巨细胞病毒引起的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症揭示系统性红斑狼疮：一例病例报告

《Anesthesiology》：Cytomegalovirus-induced hemophagocytic lymphohistiocytosis revealing systemic lupus erythematosus: a case report

　　摘要

引言与重要性：
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）是一种罕见的、危及生命的过度炎症综合征，由免疫系统过度激活引起。继发性HLH可能源于感染、恶性肿瘤或自身免疫性疾病。巨细胞病毒（CMV）再活跃和系统性红斑狼疮（SLE）被认为是其触发因素，但它们同时作为病因的情况极为罕见。早期识别至关重要，因为治疗延迟会显著恶化病情。

病例介绍：
一名33岁的女性患者出现持续发热、口腔溃疡、脱发、关节痛及肝脾肿大。实验室检查显示全血细胞减少、铁蛋白水平升高（24,500 ng/mL）、甘油三酯水平升高以及纤维蛋白原水平降低。自身免疫评估确诊为新发SLE，聚合酶链反应（PCR）证实了CMV的再活跃。她符合HLH-2004标准的六项，HScore值为301（>99%的概率），提示继发性HLH由SLE背景下的CMV感染引发。治疗方案包括静脉注射 methylprednisolone，随后逐渐减少口服 prednisolone 剂量，并联合使用环孢素、霉酚酸酯、羟氯喹和更昔洛韦，同时给予支持性抗菌治疗和预防措施。患者在两周内病情好转，铁蛋白和血细胞计数恢复正常。随访期间最初为每周一次，之后改为每两周一次，最后为每月一次。

临床讨论：
该病例强调了在一名年轻女性新诊断出SLE的情况下出现的CMV相关继发性HLH。感染和自身免疫症状重叠，加上血细胞减少，导致诊断延误。及时临床、血液学和铁蛋白检测的结果体现了早期诊断及免疫抑制联合抗病毒治疗的效果。

结论：
CMV引起的继发性HLH与新发SLE同时发生的情况较为罕见，但在出现不明原因发热和血细胞减少的患者中应予以考虑。保持高度警惕并迅速开始针对性治疗对于实现缓解和防止复发至关重要。

噬血综合征（HPS），更常见称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是一种急性血液系统过度炎症性疾病，其特征是细胞因子释放过多、巨噬细胞过度激活及多器官功能障碍[1,2]。这种疾病极为罕见且危及生命，估计 annual 发病率为百万分之一，死亡率接近47%[2]。

**亮点**
巨细胞病毒（CMV）再活跃可诱发系统性红斑狼疮中的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）。本病例报道了一例由CMV引发的HLH，揭示了先前未被诊断的SLE。感染和自身免疫发作的临床表现重叠，增加了诊断难度。联合使用免疫抑制剂和抗病毒药物使患者迅速且持续缓解。早期识别和规范随访是预防复发和改善预后的关键。HLH可分为原发性（家族性）和继发性（获得性）两种类型。家族性HLH通常在儿童期发病，常与遗传性综合征（如Chediak–Higashi综合征和Griscelli综合征）相关，这些综合征涉及遗传性的免疫调节障碍[3]。相比之下，继发性HLH（sHLH），也称为巨噬细胞活化综合征（MAS），可由感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或某些药物引发[2,4]。在感染性病因中，Epstein–Barr病毒（EBV）、单纯疱疹病毒（HSV）和巨细胞病毒（CMV）是最常见的致病因子[2,4]。CMV感染在免疫功能正常个体中通常处于潜伏状态，但在免疫抑制患者（特别是接受免疫抑制治疗的自身免疫性疾病患者）中可能变得致命[1,2,5]。系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统自身免疫性疾病，已知可诱发MAS相关的HLH，其发病率在0.9%至4.6%之间[5,6]。MAS相关的HLH是一种严重且常被忽视的并发症，症状常与狼疮发作相似，因此早期识别和及时治疗对患者生存至关重要[6,7]。CMV感染和SLE均与HLH有关；然而，两者同时发生的情况极为罕见。已报道的病例大多描述了在SLE相关HLH治疗过程中出现的CMV感染[8]。本例描述了一名33岁的女性患者，她患有活动性CMV感染，同时被诊断为继发性HLH和先前未发现的SLE。据我们所知，这是首例在成年女性中同时出现CMV引发的HLH和SLE的病例。本病例强调了早期识别、全面评估和个体化治疗在管理这种罕见且可能致命的综合征中的重要性。本病例的报告遵循了TITAN指南[9]。

