影响持续性宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）经光动力治疗后病变消退或人乳头瘤病毒（HPV）清除率的因素分析

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Analysis of factors affecting lesion or HPV clearance rate after photodynamic therapy of persistent cervical intraepithelial neoplasia grade 1

　　明罗|金武|段兆林|周东妮|陶丽华|贾影
重庆医科大学第一附属医院妇产科，重庆市渝中区，400000

**摘要**
**目的**
探讨光动力疗法（PDT）对持续性宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）患者潜在的影响因素，为提高治疗效果提供依据。

**方法**
对接受PDT治疗的持续性CIN1患者进行回顾性研究。基于治疗后半年的复查结果，对人类乳头瘤病毒（HPV）清除率、组织学消退率以及可能影响治疗效果的因素进行统计分析。

**结果**
多变量分析显示：治疗前正常的细胞学结果是治疗后HPV清除的积极影响因素（P<0.05）；HPV 52/16亚型感染是HPV清除的负向影响因素（P<0.05）；年龄≥50岁是治疗后组织学消退的负向影响因素（P<0.05）。

**结论**
PDT能有效治疗持续性CIN1。然而，组织学消退受患者年龄的影响，同时HPV 52/16亚型的感染会延缓HPV状态的转阴。

**1. 引言**
中国宫颈癌的发病率居世界首位，死亡率位居第二[1]。宫颈癌的发病率和死亡率仍在上升，年轻女性患者比例增加，对女性健康构成重大威胁[2]。宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈癌密切相关的癌前病变[3]。高风险人类乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染是CIN发生和发展的重要因素[4]。组织学低度鳞状上皮内病变（LSIL）通常由短暂HPV感染引起，进展可能性低，自发性消退率高，尤其在年轻女性中[5]。目前指南建议如果LSIL（CIN1）持续两年以上，可以选择治疗或继续随访[6]。

**2. 光动力疗法（PDT）**
PDT是一种非侵入性、有效且安全的治疗方法，结合了光敏剂、光源和活性氧。光敏剂可选择性地被异常组织吸收，并在特定波长光的作用下产生活性氧，从而杀死目标细胞，对正常细胞损伤最小[7]。PDT在多种疾病的治疗中具有前景，尤其是在头颈部癌症[8]、非黑色素瘤皮肤癌[9]、表浅膀胱癌[10]等与细胞过度增殖相关的疾病中。

**3. 相关因素分析**
本研究通过临床数据分析了影响光动力疗法效果的相关因素，以指导临床实践、改进治疗方案并提升治疗效果。

**4. 材料与方法**
**4.1. 研究设计**
从2021年12月至2024年11月期间，在我们中心妇科数据库中检索出被诊断为持续性CIN1并接受PDT治疗的344例患者。排除标准包括：
- 伴有其他下生殖道疾病（CIN HSIL & VAIN/VIN，n=40）；
- 缺失完整临床信息（无检测结果或随访数据，n=43）；
- 怀孕期、分娩期或哺乳期妇女；
- 心脏、肝脏和肾功能严重受损的患者；
- 患有卟啉病等光过敏性疾病的患者；
- 生殖系统恶性肿瘤患者；
- 患有淋病和非淋菌性尿道及下生殖道急性感染的患者。最终纳入回顾性分析的临床数据包括患者的年龄、HPV亚型、TCT结果、宫颈转化区（TZ）类型及随访结果（共361例，IRB批准号2025-1053-01）。由于本研究为回顾性研究，无需获得知情同意书。

**4.2. 光动力疗法**
将宫颈和宫颈管的病变部位完全覆盖一层浸有20% ALA热敏凝胶的薄棉布（上海复旦大学张江生物医药有限公司）。随后使用直径100 mW/cm2的圆柱形光源（武汉雅格光电有限公司）进行80-100 J/cm2的光照射，持续30分钟（波长635 nm）。对于宫颈转化区III级或宫颈管病变患者，将浸泡有光敏剂的无菌条插入宫颈管。每位患者每周接受3次ALA-PDT治疗。

**4.3. 细胞学检测**
采用液基细胞学方法（ThinPrep细胞检测[TCT]，Hologic公司，美国贝德福德）进行细胞学检测。由妇科医生采集宫颈细胞样本，并在中心妇科实验室进行检测。所有切片均采用Papanicolaou方法染色，最终诊断由两名病理学家根据2001年Bethesda系统确认。

**4.4. HPV基因分型**
使用Tellgenplex? HPV 27基因分型试剂盒（上海Transgen Life Sciences）进行HPV基因检测。宫颈细胞样本由妇科医生采集后送至实验室分析，该试剂盒利用流式细胞术荧光杂交技术同时识别和区分27种HPV基因型（17种高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82；10种低危型：6、11、40、42、43、44、55、61、81、83）。

