一例因巴通体亨塞尔菌感染性心内膜炎导致的心脏移植手术，患者同时植入有心脏复律除颤器

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：A case of Heart Transplant After Bartonella henselae Infective Endocarditis Associated with an Implantable Cardioverter-Defibrillator

　　摘要
据我们所知，仅有一例急性巴尔通体亨塞莱菌感染性心内膜炎患者通过心脏移植作为挽救性治疗得到报道。关于巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎在移植前和移植后的管理，相关文献非常有限。

病例介绍
一名63岁的白人男性，有心力衰竭病史，射血分数降低，植入有心脏复律除颤器（ICD）和HeartMate II左心室辅助装置。在出现感染性肾小球肾炎后，他被诊断为疑似巴尔通体亨塞莱菌感染性心内膜炎。他成功接受了心脏移植，并移除了这些装置，之后能够停用长期使用的多西环素抑制治疗，且心内膜炎未复发。

结论
关于通过原位心脏移植治疗巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎的文献仍然很少，本病例报告是迄今为止第二例此类病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

引言
据我们所知，仅有一例急性巴尔通体亨塞莱菌感染性心内膜炎患者通过心脏移植作为挽救性治疗得到报道。关于巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎在移植前和移植后的管理，相关文献非常有限。

病例介绍
一名63岁的白人男性，有心力衰竭病史，射血分数降低，植入有心脏复律除颤器（ICD）和HeartMate II左心室辅助装置。在出现感染性肾小球肾炎后，他被诊断为疑似巴尔通体亨塞莱菌感染性心内膜炎。他成功接受了心脏移植，并移除了这些装置，之后能够停用长期使用的多西环素抑制治疗，且心内膜炎未复发。

结论
关于通过原位心脏移植治疗巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎的文献仍然很少，本病例报告是迄今为止第二例此类病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

引言
感染性心内膜炎（IE）包括心脏心内膜表面和植入心脏装置的各种感染。如果在外周血培养中分离出微生物，IE很容易被诊断出来，但像考克斯体属和巴尔通体属这样的微生物通常需要通过核酸检测或血清学方法才能检测到[1]。关于通过原位心脏移植（OHT）成功治疗IE的病例报道很少。迄今为止，文献中仅有一例通过OHT治疗的活跃型巴尔通体亨塞莱菌（B. henselae）IE的案例[2]。我们报告了第二例通过OHT治疗的B. henselae IE病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

引言
感染性心内膜炎（IE）包括心脏心内膜表面和植入心脏装置的各种感染。如果在外周血培养中分离出微生物，IE很容易被诊断出来，但像考克斯体属和巴尔通体属这样的微生物通常需要通过核酸检测或血清学方法才能检测到[1]。关于通过原位心脏移植（OHT）成功治疗IE的病例报道很少。迄今为止，文献中仅有一例通过OHT治疗的活跃型巴尔通体亨塞莱菌（B. henselae）IE的案例[2]。我们报告了第二例通过OHT治疗的B. henselae IE病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

病例介绍
一名63岁的白人男性，有心力衰竭病史，射血分数降低，植入有心脏复律除颤器（ICD）和HeartMate II左心室辅助装置。在出现感染性肾小球肾炎后，他被诊断为疑似巴尔通体亨塞莱菌感染性心内膜炎。他成功接受了心脏移植，并移除了这些装置，之后能够停用长期使用的多西环素抑制治疗，且心内膜炎未复发。

结论
关于通过原位心脏移植治疗巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎的文献仍然很少，本病例报告是迄今为止第二例此类病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

引言
感染性心内膜炎（IE）包括心脏心内膜表面和植入心脏装置的各种感染。如果在外周血培养中分离出微生物，IE很容易被诊断出来，但像考克斯体属和巴尔通体属这样的微生物通常需要通过核酸检测或血清学方法才能检测到[1]。关于通过原位心脏移植（OHT）成功治疗IE的病例报道很少。迄今为止，文献中仅有一例通过OHT治疗的活跃型巴尔通体亨塞莱菌（B. henselae）IE的案例[2]。我们报告了第二例通过OHT治疗的B. henselae IE病例。本病例的独特之处在于患者的心内膜炎与植入的ICD相关。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体亨塞莱菌心内膜炎诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。