病例介绍：
这名来自低社会经济背景的33岁女性患者，一个月内出现低热，两周内出现疼痛性口腔溃疡、非出血性腹泻、全身乏力、斑片状脱发、间歇性关节痛、干咳和运动性呼吸困难。她还报告了过去一个月内体重无故下降8公斤，但未出现光敏感、皮疹或雷诺现象（表1）。体检发现她面色苍白，呈慢性病态。生命体征总体稳定，仅有轻度发热。双侧颈部淋巴结肿大，最大淋巴结大小为1.5厘米。口腔黏膜上有多个浅表溃疡。腹部检查显示肝脾肿大，肝脏位于右侧肋缘下3厘米处可触及，脾脏位于左侧肋缘下4厘米处可触及。呼吸系统检查未见明显异常。心血管和神经系统检查无异常，无皮疹、瘀点或紫癜。无自身免疫性疾病家族史。实验室检查（表2）显示严重的全血细胞减少、乳酸脱氢酶（LDH）升高及炎症标志物升高。肝功能检查显示转氨酶升高、轻度胆红素升高和白蛋白水平降低。感染筛查结果显示HIV、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结核病和细菌性败血症均阴性，降钙素水平正常。CMV血清学检测显示病毒再活跃，PCR进一步确诊。自身免疫学检查符合SLE特征，抗核抗体阳性（1:640，均匀型），抗dsDNA抗体升高，补体水平降低，直接Coombs试验阳性，提示自身免疫性溶血。

**住院及随访期间关键实验室参数变化**
| 参数 | 入院 | 第7天 | 出院 | 1个月 | 6个月 |
|-----------------|--------------|--------------|-------------|--------------|
| 铁蛋白（ng/mL） | 24,500 | 8,200 | 2,800 | 700 |
| 血红蛋白（g/dL） | 7.6 | 9.1 | 10.1 | 11.5 |
| 白细胞（×10^3/μL） | 2.1 | 3.2 | 4.2 | 5.6 |
| 血小板（×10^3/μL） | 52 | 90 | 145 | 240 |
| ALT（U/L） | 180 | 120 | 70 | 45 | 35 |

根据临床表现，怀疑HLH。针对HLH的检测显示铁蛋白水平显著升高、甘油三酯水平升高及纤维蛋白原水平降低。骨髓活检发现巨噬细胞吞噬红细胞、白细胞和血小板，证实噬血现象。影像学检查显示胸部X光片有轻度双侧间质浸润，超声检查显示肝脾肿大。虽然无法检测自然杀伤（NK）细胞功能和可溶性白细胞介素-2受体，但她符合HLH-2004诊断标准的六项。计算出的HScore值为301，对应HLH的概率超过99%。最终诊断为SLE背景下的CMV再活跃引发的继发性HLH。治疗初始方案为每日静脉注射甲基prednisolone 1克，持续三天，随后逐渐减少至每日口服prednisolone 1毫克/公斤体重。其他免疫抑制治疗包括每日口服环孢素3-5毫克/公斤体重、每日两次口服霉酚酸酯1克和每日口服羟氯喹200毫克。为治疗CMV再活跃给予静脉注射更昔洛韦，为保护肝脏使用熊去氧胆酸。支持性治疗包括哌拉西林-他唑巴坦、氟康唑预防感染，复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎，以及质子泵抑制剂保护胃黏膜。患者住院14天后病情稳定：第5天发热消退，食欲和体力恢复，转氨酶开始恢复正常，未出现新的感染。铁蛋白水平从基线24,500 ng/mL降至第7天8,200 ng/mL，出院时降至2,800 ng/mL；血红蛋白升至10.1 g/dL，白细胞计数升至4,200/μL，血小板计数升至145,000/μL。出院时她继续口服prednisolone 40毫克/天（逐渐减量），同时服用霉酚酸酯、羟氯喹、复方磺胺甲噁唑、钙剂和维生素D补充剂。随访最初为每周一次，随后两个月每两周一次，之后每月一次。六个月后，她完全缓解，无发热、血细胞减少或全身症状复发。铁蛋白水平恢复正常至180 ng/mL，血象和肝功能稳定，类固醇剂量减至每日5毫克。无狼疮复发或机会性感染，患者恢复至基线功能状态。