**4.5. 阴道镜检查和活检**
在阴道镜引导下从宫颈白色醋酸上皮区域取活检样本。对于宫颈转化区III级（TZ III）或病变延伸至宫颈管的患者，进行宫颈管内膜刮除术（ECC）。

**4.6. 治疗效果评估**
所有患者在PDT术后六个月接受TCT、HPV检测和阴道镜检查。细胞学或HPV检测结果异常的患者进行阴道镜下活检。对于宫颈转化区III级患者，进行宫颈管内膜刮除术（ECC）。治疗效果评估基于细胞学、HPV基因分型和活检结果。主要评估两个方面：HPV清除情况和组织学消退情况。组织学评估中，慢性炎症的活检视为治愈；CIN1病变缩小或VAIN1复发视为缓解；持续性CIN1视为无效（或无反应）；CIN2的活检视为进展。HR-HPV的治疗效果评估中，HR-HPV清除（即HPV检测结果转为阴性）视为治愈；HR-HPV持续阳性视为无效（或无反应）；HR-HPV类型减少或重新感染新类型视为改善。

**4.7. 统计分析**
使用SPSS 26.0软件进行数据分析。通过卡方检验和Fisher精确检验分析不同因素组间ALA-PDT对LSIL患者HPV清除率和组织学消退率的差异。年龄、吸烟史、HPV持续时间、CIN1持续时间、TCT结果和转化区类型等7个潜在影响因素被纳入多变量回归分析，其中p≤0.05表示具有统计学意义。

**5. 结果**
**5.1. 患者 demographic data**
2021年9月至2024年6月期间，共344名诊断为CIN的患者接受了光动力疗法。其中排除40名CIN2或同时伴有阴道上皮内瘤变（VAIN）的患者，以及43名原始病历中缺乏HPV基因分型检测结果的患者。最终纳入分析的261患者平均年龄为39.7±12.4岁。

**5.2. 持续性CIN1病例的HPV基因分型**
261例持续性CIN1患者的HPV基因分型结果显示，最常见的5种HR-HPV类型为HPV52（35.6%）、HPV58（17.2%）、HPV16（16.9%）、HPV59（7.3%）和HPV56（6.9%）。HPV52在50岁以下年龄组中的 prevalence 最高；在50岁以上年龄组中，HPV16和HPV58依次为第二和第三常见类型。HPV18仅在50岁以上年龄组中位列前五。在两个年龄组中，除了HPV亚型分布不同外，50岁以下年龄组的多重HPV感染率高于50岁以上年龄组（P<0.05）（表1）。

**5.3. 影响PDT后CIN1患者HPV清除率的因素分析**
统计分析了影响持续性CIN1患者PDT后HPV清除率的7个因素，包括年龄、吸烟史、HPV持续时间、CIN1持续时间、转化区类型、治疗前HPV类型和TCT结果。鉴于中国女性平均绝经年龄为49.5岁，将患者分为50岁以下和50岁以上两组。HPV清除与年龄无关（p>0.05）（表2）。根据HPV阳性首次检测至多次检测仍阳性的时间将患者分为两组：HPV持续超过2年的组和小于2年的组。同样，根据CIN1初次病理诊断至治疗前持续诊断的时间将患者分为两组。HPV持续时间和CIN1持续时间均不影响HPV清除（p>0.05）。转化区类型与HPV清除无关（p>0.05），TCT结果大于ASCUS也无影响（p>0.05）（表2）。由于不同HPV亚型的感染率存在差异，HPV 16和HPV 52是全球最常见的两种类型，将其归为一组[[12], [13], [14]；其他HR-HPV亚型归为另一组；低风险HPV（LR-HPV）或HPV检测阴性的患者为第三组。HPV检测阴性的患者HPV清除率显著低于HPV 52/16感染者（p<0.05）（表2）。多变量回归分析显示，治疗前TCT结果阴性对PDT后HPV阴性有积极影响（B=0.899，P=0.023），但HPV 52/16感染显著降低HPV清除率（B=-18.748，P=0.002），表明HPV亚型（如HPV16或HPV52）可能是影响ALA-PDT后HPV阴性的不利因素（表3）。

**6. 结论**
PDT能有效治疗持续性CIN1，但组织学消退受患者年龄影响，HPV 52/16亚型感染会延缓HPV状态的转阴。PDT后持续存在的CIN1组织病理学缓解影响因素的分析
对上述七个因素以及PDT后6个月的病理检查结果进行了统计分析。年龄是唯一影响治疗后组织病理学缓解的因素（p<0.05）（表4）。其他六个因素，包括吸烟、转化区、HPV亚型、HPV持续存在的时间、CIN1持续时间以及细胞学结果，与组织病理学缓解无关（表4）。此外，在逻辑回归分析中，年龄≥50岁与结果显著相关（P=0.029）。负B值和OR=0.758表明，与年龄<50岁的人相比，年龄≥50岁的人组织病理学缓解率较低（表5）。

表4. ALA-PDT后CIN1女性患者组织病理学缓解的相关风险因素
风险因素 组织病理学缓解 病变减少
年龄<50岁 150例（72.16%） 10例（4.81%） 48例（23.08%） 0.006
年龄≥50岁 30例（56.60%） 9例（16.98%） 14例（26.42%）

