ASA分级与轻度创伤性脑损伤伴颅内损伤患者30天死亡率之间存在独立关联：一项全国性回顾性队列研究

《Acta Neurochirurgica》：ASA class is independently associated with 30-day mortality after mild traumatic brain injury with intracranial injury: a national retrospective cohort study

　　摘要
轻度创伤性脑损伤（mTBI）后的结果评估主要集中在急性损伤的严重程度上，而受伤前的健康状况所起的作用相对较少受到关注。美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况分类提供了一个简单的指标，用于评估患者受伤前的健康状况和合并症，这可能对创伤后的早期结果具有相关性。本研究探讨了受伤前的ASA等级是否与mTBI后的短期死亡率独立相关，并将这些关联性与无脑损伤的创伤患者（NTBI）的观察结果进行了比较。

方法
我们使用瑞典创伤登记数据（2018–2023年）进行了一项全国性的回顾性研究。纳入标准为格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≥12的成年人（≥18岁），并将他们分为mTBI（ICD-10 S06.0–S06.9）或NTBI（无S06诊断，AIS头部评分=0，年龄匹配）。主要结局指标是30天内的全因死亡率。通过单变量和多变量逻辑回归分析了临床变量与死亡率之间的关联，模型预先设定以区分年龄-ASA效应和与损伤相关的调整因素。

结果
共有8,670名患者被纳入mTBI组，26,001名患者被纳入年龄匹配组。mTBI组的健康状况较差（ASA等级≥3的比例为27%，而NTBI组为24%），并且更容易因低能量跌倒受伤（28% vs 20%）。mTBI组的死亡率较高（5% vs 2.8%），结果也较差（格拉斯哥预后量表评分1–3的比例为23% vs 17%）。在mTBI组内，死亡率与年龄增加、ASA等级升高以及颅内损伤严重程度增加显著相关。在调整了年龄和与损伤相关的变量后，ASA等级仍与30天死亡率独立相关。具体来说，与ASA等级为1的患者相比，ASA等级为2的患者30天死亡率的比值比为2.8倍，ASA等级为3的患者为4.3倍，ASA等级为4的患者为21倍。在NTBI组中也观察到了ASA等级与死亡率之间的分级关联，尽管与损伤相关的协变量模式有所不同。

结论
通过ASA等级衡量的受伤前健康状况与轻度创伤性脑损伤患者的30天死亡率独立相关。在非TBI创伤患者中观察到的类似关联表明，合并症和基线健康状况对清醒创伤患者的早期死亡率有显著影响。ASA等级可以为基于损伤的传统评估提供补充信息，特别是在老年患者中，但需要进一步的研究来评估此类信息如何最好地支持临床决策。

引言
轻度创伤性脑损伤（mTBI）后的结果评估主要集中在急性损伤的严重程度上，而受伤前的健康状况所起的作用相对较少受到关注。美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况分类提供了一个简单的指标，用于评估患者受伤前的健康状况和合并症，这可能对创伤后的早期结果具有相关性。本研究探讨了受伤前的ASA等级是否与mTBI后的短期死亡率独立相关，并将这些关联性与无脑损伤的创伤患者（NTBI）的观察结果进行了比较。

方法
我们使用瑞典创伤登记数据（2018–2023年）进行了一项全国性的回顾性研究。纳入标准为格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≥12的成年人（≥18岁），并将他们分为mTBI（ICD-10 S06.0–S06.9）或NTBI（无S06诊断，AIS头部评分=0，年龄匹配）。主要结局指标是30天内的全因死亡率。通过单变量和多变量逻辑回归分析了临床变量与死亡率之间的关联，模型预先设定以区分年龄-ASA效应和与损伤相关的调整因素。

