谁会接受围产期心理健康筛查？来自加利福尼亚州一个学术医疗系统的研究结果

《Archives of Women's Mental Health》：Who is screened for perinatal mental health? findings from an academic health system in California

　　**摘要**

**目的**
本研究旨在确定与怀孕期间和产后完成心理健康筛查相关的社会人口统计特征、产前医疗利用情况以及健康因素。

**方法**
我们分析了2021年至2023年间加利福尼亚州某学术医疗系统内6000多名单胎分娩患者的电子病历（EMR）数据，这些数据记录了围产期心理健康筛查情况。因变量包括：（1）在怀孕期间和（2）产后12周内完成产后护理的患者中，其EMR中至少有一条爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）得分记录。我们使用单变量频率来确定完成筛查的比率，并通过逻辑回归模型来识别每个时间段内与完成筛查相关的患者特征。

**结果**
总体而言，67%的患者在怀孕期间完成了筛查，56%的患者在产后完成了筛查。在怀孕期间，白人患者、多产患者、不偏好英语的患者以及仅在孕晚期开始产前护理的患者、且产前护理次数少于10次的患者，完成筛查的几率较低。在产后，白人患者、具有私人保险的患者、通过阴道分娩的患者以及足月分娩（妊娠至少37周）的患者，完成筛查的几率也较低。

**结论**
尽管加州法律要求在怀孕和产后进行围产期心理健康筛查，但研究中发现的筛查不平等现象表明，需要采取额外措施以确保所有围产期患者都能依法接受心理健康筛查。这些措施应针对最可能未被筛查的人群进行定制，以实现全面的围产期心理健康筛查。

**引言**
抑郁和焦虑在围产期（怀孕期间及产后12个月内）很常见，分别影响着10-30%的患者（Dennis等人，2017；Shorey等人，2018；Bauman等人，2020；Haight等人，2024）。围产期抑郁和焦虑与不良后果相关，包括早产、剖宫产、严重的 maternal morbidity（母亲健康问题）、母婴急诊就诊以及婴儿死亡率（Pluym等人，2021；Brown等人，2021, 2024；Simonovich等人，2021；Zochowski等人，2021；Abe等人，2024；Rokicki，2024）。此外，近四分之一的与怀孕相关的死亡病例归因于心理健康问题（Trost等人，2021；Chen等人，2025）。美国妇产科学家学会（ACOG）建议临床医生在怀孕和产后对患者进行心理健康筛查，以识别出有抑郁或焦虑症状的患者并及时转介至心理健康服务（临床实践指南委员会 - 产科，2023）。然而，研究表明，35%的患者在怀孕期间没有接受筛查，15-36%的患者在产后随访时也未接受筛查（Sidebottom等人，2021；Interrante等人，2022）。除了ACOG的建议外，一些州也要求在围产期进行心理健康筛查（Griffen等人，2021），但很少有研究探讨这些州强制规定后的筛查情况。2007年，新泽西州规定医院必须进行产后心理健康筛查。一项利用2009-2010年新泽西州分娩记录的研究发现，90%的患者在分娩住院期间接受了筛查（Farr等人，2014）。即使在没有强制规定的州，一些医疗系统也实施了普遍筛查计划，这些计划实施后的筛查率可高达99%（Avalos等人，2016；Miller等人，2019；Johnson等人，2021；Accortt等人，2022）。2019年，加利福尼亚州实施了AB 2193法案，要求医护人员在产前和产后护理期间对所有患者进行心理健康筛查。之前对加利福尼亚州某医疗系统的分析显示，该法案实施后筛查率有所提高（Woofter等人，2026）。然而，到2023年，仍不到60%的患者在怀孕和产后都接受了筛查（Woofter等人，2026）。然而，这项研究并未调查哪些患者接受了筛查，哪些没有接受筛查。在筛查规定的背景下，识别未接受筛查的患者非常重要，因为可能需要额外的政策或指导来实现普遍筛查，而且这些措施应针对最可能未被筛查的人群进行定制。

**材料与方法**
本研究使用了2021年至2023年间加利福尼亚州某学术医疗系统内单胎分娩患者的去标识化电子病历（EMR）数据。这些数据涵盖了产前护理、分娩及产后护理信息。对于在此期间两次分娩的患者，每例只选取一次作为样本，以确保数据集中每个患者仅出现一次，最终确定了6,928名患者。由于本研究分析的是已去标识化的数据，因此无需经过加州大学洛杉矶分校伦理委员会的审查。

