单缝颅缝早闭患者接受微创手术后出现术后颅内压升高

《Child's Nervous System》：Postoperative raised ICP after minimally invasive surgery for monosutural craniosynostosis

　　摘要
引言
针对单缝颅缝早闭的微创颅骨切术（MIC）的应用日益增多。其效果通常从外科、美学和神经心理学的角度进行评估，但尚未专门研究术后颅内压（ICP）升高的风险。本文旨在回顾相关文献并结合个人经验，探讨MIC术后ICP升高的潜在风险。

方法
本研究采用符合PRISMA指南的系统性回顾方法。同时，分析了2010年至2013年间连续接受MIC治疗的舟状头患儿的个人诊疗经验。同期接受开放式颅顶重塑术（OCVR）治疗的儿童被作为对照组。

结果
共纳入14项研究中的3048名患者，平均随访时间为59.9个月，其中5%的患者需要再次手术。接受MIC治疗的2297名儿童中，2.8%（65例）出现了术后ICP升高，再次手术率为4.4%（102例）。不同手术技术的再次手术风险存在差异：改良型或弹簧辅助的带状颅骨切术的风险较高（2.4–14.6%），而内窥镜辅助颅骨切术的风险较低（2.4%）。在751名接受OCVR治疗的儿童中，再次手术率介于0.95%至7.1%之间。个人诊疗经验也显示，MIC和OCVR之间的再次手术风险无显著差异（分别为1.5%和0.8%）。

结论
单缝颅缝早闭手术后ICP升高的风险似乎较低，且MIC与OCVR之间无显著差异。本研究的局限性主要在于缺乏标准化的术后筛查方法、部分研究缺乏关于再次手术原因的信息，以及多数研究采用回顾性分析方法。

引言
针对单缝颅缝早闭的微创颅骨切术（MIC）的应用日益增多。其效果通常从外科、美学和神经心理学的角度进行评估，但尚未专门研究术后颅内压（ICP）升高的风险。本文旨在回顾相关文献并结合个人经验，探讨MIC术后ICP升高的潜在风险。

方法
本研究采用符合PRISMA指南的系统性回顾方法。同时，分析了2010年至2013年间连续接受MIC治疗的舟状头患儿的个人诊疗经验。同期接受开放式颅顶重塑术（OCVR）治疗的儿童被作为对照组。

结果
共纳入14项研究中的3048名患者，平均随访时间为59.9个月，其中5%的患者需要再次手术。接受MIC治疗的2297名儿童中，2.8%（65例）出现了术后ICP升高，再次手术率为4.4%（102例）。不同手术技术的再次手术风险存在差异：改良型或弹簧辅助的带状颅骨切术的风险较高（2.4–14.6%），而内窥镜辅助颅骨切术的风险较低（2.4%）。在751名接受OCVR治疗的儿童中，再次手术率介于0.95%至7.1%之间。个人诊疗经验也显示，MIC和OCVR之间的再次手术风险无显著差异（分别为1.5%和0.8%）。

结论
单缝颅缝早闭手术后ICP升高的风险似乎较低，且MIC与OCVR之间无显著差异。本研究的局限性主要在于缺乏标准化的术后筛查方法、部分研究缺乏关于再次手术原因的信息，以及多数研究采用回顾性分析方法。

引言
大约30年前推出的微创手术方法在矫正单缝颅缝早闭方面逐渐获得更多共识。此外，如Da Costa及其同事的研究[12]所示，手术侵入性正在逐渐降低。在这项针对1564名接受不同内窥镜微创技术治疗的儿童的回顾性和荟萃分析中，侵入性较小的手术（缝合切除术<2厘米，无侧向骨切开术）与侵入性较大的手术（缝合切除术>2厘米加侧向骨切开术）在头指数（CI）改善和头戴治疗方法持续时间方面相当，但输血风险较低。

