再通远端血管及中小型血管阻塞：使用新型Q导管的单中心经验

《Neuroradiology》：Recanalizing distal and small medium vessel occlusions – single-center experience with the new Q catheters

　　摘要
背景
远端和小中型血管闭塞（DVOs和MeVOs）的机械再通技术具有挑战性，并且可能伴随更高的并发症发生率。之前的研究已经显示，在MeVOs中使用Q型抽吸导管取得了有希望的结果。我们报告了在更远端的DVOs和小型MeVOs中使用Q型导管的经验，重点关注安全性和有效性。
方法
我们回顾性地分析了我们医院中风数据库中接受Q型导管治疗的DVOs或MeVOs患者的数据。分析了基线特征、技术结果（包括改良的脑缺血溶栓评分mTICI和改良的首次通过效果mFPE），以及通过90天改良Rankin量表（mRS）衡量的临床结果。结果按闭塞类型和治疗技术进行了分层。系统地评估了围手术期并发症及其临床影响。
结果
共有47名患者的57个闭塞部位被纳入研究。平均年龄为75.5±12.7岁。入院时的国家卫生研究院中风量表（NIH Stroke Scale）中位数为7.7±4.6分，出院时为4.9±5.5分，90天mRS评分≤2的比例为37%。其中39个为DVOs，18个为小型MeVOs。总体而言，75%的病例实现了成功再通（mTICI≥2b），DVOs的成功率为71%，而MeVOs的成功率为83%。使用支架回收器辅助抽吸的再通率高于单独使用抽吸的方法（82% vs 37%）。mFPE在42%的病例中得到实现。围手术期并发症发生在9%的病例中，但没有出现症状性颅内出血（sICH）或PH2级并发症。
结论
Q型导管似乎对DVOs和小型MeVOs安全有效，能够实现良好的再通率，并具有可接受的并发症特征。尽管这项研究的样本量较小且为回顾性设计，但这些发现支持Q型导管作为治疗远端和小型血管闭塞的有效工具的潜力。然而，与最近发表的大规模远端试验一致，DVOs的再通率较低，且并发症发生率较高，这反映了技术挑战与预期临床效益之间的不同平衡。

引言
近年来，在中风治疗中，尤其是对于大型血管闭塞（LVOs）的机械取栓术已经得到广泛应用。与此同时，机械治疗也开辟了几个新的方向，例如延长治疗时间窗口[4,5,6]，特别是针对较小和更远端的血管。最近有三项关于这些方法的随机试验已经完成并发表[7,8,9]。然而，在这些试验中，并未考虑到所治疗的中型血管闭塞（MeVOs）和远端血管闭塞（DVOs）的实际大小以及再通程序的技术细节。
在介入治疗小型MeVOs和DVOs时，明显的障碍在于远端血管系统的导航日益复杂，以及这些血管的结构脆弱性。这导致了并发症风险的增加，以及预期在受影响较小的脑组织中的临床效益较低，从而可能降低风险-效益比[10]。因此，除了为这些闭塞类型提供临床证据外，评估适应性和合适的再通工具和技术也至关重要。
除了一些病例研究外，还有一项多中心研究评估了新型MIVI Q型抽吸导管——该导管配备有0.020英寸的推进导丝和0.088英寸的导引导管，显著增强了抽吸力，在标准MeVO再通中显示出高成功率和低并发症率[11]。此外，最近还发表了一项关于STAR注册库中远端闭塞的大型分析[12]。然而，关于小型MeVOs和DVOs的数据，以及在这些部位使用Q型导管的数据仍然不足。
因此，我们展示了一个连续的单中心病例系列，研究了使用新型Q型导管成功再通的“较小”MeVOs和DVOs患者，提供了按技术和血管口径分层的程序成功细粒度分析。通过特别关注超出以往单中心和多中心研究典型目标范围的远端闭塞患者群体，我们的研究探讨了这一临床相关但代表性不足的亚组，旨在阐明当前血管内策略在该更远端血管区域的增量价值，同时全面报告了安全性和临床结果。

患者数据
对于我们的回顾性研究，我们确定了所有使用MIVI-Q导管进行MeVO或DVO取栓治疗的患者。根据我们中心的标准，LVOs和大型MeVOs的常规再通技术总是包括球囊导引导管（BCGs），但这些导管与Q型导管不兼容，因此我们的研究主要集中在小型MeVOs和DVOs上。在这些闭塞部位，使用BCGs并非强制要求，因此Q型导管被作为标准方法。

MeVO和DVO的定义
为了准确和清晰地分类，我们根据Saver等人的研究将闭塞分为MeVO和DVO[13]。具体来说，大脑中动脉的M1段闭塞被归类为LVO。直径大于2.0毫米的M2段闭塞被排除在研究之外，因为它们也被归类为LVO。直径在1.5至2.0毫米之间的M2段闭塞被归类为MeVO，而直径小于1.5毫米的M2段闭塞则被归类为近端远端血管闭塞（PDVO），因此被视为DVO。DVO组还包括所有M3和M4段闭塞、前 cerebral 动脉的A3段闭塞、后 cerebral 动脉的P2段闭塞以及小脑上动脉（SCA）闭塞。A2段闭塞也被归类为MeVO（见图1）。
在成功再通的病例中，血管直径是在介入后测量的；而在再通失败的病例中，则是通过估算得出的。