结果
共有8,670名患者被纳入mTBI组，26,001名患者被纳入年龄匹配组。mTBI组的健康状况较差（ASA等级≥3的比例为27%，而NTBI组为24%），并且更容易因低能量跌倒受伤（28% vs 20%）。mTBI组的死亡率较高（5% vs 2.8%），结果也较差（格拉斯哥预后量表评分1–3的比例为23% vs 17%）。在mTBI组内，死亡率与年龄增加、ASA等级升高以及颅内损伤严重程度增加显著相关。在调整了年龄和与损伤相关的变量后，ASA等级仍与30天死亡率独立相关。具体来说，与ASA等级为1的患者相比，ASA等级为2的患者30天死亡率的比值比为2.8倍，ASA等级为3的患者为4.3倍，ASA等级为4的患者为21倍。在NTBI组中也观察到了ASA等级与死亡率之间的分级关联，尽管与损伤相关的协变量模式有所不同。

结论
通过ASA等级衡量的受伤前健康状况与轻度创伤性脑损伤患者的30天死亡率独立相关。在非TBI创伤患者中观察到的类似关联表明，合并症和基线健康状况对清醒创伤患者的早期死亡率有显著影响。ASA等级可以为基于损伤的传统评估提供补充信息，特别是在老年患者中，但需要进一步的研究来评估此类信息如何最好地支持临床决策。

轻度创伤性脑损伤（mTBI），根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分13–15定义，占全球创伤性脑损伤病例的大部分，约占每年估计的5500万例的50–95% [13]。过去认为这种损伤主要发生在年轻人身上，但现在越来越多的老年人和身体虚弱的人也受到伤害。这种人口结构的变化伴随着更高的死亡率、更长的恢复时间以及对医疗资源更高的需求 [24, 28]。历史上mTBI的死亡率较低，因此大多数关于创伤性脑损伤的结果研究和预后框架都集中在中度至重度损伤上。这些框架主要强调急性生理紊乱和放射学上的损伤严重程度，而受伤前的健康状况和合并症则相对较少受到关注 [17, 23]。随着老年创伤患者的增加，了解受伤前的健康状况如何影响即使看似“轻微”的损伤后的结果变得越来越重要。我们之前的研究表明，使用美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况分类系统评估的受伤前健康状况和麻醉风险与mTBI后的长期健康相关生活质量较差 [7]，以及所有程度的TBI死亡率较高 [8, 9]。在此基础上，本研究探讨了ASA等级是否与mTBI后的短期死亡率独立相关。为了将这些发现放在更广泛的背景下，我们还比较了无脑损伤的创伤患者（NTBI）的队列。这种比较有助于评估受伤前健康与死亡率之间的关联是否特定于颅内损伤，或者反映了合并症患者普遍存在的脆弱性。通过对比这两组患者，我们旨在明确受伤前健康对早期死亡率的影响，并为讨论如何在当代创伤护理中同时考虑合并症和损伤严重程度提供依据。

研究设计
这是一项基于瑞典创伤登记数据（SweTrau）的全国性回顾性队列研究，时间范围为2018年1月1日至2023年12月31日。该研究获得了瑞典伦理审查机构的批准（Dnr: 2025—02316—01）。主要结局指标是创伤后的30天全因死亡率。

研究人群和变量定义
研究期间在SweTrau注册的所有成人患者（≥18岁）均被纳入筛选范围。SweTrau是由瑞典创伤协会于2011年建立的全国性质量登记系统，基于修订后的Utstein模板。纳入标准包括创伤团队启动、NISS评分≥15，或受伤后7天内转至参与医院。排除标准包括无创伤的创伤警报和孤立的慢性硬膜下血肿。人口统计数据和损伤数据直接来自登记系统。GCS评分由入院时的临床医生评估。简化版损伤量表（AIS）编码遵循2005年的更新版本（2008年），由经过认证的登记员执行。AIS头部评分为0表示无头部损伤，而AIS头部评分为1表示无颅内涉及的轻微或表浅头部损伤。ASA等级代表从医疗记录中评估的受伤前的健康状况。多发性损伤定义为两个或更多身体部位的AIS评分≥2，孤立性TBI定义为头部损伤且所有其他部位的AIS评分≤1。对于有多次创伤事件的患者，只纳入第一次登记的记录。排除了创伤日期缺失或ASA分类缺失的患者。