目前，颅缝早闭患者的术后效果评估通常从以下几个方面进行：（1）外科效果：即头指数[6, 15, 54]或其他头测量参数的变化[27, 37, 49]、输血率/失血量[10, 34, 50]、住院时间[24, 45]或头戴治疗方法的需求/持续时间[13, 26]；（2）美学效果[3, 23, 55]；（3）神经发育或其他功能结果[8, 20, 36, 39]。然而，缺乏对术后颅内高压风险的系统性评估（而预防术后颅内高压正是手术的目标之一，尤其是在矢状颅缝早闭中）。本研究的目的是提供关于微创手术治疗单缝颅缝早闭后ICP升高发生情况的信息。

方法
本研究采用符合PRISMA（系统评价和荟萃分析首选报告项目）指南的系统性回顾方法，对相关研究进行识别和批判性评估。所有手术均遵循Cochrane《系统评价和干预措施荟萃分析手册》（版本6.3）[11, 35]中规定的协议。回顾性问题基于PICO（人群、干预措施、比较、结果）框架设定：“在接受微创手术（I）并接受术后临床和仪器评估（C）的颅缝早闭患者（P）中，术后颅内高压的风险是否高于其他手术（O）？”[46]。通过PubMed电子数据库进行综合搜索：((“Craniosynostoses” OR craniosynostosis) AND (“Minimally Invasive Surgical Procedures” OR “minimally invasive” OR “endoscopic” OR “endoscopy” OR “endoscope-assisted” OR “endoscope-assisted” OR “endoscopic surgery” OR “strip craniectomy” OR “endoscopic strip craniectomy”) AND (“Intracranial Pressure” OR “intracranial hypertension” OR “raised ICP” OR “elevated intracranial pressure” OR complication OR risk”)。最新研究数据收集截至2025年8月。两名作者（R.M.和L.M.）独立负责筛选符合纳入标准的文章。纳入的标准包括：至少有一名接受微创颅骨切术的儿童患者，并在术后评估了ICP的情况。排除标准包括非英语语言发表的研究、综述和荟萃分析、病例报告、致编辑的信件，以及未提及ICP评估效果的微创技术研究。提取的数据包括研究特征、患者人口统计学信息、颅缝类型、手术方式及结果。对于未使用定量方法测量ICP的研究，临床体征、眼底检查和影像学检查被视为ICP升高的替代指标。

个人经验
本文主要讨论矢状颅缝早闭，因为该类型术后出现ICP升高的风险较高，且我们机构通常仅对舟状头患儿采用MIC。该技术包括缝合切除术和部分颅顶重塑术，术后不使用头戴装置，适用于5–6个月以下的儿童[29]。本次分析的时间范围为2010–2023年，以获取连续接受治疗的儿童的一致和完整数据，并确保至少有2年的随访时间。统计分析采用卡方统计量和Student t检验，P<0.05被视为具有统计学意义。由于研究具有回顾性且所有手术属于常规医疗流程，因此无需伦理审批。

搜索PubMed数据库共获得226篇文献，剔除205篇后，最终确定14篇与本研究相关的研究（图1）。

图1
纳入本研究的研究列表

表1
共纳入3048名患者，其中2297名接受微创手术，751名接受开放式颅顶重塑术（OCVR）或其他侵入性手术。手术时平均年龄为4.4个月，仅有一项研究未报告患者人口统计学信息。一半的研究（n=7）涵盖所有类型的颅缝早闭，另外7项研究仅关注矢状颅缝早闭的结果（表2）。平均随访时间为59.9个月，其中一项研究未具体说明随访期[17]。

表2
在3048名患者中，有151名接受了二次手术（5%）。在2297名接受MIC治疗的患者中，102名需要再次手术，再次手术率为4.4%。3048名患者中有69名（2.2%）出现ICP升高，其中MIC组为65名（2.8%）。一项研究未明确区分ICP升高病例和需要二次手术的患者所属的具体手术组，因此这些数据被排除在分析之外[17]。

各研究中评估ICP的方法存在差异，包括临床评估、具有视乳头水肿线索的神经影像学检查，以及7项研究中的直接侵入性ICP监测（监测时间和阈值定义各不相同[表3]。其中6项研究仅通过临床体征和/或影像学检查评估，未进行侵入性ICP监测，最初将其视为颅内高压的等效指标。在这6项研究中，仅有2项在未确认ICP升高的情况下仍报告了术后ICP升高的患者[表3]。