图1
A：介入前的图像；B：介入后的图像，显示了一个直径为1.3毫米的左侧M2段闭塞，因此被归类为DVO。

抽吸导管系统
MIVI Q型抽吸导管（MIVI Neuroscience Inc, 美国明尼苏达州）与传统抽吸导管在设计上有所不同。MIVI Q导管的前四分之三由0.020英寸的不锈钢推进导丝组成，该导丝连接到一个类似于传统抽吸导管远端部分的导管上。这部分导管的长度有3 F到6 F几种选择。抽吸部分的近端部分与内径为0.088英寸的导引导管兼容。当对导引导管施加真空时，真空会被传递到MIVI Q导管的尖端，从而显著增加抽吸力[14]。

技术及安全结果
技术成功定义为mTICI 2b/3的总体再通率，改良的首次通过效果（mFPE）定义为根据Zaidat等人的定义，单次通过后的mTICI 2b/3再通[15]。症状性出血定义为任何导致NIHSS评分下降4分或以上的出血，或任何根据ECASS定义的2型实质出血（PH2）[16]。这些定义用于与Alawieh等人迄今为止发表的最大规模的小型闭塞系列研究进行比较[12]。

统计分析
使用描述性统计方法总结了人口统计、临床和程序特征。连续变量以平均值±标准差（SD）表示，分类变量以计数和百分比显示。通过Mann-Whitney U检验对非正态分布的连续变量进行组间比较，对于正态分布的数据使用独立样本t检验。分类变量使用卡方检验进行分析。p值<0.05被视为统计学上显著。所有统计分析均使用Python进行。

基线数据
共确定了2021年至2024年间的47名患者，其中23名为女性。有4名患者在单次干预中处理了多个血管闭塞。总计处理了57个血管闭塞，包括39个DVOs和18个MeVOs。其中一名患者接受了两次治疗，每次治疗均单独计数。该队列的平均年龄为75.5±12.7岁，入院时的NIHSS评分为7.7±4.6分。所有基线数据见补充材料1。再通治疗的指征基于预先定义的内部SOP（标准护理）指南，建议对NIHSS评分≥5分且有显著影响日常生活缺陷（例如孤立的失语症）的患者进行机械取栓治疗。
所有患者均使用了Q型导管。在5名患者中，Q型导管作为初始方法失败后的二线设备使用，在其中4例中实现了二次成功。在6例中，尝试使用Q型导管失败后改用了其他方法，在这6例中有5例实现了二次成功。

技术结果
总体而言，57个病例中有43个（75%）得到了成功治疗，定义为mTICI（脑缺血处理）≥2b。接下来，我们进一步细化了分析，比较了不同类型的闭塞和技术方法。

根据技术方法划分的MeVOs和DVOs的成功率
首先，我们根据技术方法比较了成功率：（1）纯抽吸；（2）抽吸与支架回收器结合的方法。
在8例中，纯抽吸未成功，随后转为结合抽吸与支架回收器的方法。这些病例被分别归入两组。
44例中有36例（82%）通过抽吸与支架回收器结合的方法成功再通，而19例中仅有7例（37%）通过单独抽吸成功（见图2）。其次，我们根据闭塞位置和技术方法进一步划分了成功率：在DVOs中，39例中有28例（72%）成功再通；在MeVOs中，18例中有15例（83%）成功再通。特别是MeVOs中，结合技术的再通率最高，达到了93%（见图2）。

图2
在绝大多数（52例中的57例）中，MIVI-Q导管作为一线方法使用，其中40例实现了成功再通。在其余5例中，MIVI-Q导管作为二线导管使用，即初始使用其他抽吸导管未能实现成功再通，因此改用了MIVI-Q导管。在这种情况下，4例实现了成功再通。

改良的首次通过效果（mFPE）
在进一步的分析中，我们研究了在单次取栓操作后通过mFPE实现完全再通的病例数量，mFPE定义为成功的再通mTICI≥2b。在57例病例中，有24例（占42%）通过一次操作实现了成功的再通。如S1和图3所示，根据mFPE标准，MeVO（44.4%）与DVO（41%）之间没有显著差异。图3的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图像。MeVO与DVO中mFPE成功的差异。Q导管技术在DVO和MeVO中的安全性。有4例轻微或可治疗的血管损伤，但没有出现症状性的颅内出血，另外有一例为耳鼻喉科问题（新区域的栓塞），导致总体并发症率为9%，其中没有一起导致明显的临床恶化。S1进一步详细介绍了各种血管和血管段的并发症情况。值得注意的是，5例并发症中有4例发生在DVO中，其中3例发生在A3段。25%的病例出现了各种类型的出血，主要是小范围的无症状性蛛网膜下腔出血。