为了专注于清醒的创伤患者，两个队列的GCS评分均需在13–15之间。然后将患者分为两个互斥的组：
1. mTBI组：ICD-10诊断S06.0–S06.9，无论是否有其他损伤（参见补充表1）。
2. NTBI组：无S06诊断且AIS头部评分=0。不符合任一组标准的患者被排除在比较分析之外。

为了最小化年龄造成的混淆，NTBI组与mTBI组进行了年龄匹配。匹配是通过整数年份的精确频率匹配进行的。对于mTBI组中的每个年龄，随机选择最多三名同龄的NTBI患者。如果某个年龄段的NTBI患者人数不足三名，则包括所有可用的病例。这样就确保了mTBI组和匹配NTBI组之间的年龄分布相同，同时保留了NTBI人群的整体特征。

统计分析
表1、2和3展示了描述性统计数据和未调整的比较结果，用于描述研究队列的特征，并说明不同临床类别之间的病例组成和结果差异。报告的p值反映了未调整的比较结果，旨在支持描述性解释，而不是正式的假设检验或变量选择。多变量分析预先设定，以估计受伤前ASA等级与死亡率之间的条件关联，解释重点在于调整后效应估计的幅度和一致性，而不仅仅是统计显著性。

表1 轻度创伤性脑损伤（mTBI）和非创伤性脑损伤（NTBI）患者的基线人口统计和损伤特征

表2 轻度创伤性脑损伤（mTBI）和非创伤性脑损伤（NTBI）患者的住院情况和出院特征

表3 轻度创伤性脑损伤（mTBI）组中存活者和非存活者的基线特征和医院结局

使用逻辑回归分析了临床特征与mTBI患者30天死亡率之间的关联，将30天全因死亡率作为二元结局进行建模。年龄作为连续变量进行分析。受伤前的健康状况使用ASA等级进行分类。GCS作为分类变量进行分析。头部损伤严重程度使用AIS头部评分进行评估；由于AIS评分0的观测值较少，将AIS评分0和1合并为一个参考类别。低能量跌倒、孤立性创伤性脑损伤和多发性损伤作为二元变量进行分析。使用单独的未调整逻辑回归模型估计了粗略的关联，并计算了95%置信区间（CI）的比值比（OR）。为了避免在有序等级上施加线性效应，ASA等级、GCS和AIS头部评分被建模为分类变量，因为初步分析表明这些类别之间的死亡率呈非线性增加。使用序数趋势编码进行的敏感性分析得出了相似的总体结果。

为了评估调整后的关联稳定性，预先指定了两个多变量逻辑回归模型。模型1包括年龄和ASA等级。模型2（完整模型）包括年龄、ASA等级、GCS等级、AIS头部等级、低能量跌倒、孤立性创伤性脑损伤和多发性损伤。多变量分析使用完整病例进行分析。描述性数据和调整后的估计结果（死亡人数、总观测数和各等级内的死亡率）均来自用于完整多变量模型的相同数据集，以确保描述性和调整结果之间的一致性。报告了带有95%置信区间的比值比，并在表格中明确标注了参考类别。

对于NTBI组，由于定义原因AIS头部评分为零，因此未包含在内。相反，总体损伤严重程度由新损伤严重程度评分（NISS）表示。采用了相同的建模策略。分析仅限于完整病例。未应用任何模型选择程序，所有变量的选择均基于先前的临床相关性和现有文献。所有统计分析均使用R版本4.5.0（R Foundation for Statistical Computing，奥地利维也纳）在RStudio环境（RStudio 2025.09.2，Posit Software，PBC）中进行。