表3
按手术类型划分的再次手术率、ICP升高情况、监测方式及平均随访时间

分析颅缝亚型的数据，矢状颅缝早闭是最常见的类型，占2087名患者，其中4.3%需要再次手术。双冠状颅缝早闭组的再次手术率最高（11.8%）。现有数据无法确定各具体颅缝亚型中术后ICP升高的确切患者数量[表4]。

个人经验
在上述期间，共有255名舟状头患儿接受MIC治疗。男女比例为3.4：4.24个月（范围：2–9个月）。随访7年后，6名患儿（2.3%）需要再次手术：2名因美观问题，4名因ICP升高。随访期间，7名患儿出现视乳头水肿，但仅1名出现症状（咳嗽和头痛）。所有患儿均接受了CT扫描，排除了多缝颅缝早闭的可能性；MRI排除了其他可能原因（如脑积水、肿瘤）或ICP升高导致的后果（如小脑扁桃体下移）。根据我们的方案[48]，所有7名患儿均进行了长期ICP监测。其中4名患儿监测结果异常（图3），因此接受了OCVR治疗。其余3名患儿仍在随访中（2名视乳头水肿消退）。

图2
4个月大男童的术前3D CT扫描（A），4.5年后因视乳头水肿进行术后MRI（B–D），未见异常结果。

图3
图2中男童的ICP监测数据。ICP曲线形状（白色箭头）、24小时内的ICP变化趋势（黑色箭头）及ICP数值（星号）显示ICP升高。图中展示了48小时内的监测结果（正常值≤15 mmHg）：68%的监测时间内ICP超过16 mmHg。

同一时期，112名接受OCVR治疗的舟状头患儿中有2名（B组）因ICP升高需要再次手术（1.7%）。其中1名患儿的CT扫描显示颅缝进展（图4）。因此，在该组中，“纯”矢状颅缝早闭的再次手术率为0.8%（1/112）。

表4
根据颅缝类型划分的再次手术发生率

个人经验
在上述期间，共有255名舟状头患儿接受MIC治疗。男女比例为3.4：手术时平均年龄为4.24个月（范围：2–9个月）。随访7年后，6名患儿需要再次手术：2名因美观问题，4名因ICP升高。随访期间，7名患儿出现视乳头水肿，但仅1名出现症状（咳嗽和头痛）。所有患儿均接受了CT和MRI检查，排除了多缝颅缝早闭和其他可能原因。根据我们的方案，所有患儿均进行了长期ICP监测。

图4
不同颅缝类型的再次手术发生率

总体而言，255名舟状头患儿接受了MIC治疗。手术时平均年龄为4.24个月（范围：2–9个月）。随访7年后，6名患儿需要再次手术：2名因美观问题，4名因ICP升高。随访期间，7名患儿出现视乳头水肿，但仅1名出现症状（咳嗽和头痛）。所有患儿均接受了CT和MRI检查，排除了其他原因。根据我们的方案，所有患儿均进行了长期ICP监测。未发现患者再次手术的数量（6例对比2例）、因颅内压升高而再次手术的患者数量（4例对比2例）、因颅内压升高和单纯舟状头畸形而再次手术的患者数量（4例对比1例），以及术后出现视乳头水肿的患者数量（7例对比2例）存在统计学上的显著差异。讨论：本系统综述分析了14项研究，共计2297名接受颅缝早闭微创手术治疗的患者，其中65名患者术后出现颅内高压（2.8%）。这些结果在临床意义上非常重要，尤其是因为儿童的颅内压升高往往缺乏头痛、意识改变、恶心或呕吐等典型症状，因此可能未被发现，从而可能导致认知衰退和视力丧失等长期后遗症[9, 16]。尽管关于颅内压升高对长期神经心理影响的文献尚未得出明确结论，但有研究表明，单侧冠状缝早闭患者的颅内压水平与认知功能呈负相关，尤其是如果在6个月龄之前进行颅缝矫正，治疗效果更佳[4, 38, 40]。术后颅内高压的风险可以通过侵入性颅内压监测来评估，这是诊断的金标准，但它存在若干局限性：其侵入性使其不适合作为筛查工具，且目前尚无儿科患者的标准颅内压阈值。虽然平均颅内压>15毫米汞柱通常被认为是病理性的，但许多儿童在睡眠期间的颅内压处于临界值（10-15毫米汞柱），在这种情况下，异常的波形模式也可能提示颅内压升高[9, 48]。视乳头水肿的解读是一个关键问题。尽管视乳头水肿常被用作颅内压升高的替代标志，但它与颅内高压之间的相关性并不稳定，特别是在儿童群体中：在颅内压轻度或中度升高时，视乳头水肿可能不存在，并且其出现可能与实际颅内压值不符。此外，视乳头水肿的发展可能会延迟，即使颅内压恢复正常后仍可能持续存在，从而导致误分类。这种检查高度依赖于操作者的技术水平，在年幼的儿童中技术难度较大，导致检测结果的变异性[24, 28]。此外，本综述中的两项研究仅依赖眼底检查结果，未进行确认性的侵入性监测，但仍报告了术后颅内高压的病例。例如，Van Veelen等人[55]描述了一名术后出现视乳头水肿的患者接受了双额骨扩张手术；Mathijssen等人[33]将颅内压升高作为27名患者再次手术的主要指征，尽管诊断标准并非均基于侵入性测量，而是结合了眼底检查、OCT和临床评估。这些发现强调了仅依赖眼底检查可能导致误分类的情况，可能会高估术后颅内高压的发生率：仅凭视乳头水肿报告或伴有颅内高压临床症状的情况，应视为可能而非确定的颅内高压。