**测量指标**
两个二元因变量为：（1）怀孕期间EMR中至少有一条完成的心理健康筛查记录；（2）在产后12周内完成至少一次产后护理的患者中，其EMR中至少有一条完成的心理健康筛查记录。该医疗系统使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对患者进行围产期心理健康筛查。EPDS是一个包含10个自填问题的问卷，在怀孕和产后已被验证，可用于检测抑郁和焦虑症状（Cox等人，1987；Gibson等人，2009；Levis等人，2020；Smith-Nielsen等人，2021）。

**独立变量**
独立变量包括社会人口统计特征、产前医疗利用情况以及健康因素。这些变量的选择基于先前确定的与围产期心理健康筛查相关的因素，以及已知的围产期抑郁或焦虑风险因素（Arafa和Dong等人，2019；Dekel等人，2019；Bauman等人，2020；Sidebottom等人，2021；Yang等人，2022；Logue等人，2022；Bodunde等人，2025；Woofter等人，2025）。社会人口统计特征包括自我报告的种族和族裔（非西班牙裔亚洲/太平洋岛民（API）、非西班牙裔黑人、非西班牙裔其他/多元种族、非西班牙裔白人和西班牙裔）、偏好的语言（英语或非英语）、分娩时的年龄（<25岁、25-34岁、35岁以上）、胎次（初产妇或多产产妇）以及分娩时的保险状况（私人保险或公共保险/无保险）。被归类为“其他/多元种族”的患者包括那些表示种族为美洲原住民/阿拉斯加原住民（数量太少，无法单独分类）、那些选择“未列出种族”的患者，以及选择了多个种族但不选择西班牙裔的患者。年龄、胎次和保险状况的分类尽可能保留了详细信息，同时减少了较少群体的样本量。产前护理（PNC）利用情况根据PNC开始的孕周（第一、第二、第三孕期）以及在妇产科完成的PNC次数（0-10次、11-20次、21-30次、31次及以上）来衡量。健康因素包括怀孕期间诊断出的高血压和/或糖尿病、怀孕期间诊断出的抑郁和/或焦虑、分娩方式以及早产（PTB）。如果患者的EMR中有关于高血压和/或糖尿病的诊断记录，则将其编码为患有这些疾病（见附录表4）。如果患者的EMR中有关于抑郁和/或焦虑的诊断记录，则将其编码为患有这些疾病（见附录表4）。每次分娩都在EMR中记录为阴道分娩或剖宫产。妊娠年龄记录在EMR中，PTB被编码为妊娠不足37周的分娩。

**分析**
首先，使用单变量频率来描述患者群体特征。接下来，分别基于每个相关独立变量，构建逻辑回归模型来估计怀孕期间和产后完成筛查的几率。最后，构建一个包含所有相关独立变量的逻辑回归模型来估计怀孕期间和产后完成筛查的几率。产前筛查的独立变量包括社会人口统计特征和PNC利用情况，但不包括健康因素，因为这些因素可能在筛查之后发生。产后筛查的独立变量包括社会人口统计特征、PNC利用情况和健康因素。只有那些在产后12周内完成至少一次妇产科就诊的患者被纳入产后筛查的模型中。分析使用了STATA 18/MP软件进行。

**表1**显示了完成产前和产后筛查的患者比例以及所有独立变量的频率。在最初的6,928名患者中，有397人的种族和族裔信息缺失，因此最终的有效样本为6,531人。总体而言，67.2%的患者完成了产前筛查。在产后12周内接受护理的5,590名患者中，55.6%完成了产后筛查。最常见的种族和族裔群体是白人（37.8%），其次是西班牙裔（24.3%）、API（21.1%）、其他/多元种族（11.2%）和黑人（5.6%）。大多数患者偏好英语（95.1%），是初产妇（62.4%），并且拥有私人保险（81.4%）。几乎所有患者在分娩时的年龄都在25-34岁（49.5%）或35岁以上（46.5%）。大多数患者在妊娠的第一孕期开始 prenatal nursing care（PNC）（77.8%），并完成了11-20次 PNC 检查（61.4%）。在怀孕期间，18.1% 的患者被诊断出患有高血压和/或糖尿病，15.6% 的患者被诊断出患有抑郁症和/或焦虑症。总共有29.9%的分娩是通过剖腹产进行的，8.2%的患者患有产后抑郁症（PTB）。表1显示了加利福尼亚州一家学术医疗系统电子病历中的患者特征（2021-2023年；N = 6531）。