病例介绍
一名63岁的白人男性，有升主动脉瘤病史，曾接受主动脉瓣置换手术，患有心力衰竭（HFrEF），射血分数降低。2024年，他因这些情况前来我院寻求心脏移植。他在2015年在原医院被诊断为HFrEF，并植入了ICD和右心室（RV）导线。后来他接受了左心室辅助装置（LVAD）安装，但术后出现泵和主动脉根血栓形成，导致心源性脑梗塞，需要在2016年更换LVAD。

一年后的2017年，他出现了持续数周的呼吸困难、进食困难及腹泻症状。在原医院检查时，他的白细胞计数为5310/μL，血红蛋白为9.0 g/dL，NT-ProBNP为5183 pg/dL，肌酐为3.45 mg/dL（正常范围为0.70–1.10 mg/dL）。急性肾损伤被认为与体液丢失有关，但尽管进行了液体补充治疗仍有所恶化。随后进行了肾活检，结果显示为局灶性增生性肾小球肾炎伴有少量新月体形成和急性肾小管损伤（图1）。免疫荧光染色显示系膜区有C3和C1q沉积（图2）。血清学检查显示ANA滴度为1:160（斑点型），c-ANCA滴度为1:20。

图1：肾活检组织学显示新月体和局灶性增生性肾小球肾炎
图2：肾活检免疫荧光染色显示C3和C1q沉积

这些检查结果提示可能存在感染性病因。尽管他的体温间歇性升至39.1°C，但外周血细菌培养始终阴性。经食道超声心动图检查发现RV ICD导线上有赘生物。初期使用头孢曲松和达托霉素治疗培养阴性的IE。血清学检查显示B. henselae IgG滴度升高至>1:1024，而B. henselae IgM及Bartonella quintana的IgG和IgM滴度均阴性。未进行B. henselae PCR检测，最终根据血清学结果诊断为疑似B. henselae IE。治疗转为两周的利福平和无限期的多西环素。由于肾功能受损，未使用庆大霉素。患者家中有一只猫，怀疑其可能是感染源。

随访中每六个月进行一次血清学检查，B. henselae IgG抗体滴度一直保持在1:512至1:1024之间。经胸超声心动图检查未发现新的赘生物，因此排除了IE复发。原医院认为他不适合接受心脏移植，他于2023年来我院寻求第二意见。经评估，他符合移植条件。心脏移植还有助于彻底控制与ICD相关的巴尔通体IE感染，并可停用多西环素抑制治疗。

患者因升主动脉瘤、接受了主动脉瓣置换手术以及心力衰竭（HFrEF）而前来我院进行心脏移植。2024年，他因LVAD血栓形成导致LVAD功能衰竭，被列为第二级移植候选者。移植前的B. henselae IgG滴度为1:1024，血清B. henselae PCR检测阴性。手术中移除了ICD和LVAD。未在移除的ICD导管或心脏瓣膜上发现赘生物。术后给予标准免疫抑制方案：万古霉素、头孢唑啉、霉酚酸酯和甲基泼尼松龙，但由于患者有IE病史，未使用 basiliximab进行免疫抑制诱导。

术后免疫抑制方案包括泼尼松、霉酚酸酯和他克莫司。术后预防感染方案包括复方磺胺甲噁唑、尼斯塔汀和阿昔洛韦。为治疗B. henselae，继续使用多西环素（表1）。

表1：患者移植后第一年的免疫抑制和预防措施

移植一周后，B. henselae IgG滴度降至1:512，血清PCR检测仍阴性。移植两周后，移除的ICD上Warthin-Starry染色结果阴性。PCR阴性、IgG滴度下降、组织学检查未见异常以及ICD和心脏上无赘生物，这些情况排除了B. henselae IE的复发可能，因此停用了多西环素。未对LVAD血栓进行实验室分析，无法确定其是否与B. henselae感染有关。术后通过每三个月一次的B. henselae IgG滴度和血清PCR检测来监测复发情况。