条状颅骨切除术已被证明是一种有效的治疗方法，其美容效果甚至优于OCVR（开放性颅缝矫正术），其微创变体因其操作时间短、出血量少、住院时间短和形态学结果良好而受到青睐[17, 18, 19, 25, 30]。由Jimenez和Barone在1990年代引入的内窥镜辅助颅缝早闭手术仍是一项相对较新的技术，初步结果显示出良好的效果[21, 22]，新的证据表明，即使在未使用头盔的情况下，对于6个月以上的患者，该技术也可能有效，从而扩大了其在临床实践中的应用范围和灵活性[2]。在本系统综述中，内窥镜辅助的条状颅骨切除术（EASC）通常与术后颅内压升高的发生率极低相关。在4项研究中，作者未报告任何颅内压升高的病例（表3）[14, 25, 27, 56]。相比之下，在Riordan等人的纵向研究中，12名患者（2.4%）出现了继发性矢状缝再粘连，表现出临床或影像学上的颅内压升高迹象，所有患者随后都需要再次手术[41]。Aza等人评估了多种手术策略，发现内窥镜辅助手术的并发症和再次手术率最低，而全颅复型术和额面牵开术的并发症率较高[17]。良好的结果可能与手术年龄较早以及随后的颅骨生长补偿有关[19, 38]。此外，手术的侵入性较小和对颅骨完整性的影响有限，有助于保持正常的脑脊液动态[18, 28]。评估改良条状颅骨切除术或弹簧辅助颅骨成形术的研究显示颅内压升高的发生率相对较高（表3）[1, 31, 42, 51, 52, 53]。Van Veelen等人描述了在接受扩展条状技术治疗的患者中，约有2.4%出现了视乳头水肿[53]。Sadon等人的研究中，两名患者出现颅内压升高并伴有视乳头水肿，接受了二次颅骨扩张手术；而另一名患者的颅内压处于临界值，通过保守治疗成功控制[44]。正如我们系列研究中所观察到的，一些眼底检查显示视乳头水肿的儿童可能存在玻璃体疣，或者可能无症状而不需要再次手术。Thomas等人报告，在改良条状颅骨切除术后，14.6%的患者出现颅内压升高，而OCVR组中仅有1.6%的患者出现术后颅内高压[51]。我们系列研究中较低的术后颅内压升高率（1.5%）可能是由于手术技术的侵入性较小（或“更微创”）。尽管存在这些关于长期颅内压控制的担忧，尤其是在年龄较大的患者群体中或未能严格使用头盔的情况下，改良条状颅骨切除术及其变体仍具有显著的围手术期优势[43]。包括Makoshi等人和Math等人的多项研究均显示，与OCVR相比，改良条状颅骨切除术的术中出血量更少、手术时间更短、住院时间更短[5, 28]。此外，如果在生命早期进行并结合适当的头盔治疗，条状颅骨切除术可以获得满意的人体测量和美容效果[29, 46, 47]。尽管这一组的术后颅内压升高风险略高，但晚期或不完全矫正、头盔佩戴不严格或术后监测不健全也可能影响颅内压升高的结果。这些发现表明，虽然内窥镜方法在长期颅内压控制方面可能具有最有利的结果，但在某些患者中，条状颅骨切除术仍是一种有价值且有效的治疗选择。