莫氏显微外科手术与5-氨基戊二酸光动力疗法联合治疗鼻部基底细胞癌：病例报告

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Combined Mohs Micrographic Surgery and 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy for Nasal Ala Basal Cell Carcinoma: A Case Report

　　梁振|徐晓春|黄彦萍|孙志强|韩建文
中国内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂尔多斯中央医院

摘要
基底细胞癌（BCC）是一种常见的皮肤恶性肿瘤，常发生在对外貌要求较高的面部区域。我们报告了一例46岁女性患者，她的右侧鼻翼出现了BCC。该病变持续了九年，逐渐增大，并近期出现溃疡和结痂。皮肤活检确诊为BCC。患者接受了Mohs显微手术（MMS），伤口在48小时后按二期愈合方式处理，随后连续五周每周进行一次5-氨基己酸光动力疗法（ALA-PDT）。使用上海复旦张江生物医药有限公司生产的20% 5-氨基己酸（ALA）溶液（118毫克）局部涂抹在右侧鼻翼的整个开放性缺损及其周围0.5厘米的边缘区域，用铝箔封闭以阻挡光线，并孵育3小时。去除覆盖物后，该区域用635纳米红光以80毫瓦/平方厘米的强度照射20分钟（武汉雅格光电技术有限公司提供）。最后一次PDT治疗后约5个月12天，复查病理显示无残留肿瘤，且观察到肥厚性瘢痕形成。在五年的随访期间未出现复发或新的BCC。本案例表明，对于位于面部敏感区域的大于1厘米的BCC，MMS结合ALA-PDT能够有效控制局部肿瘤，同时保留功能并优化美容效果。

1. 背景
基底细胞癌（BCC）的发病率仍在上升。尽管手术治疗是最常用的方法，但光动力疗法（PDT）具有非侵入性的优势，且可以全场治疗，提供最佳的美容效果。本病例报告了一例46岁女性患者，她的鼻翼发生了BCC，并接受了Mohs显微手术（MMS）联合5-氨基己酸光动力疗法（ALA-PDT）的治疗。

2. 病例介绍
一名46岁女性患者就诊时，鼻部病变已存在9年。入院前9年，她的右侧鼻翼出现了一个直径约为5毫米的小棕色斑点，没有明确的诱因。起初该病变伴有轻微瘙痒，但被忽视了。随着时间推移，病变逐渐增大。就诊前一年，抓挠后出现少量渗出物，随后形成结痂。此后，病变部位反复出现渗出和结痂现象。2020年11月16日，她来到我们的门诊，皮肤活检确诊为基底细胞癌。随后她被收治入院，诊断为右侧鼻翼BCC。自疾病发作以来，她的整体状况保持稳定。她没有外伤史，也没有接受过放疗、光疗或免疫抑制治疗。家族史方面，她的25岁女儿没有BCC病史。患者报告她的父母有面部老年色素性病变，但因其未接受过医学评估，无法确定父母是否有BCC病史。
体检显示生命体征稳定，浅表淋巴结无肿大。皮肤检查发现右侧鼻翼有一个约1.2厘米×1.1厘米的斑块，中央有溃疡，边缘不规则，伴有黄色结痂和周围珍珠样隆起（图1a）。鼻部CT显示鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大，以及左侧上颌窦囊肿。
患者接受了Mohs显微手术（图1b）。伤口在48小时后按二期愈合方式处理，随后连续五周每周进行一次ALA-PDT（图2）。每次治疗时，使用新鲜配制的20% 5-氨基己酸（ALA）溶液（118毫克）局部涂抹在右侧鼻翼的整个开放性缺损及其周围0.5厘米的边缘区域，用铝箔封闭以阻挡光线，并孵育3小时。去除覆盖物后，用635纳米红光以80毫瓦/平方厘米的强度照射20分钟（武汉雅格光电技术有限公司提供）。