结果
在研究期间，共有8,670名mTBI患者符合纳入标准，26,001名患者属于年龄匹配的NTBI对照组（图1）。

图1 患者选择和队列形成的流程图。该流程图显示了从瑞典国家创伤登记数据中纳入和排除mTBI患者的情况（2018–2023年）。缩写：ASA=美国麻醉医师协会身体状况分类；GCS=格拉斯哥昏迷量表

人口统计特征
两组患者的 median 年龄均为58岁，且大多数患者为男性（63% vs 64%，p=0.2）。mTBI组的受伤前健康状况较差，ASA等级≥3的比例为27%，而NTBI组为25%（p<0.001）（表1）。两组之间的损伤机制有所不同。低能量跌倒（LEF）占轻度创伤性脑损伤（mTBI）的28%，但在轻度非创伤性脑损伤（NTBI）中仅占20%，而交通相关伤害在NTBI中更为常见（43%对比37%，p<0.001）。穿透性伤害（如刺伤、枪伤）在mTBI中较为罕见（0.9%），但在NTBI中较为常见（8.7%）。mTBI患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）更常在13-14分之间（31%对比10%），并且神经损伤严重指数（NISS）也更高（中位数12对比5，p<0.001）。76%的mTBI患者出现并发症，其中5.9%的AIS头部评分为5。根据定义，所有NTBI患者的AIS头部评分均为0。出院时的预后较差（23%对比17%的预后为1-3级），mTBI组的死亡率也更高（5%对比2.8%）。两组患者的医院处置流程也有所不同（表2）。mTBI组住院时间稍短（71分钟对比77分钟，p<0.001），创伤小组 activations次数较少（22%对比27次，p<0.001），但到达放射科的时间相似（50分钟对比51分钟，p=0.8）。mTBI患者更常被送入高级别治疗单元，18%的患者被送入重症监护室（ICU），住院时间稍长，出院后回家的人数也较少。

在mTBI患者中，有433人（5%）在30天内死亡（表3，图2）。非幸存者年龄较大（中位数83岁对比57岁，p<0.001），受伤前的健康状况较差（74%的ASA评分为≥3级，对比26%，p<0.001）。图2的替代文本可能是通过人工智能生成的。

按ASA评分和年龄组划分的mTBI患者30天死亡率。mTBI后30天死亡率随ASA评分的升高而逐步增加，尤其是在最年长的患者中（>84岁）增幅最为显著。缩写：ASA=美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists）体能状况分类。

两组患者的受伤机制不同：死亡患者中低能量跌倒占多数（66%对比26%），而幸存患者中交通伤害占多数（39%对比11%）。非幸存者的GCS评分较低（51%对比29%），AIS头部评分较高（AIS≥4的占47%对比13%）。严重的颅内损伤（如硬膜下血肿SDH和蛛网膜下腔出血trSAH）在死亡患者中更为常见（61%对比29%）。ICU入住率较高（37%对比18%），住院时间也较长（5天对比3天，p<0.001）。

在mTBI患者中，多个临床变量与30天死亡率相关（表4）。年龄较大和受伤前健康状况较差（通过ASA评分评估）与死亡率有强烈关联。死亡率从ASA 1级的0.4%上升到ASA ≥ 4级的35.8%，相应的粗发病率比（OR）为145.0（95% CI 78.0–285.2）。较低的GCS评分、颅内损伤严重程度增加（AIS头部评分）、多伤和低能量跌倒机制也与30天死亡率相关。

调整年龄和ASA评分后（模型1），ASA评分与死亡率之间的关联程度显著减弱，但在所有ASA类别中仍具有统计学意义。进一步调整与伤害相关的变量后（模型2），关联程度仅略有减弱，ASA ≥ 4级仍与死亡率显著相关（调整后的OR 21.2，95% CI 10.7–44.0）。在完全调整的模型中，较低的GCS评分、较高的AIS头部评分和多伤仍然独立地与死亡率相关。低能量跌倒机制和单纯TBI在完全调整后不再是独立的风险因素。