**讨论**
继发性HLH（sHLH）常伴随感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤[10]，表现为高热、全血细胞减少、肝脾肿大和肝功能异常，同时骨髓、肝脏、脾脏或淋巴结中可见活化巨噬细胞吞噬造血细胞的病理学证据[3,10,11]。尽管可通过分子检测或HLH-2004标准确诊HLH，但成人患者的表现往往偏离典型描述，导致诊断延迟。治疗通常包括免疫抑制剂和细胞毒性药物，联合方案比单一使用皮质类固醇效果更好[3,6]。CMV感染和SLE是已知的继发性HLH触发因素，但CMV感染、SLE和继发性HLH同时发生的情况极为罕见[3,6,7]。大多数已报道病例中，CMV感染是在SLE相关HLH的治疗方法过程中发生的并发症，而非初始触发因素。本病例则呈现相反顺序：CMV再活跃导致先前未诊断的SLE。这种逆序情况增加了诊断难度，因为初始表现可能类似严重感染或原发性血液系统疾病。CMV引起的HLH伴随新发SLE的情况极为罕见。HLH在SLE病例中的发生率为0.9%-4.6%，通常在疾病发作或后期出现；作为SLE的首发表现极为少见[5,6]。病毒性感染是SLE中最常见的HLH触发因素，其中Epstein–Barr病毒（EBV）最为常见。虽然CMV是已知的病毒性诱因，但在成人中仅占病毒相关HLH的约9%[4]。一项涵盖四十年间2,197例成人HLH的综述发现，CMV相关HLH较为罕见；Rolsdorph等人在2022年的总结中仅报道了74例CMV-HLH病例，多数涉及基础免疫抑制或炎症性肠病，而非SLE[2,4]。据我们所知，文献中仅有一例报告中CMV感染在SLE相关HLH治疗过程中引起SLE的诊断[8]。本病例强调了早期识别、全面评估和个性化治疗在管理这种罕见且可能致命的综合征中的重要性。

**概述**
继发性HLH（sHLH）常伴随感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤[10]，表现为高热、全血细胞减少、肝脾肿大和肝功能异常，同时骨髓、肝脏、脾脏或淋巴结中有活化巨噬细胞吞噬造血细胞的病理学证据[3,10,11]。尽管可通过分子检测或满足HLH-2004标准确诊HLH，但成人患者的表现往往与经典描述不符，导致诊断延误。治疗一般采用免疫抑制剂和细胞毒性药物，联合方案比单用皮质类固醇效果更好[3,6]。CMV感染和SLE是已知的继发性HLH触发因素，但三者同时发生的情况极为罕见[3,6,7]。大多数病例中，CMV感染是SLE相关HLH治疗过程中的并发症，而非初始诱因。本病例展示了相反的顺序：CMV再活跃导致了先前未诊断的SLE。这种逆序模式增加了诊断难度，因为初始表现可能类似严重感染或原发性血液系统疾病。CMV引起的HLH伴随新发SLE的情况极为罕见。HLH在SLE病例中的发生率为0.9%-4.6%，通常在疾病发作期或后期出现；作为SLE的首发表现极为少见[5,6]。病毒性感染是SLE中最常见的HLH触发因素，其中EBV最为常见。尽管CMV是已知的病毒性诱因，但在成人中仅占病毒相关HLH的约9%[4]。一项回顾性研究显示，在四个十年间共2,197例成人HLH病例中，CMV相关HLH较为罕见；Rolsdorph等人在2022年的研究中仅报道了74例CMV-HLH病例，多数涉及基础免疫抑制或炎症性肠病，而非SLE[2,4]。据我们所知，仅有文献中一例报道CMV感染在SLE治疗过程中引起SLE的诊断[8]。本病例凸显了早期识别和针对性治疗的重要性，有助于取得良好预后。

