不良童年经历和孕期每周面临的压力对产后心理健康症状的影响：一项基于机器学习的探讨

《Archives of Women's Mental Health》：Influences of adverse childhood experiences and weekly pregnancy stress on postpartum mental health symptoms: a machine learning examination

　　摘要
目的
本研究的目的是了解孕期压力在时间、强度和波动方面如何影响妇女的产后心理健康，同时考虑她们早期生活压力（如逆童年事件，ACEs）的经历。我们假设总体压力水平以及特定孕期的压力都会影响产后心理健康。我们进一步假设，孕期每周感知到的压力水平波动会对经历过≥4次ACEs的妇女的产后心理健康产生影响。

方法
我们在孕期（从第15周到分娩）收集了参与者的ACEs信息和每周压力数据。在产后六个月时评估了妇女的抑郁和焦虑症状。我们采用机器学习方法来探讨孕期压力在时间、强度和波动方面对产后心理健康症状的预测作用。

结果
对于所有妇女来说，整个孕期平均压力水平的升高预示着更大的产后抑郁和焦虑症状。此外，有≥4次ACEs经历的妇女在怀孕第20周（仅抑郁症状）和第26周（抑郁和焦虑症状）更容易受到压力影响。最后，孕期压力水平的较大变异性也与有≥4次ACEs经历的妇女更大的抑郁症状相关。

结论
除了总体压力水平外，孕期压力的时间安排和压力水平的波动也与有显著ACEs经历的妇女的产后心理健康有关，这对孕期针对这些妇女的心理健康干预具有指导意义。

引言
许多研究表明，产后期间母亲出现抑郁和焦虑的情况很普遍（Hahn-Holbrook等人，2018年）。事实上，大约10-20%的妇女在产后第一年内有临床水平的抑郁症状（Horowitz和Goodman，2005年），更多妇女有较高但未达到临床标准的抑郁症状（Woody等人，2017年）。产后焦虑的研究较少，但其发生率在13%到40%之间（Field，2018年）。重要的是，孕期压力是产后早期及以后心理健康的重要预测因素（Aris-Meijer等人，2019年；Ding等人，2023年；Agnafors等人，2023年）。遗憾的是，目前的研究尚未确定孕期压力的哪些方面——时间安排、绝对水平或孕期压力的波动——对产后心理健康的影响最大。此外，研究通常没有区分早期生活压力（例如童年虐待）和孕期压力对产后心理健康的不同影响。本研究的目的是明确孕期压力的哪些方面影响产后心理健康，并考虑早期生活压力对此的影响。孕妇前瞻性地报告了从第15周到分娩期间的每周感知压力水平，并回顾性地报告了逆童年事件（ACEs）。我们在产后六个月评估了抑郁和状态焦虑症状，此时妇女患产后抑郁的风险最高（O’Hara和McCabe，2013年），也是许多妇女经历持续性产后焦虑的时期（Dennis等人，2017年）。

大量研究探讨了孕期压力与产后心理健康之间的关系。两项综述发现，孕期压力可以预测产后抑郁（Schalla和Stengel，2024年；Yim等人，2015年）。无论研究人员测量的是具体压力源还是多种压力源，这一发现都成立。一项元分析一致表明，孕期压力增加了产后抑郁和抑郁症状的患病率，但具体影响取决于产后测量的时间（Ding等人，2023年）。与抑郁不同，很少有研究探讨孕期压力对产后焦虑的影响。Aris-Meijer等人（2019年）发现，孕晚期的压力事件与妇女产后五个月的焦虑显著相关。DiPaolo等人（2022年）研究了孕期妇女的客观和主观困难（压力的替代指标），这些因素都预测了产后两个月的焦虑。在一项回顾性研究中，妇女在产后2-9个月完成了问卷调查，更多孕期压力源与更大的产后焦虑相关（Farr等人，2014年）。