在NTBI患者中，粗略分析中也观察到类似的模式（表5）。年龄较大和ASA评分较高与死亡率强烈相关，死亡率从ASA 1级的0.2%上升到ASA ≥ 4级的25.9%（粗发病率比209.5，95% CI 134.2–335.0）。较低的GCS评分、低能量跌倒机制和多伤也与死亡率相关。与mTBI组不同，多伤与死亡率的粗略关联较弱，单纯TBI的关联不再显著。

尽管mTBI通常被视为相对较轻的伤害，但观察到的死亡率仍然值得关注。mTBI的30天死亡率为5%，而NTBI的死亡率为2.8%（p<0.001），相差三倍。对于被归类为“轻度”的伤害来说，这一差异相当显著，特别是考虑到76%的患者符合复杂mTBI的标准，且经常伴有严重的颅内损伤。mTBI的定义已随时间演变：最初仅限于GCS 14–15分[16]，但在2008年ATLS指南中扩展到包括GCS 13分[11]，这一变化仍存在争议[15, 26]。我们的发现再次证实，仅凭GCS评分无法充分反映颅内损伤的程度或预测短期预后。

年龄仍然是TBI后不良预后的最确定的风险因素[17, 24, 25]，即使在控制年龄后，ASA评分也与死亡率独立相关，这表明受伤前的健康状况对预后的影响超出了年龄本身。随着ASA评分的升高，死亡风险逐渐增加，这与我们之前的研究结果一致[8, 9]。随着世界许多地区TBI患者人群的年龄结构变化，受伤前健康状况的重要性日益受到关注[3, 4]，但其影响仍存在争议。一些研究报道了既往健康状况与院内死亡率之间的关联[2]，一些研究关于90天死亡率的结果相互矛盾[9, 18]，还有一些研究仅发现与1年死亡率的相关性[27]。关于虚弱与TBI预后的研究也显示了类似的变异性[20]。

先前已有研究显示ASA评分与创伤人群的死亡率相关。Skaga等人在大样本创伤患者中证明，即使在校正了伤害严重程度和生理参数后，较高的ASA评分仍与死亡率独立相关[22]。后续研究也得到了类似的结果，支持ASA评分作为基线脆弱性的标志，而不仅仅是共病情况的标志[12]。本研究进一步证明了这一关联在轻度创伤性脑损伤患者中同样存在，并且在国家级数据中也得到了证实。

这些研究的一个公认局限性是共病和虚弱定义及测量方法的差异。使用ASA评分作为共病和虚弱的代理指标[14, 19]可能有助于解决这一局限性。与我们的先前研究[9]不同，ASA评分在NTBI患者中也与死亡率显著相关。正如那项研究所讨论的，缺乏显著性可能是由于样本量较小，但比值比表明存在关联趋势。当前研究中包含26,001名NTBI患者，统计能力足以检测到这一效应。尽管关联的方向和程度相似，但不同组别中伤害相关变量的相对贡献有所不同。在本研究中，我们除了年龄和ASA评分外，还在多变量分析中纳入了GCS评分、伤害机制和AIS头部评分或NISS。尽管如此，ASA评分仍与死亡率独立相关，表明受伤前的健康状况提供了超出传统创伤严重程度的信息，并且其影响在考虑了脑损伤的解剖严重程度和意识水平后仍然存在。

在mTBI患者中，受伤前的健康状况（通过ASA评分评估）与30天死亡率独立相关，即使在进一步调整了与伤害相关的变量后，这种关联也只是适度减弱。这证实并扩展了我们之前在单一中心的发现，即ASA ≥ 3评分与复杂mTBI后的90天死亡率增加有关[9]。通过对mTBI和年龄匹配的NTBI患者进行比较，本研究在更大、更多样化的队列中确认了ASA评分与30天死亡率之间的独立关联。