在缺乏内窥镜技术或资源的临床环境中，只要能确保严格的随访和及时识别潜在的颅内压相关并发症，继续使用条状颅骨切除术是合理的。尽管OCVR传统上被认为是颅缝早闭的根治方法，但术后也出现了颅内压延迟升高的情况。Moore等人观察到7.1%的患者在术后出现颅内压升高，需要二次手术，其中6个月岁以下接受手术的患者发病率更高[33]。Cetas等人在一组随访至少3年的81名患者中发现了6.2%的延迟颅内压升高发生率[7]。相比之下，McClugage等人报告的发病率显著较低：仅105名接受OCVR治疗的患者中有1名（0.95%）出现确诊的延迟颅内高压需要再次手术，但仍强调了长期随访的重要性[32]。因此，OCVR后颅内压延迟升高虽然不常见，但并不可忽视，这也在我们的个人经验中得到证实，尤其是在生命早期接受治疗的患者和矢状缝早闭的患者中（这些患者可能会发展成多缝早闭）。根据这些数据，可以推断，尽管OCVR组的术后颅内高压发生率较低，但微创手术并不显著增加风险。有几个原因可以解释这一趋势：（1）MIC和EASC组的手术年龄更早，有可能提前缓解缝线造成的静脉压迫；（2）术后使用头盔，可以更快更有效地重塑颅骨并防止静脉窦受压；（3）单缝颅缝早闭的整体复发风险较低。另一方面，也应承认微创手术术后颅内压升高的风险不容忽视。可以提出几种假设：（1）由于某些技术的固有限制或部分患者手术效果不佳，导致颅内压控制不完全；（2）在某些情况下，狭窄可能发展为多缝早闭，无论是否存在基因突变；（3）随访质量更好、更准确，从而增加了术后颅内压升高的病例数。不幸的是，关于不同类型颅缝早闭的再次手术风险分析（表4）无法得出术后颅内压升高对此影响的确切结论。实际上，许多研究未明确再次手术的原因，因此再次手术风险可能反映了缝线本身的特征（单/双冠状缝或多缝颅缝早闭的风险更高）。只有Thomas等人报告了对所有确诊颅内压升高病例进行了系统性手术修正[51]，而大多数研究只在持续或出现症状的颅内高压患者中进行再次手术。

本研究中的颅内压评估方法存在显著差异，有些依赖于间接临床体征，有些使用影像学或眼底检查，只有少数研究采用了侵入性监测。此外，干预阈值和监测持续时间各不相同，这突显了制定标准化诊断标准的必要性。另外，12项研究为回顾性研究，这本身增加了选择偏倚、报告偏倚和观察者偏倚的风险。最后，本研究的另一个潜在局限性在于术后随访时间较短，以及一些研究中缺乏对颅内压升高的系统筛查。另一个主要问题是依赖于间接标志物（如视乳头水肿）来判断颅内压升高，这些标志物可能无法可靠地反映真实的颅内压值，特别是在儿童中，因为眼底检查存在重要局限性。鉴于这种变异性，通过间接方法发现的术后颅内高压病例应谨慎解读，因为它们可能反映的是疑似而非确认的颅内高压。这种诊断标准的缺乏限制了结果的可比性，并可能影响术后颅内压升高的报告率。

根据本系统综述，微创技术已被证实是安全且能有效预防术后颅内高压的方法，尽管存在术后颅内压升高的风险。这种风险并不显著高于开放性颅骨重塑术。然而，缺乏标准化的颅内压测量方法和患者选择的差异限制了任何明确建议的可靠性。