**病理生理学**
HLH是一种由失调的NK细胞和CD8?细胞毒性T淋巴细胞驱动的异常过度炎症和铁蛋白升高免疫反应综合征[3,12]。正常情况下，这些细胞释放穿孔素和颗粒酶，通过靶细胞膜上的孔道诱导细胞凋亡。在HLH中，这种机制因遗传性细胞毒性通路缺陷或免疫刺激（如CMV感染）而受损。无法清除活化免疫细胞会导致持续免疫激活和炎症持续。MAS指的是在自身免疫性疾病（如SLE）背景下发生的HLH。在这种情况下，慢性免疫激活导致B细胞异常激活、补体活性失调以及干扰素信号通路增强。这些因素共同引发过度炎症级联反应，从慢性免疫失调发展为急性全身炎症[13-15]。这种炎症反应导致细胞因子释放失控，产生大量白细胞介素-1β、白细胞介素-6、干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α，从而引发严重的巨噬细胞激活和噬血现象。这些过程解释了HLH的临床表现：长时间发热、血细胞减少、肝脾肿大和多器官功能障碍[13,16]。在本病例中，SLE可能处于亚临床状态，早期表现不典型，因此未被患者察觉。随后患者发生CMV感染，成为重要的免疫触发因素，导致严重的血细胞减少、铁蛋白升高和肝脏功能障碍，时间上与CMV感染同时发生，因此SLE单独发作的可能性较小。相反，CMV感染似乎加剧了SLE相关的免疫失调，导致疾病迅速进展为继发性HLH。

**临床特征**
本病例的临床表现符合HLH的特点：持续发热、严重血细胞减少（通常是全血细胞减少）、肝脾肿大和淋巴结肿大，同时实验室检查显示铁蛋白升高、甘油三酯升高和纤维蛋白原降低[17]。患者表现为持续发热、严重血细胞减少（超过24,000 ng/mL）、甘油三酯升高和器官肿大，符合HLH-2004标准的六项。这些临床特征与继发性HLH一致[17]。此外，她表现出一些自身免疫过程存在的迹象，如口腔溃疡疼痛、关节痛、斑片状脱发、Coombs阳性的溶血性贫血以及高滴度的抗核抗体和抗双链DNA抗体，这些症状指向系统性红斑狼疮（SLE）。像SLE这样的自身免疫性疾病是继发性噬血细胞综合征（HLH）的已知诱因[18]，在这种情况下，常使用MAS（MAS）这一术语来描述在风湿性疾病事件后发生的HLH[17]。及早识别HLH至关重要，因为这是一种危及生命的过度炎症状态，如果不迅速治疗，可能会进展为多器官衰竭[19]。我们的病例是一个极其罕见的情景，其中HLH是潜在自身免疫疾病的最初线索。先前的报道曾描述过先前未被诊断出SLE的患者突然出现继发性HLH[20]。这种重叠可能带来诊断挑战，因为活动性狼疮发作和HLH有许多共同的症状，包括发热、细胞减少、器官肿大和肝功能异常，如果没有高度怀疑，两者很难区分[20,21]。在我们的患者中，HLH的最可能触发因素是CMV（巨细胞病毒）的再激活。病毒感染，尤其是EB病毒（Epstein–Barr病毒）和较少见的CMV， known为易感个体的HLH诱因[17]。患者的HLH很可能是其潜在SLE与急性CMV再激活共同作用的结果。已有类似病例报告，表明自身免疫疾病和病毒感染共同引发了HLH[17,21]。认识到这种相互作用至关重要，因为必须同时治疗这两个因素。在我们的病例中，对SLE采用免疫抑制疗法和对CMV进行抗病毒治疗相结合的方式，导致临床状况迅速且持续改善。这再次说明，在自身免疫疾病背景下，早期和积极的继发性HLH治疗可以挽救生命[19]。患者详细的临床过程进一步强调了最后一段中的要点，并在表3中进行了说明。与几例已报道的病例类似，HLH作为潜在的、先前未被发现的自身免疫性疾病的最初表现出现，而SLE仅在全面评估后显现出来。与诊断延迟和预后不良的病例不同，由于极度的高铁蛋白血症、全血细胞减少和器官肿大，我们的患者HLH得到了及时识别，从而能够迅速开始针对性治疗。如表3所示，病毒感染和自身免疫疾病同时存在的病例，特别是在SLE背景下的CMV再激活，其预后范围广泛，似乎与识别和治疗的时机密切相关。患者的良好临床转归与那些早期实施联合免疫抑制和抗病毒治疗的病例一致，与那些因疾病进展或诊断延迟而致命的病例形成鲜明对比。这种比较进一步支持了及早识别继发性HLH的自身免疫和感染驱动因素对于实现缓解和预防死亡的重要性。表3列出了SLE患者中噬血细胞综合征的报道病例及其触发因素、治疗方法和结果（若包含复发情况也会一并注明）。作者（年份）：