虽然mTBI常被视为相对较轻的伤害，但观察到的死亡率仍然显著。mTBI的30天死亡率为5%，而NTBI的死亡率为2.8%（p<0.001），相差三倍。对于被标记为“轻度”的伤害来说，这一差异相当大，特别是考虑到76%的患者符合复杂mTBI的标准，且经常伴有严重的颅内损伤。mTBI的定义已随时间演变：最初仅限于GCS 14–15分[16]，但在2008年的ATLS指南中扩展到包括GCS 13分[11]，这一变化仍存在争议[15, 26]。我们的发现再次强调，仅凭GCS评分无法充分反映颅内损伤的程度或预测短期预后。

年龄仍然是TBI后不良预后的最确定的风险因素[17, 24, 25]，即使在控制年龄后，ASA评分也与死亡率独立相关，这表明受伤前的健康状况的影响超出了年龄本身。随着ASA评分的升高，死亡风险逐步增加，这与我们之前的发现一致[8, 9]。随着世界许多地区TBI患者人群的年龄结构变化，受伤前健康状况的重要性日益受到关注[3, 4]，但其影响仍存在争议。一些研究报道了既往健康状况与院内死亡率之间的关联[2]，一些研究关于90天死亡率的结果相互矛盾[9, 18]，还有一些研究仅发现与1年死亡率的相关性[27]。关于虚弱与TBI预后的研究也显示了类似的变异性[20]。

先前已有研究显示ASA评分与创伤人群的死亡率相关。Skaga等人证明，即使在调整了伤害严重程度和生理参数后，较高的ASA评分仍与死亡率独立相关[22]。后续研究也得到了类似的结果，支持ASA评分作为基线脆弱性的标志，而不仅仅是共病情况的标志[12]。本研究通过证明这一关联在轻度创伤性脑损伤患者中同样存在，并在国家级数据中得到了证实，进一步扩展了这一研究结果。

这些研究的一个公认局限性是共病和虚弱定义及测量方法的差异。使用ASA评分作为共病和虚弱的代理指标可能有助于解决这一局限性。与我们的先前研究[9]不同，ASA评分在NTBI患者中也与死亡率显著相关。正如那项研究所讨论的，缺乏显著性可能是由于样本量较小，但比值比暗示了存在关联趋势。当前研究中有26,001名NTBI患者，统计能力足以检测到这一效应。尽管关联的方向和程度相似，但不同组别中伤害相关变量的相对贡献有所不同。在本研究中，我们在多变量分析中除了年龄和ASA评分外，还纳入了GCS评分、伤害机制和AIS头部评分或NISS。尽管如此，ASA评分仍与死亡率独立相关，表明受伤前的健康状况提供了超出传统创伤严重程度指标的信息，并且其影响在考虑了脑损伤的解剖严重程度和意识水平后仍然存在。

在髋部骨折患者中，伤害机制（特别是低能量跌倒LEF）已被提出作为虚弱的标志[6]，并且在单变量分析中LEF与死亡率相关，但在多变量分析中则不相关。这表明在mTBI中，伤害机制可能确实反映了潜在的虚弱和共病负担，而不仅仅是独立的风险因素。尽管不同类型伤害中ASA评分的效应相似，但在NTBI患者中LEF仍与死亡率独立相关。一个可能的解释是，NTBI患者中与LEF相关的伤害（如髋部或骨盆骨折）往往需要手术，增加了手术压力和固定风险，这些风险并未完全被伤害严重程度评分所捕捉。相比之下，对于mTBI患者，脑损伤及其并发症之间的关系似乎与受伤前的健康状况和年龄密切相关，因此在考虑这些因素后，伤害机制的相关性减弱。

mTBI患者中有相当大比例的患者伴有严重的颅内损伤，其中30%的死亡患者AIS头部评分为5，而幸存者中这一比例为4.6%。AIS头部评分与死亡率呈剂量-反应关系，并在多变量分析中仍与死亡率独立相关。这表明解剖损伤的严重程度独立地影响了结局。大量mTBI患者出现并发症可能反映了登记标准的选择以及患者年龄结构的转变，即使低能量伤害也会导致严重的颅内损伤。