尽管已知孕期压力对母亲产后心理健康有显著影响，但有两个重要的方法学问题影响了这些变量之间关系的理解。首先，研究没有充分考察孕期多次的压力测量，以确定孕期压力水平的波动和压力时间安排是否重要。为了评估压力波动和时间安排，需要进行纵向的、重复的孕期压力测量。大多数研究只测量了一次孕期压力（Aris-Meijer等人，2019年），隐含地假设压力水平是恒定的。然而，一些多次测量孕期压力的研究表明压力水平会波动，尽管研究结果并不一致。例如，两项在孕期测量了三次压力的研究发现，压力从孕期早期到晚期有所下降（Asselmann等人，2020年；Cheng等人，2021年），而另一项在COVID-19疫情期间进行的三次压力测量则发现孕期压力水平持续升高（Rabinowitz等人，2023年）。Rallis等人（2014年）在第16周到第36周对妇女进行了六次评估，发现总体上妇女在孕期开始和结束时经历的压力症状更多，而在中期较少。

频繁重复测量妇女的孕期压力水平还可以用来研究压力时间安排是否影响产后心理健康。当在孕期进行了三次评估时，Scheyer和Urizar（2016年）发现每个孕期的压力都与产后三个月的抑郁独立相关。Cheng等人（2021年）发现孕中期的压力（23-28周）与产后抑郁相关，但其他测量压力时间（32-36周和>36周）则无关。最后，Sun等人（2024年）在孕期<22周时收集了妇女的压力、焦虑和抑郁数据，但只保留了有轻度焦虑的妇女。这些测量也在孕晚期和产后六周进行。孕≤22周的压力与产后抑郁或焦虑无关；然而，孕晚期的压力则相关。不幸的是，这三项研究在孕期不同的时间测量了压力，使用了不同的压力、抑郁和焦虑测量方法，并在产后不同的时间点收集了结果。即使是在同一孕期，也很难比较不同研究之间的具体周数，因为这些是不明确的类别，没有更多信息就无法确定同一研究中的所有参与者是否在孕期的同一周进行了评估，或者不同研究的评估周数是否相似。此外，由于这些压力评估涵盖了广泛的时间范围，我们无法确定妇女在哪些具体周数更容易受到压力影响。

此外，不同妇女的总体压力水平不同，因此将妇女的每周压力水平与其平均压力水平进行对比很重要。据我们所知，只有一项研究这样做了。Racine等人（2019）发现，某一时间点压力水平高于平均水平的妇女在下一个时间点更可能出现焦虑。不幸的是，他们的统计分析没有得出关于孕期压力时间安排对产后焦虑影响的结论。

文献中的第二个重要限制是，很少有研究同时考虑ACEs和当前孕期压力源对产后心理健康的影响。ACEs是成年后心理和身体健康的重要决定因素（例如，Hughes等人，2017年；Reid-Ellis等人，2025年）。重要的是，经历过大量ACEs的妇女更容易受到孕期压力的影响（Ilori等人，2025年；Oh等人，2016年），并且产后更可能出现心理健康问题（例如，Shin等人，2021年；Racine等人，2021年）。由于许多ACEs与童年时期所受的养育方式（如虐待、忽视、家庭功能障碍）有关，与这些经历相关的记忆和情绪可能在孕期和产后被激活，因为妇女会将自己视为父母（Oosterman等人，2019年）。然而，这些研究的方法学方法没有区分孕期压力与过去压力源对产后心理健康的独特作用。

对于经历过大量ACEs的妇女来说，孕期压力的波动可能尤为重要。这些妇女可能对近期的压力源更加敏感和反应强烈，因此在孕期感知到的压力水平波动更大。这一假设与当前关于生殖情绪障碍敏感性的概念一致（Schweizer-Schubert等人，2021年）。由于遗传构成和表观遗传修饰（例如，童年创伤后），一些妇女对生殖和压力相关激素的波动具有更高的敏感性。这种对压力波动的更高敏感性可能会增加与生殖相关的情感障碍的风险。

