一项数字生活方式干预在非小细胞肺癌幸存者住院康复后的随机对照试验的启示

《Lung Cancer》：Insights from a randomized controlled trial on a digital lifestyle intervention in non-small cell lung cancer survivors following inpatient rehabilitation

　　

引言：康复可改善非小细胞肺癌（NSCLC）幸存者的健康相关生活质量（HRQoL），但他们缺乏结构化的家庭延续护理以维持这些改善。本研究旨在评估一项共同创建的数字生活方式干预对NSCLC幸存者住院康复后HRQoL及健康相关结局的有效性，并进行全面的过程评估。 方法：这项多中心随机对照试验按1:1比例将受试者分配至通过移动应用程序提供的、为期12周的自我管理数字生活方式干预（干预组）或常规护理（对照组）。干预针对体力活动、营养和呼吸/放松。主要结局是HRQoL，次要结局包括体力活动、运动能力、低蛋白质摄入风险、食欲、癌症相关疲劳、心理困扰和赋能。过程评估利用应用程序使用数据、验证问卷和定性访谈，从实施、影响机制和背景因素三个方面进行。 结果：研究纳入20名个体（13名女性，平均年龄66.9±6.0岁），仅为目标样本量（n=66）的30%。随访时，两组在HRQoL上未发现统计学显著的组间差异（调整后均数差：2.89，95% CI：–17.76 至 23.53，p=0.77）。然而，干预组在通过1分钟坐站测试（1-min STST）重复次数测量的运动能力方面表现出统计学显著更大的改善（调整后均数差：–6.64，95% CI：–12.96 至 –0.33，p=0.04）。过程评估显示干预具有高接受度、可行性和可用性，所有参与者均报告了在至少一个生活方式领域（体力活动、营养、呼吸/放松）的积极感知效应，并将其归因于干预。研究人员识别了招募阶段的关键参与者层面障碍，包括感知负担、数字素养低以及出院后需求不明确。 结论：招募挑战限制了统计效力，妨碍了关于HRQoL和健康相关次要结局的确定性结论。总体而言，研究结果表明，定制化的数字生活方式干预可支持幸存者从康复过渡到长期的自我管理。

论文解读文章

研究背景、问题与目的

肺癌是全球诊断率最高的癌症，也是癌症发病和死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%。尽管诊疗技术进步提升了生存率，但NSCLC幸存者（根据美国国家癌症研究所定义，指“从诊断之时起直至生命余下阶段”的个体）常经历身体和心理功能下降，以及健康相关生活质量（HRQoL）受损。症状常常持续，HRQoL在治疗后一段时间内仍处于受损状态。生活方式行为，包括体力活动、饮食质量和体重管理，是癌症幸存者三级预防的关键要素。遵守健康生活方式与降低癌症发病率和死亡率、全因死亡风险以及延长预期寿命相关。然而，肺癌幸存者通常久坐不动，且未能达到国际生活方式建议。肺康复可以帮助NSCLC幸存者采纳健康生活方式行为并改善症状、运动能力和生活质量，但他们需要足够的延续护理项目来维持康复效果并发展自我管理能力。数字健康干预通过提供不受地点和时间限制、成本效益高且可扩展的支持，展现出前景。然而，针对肺癌的具体证据仍然有限，且缺乏在常规护理中实施的研究。在此背景下，亟需针对NSCLC幸存者的多层面数字延续护理方案。本研究旨在评估一项新开发的独立数字生活方式干预对NSCLC幸存者住院康复延续护理中HRQoL及其他健康相关结局的有效性，并同时进行过程评估，以期为推进NSCLC生存护理中的数字健康解决方案提供见解，并为未来优化实施策略、理解背景障碍和促进因素的试验提供信息。

主要技术方法

本研究采用了多中心、随机、平行分组、对照试验设计（QUAlity of life in LUng CAncer survivors, QUALUCA），遵循混合1型设计。受试者来自瑞士四家获得认可的康复中心。符合资格标准的个体被随机分配（1:1）至干预组（数字生活方式干预）或对照组（常规护理）。干预组通过移动应用程序接受为期12周的自我管理干预，内容涵盖体力活动、营养和呼吸/放松三个核心领域。主要结局指标是欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心30（EORTC QLQ-C30）的总体健康状况/生活质量评分。次要结局包括肺癌特异性HRQoL、自评健康状况、身体质量指数（BMI）、自我报告体力活动、运动能力（1分钟坐站测试，1-min STST）、低蛋白质摄入风险、食欲、心理困扰、癌症相关疲劳和赋能。过程评估依据医学研究理事会（MRC）复杂干预过程评估框架，评估了实施、影响机制和背景因素，并测量了接受度、适当性和可行性等实施结局。数据分析采用协方差分析（ANCOVA），并遵循意向治疗原则。定性访谈数据采用常规内容分析法进行分析。