表2展示了未调整和调整后的逻辑回归模型，用于估计完成产前检查的概率。与白人患者相比，亚裔美国人（API）患者（调整后的比值比：AOR 1.27，95%置信区间：1.09–1.46）、黑人患者（AOR 1.39，95%置信区间：1.08–1.78）和西班牙裔患者（AOR 1.22，95%置信区间：1.05–1.41）完成产前检查的概率更高。不喜欢使用英语的患者（AOR 0.66，95%置信区间：0.51–0.84）、多产孕妇（AOR 0.59，95%置信区间：0.52–0.65）以及在妊娠第三孕期开始 PNC 的患者，完成产前检查的概率都低于对照组。与完成0-10次 PNC 检查的患者相比，完成11-20次 PNC 检查（AOR 1.41，95%置信区间：1.15–1.72）、21-30次 PNC 检查（AOR 1.94，95%置信区间：1.55–2.43）或31次以上 PNC 检查（AOR 2.93，95%置信区间：2.00–4.28）的患者完成产前检查的概率更高。

表3展示了未调整和调整后的逻辑回归模型，用于估计产后检查的概率。与白人患者相比，亚裔美国人患者（AOR 1.18，95%置信区间：1.02–1.36）和西班牙裔患者（AOR 1.34，95%置信区间：1.16–1.56）完成产后检查的概率更高。拥有公共保险或没有保险的患者（AOR 1.28，95%置信区间：1.09–1.51）、通过剖腹产分娩的患者（AOR 1.24，95%置信区间：1.10–1.40）以及患有产后抑郁症的患者（AOR 1.26，95%置信区间：1.02–1.57）完成产后检查的概率都高于对照组。

讨论：本研究利用了加利福尼亚州一家学术医疗系统的电子病历数据，以确定与妊娠和产后完成心理健康检查相关的社会人口学特征、PNC利用情况以及健康因素。尽管加利福尼亚州的筛查规定已经实施多年，但许多患者在妊娠和/或产后并未进行记录在案的筛查。种族和族裔、首选语言、生育次数、保险状况、PNC ??的孕期、PNC 检查次数、分娩方式以及产后抑郁症患病率等因素都与围产期心理健康检查有关。这些发现有助于识别目前尚未受益于加利福尼亚州筛查规定的患者，并为未来全面实施该政策以实现普遍的围产期心理健康检查提供参考。

在我们的研究中，67% 的患者在电子病历中有记录的产前检查，56% 完成产后护理的患者在电子病历中有记录的产后检查。明尼苏达州的一项研究也发现65% 的患者在妊娠期间接受了检查，64% 的患者在产后接受了检查，尽管明尼苏达州并没有强制性的筛查法律（Sidebottom等人，2021年）。相比之下，我们的产前和产后筛查率低于医疗机构实施普遍心理健康筛查计划后的结果（Avalos等人，2016年；Miller等人，2019年；Johnson等人，2021年）。

我们发现，白人患者（相对于亚裔美国人、黑人和西班牙裔患者）、多产孕妇、私人保险患者以及不喜欢使用英语的患者，完成围产期心理健康检查的概率较低。关于生育次数和语言偏好的发现与先前的研究一致（Sidebottom等人，2021年；Woofter等人，2025年）。尽管关于种族和族裔的发现与先前的研究结果相矛盾，但我们的患者群体比先前的研究更为多样化（Sidebottom等人，2021年；Woofter等人，2025年）。此外，与先前的研究结果相反，私人保险患者比公共保险患者的筛查概率更低（Sidebottom等人，2021年；Woofter等人，2025年）。值得注意的是，在这家医疗系统中，公共保险患者通常在由住院医师轮值的诊所接受产前和产后护理，而私人保险患者在各自的医生办公室接受服务。不同诊所之间的筛查实践差异可能解释了这些结果。

我们还发现，在妊娠第三孕期开始 PNC 或完成10次或更少次 PNC 检查的患者，完成筛查的概率低于对照组；通过阴道分娩和足月分娩的患者，完成产后筛查的概率也低于对照组。关于 PNC 开始时间和总检查次数的发现与先前的研究一致，这可能是因为这些患者有更多的筛查机会（Sidebottom等人，2021年）。关于分娩方式和妊娠期的发现与先前的研究结果存在矛盾，因为那项研究是在分娩后医院进行的筛查（Woofter等人，2025年）。