讨论：在这项单中心回顾性研究中，我们分析了MIVI Q导管在57例血管阻塞病例中对小范围MeVO和DVO进行机械再通的成功率、安全性和技术方面。总体而言，我们研究中的75%的血管阻塞在技术上实现了成功再通（mTICI ≥ 2b），其中42%显示mFPE。与先前的研究一致，MeVO的成功再通率（83%）高于DVO（71%）[12]。就技术方法而言，结合Q导管和支架取栓器的组合技术在MeVO（93%）和DVO（77%）中显示出最高的成功再通率。最初尝试单独抽吸但随后转为组合方法的病例被包括在两组中，以准确反映所有使用的技术。然而，这种方法可能会引入基于中心偏好的显著偏差；因此，应谨慎解释不同技术之间的严格比较。我们研究的主要优势在于拥有独特且同质的中小血管阻塞患者群体。我们采用了Saver等人提出的分类方法，涵盖了39例DVO和18例小范围MeVO[13]。这些大量非常小的阻塞病例是基于院内政策——仅在最初被归类为非常小的阻塞时使用非BGC通路（作为使用Q导管的前提）——这显然导致了一个高度选择但同质的患者群体。另一方面，这种方法可能无法直接应用于其他通常包括更广泛阻塞类型的队列。

我们患者的平均NIHHS评分较低，为7.7（DVO为7.1，MeVO为8.8），进一步表明与我们研究中的阻塞相比，其他系列中的阻塞规模要小得多，仅可与最近发表的RCT结果相媲美——“Distal”试验中的平均NIHSS评分为6，“Escape-MeVO”中的评分为8[12]。STAR登记库的一项大型回顾性多中心分析似乎包含了类似的阻塞位置患者子群体，但这些患者的平均基线NIHSS评分为12[12]。迄今为止唯一另一项发表有关Q导管再通MeVO数据的系列也是平均NIHSS评分为12（原发性MeVO n = 33，继发性MeVO n = 36）[11]。这也强调了我们患者群体中中小阻塞患者的数量之多。尽管阻塞规模较小，但我们的总体成功率与RCT结果（Distal组为71.7%，Escape-MeVO组为75.1%）以及Alawieh等人的一系列研究结果（75%）相当[12]。与其他系列相比，我们单独使用抽吸的成功率相对较低，DVO组为45%，MeVO组为25%，尽管Q导管因其改进的吸力而被认为特别有效[11, 14]。然而，在我们机构中，组合技术是标准做法，因此通常在初次尝试单独抽吸后很快就会转换为组合技术。因此，组合技术在我们的本地经验中显然是最成功的技术（DVO组为77%，MeVO组为93%）。

与以往数据一致，DVO的再通率低于MeVO，这可能是多因素造成的。特别是在最近的大型RCT之后，没有明确的证据支持在MeVO和DVO中使用EVT[7, 8]。因此，在预期低NISS和困难阻塞位置的病例中风险-效益比较低的情况下，介入医师可能调整了他们的“ aggressiveness ”，采取了更加谨慎的方法，减少了操作次数（尽管在我们的病例中大多数阻塞程度低于2）。总体而言，围手术期并发症率为9%，是可以接受的，特别是由于这些事件均未导致明显的临床恶化。任何类型的出血发生率为25%，与Alawieh等人先前发表的数据（MeVO组为21%，DVO组为22%）处于同一范围[12]。在我们的病例中，没有发生sICH/PH2，这反映了良好的整体安全性，与先前发表的数据（MeVO组为5%，DVO组为6%）相比[12]。然而，5例并发症中有4例发生在DVO中，其中3例发生在A3段，这进一步强调了应严格审查相应的适应症，如果在A3段或更远端的位置发现阻塞，则应更加谨慎。特别是在ACA的远端段，手术难度似乎会增加，这一趋势也在RCT结果中有所体现。总之，使用MIVI Q导管进行小范围MeVO和DVO的机械血栓切除术似乎是一种可行且安全的方法，尽管处理的是特别远端和小的血管阻塞，但再通率仍可与当前的研究结果相媲美。

局限性：这项研究的主要局限性是其回顾性的、单中心设计，这种设计本身存在选择偏倚的风险，但另一方面提供了更同质的 patient 群体。分析是基于每个阻塞病变而不是每个患者进行的，这限制了对临床结果的解读，并且没有包含使用其他抽吸导管的对照组，因为这是我们中心的标准做法。机构政策主要在非BGC（球囊引导导管）病例中使用Q导管，这导致了一个高度选择性的患者群体，引入了明显的选择偏倚。同时，这种方法产生了同质且独特的群体，其中包含大量非常远端和小的阻塞——这是该系列的一个重要优势。然而，群体的选择性限制了我们的发现的可推广性，观察到的成功率和技术结果不应直接推广到标准实践中，因为其他中心可能采用不同的导管策略或通路技术。一些最初尝试单独抽吸的病例后来转换为组合技术，这也进一步降低了组间的一致性。此外，由于MIVI Q导管是一项相对较新的设备，病例数量仍然有限。所有结果均由该中心自行报告，尽管经过了有经验的神经介入医师的重新审查，但没有经过独立核心实验室的验证。