转化区
TZ I & II 89例（74.17%） 6例（5.00%） 25例（20.83%） 0.196
TZ III 91例（64.54%） 13例（9.22%） 37例（26.24%）

TCT/NIM
MIL 11例（70.48%） 11例（6.63%） 38例（22.89%） 0.755
≥ ASCUS 63例（66.32%） 8例（8.42%） 24例（25.26%）

HPV基因型
HPV16/52 29例（67.41%） 11例（8.15%） 33例（24.44%） 0.974
非HPV 16/52 26例（71.13%） 6例（6.19%） 22例（22.68%）
LR HPV/阴性 20例（68.97%） 2例（6.90%） 7例（24.14%）

HPV持续存在时间
≥2年 88例（68.29%） 11例（8.66%） 28例（22.05%） 0.620
<2年 92例（68.66%） 8例（5.97%） 34例（25.37%）

CIN1持续时间
≥2年 21例（70.00%） 3例（10.00%） 6例（20.00%） 0.759
<2年 159例（68.83%） 16例（6.93%） 56例（24.24%）

吸烟
是 20例（71.43%） 2例（7.14%） 6例（21.43%） 0.951
否 160例（68.67%） 17例（7.30%） 56例（24.03%）

表5. ALA-PDT后持续存在CIN1患者组织病理学缓解的独立风险因素的多变量逻辑回归分析
风险因素 B值 Wald卡方 OR 95%置信区间
年龄≥50岁 -0.277 0.50 0.029 0.758
TZ III 0.314 0.97 0.58 1.369
≥ ASCUS 0.150 0.237 0.81 1.162
HPV16/52 -0.135 0.074 0.90 0.874
HPV持续存在时间≥2年 0.200 0.394 0.72 1.221
CIN1 ≥2年 -0.122 0.055 0.94 1.130
吸烟 0.076 0.023 0.88 1.079 0.403

4. 讨论
持续存在的宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）有进展为CIN2+的风险[15]，因此需要密切监测和适当的临床管理。多项近期研究证实，光动力疗法（PDT）对CIN1的消退和人乳头瘤病毒（HPV）的清除有效且安全[16],[17],[18]。然而，我们的临床经验显示治疗反应在个体间存在显著差异。在本研究中，我们分析了与PDT后缓解率相关的潜在因素，并确定年龄是一个关键的预后因素。年龄≥50岁的患者CIN1组织学消退和HPV清除率显著低于50岁以下的患者。

目前CIN的标准治疗方法包括LEEP、冷刀锥切术（CKC）和消融性方法（如射频消融、冷冻疗法），这些方法均被纳入临床指南[19,20]。相比之下，ALA-PDT具有类似的治疗效果，同时保持了宫颈的完整性，严重不良事件的发生率低，并且不会影响未来的生育或产科能力[21]。5-ALA-PDT结合可见光和光敏剂产生光毒性，激活的光敏剂产生活性氧，局部光氧化可破坏肿瘤细胞并杀死病毒感染细胞。利用光敏剂选择性靶向组织是PDT的基础，精确的照射有助于减少对周围正常组织的副作用[22,23]。定量荧光显微镜和实时图像分析证实了5-ALA在CIN中的选择性吸收，并发现HPV感染组织显示出最高的5-ALA诱导荧光效应[24],[25],[26]。先前的研究[27]发现，PDT不仅可以清除高危型HPV（HR-HPV），还能有效清除CIN1，治疗组的完全缓解率高达83.33%。治疗6个月后，阴道镜下组织病理学活检和HPV检测显示，261名持续存在CIN1的患者中有76.25%实现了组织病理学缓解，62.07%的HPV被清除，这与大多数研究结果一致。

在我们的研究中，年龄是唯一影响ALA-PDT治疗后CIN1组织病理学缓解的因素。可能的原因是，随着年龄的增长，免疫功能减弱，HPV感染持续存在的可能性增加，CIN1消退的可能性降低，病变进展的风险增加。然而，我们的研究数据表明，年龄与HPV清除之间没有统计学意义上的差异，年龄仅影响组织病理学缓解。先前的研究表明，年龄与组织消退率之间没有统计学差异，并且这些研究以40岁为分界点[28]。我们根据中国妇女的平均绝经年龄对患者进行分组，发现年龄≥50岁与组织病理学缓解呈负相关。可以看出，PDT治疗需要三个要素：光敏剂、氧气和特定波长的光。然而，绝经后妇女的雌激素水平下降，导致下生殖道萎缩和局部宫颈血供减少，从而减少了治疗所需的氧气量，这可能是50岁以上患者CIN1病变在PDT后不易消退的原因。这一结果是否意味着对于绝经后持续存在CIN1的患者，在ALA-PDT期间应补充雌激素以改善生殖道微环境并增强治疗效果？

CRediT作者贡献声明
罗明：撰写–原始草案、正式分析、数据管理、概念构思。
吴金：撰写–审阅和编辑、监督、项目管理、概念构思。
段召林：方法学、研究执行。
周东妮：资源准备、项目管理。
陶丽华：验证、监督。
应佳：可视化、软件应用、方法学。