我们的研究结果具有临床和政策意义。鉴于并非所有患者在妊娠和产后都接受了心理健康筛查，临床医生应努力确保普遍的围产期心理健康筛查。先前的研究已经指出了围产期心理健康筛查的障碍，包括医疗访问时间有限、妇产科医生缺乏相关培训和知识，以及担心患者在接受筛查后可能无法获得心理健康服务（Palladino等人，2011年；Goldin Evans等人，2015年；Harrison，2024年；Woofter等人，2026年）。由于医疗机构的强制性规定提高了围产期心理健康筛查率（Avalos等人，2016年；Miller等人，2019年；Johnson等人，2021年；Accortt等人，2022年），有关如何实施州级筛查规定的机构指导可能会进一步提高筛查率。有趣的是，我们研究中筛查频率较高的群体（例如，黑人患者、公共保险患者和有并发症的患者）也具有较高的抑郁和焦虑发病率（Dekel等人，2019年；Bauman等人，2020年；Yang等人，2022年；Haight等人，2024年；Bodunde等人，2025年）。尽管如此，所有患者都应接受筛查，无论其抑郁和焦虑风险如何。虽然证据表明加利福尼亚州的筛查规定提高了筛查率（Woofter等人，2026年），但我们的发现表明需要进一步的政策努力来解决筛查方面的不平等问题。临床医生和政策制定者之间的合作可能有助于制定筛查指南、解决筛查障碍，并在整个州范围内衡量筛查规定的执行情况。

这项研究存在一些局限性。首先，数据来自加利福尼亚州的一家学术医疗系统，其发现可能不适用于其他情况。特别是，与2023年在加利福尼亚州分娩的所有患者相比，我们的患者群体中西班牙裔、35岁以下、公共保险和多产孕妇的比例较低，尽管他们在 PNC 开始的孕期、分娩方式和产后抑郁症患病率方面相似（加利福尼亚州公共卫生部，母婴与青少年健康司，2025年）。其次，患者可能在纸上完成了心理健康筛查，但这些筛查结果并未记录在电子病历中。然而，如果筛查结果没有正确记录在电子病历中，那么就无法进行后续跟进或其他临床医生的参考。第三，我们无法确定未记录筛查结果的患者是拒绝接受筛查还是根本没有被提供筛查。第四，我们无法确定数据集中筛查后提供给患者的心理健康转诊情况。

未来的研究应基于这项研究进一步探讨围产期心理健康筛查。虽然大多数关于筛查的研究都集中在一个医疗系统上，但分析基于人群的数据集将是有用的。特别是，需要更多证据来比较有筛查规定和没有筛查规定的州之间的差异，以及实施规定前后筛查情况的变化。使用差异-差异方法的研究可以确定筛查规定是否对筛查率产生了因果影响。此外，研究还应进一步调查与围产期心理健康筛查相关的患者和提供者特征。特别是，应该探索文献中不一致的因素（例如，种族和族裔、保险状况、母体和婴儿并发症）。尽管确定筛查率和筛查中的不平等现象很重要，但了解围产期心理健康筛查期间的护理质量也同样重要。先前的研究发现，患者对围产期心理健康筛查过程表示不满（Hsieh等人，2021年；Webb等人，2023年；Sudhinaraset等人，2025年），这表明有必要改进筛查以满足患者的需求和偏好。最后，由于筛查的目的是为有抑郁或焦虑症状的人提供心理健康服务，因此还需要进一步研究筛查后的转诊情况。

总之，尽管有美国妇产科学会（ACOG）的建议和加利福尼亚州的法律，但这项研究仍然发现，在2021至2023年间，33% 的患者在妊娠期间未接受心理健康筛查，而在接受产后护理的患者中，44% 的患者在产后未接受心理健康筛查。特别是，白人患者、非英语使用者、多产孕妇、私人保险患者、在妊娠第三孕期开始 PNC、完成10次或更少次 PNC 检查的患者、通过阴道分娩和足月分娩的患者，完成围产期心理健康筛查的概率较低。这些发现表明，2019年的加利福尼亚州围产期心理健康筛查规定并未得到全面实施。需要进一步努力来实现加利福尼亚州法律要求的普遍围产期心理健康筛查，并针对目前未接受筛查的人群制定具体措施，以减少筛查中的不平等现象。