在mTBI患者中，多伤与死亡率仍然独立相关。相比之下，在NTBI患者中，多伤与死亡率的粗略关联较弱，且在调整年龄、受伤前的健康状况和颅内损伤严重程度后，这种关联不再显著。这种模式表明，单纯TBI与死亡率的粗略关联是由基线脆弱性的差异驱动的，而不是伤害类型本身的差异。另一方面，多伤会增加生理压力，可能导致手术或固定需求，从而增加感染或血栓栓塞等并发症的风险。多伤与死亡率的独立关联表明，即使是相对较轻的颅外伤害也会加重脆弱mTBI患者的预后。在NTBI患者中，多伤的关联不显著，这可能反映了在排除头部损伤患者后观察到的死亡率降低。颅外多伤对死亡率的影响在轻度和中度创伤患者中似乎有限。

需要考虑的一个重要因素是治疗偏倚可能影响观察到的死亡率模式。研究表明，与年轻患者相比，老年人患者的治疗强度通常较低[21]，而且老年人创伤患者的分层不足现象普遍存在[1, 10]。由于许多中心缺乏神经外科能力，将mTBI患者转至更高级别护理的门槛可能不同于其他伤害，护理强度的差异可能影响观察到的死亡率模式。关于预后的年龄假设可能会影响对老年人mTBI患者的治疗强度或支持措施的决策。虽然我们的数据无法直接评估治疗强度或决策模式，但这仍然是解释结果时需要考虑的因素。

应承认几个局限性。首先，ASA评分存在评分者间的差异性和主观临床判断[14]。不同临床医生可能会对同一患者赋予不同的评分，且ASA评分可能受到临床环境的影响。然而，ASA评分在临床实践中仍被常规收集，鉴于其正式的标准，似乎能够同时反映虚弱和共病情况。尽管存在这种测量变异性，但跨研究的一致性关联表明潜在信号是稳健的。其次，与基于回顾性登记的研究一样，数据质量和完整性存在固有局限性。可能存在选择偏差，以及记录错误、数据缺失或中心和时间的编码实践不一致的问题。由于多变量分析基于完整病例数据，如果缺失不是完全随机的，那么结果的普遍性可能会受到限制。然而，SweTrau已经得到了验证[5]，这在一定程度上保证了数据质量。第三，我们的30天死亡终点可能无法全面反映轻度创伤性脑损伤（mTBI）后的死亡负担。我们之前的研究表明，55%的死亡发生在受伤后30至90天之间，而且受伤前的健康状况对死亡率的影响可能会随着随访时间的延长而增加。因此，目前的发现可能只是对ASA（American Society of Anesthesiologists）预后评分的保守估计。第四，我们缺乏死因数据，无法区分死亡是直接由创伤引起的，还是由于原有合并症加重所致，或者是由于住院期间出现的并发症。此外，ASA评分较高的患者基线死亡风险较高，我们无法完全将因创伤导致的死亡与这一群体中的预期死亡区分开来。最后，我们无法评估治疗强度或是否撤除生命支持措施，这些因素可能会影响观察到的死亡率，并且会因年龄和ASA评分的不同而有所差异。未来研究需要探讨治疗偏倚的可能性。

结论：在本项针对轻度创伤性脑损伤患者的全国性队列研究中，经过年龄和损伤相关因素调整后，ASA评分所反映的受伤前健康状况与30天死亡率存在独立关联。在非创伤性损伤中的类似分级关联表明，合并症和基线健康状况对各种类型的创伤后早期生存具有影响。尽管ASA评分并不是损伤严重程度的直接指标，但其普遍可用性和与死亡率的持续相关性表明，它可以在传统临床和解剖学评估的基础上提供补充信息，特别是在患有多种合并症的老年患者中。需要进一步的研究来在其他环境中验证这些发现，并探讨基于受伤前健康状况早期识别高风险患者是否能够对临床决策产生实质性影响。