| HLH触发因素 | 给予的治疗 | 结果（随访） |
| ---- | -------- | ---------- |
| Ranabahu M等人（2026）[22] | 急性CMV感染（在免疫功能正常的患者中；同时患有组织细胞坏死性淋巴结炎） | 幸存。HLH得到控制；随访期间诊断出SLE（未报告HLH复发） |
| Alharbi LK等人（2025）[23] | 新发SLE（先前未被诊断；未发现感染） | 高剂量糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和利妥昔单抗（抗CD20）免疫疗法 | 幸存。两周内迅速改善；HLH得到缓解，狼疮得到控制（未报告复发） |
| Peng LY等人（2023）[6] | SLE发作伴感染（已知SLE患者的肺部感染） | “HLH-94”免疫化学疗法（地塞米松+依托泊苷）、广谱抗生素、IVIG和血浆置换支持 | 幸存。一年随访时HLH未复发 |
| Shao D等人（2023）[20] | 侵袭性新发SLE（狼疮肾炎）伴CMV再激活 | 联合疗法：高剂量类固醇、霉酚酸莫菲酯和他克莫司（治疗SLE/狼疮肾炎）、依托泊苷（治疗HLH）及更昔洛韦（治疗CMV） | 死亡。尽管接受了全面治疗，仍发展成难治性多器官衰竭；突显了HLH晚期的高死亡率 |
| Yasmeen J等人（2025）[24] | SLE发作被误认为是常规疾病活动（HLH诊断延迟） | 强化免疫抑制（皮质类固醇和其他免疫抑制剂） | 死亡。患者病情迅速恶化，即使在ICU护理下仍因HLH相关器官衰竭去世。HLH识别延迟是一个关键因素 |