研究结果

3.1 主要和次要结局

主要结局“总体健康状况/生活质量”在干预组和对照组均有改善，但调整后的组间差异（2.89, 95% CI: –17.76 至 23.53; p=0.77）无统计学显著性。在次要结局中，几乎所有指标均未显示显著的组间差异。然而，干预组在1分钟坐站测试重复次数所测量的运动能力方面表现出统计学显著更大的改善（调整后均数差：–6.64, 95% CI: –12.96 至 –0.33, p=0.04）。两组在健康状况、运动能力、心理困扰和癌症相关疲劳方面随时间均有改善。干预组在自我报告的体力活动（特别是中等和剧烈强度）方面有更大增加的趋势，疲劳对一般活动的干扰也减少更多。BMI、低蛋白质摄入风险、食欲和赋能情况在两组中均保持稳定。由于最终仅纳入计划66名受试者中的20名，统计效力低，解释这些发现需谨慎。

3.2 过程评估

剂量接受：干预依从性中等，11名参与者中有6名（54.55%）达到了研究期间每周至少完成8个会话中的5个、且持续至少70%周数的依从标准。参与者在12周内平均完成了84个会话。在四个干预领域中，有氧运动完成的平均会话数最高，其次是多元运动，营养和呼吸/放松则较低。

治疗与支持性护理：两组中多数参与者未接受额外的癌症治疗。支持性护理在两组中都很常见，最常见的是物理治疗、运动疗法/运动治疗和心理治疗。

覆盖面：在初步筛选的457名个体中，有31人提供了书面知情同意，但其中10人因医疗并发症、突发情况、未知原因或死亡而在基线前退出。剩余的21名参与者完成了基线评估并被随机分组。值得注意的是，所有进入随机分组的参与者均完成了研究。参与者最常见的参与原因是希望获得出院后日常生活的支持、结构和指导。对招募人员的访谈揭示了参与者层面的主要障碍，包括不愿承担额外承诺、疾病相关不确定性、数字素养低、语言障碍和感知负担。

实施结局：干预的接受度和适当性得分很高（平均值均为4.34），可行性略低（4.20）。

可用性：在7分制的德国移动健康应用程序可用性问卷（G-MAUQ）中，易用性、界面与满意度及有用性的平均分均接近6分。

参与者体验与满意度：访谈显示，参与者最看重多元运动训练、呼吸放松练习和结构化的每周计划。所有参与者都报告了在至少一个生活方式领域的积极感知效应，并将其归因于干预，其中大部分效应感知在体力活动领域。参与者主动根据自身需求调整了干预计划。

背景因素：对招募点工作人员的访谈显示，研究及干预获得了积极的第一印象，但向患者解释随机化和对照组概念有时存在困难。移动应用程序的演示版通过增强对干预的理解和减少患者不确定性，促进了招募对话。当预算明确、职责明确且内部流程建立时，将招募整合到临床工作流程中基本可行。关键障碍包括患者对出院后需求不明确以及出院时缺乏确诊的NSCLC诊断。

讨论与结论总结

讨论

这项随机对照试验因招募成功率低而效力严重不足。数字生活方式干预未显示出对主要结局HRQoL或大多数健康相关次要结局的明确效果。但观察到通过1分钟坐站测试评估的运动能力有改善。由于样本量有限，这些发现应谨慎解读。过程评估揭示了干预的高接受度、适当性、可行性和可用性。所有参与者均报告了在至少一个生活方式领域的积极感知效应。研究还识别了干预改进的机会以及招募障碍和促进因素的关键见解，可为未来数字健康试验提供信息。运动能力的显著组间差异（6次重复）超过了慢性阻塞性肺疾病（COPD）和囊性纤维化人群中估计的最小重要差异。这可能与干预内容包含坐站练习以及参与者对运动相关内容参与度更高有关。在次要结局中观察到一些有希望的趋势，但需谨慎解读。干预组参与者的定性数据揭示了他们在三个干预领域感知到的多样化积极变化。干预表现出很强的接受度、适当性、可行性和可用性，表明共同创造方法成功地确保了干预与用户需求和期望的一致性。本研究的主要挑战是招募。尽管采取了扩大纳入标准和增加招募点等积极措施，招募率仍未改善。过程评估识别了多个参与者层面的障碍，包括对癌症诊断感到不知所措、高症状负担、不愿承担额外承诺、感知时间和精力需求大以及数字素养低。除了参与者层面因素外，招募时机和干预中缺乏直接人力支持也可能阻碍了入组。研究也识别了促进因素，包括临床合作伙伴的早期持续参与、明确职责、对负责初步接触患者的工作人员进行针对性培训以及战略性安排招募时机。尽管与大型站点网络合作，但招募工作未能成功覆盖未参加住院康复的NSCLC幸存者，这引发了关于如何有效覆盖和服务这一被忽视人群的重要问题。未来研究应更侧重于大规模有效性测试之前的可及性、招募和实施策略。

研究结论

这项针对NSCLC幸存者住院康复后的共同创建数字生活方式干预的研究显示，对HRQoL无影响，但可能在运动能力方面有改善。然而，小样本量以及运动能力结局评估未设盲，妨碍了关于有效性的确定性结论。高评分表明此类干预可成为生存期护理中一个有前景的组成部分。研究结果也表明，需要解决若干障碍以提升数字生存期护理的影响力和公平性，包括感知负担、数字素养低以及出院后需求不明确。从政策角度看，这些结果凸显了明确延续护理职责、分配足够资源以及提供幸存者可及的支持性服务的必要性。未来研究还应检验数字组件与人力支持相结合的混合形式，并评估考虑个体准备度的针对性招募和启动策略。