实际治疗中，分别在移植后一个月、两个月、三个月、六个月、十三个月和十四个月对B. henselae进行PCR和IgG检测。至今PCR始终阴性，IgG滴度保持在1:512至1:1024之间（表2）。虽然大多数患者治疗后B. henselae IgG滴度持续下降，但仍有25%的患者在治疗后一年以上仍保持血清阳性[3]。其较高的滴度不意味着持续感染，且他在停用抑制治疗后未再发生B. henselae感染。移植后他经历了两次非B. henselae感染：两个月时因表皮葡萄球菌血症在LVAD导管取出部位出现溃疡和脓性分泌物；一年时患社区获得性肺炎，但未明确致病菌。两次感染均无并发症（表1）。移植后他的病情稳定，未出现移植排斥反应或其他并发症。他对成功移植以及移除LVAD和ICD感到满意，在随访中情况良好。

讨论
当诊断为肾小球肾炎时，怀疑可能存在IE。血清学检查和超声心动图检查结果提示ICD导管感染可能导致B. henselae IE。这种结合超声心动图、组织病理学、免疫学和血清学检测的方法有助于诊断培养阴性的B. henselae IE。根据改良的Duke标准，肾小球肾炎只是IE的次要诊断依据，但在40-50%的病例中会出现[1, 4]。巴尔通体感染与肾小球肾炎密切相关，其 odds 比为38.2[5]。感染相关的肾小球肾炎可能是由于细菌抗原侵入肾小球基底膜，引发ANCA相关或免疫复合物机制[6]。因此，免疫学和组织病理学检查有助于诊断IE引起的肾小球肾炎。免疫学检测最常显示抗PR3抗体（c-ANCA）阳性，但也有报道显示抗MPO（p-ANCA）抗体阳性[6]。免疫荧光染色可见肾小球内有IgM、IgG和C3免疫复合物沉积[7]。组织病理学可见弥漫性新月体形成、局灶性新月体形成或弥漫性增生性肾小球肾炎[7]。巴尔通体亨塞莱菌是一种人畜共患病，常见于猫，可引起败血症、猫抓病、杆菌性血管瘤和IE等感染[8]。血清学检测对于诊断侵袭性巴尔通体感染具有高度敏感性，灵敏度可达97%[8]。IgM滴度>1:16和IgG滴度>1:64提示侵袭性巴尔通体感染，且IgG滴度在急性期和恢复期血清样本中通常会增加四倍[9]。IgG滴度超过1:800强烈提示IE[8]。进一步可通过PCR和组织样本的16S rRNA基因测序确认侵袭性巴尔通体感染。下一代PCR测序的灵敏度接近98%，特异性接近86%[10]。超声心动图可确认感染源来自心脏。

目前尚无关于巴尔通体IE抗生素治疗的明确建议。典型方案为多西环素治疗4-6周，庆大霉素治疗2周，基于研究显示氨基糖苷类药物有助于提高生存率[11]。由于肾小球肾炎导致肾功能不全，通常使用利福霉素替代氨基糖苷类药物。无论采用何种抗生素方案，大多数伴有瓣膜广泛受累的巴尔通体心内膜炎病例均需进行心脏手术以清除赘生物和更换瓣膜[12]。

对于植入ICD的患者，IE的常见并发症是导管相关感染，最常见的是葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染，但也可能发生其他细菌和念珠菌感染[12]。巴尔通体不是常见病因[13]。心脏移植时可以同时移除植入物，植入ICD或LVAD的患者也能取得类似非感染病例的移植效果[14]。移除植入物后，感染源可得到有效控制。虽然无明显数据说明巴尔通体感染的具体治疗时长，但一般建议术后继续使用抗生素14天[15]。在之前报道的通过OHT治疗的巴尔通体IE病例中，移植后六个月停用了长期多西环素[2]。本患者移植后两周即停用了多西环素。

结论
我们报告了一例ICD相关的巴尔通体IE病例，患者先被诊断为肾小球肾炎，随后血清学检查提示疑似B. henselae感染。患者接受了利福平和无限期多西环素治疗，直至IE得到控制。移除ICD后停用了长期多西环素，移除的心脏瓣膜上无赘生物，Warthin-Starry染色阴性，血清PCR检测阴性，移植后的IgG滴度未超过移植前的1:512至1:1024。关于通过OHT治疗巴尔通体IE的文献仍然很少，本病例报告是迄今为止第二例。我们希望这一病例能成为指导巴尔通体IE诊断和治疗的参考依据，无论是否伴有心脏植入物，以及术后复发的监测。