### HLH的诊断和鉴别诊断
诊断继发性HLH具有挑战性，因为其症状与其他过度炎症状态（如败血症、自身免疫发作和MAS）有重叠[26]。HLH-2004标准要求至少满足八个指标中的五个，包括发热、脾肿大、细胞减少、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、噬血细胞增多、NK细胞活性降低、高铁蛋白血症或可溶性IL-2受体升高[27]。及早识别至关重要，因为在病情进展到暴发阶段之前及时开始治疗可以提高生存率[27]。在成人中，HLH通常是继发性的且常常不典型。由于某些高级检查（如NK细胞功能或可溶性IL-2受体）并不总是可用，HScore（一种基于易获取参数的评分系统）成为一个实用的替代方法，这些参数包括发热、脾肿大、细胞减少、铁蛋白、甘油三酯、纤维蛋白原和骨髓检查结果[28]。在我们的患者中，两种诊断框架都支持了HLH的诊断。她符合超过五个HLH-2004标准，HScore为301，表明HLH的概率超过99%[28]。持续发热、脾肿大、全血细胞减少、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症和显著的高铁蛋白血症共同证实了继发性HLH。诊断过程较为复杂。最初，发热、细胞减少和脾肿大类似病毒性单核细胞增多症，但病毒学检测确认了CMV再激活，这是HLH的已知诱因[2]。新诊断的SLE进一步增加了鉴别诊断的难度，因为狼疮发作或MAS在临床上可能与HLH相似[6]。然而，非常高的铁蛋白水平（24,500 ng/mL）、低纤维蛋白原血症和多系细胞减少更支持HLH的诊断。区分HLH和败血症也很重要。尽管患者出现高热，但细胞减少的程度、脾肿大和极高的铁蛋白水平——远高于细菌性败血症的典型表现——使得败血症的可能性较低[26]。CMV感染的存在排除了EB病毒的可能性，证实了SLE背景下的CMV诱发的HLH[2]。因此，最终诊断为SLE背景下的CMV感染引发的sHLH，这一诊断得到了HLH-2004标准的满足、高HScore以及系统性排除其他类似疾病的支持。当考虑临床时间线和实验室趋势时，诊断过程和排除类似疾病的步骤更加清晰（见表1和表2）。患者2个月内的亚急性症状，随后出现急性恶化，表现为全血细胞减少、脾肿大和显著的炎症反应，促使对感染、自身免疫和过度炎症原因进行了并行评估。早期的血清学和分子检测确认了CMV的再激活，而自身免疫检查确立了SLE的新诊断，这导致了对HLH主要诱因的诊断不确定性。显著升高的铁蛋白水平、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症和骨髓噬血细胞增多满足了HLH-2004标准的六个指标，HScore为301，表明HLH的概率超过99%。随着联合抗病毒和免疫抑制治疗的开始，实验室指标和生化指标迅速改善，铁蛋白水平从入院时的24,500 ng/mL降至出院时的2,800 ng/mL，细胞减少和转氨酶水平也逐渐恢复正常。6个月的持续缓解，没有狼疮发作或感染复发，证明了所选择治疗策略的有效性，并强调了在复杂的自身免疫-感染性疾病中整合动态临床和实验室数据的重要性。

**SLE患者的sHLH管理**
成人sHLH的管理遵循HLH-94方案，建议使用8周的皮质类固醇治疗，可以联合或不联合依托泊苷或甲氨蝶呤。在感染相关的HLH中，应谨慎使用免疫抑制和细胞毒性药物，同时针对根本原因进行治疗。对于CMV相关的HLH，首选更昔洛韦或缬更昔洛韦进行抗病毒治疗；对于耐药病例，可以使用膦甲酸钠或西多福韦[2,3]。在我们的患者中，治疗首先针对活动性SLE、控制CMV再激活，并抑制与HLH一致的继发性炎症。首先给予高剂量静脉注射甲基泼尼松（3天），随后逐渐减少口服泼尼松的剂量，同时使用环孢素、霉酚酸莫菲酯和羟氯喹；静脉注射更昔洛韦治疗CMV；使用熊去氧胆酸进行肝脏保护；支持性治疗包括哌拉西林-他唑巴坦、氟康唑、磺胺甲噁唑和质子泵抑制剂。这种治疗方案的有效性体现在表1和表2中记录的逐步临床稳定和实验室改善上。HLH的病理生理机制涉及细胞毒性T细胞和巨噬细胞的失控激活，导致过量的干扰素-γ释放和JAK–STAT信号通路的激活。鲁索替尼在减轻过度炎症方面显示出潜力，但会增加CMV再激活的风险，因此需要密切监测[3,8]。依托泊苷通过抑制T细胞增殖和细胞因子分泌起关键治疗作用，但在有合并症的成人中可能会引起器官毒性，因此可以考虑调整剂量或减少使用频率[3,8]。表3中的数据进一步支持了我们患者采用的管理方法。SLE背景下继发性HLH的报道病例显示，触发因素和治疗策略存在相当大的异质性，预后与早期识别和个性化治疗密切相关。涉及同时存在的病毒感染的病例强调了将免疫抑制疗法与针对性抗病毒治疗相结合的重要性。与诊断延迟或需要依赖依托泊苷方案的难治性病例相比，我们的患者对皮质类固醇、环孢素和单独的抗病毒治疗反应迅速。这种比较强调了早期、个体化的治疗策略，既能针对自身免疫活动，又能处理感染诱因，从而在某些成人患者中避免立即使用细胞毒性化疗。