本研究探讨了从第15周到分娩期间孕期压力的水平、波动和时间安排如何影响妇女的产后心理健康。我们预期妇女整个孕期的平均压力水平可以预测产后抑郁和焦虑症状。我们还假设特定孕期的压力对产后心理健康有重要影响；然而，我们没有对具体周数提出假设。我们进一步假设，经历过大量ACEs的妇女最容易受到孕期压力的影响。具体来说，我们认为孕期每周的压力波动会对经历过≥4次ACEs的妇女的产后心理健康产生影响。我们没有对抑郁症状或焦虑症状提出不同的假设。鉴于预测因素较多（29个孕期压力变量），我们采用了机器学习探索性方法来评估每个因素根据ACEs状态对产后心理健康的预测作用。

方法
参与者
参与者参与了一项关于孕期压力对母亲和儿童后期影响的长期研究（双盲设计）。通过在社交媒体、传单、社区组织、妇产科诊所和妇产科围产期登记处招募，参与者在孕期最早可达到第15周（M=17.64周，SD=2.54周）。招募标准包括：英语流利，年龄在18-34岁之间，没有影响皮质醇生成的医疗问题，当前孕期处于异性关系中，且怀孕<20周，怀有单胎。我们增加了对亲密伴侣暴力（IPV）的样本量，因为IPV是孕妇最常见的创伤压力源（Mendez-Figueroa等人，2013年）。没有经历IPV的妇女必须有至少两个与IPV密切相关的压力源（例如，低收入、食物不安全），以便经历IPV的妇女样本与没有IPV的妇女相似。共有396名妇女完成了每周的孕期压力调查，其中265名妇女在产后六个月完成了心理健康测量。详见表1。

程序
在第一次孕期评估时，妇女接受了ACEs工具的评估。在第一次评估之后，整个孕期期间，妇女通过短信或电子邮件每周收到压力问题。产后六个月时，妇女完成了抑郁和焦虑症状的评估。

测量
逆童年经历（ACEs；Felitti等人，1998年）是一个包含10个项目的量表，用于测量18岁之前的压力/创伤经历。我们将样本分为两组：有≥4次ACEs的妇女和ACEs较少的妇女。这项研究采用了广泛使用的临界值（Felitti 2002），该临界值的预测有效性已被证实可以识别心理健康问题（Hughes et al. 2017）。从怀孕登记到分娩期间，每周都会向女性发送一份问卷，其中包含一个问题，要求她们在0-6的范围内（从无压力到高压力）反映自己过去一周的压力感受。女性有时间在一周内回答这个问题。研究表明，使用单个项目来评估压力是有效的（Elo et al. 2003）。根据女性对每周压力问题的回答，我们首先计算了每位女性的平均压力水平（一个变量代表怀孕期间每周的平均值）。其次，我们计算了每位女性在怀孕期间压力水平的波动情况（另一个变量代表怀孕期间每周的标准差）。第三，我们还计算了每个周的压力偏差变量，即每个参与者的每周压力得分与其平均压力得分之间的差异（采用以个体平均值为基准的方法；Wang 和 Maxwell 2015）。我们认为，与比较所有女性对压力评分的总体情况相比，使用个体自身的平均压力水平作为参考会更为准确。

在产后6个月时，我们使用了爱丁堡产后抑郁量表（EPDS；Cox et al. 1987）进行测试。这是一个广泛用于衡量产后抑郁症状的量表。总分是根据10个条目在4点量表上的评分计算得出的（α = 0.89）。

在产后6个月时，我们还使用了状态特质焦虑量表（STAI）的状态版本（Spielberger et al. 1983）。这也是一个广泛用于评估产后女性焦虑状况的工具（Meades 和 Ayers 2011）。总分是根据20个条目在4点量表上的评分计算得出的（α = 0.94）。

