《Molecular Biomedicine》：Molecular characteristics, clonal relatedness and surgical outcomes of pulmonary mixed invasive mucinous and non-mucinous adenocarcinoma: a retrospective cohort study
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混合侵袭性黏液腺癌与非黏液腺癌（mixed IMA/NMA）是肺腺癌（LUAD）的一种罕见亚型，现有数据有限。本研究旨在全面分析这一罕见实体的特征。共纳入738例手术病例，包括349例纯侵袭性黏液腺癌（IMA）、61例混合IMA/NMA和328例纯非黏液腺癌（
混合侵袭性黏液腺癌与非黏液腺癌（mixed IMA/NMA）是肺腺癌（LUAD）的一种罕见亚型，现有数据有限。本研究旨在全面分析这一罕见实体的特征。共纳入738例手术病例，包括349例纯侵袭性黏液腺癌（IMA）、61例混合IMA/NMA和328例纯非黏液腺癌（NMA）。通过扩增阻滞突变系统（ARMS）、免疫组化（IHC）及DNA/RNA二代测序（DNA NGS、RNA NGS），研究人员发现混合IMA/NMA较IMA和NMA具有独特的分子特征，尤其在表皮生长因子受体（EGFR）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）、间变性大细胞淋巴瘤激酶（ALK）改变及程序性死亡配体1（PD-L1）表达状态方面。对混合IMA/NMA病例中IMA与NMA成分的配对分析显示，同一肿瘤内两成分共享1-3个基因组改变，但癌症相关成纤维细胞、促肿瘤细胞因子、主要组织相容性复合体II类（MHC-II）、共激活分子、T细胞及效应细胞水平存在显著差异；多重免疫荧光（mIF）亦证实NMA成分中CD4+和CD8+T细胞浸润显著高于IMA成分。术后随访显示，NMA与混合IMA/NMA的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）无显著差异，但两者DFS（P=0.011）和OS（P=0.027）均显著短于IMA。该研究为混合IMA/NMA的分子谱、克隆相关性、肿瘤异质性及手术结局提供了全面表征，可为这一罕见LUAD亚型的诊疗策略提供参考。
论文解读
研究背景与意义
肺癌是全球高发恶性肿瘤，肺腺癌（LUAD）为其最常见组织学亚型。LUAD可分为侵袭性黏液腺癌（IMA）、非黏液腺癌（NMA）及混合侵袭性黏液与非黏液腺癌（mixed IMA/NMA）。NMA是LUAD的主要形式，IMA约占5%，而mixed IMA/NMA因罕见（定义为黏液与非黏液成分均超10%）缺乏深入研究。既往对IMA的分子特征认知多基于小样本，mixed IMA/NMA的分子谱、IMA与NMA成分的克隆关系及肿瘤微环境（TIME）异质性尚不明确，其临床预后亦缺乏系统数据。为此，研究人员开展本研究，旨在阐明mixed IMA/NMA的临床病理、分子特征及生存结局，为精准诊疗提供依据。该研究成果发表于《Molecular Biomedicine》。
关键技术方法
研究纳入中国医学科学院肿瘤医院2019年1月至2024年9月收治的738例LUAD手术患者（349例IMA、61例mixed IMA/NMA、328例NMA），排除新辅助治疗或肿瘤纯度不足者。采用ARMS检测EGFR/KRAS/BRAF突变，IHC检测ALK融合、HER2/c-MET/PD-L1表达；对阴性病例行DNA/RNA NGS（分别覆盖571基因和2660基因panel）补充驱动改变检测。选取12例mixed IMA/NMA行显微切割分离IMA/NMA成分，进行DNA NGS分析克隆关系；通过RNA NGS评估TIME相关基因表达，结合多重免疫荧光（mIF）验证免疫细胞浸润。生存分析纳入173例患者（75例IMA、32例mixed IMA/NMA、66例NMA），中位随访60个月，统计DFS和OS。
研究结果
临床病理特征
三组（IMA、mixed IMA/NMA、NMA）年龄分布无差异，但mixed IMA/NMA男性比例（57.4%）、吸烟史（37.7%）及晚期临床分期（39.3%）显著高于IMA（男性39.3%、吸烟24.4%、晚期11.2%）和NMA（男性37.2%、吸烟30.5%、晚期10.4%），P值分别为0.006、0.047、<0.001。
分子特征
通过ARMS+IHC、DNA NGS、RNA NGS联合检测，NMA驱动改变检出率（91.2%）显著高于IMA（78.2%）和mixed IMA/NMA（80.3%），P<0.001。具体来看：IMA以KRAS突变（46.4%）和ALK融合（13.8%）为主；mixed IMA/NMA常见KRAS突变（24.6%）、ALK融合（23.0%）和EGFR突变（21.3%）；NMA则以EGFR突变（67.7%）占优。基因融合（ALK/ROS1/RET/NRG1/NTRK/FGFR2）在IMA（24.4%）和mixed IMA/NMA（29.5%）中比例显著高于NMA（6.7%），P<0.001；而基因突变（EGFR/KRAS/BRAF/HER2/MET外显子14跳跃）在NMA（84.5%）中更常见。PD-L1表达（TC≥1%）在mixed IMA/NMA中比例最高。
混合IMA/NMA成分的基因组改变
对12例mixed IMA/NMA的IMA与NMA成分行DNA NGS，发现同一患者两成分共享1-3个遗传改变，系统发育树分析显示75%为驱动事件（如EGFR突变、ALK融合、KRAS突变），提示共同克隆起源。
肿瘤免疫微环境差异
RNA NGS显示，mixed IMA/NMA的NMA成分中癌症相关成纤维细胞、促肿瘤细胞因子、MHC-II、共激活分子、T细胞及效应细胞水平显著高于IMA成分；mIF进一步证实NMA成分中CD4+和CD8+T细胞密度（瘤内及瘤周）高于IMA成分，而CD20+/CD56+/CD68+细胞无差异，表明同一肿瘤内不同成分TIME存在异质性。
生存分析
173例患者随访显示，IMA组5年DFS（84.9%）和OS（88.6%）显著优于mixed IMA/NMA（DFS 71.7%、OS 72.0%）和NMA（DFS 60.7%、OS 73.2%），P值分别为0.011（DFS）和0.027（OS）。携带驱动改变的患者中，IMA组DFS（85.7%）和OS（88.0%）仍显著优于mixed IMA/NMA（DFS 79.1%、OS 73.7%）和NMA（DFS 59.8%、OS 71.4%）。III期患者中，IMA组DFS（81.7%）亦显著优于mixed IMA/NMA（52.1%）和NMA（41.9%），P=0.029。多因素分析显示，分期和病理亚型是DFS和OS的独立预后因素，mixed IMA/NMA和NMA均与较差生存相关。
讨论与结论
研究证实mixed IMA/NMA具有独特的分子特征，其EGFR/KRAS/ALK改变呈中间分布；IMA与NMA成分共享驱动改变提示共同克隆起源，但TIME异质性可能介导免疫治疗差异应答。临床结局方面，mixed IMA/NMA生存模式与NMA相似，但显著差于IMA，提示NMA成分可能增强肿瘤侵袭性。该研究首次系统阐明mixed IMA/NMA的多组学特征及预后，为这一罕见亚型的分子分型、靶向治疗及免疫策略优化提供了关键依据。