**并发症**
HLH本身是一种严重的免疫失调并发症，特别是当与SLE相关时。它常常导致多器官衰竭，涉及肺、肝、肾和中神经系统。报告的并发症包括急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、肝衰竭、肾微血管病变和致命的脑膜脑炎[3,23,29]。SLE-HLH患者本身免疫力低下，因此机会性细菌、病毒和真菌感染成为主要临床问题[11,29]。由于血小板减少引起的血流动力学崩溃是常见的死因之一，此外还有基础疾病或治疗相关毒性导致的死亡[3,30]。一些研究还报告男性患者的预后比女性更差[3,30]。在我们的患者中，并发症包括严重贫血、血小板减少和肝脏受累，这些都在皮质类固醇和免疫调节治疗下迅速改善。住院期间没有发生感染并发症，这可能归功于早期诊断和细致的支持性护理。

**预后**
历史上，HLH的预后较差，未经治疗的死亡率超过50-80%[23,29]。成年患者的治疗结果通常比儿童患者差，这主要是由于继发性病因、诊断延迟、多器官功能障碍以及治疗相关的毒性[11,31]。尽管生物制剂（如阿那白尤单抗（IL-1阻断剂）、托珠单抗（IL-6阻断剂）和鲁索利替尼（JAK抑制剂）在难治性疾病中改善了治疗效果，但复发仍然是一个值得关注的问题。高达三分之一患者在缓解后的第一年内会出现HLH复发或MAS发作[30,31]。虽然目前尚无明确的预后生物标志物，但血小板计数低于40×10^9/L与较差的生存率相关[30]。长期预后取决于对系统性红斑狼疮（SLE）的根本控制、谨慎的皮质类固醇减量以及持续的免疫抑制治疗[11]。在疾病的第一年内进行密切随访至关重要，需要定期进行临床和实验室监测，以便及时发现复发并调整治疗方案。在我们的患者中，随访最初为每周一次，接下来的两个月为每月两次，之后改为每月一次。六个月后，她仍处于完全缓解状态， ferritin水平恢复正常（180 ng/mL），血细胞计数稳定，肝功能正常。皮质类固醇剂量逐步减至每日5毫克，未出现狼疮发作或机会性感染。这一良好的治疗结果强调了早期识别、及时治疗和结构化随访在改善SLE相关继发性HLH患者生存率方面的作用。根据表3的数据，我们的患者的治疗结果与那些早期发现继发性HLH并接受及时、个性化治疗的病例一致，显示出良好的预后。与那些因诊断延迟、疾病难治或多器官功能衰竭而病情加重的病例相比，我们患者通过早期控制自身免疫活动和感染诱因，从而实现了持续缓解。这一对比进一步支持了及时诊断和综合管理对改善成人继发性HLH长期预后的重要性。

**结论**
该病例突显了SLE背景下sHLH在诊断和治疗方面的挑战。早期识别、迅速启动免疫抑制和抗病毒治疗以及结构化的随访是实现缓解并防止致命并发症的关键。对于有不明原因发热、细胞减少和肝脾肿大的患者，特别是那些患有自身免疫性疾病的患者，应保持高度怀疑的态度。多学科管理和密切监测可以显著提高这种罕见但危及生命的疾病的生存率和长期预后。

**患者视角（以患者母语记录并翻译成英语）**
我生病了好几个月，一直感到疲倦，时有发热，但我从未意识到这可能是一种严重的潜在疾病。当我的病情突然恶化时，我非常焦虑，担心病情发展得如此之快。我非常感谢医生们的早期诊断和迅速治疗，这让我能够与疾病抗争。现在我明白了这种疾病的严重性。这次经历教会了我永远不要忽视任何症状，并要尽早寻求医疗帮助。

**局限性**
本报告描述的是一个单个临床病例及其发现，因此缺乏普适性。该研究属于回顾性分析，基于现有的临床数据和随访记录，可能无法全面反映疾病的全部动态或长期预后。此外，一些专门的检测方法（如NK细胞功能检测和可溶性IL-2受体测定）在研究中未被使用，这些方法本可以提供更可靠的诊断依据。尽管存在这些局限性，该病例仍为SLE中CMV引发的HLH的早期识别和成功治疗提供了宝贵的见解，特别是在资源有限的环境中。