在数据分析过程中，我们考虑了数据缺失的情况，并采用了三步法的机器学习变量选择技术。首先，我们使用多重插补（Rubin 1987）准备了一个没有数据缺失的21个数据集用于分析（使用Mplus软件；Muthén & Muthén, 1998–2017）。在插补过程中，我们利用有序逻辑回归模型考虑了每周压力变量的时间顺序。在每个数据集中，我们计算了29个压力变量（包括时间平均值和标准差，以及第15至41周的压力偏差得分），并将这些数据与产后心理健康数据合并；缺失心理健康数据的女性被排除在分析之外。接着，我们在每个插补后的数据集中进行了机器学习分析。我们使用了自适应最小绝对值缩减选择算法（LASSO回归；Tibshirani 1996；Zou 2006），这种变量选择技术通过对回归系数施加惩罚来调整不同解释变量的重要性。回归估计值是通过最小化损失函数来确定的：
$$\:{\sum\:}_{i=1}^{N}{\left({y}_{i}-{\widehat{y}}_{i}\right)}^{2}+\lambda\:{\sum\:}_{j=1}^{p}\left|{\beta\:}_{j}\right|$$
其中第一项是残差平方和（普通最小二乘回归中的典型损失函数），第二项是惩罚函数，\(\:\lambda\:\)是调整参数，它乘以回归系数的绝对值之和(\(\:{\beta\:}_{j}\))。通过内部交叉验证（例如k折交叉验证）来确定最佳调整参数\(\:\lambda\:\)的值。随着\(\:\lambda\:\)的增大，回归估计值趋于零；当回归估计值趋于零时，该解释变量会被从模型中移除。我们使用了glmnet R包及其内置的k折交叉验证函数（cv.glmnet()）来进行自适应LASSO分析，并进行了10折交叉验证（Geisser 1975）。这项分析针对整个样本以及那些经历了≥4次重大生活事件的（n = 108）和<4次重大生活事件的（n = 153）女性分别进行。

怀孕期间，女性的平均压力水平为3.01（标准差=1.20；范围0-5.6363），每周压力标准差为1.41（标准差=0.37；范围0-2.6363）。具体结果见表2。

在整个怀孕期间，女性的平均压力水平为3.01，每周压力标准差为1.41。结果见表2。

对于所有女性来说，怀孕期间的平均压力水平与抑郁症状有关，压力越大，抑郁症状越明显。对于经历过≥4次重大生活事件的女性：（1）压力水平的波动越大，抑郁症状越严重；（2）怀孕第20周和第26周的压力水平高于平均水平时，抑郁症状也更严重。

对于所有女性来说，怀孕期间的平均压力水平也与焦虑症状有关，压力越大，焦虑症状越明显。经历过≥4次重大生活事件的女性在怀孕第26周更容易感到压力，压力高于平均水平时，焦虑症状也更严重。

我们的创新研究收集了从怀孕第15周直到分娩时的每周压力评分。这使我们能够评估女性在整个怀孕期间的平均压力水平，确定每周的压力变化，并将每位女性的每周压力水平与其平均压力水平进行比较。我们发现，女性的产后症状受到怀孕期间压力水平的个体差异（平均压力水平、波动幅度）以及压力发生时间的差异的影响。无论是抑郁症状还是焦虑症状，其发现模式都因女性是否经历过≥4次重大生活事件而有所不同。

对于所有女性来说，怀孕期间的平均压力水平与产后焦虑和抑郁症状都有关。这一发现证实并扩展了之前的研究结果。此外，我们的抑郁症状研究结果与其他关于波动重要性的研究结果一致。例如，个体从“核心情感”状态波动的程度与幸福感和心理病理学有关（Houben et al. 2015；Kuppens et al. 2010）。

与依赖一次性测量怀孕期间的压力不同（这种方法假设压力在整个怀孕期间保持不变），我们的每周测量能够更准确地反映女性随时间变化的平均压力水平。此外，我们的频繁测量揭示了怀孕压力与≥4次重大生活事件的女性产后心理健康之间的两种关联：首先，对于这些女性而言，感知压力的波动与产后抑郁症状有关，但与焦虑无关。Newman和Llera（2011）的“避免对比模型”认为，患有广泛性焦虑障碍的个体通过担忧来 prolong 负面的情绪状态，以避免意外的负面情绪变化，这可能解释了为什么压力波动与焦虑症状无关。其次，只有在经历过≥4次重大生活事件的女性中，怀孕第20周和第26周的压力增加与产后抑郁症状有关，而与焦虑症状有关。我们的抑郁症状发现与Cheng等人（2021）的研究结果一致，他们发现怀孕中期的压力（而非其他周）与产后抑郁有关。在这个时期，分娩和育儿的现实情况变得更加突出[女性可以感受到胎儿的活动（de Vries 和 Fong 2006），了解胎儿的性别（Harrington et al. 1996），并且胎儿在医疗干预下可以在子宫外存活（Ecker et al. 2016）]。然而，我们的发现仅限于经历过≥4次重大生活事件的女性，这表明这些现实情况可能引发与她们自身负面童年经历相关的恐惧和担忧，从而影响她们的心理健康。有趣的是，对于经历过≥4次重大生活事件的女性，怀孕第20周的压力可以预测抑郁症状，但与焦虑无关。此外，怀孕第20周至第26周之间的时间段并没有预测抑郁症状。鉴于机器学习的基于数据的方法，未来研究这一时期内压力的影响将有助于确定我们所确定的特定周数还是这些周数之间的整个时期对心理健康的影响更为关键。