3. 讨论
基底细胞癌（BCC）是最常见的恶性皮肤肿瘤。它生长缓慢，很少转移，但也可能呈现局部侵袭性生长，破坏组织和器官，导致功能障碍，甚至危及患者生命。紫外线（UV）暴露是最重要的环境风险因素，尤其是波长在290-320纳米之间的中波紫外线（UVB）。肤色较浅、有多次晒伤史以及年龄较大的人更容易患BCC。某些肿瘤抑制基因和原癌基因的突变驱动BCC的发展，例如参与Hedgehog（HH）信号通路和TP53基因的突变[1]。
BCC的特点是通常局限于单一病灶的侵袭性生长。早期阶段很少转移，但在晚期可能会变得具有侵袭性和转移性。近年来，分子诊断、Mohs显微手术和光动力疗法（PDT）的进步提高了BCC的诊断和治疗水平。文献报道显示，与传统手术相比，Mohs显微手术在短期和长期随访期间的复发率较低。Mohs手术的5年和10年复发率分别为2.5%和4.4%，而标准手术切除的复发率分别为4%和12%[[2]，[3]，[4]]。
PDT治疗BCC的机制基于光敏剂（PS）、特定波长的光和氧的相互作用。PS选择性地在肿瘤细胞中积聚，在光源照射下引发光化学反应，生成活性氧（ROS），主要是单线态氧。这通过直接细胞毒性和间接抗肿瘤作用破坏血管。基于这一机制，临床指南支持在某些BCC病例中使用PDT。2015年欧洲皮肤病学论坛关于局部光动力疗法的指南指出，PDT在治疗浅表和结节性基底细胞癌（sBCC和nBCC）方面具有I级证据，并推荐A级使用。国内专家共识也认可5-氨基己酸光动力疗法（ALA-PDT）用于治疗sBCC和nBCC（浸润深度<2毫米）。
由于PDT的穿透深度有限，临床实践中通常会在治疗前对病变进行预处理。这种预处理可以克服与肿瘤类型和浸润深度相关的限制。预处理方法如磨削、刮除、激光消融、梅花针穿刺或病灶内注射可以有效去除部分实体肿瘤或促进光敏剂的吸收。使用PDT治疗的BCC的5年清除率低于手术[5,6]。因此，将手术与PDT结合使用可以有效减少肿瘤体积和手术切除范围，特别是对于眼周、口周、鼻部和其他面部区域的手术。此外，这种联合方案还能改善美容效果。PDT还通过抗炎作用调节成纤维细胞活性，促进上皮再生，从而加速术后伤口愈合。
在本病例中，肿瘤位于鼻翼（一个高风险的面部区域），该区域皮肤较薄，血供丰富，且是一个功能活跃的区域。肿瘤直径小于20毫米。术前病理学检查确诊为基底细胞癌，临床分期显示肿瘤类型风险较低。因此，采用Mohs显微手术切除肿瘤，手术边缘至少为5毫米。术中冷冻切片显示上下、内侧和外侧边缘均无肿瘤细胞。然而，永久石蜡包埋切片显示深层边缘有少量肿瘤细胞。考虑到进一步切除可能会牺牲更多正常组织，可能导致鼻翼塌陷或鼻孔变形，因此伤口按二期愈合方式处理48小时。随后及时开始5-ALA光动力疗法，以平衡根治性和形态恢复。
Mohs显微手术通过连续的术中冷冻边缘监测实现精确的肿瘤切除。确保边缘阴性后，伤口保持开放，暴露病变基底。将光动力疗法推迟48小时可以避免术中出血影响光敏剂的渗透，便于后续的5-氨基己酸（5-ALA）光动力疗法，并利用术后炎症期增强肿瘤细胞对5-ALA的吸收。此外，残留的微小肿瘤巢通过代谢5-ALA生成原卟啉IX，在红光激活下产生活性氧，选择性地杀死肿瘤细胞。这种方法实现了肿瘤的完全清除，同时最大限度地保护了正常组织，满足了功能和美观需求。
此外，五次光动力疗法治疗（间隔一周）覆盖了肿瘤细胞的增殖周期，630纳米红光的穿透深度（约2毫米）与鼻翼皮肤的厚度相匹配，能够深度灭活肿瘤细胞，同时保护软骨结构。患者在接受第一次光动力疗法后仅感到轻微的局部疼痛和灼热不适，这些症状可通过冷 compress 完全缓解。后续治疗期间未出现疼痛、灼热、红斑、水肿、溃疡或暂时性色素变化。术后五年随访期间未出现复发。

3. 资金
本研究未接受外部资助。

作者贡献声明
梁振：撰写——审阅与编辑
徐晓春：撰写——初稿、概念构思
黄彦萍：撰写——初稿
孙志强：撰写——初稿
韩建文：撰写——审阅与编辑