怀孕期间的正常生理变化有助于女性在神经生物学上为复杂的育儿角色做好准备，但这些激素也使一些女性更容易出现心理健康问题（Barba-Müller et al. 2019；Pawluski et al. 2021），尤其是在怀孕压力（La Marca-Ghaemmaghami et al. 2021；Peterson et al. 2020）和早期生活压力（Moog et al. 2016；Swales et al. 2018）的背景下。这种干扰可能导致怀孕期间（Castro-Quintas et al. 2024）和产后（Seth et al. 2016；Pawluski et al. 2024；Glynn 和 Sandman 2014）的心理健康问题。具有更多重大生活事件和创伤诱导的情绪反应性的孕妇在怀孕期间可能会有更强烈的急性压力反应，使她们更容易患上产后情绪障碍（Schweizer-Schubert et al. 2021）。

我们的发现与现有使用多次但数量有限的怀孕压力评估与产后心理健康关系的研究结果不一致，这些研究中没有一项考虑了重大生活事件的影响。一项研究发现每个孕期的压力都与产后抑郁有关（Scheyer 和 Urizar 2016），另一项研究只发现妊娠第三期的压力与产后焦虑有关（Sun et al. 2024）。我们的发现与Cheng等人（2021）的结果最为吻合，他们发现仅妊娠第23至28周的压力与产后抑郁有关。时间相关研究中结果的不一致部分可能是由于这些研究仅在一个时间点测量了压力的绝对水平，而没有像我们这样考虑女性在整个怀孕期间的平均压力水平。

此外，Cheng等人的研究结果是针对一组具有未知童年经历的低风险女性，而我们仅发现了具有≥4次重大生活事件的女性中的这种关联。如果我们在整个样本中进行分析，而不是仅考虑重大生活事件，可能会误认为怀孕期间压力波动与所有女性的抑郁症状有关，而不仅仅是那些具有≥4次重大生活事件的女性。关于产后焦虑，如果我们在整个样本中进行分析而不是考虑重大生活事件，可能会掩盖我们的发现，即具有≥4次重大生活事件的女性在怀孕第26周更容易感到压力增加。

我们研究的优势包括研究了大量具有不同压力来源的脆弱女性样本，并使用公认的≥4次重大生活事件的临界值来比较两个子组之间的差异。我们独特的每周压力评估方法使我们能够考察压力发生的时机是否对产后心理健康有影响。此外，我们通过计算每位女性每周压力与怀孕期间平均压力的偏差来考虑压力的背景情况。最后，我们使用机器学习方法使得模型中包含更多的预测变量。

这项研究也存在一些局限性。首先，我们没有根据抑郁或焦虑的临床诊断来划分子组。其次，我们仅在产后6个月测量了心理健康状况。由于机器学习方法的局限性，我们排除了缺失结果数据的女性。最后，我们没有怀孕15周之前的压力数据，未能评估早期的压力可能会影响我们的结果。

总之，我们的研究强调了在整个怀孕期间多次测量压力的重要性，以了解其对产后心理健康的复杂影响。我们的发现还强调了评估重大生活事件的重要性，以了解哪些女性受到怀孕压力的最大影响。确定压力对产后心理健康最有害的周数可以引导我们在怀孕期间采取重要的干预措施，以防止最脆弱的女性出现严重后果。