经颅磁刺激与普拉克索联合用于治疗老年痴呆患者异常运动行为的研究：一项随机试点研究

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Combined Use of Transcranial Magnetic Stimulation and Pramipexole in the Treatment of Aberrant Motor Behavior in Elderly People with Dementia: A Randomized Pilot Study

　　摘要

背景
本研究旨在评估重复经颅磁刺激（rTMS）与普拉克索联合治疗在老年痴呆患者中调节神经系统和控制异常运动行为（AMB）方面的有效性，并研究血清鸢尾素（一种与运动活动相关的肌因子）的变化。

方法
8名患有阿尔茨海默病的老年患者被随机分配到实验组或安慰剂组。实验组接受了高频rTMS治疗和0.25毫克普拉克索治疗，持续5天。安慰剂组则接受了假刺激和安慰剂药物。4周的洗脱期后，患者组别进行了转换。研究人员收集了神经精神症状问卷、全面认知评估以及血清鸢尾素水平的血液样本。数据通过Wilcoxon检验和Mann-Whitney检验进行分析，并进行了探索性分析。

结果
在神经精神检查量表（NPI）中，联合治疗对异常运动行为的评分没有显著改善作用。虽然严重mini-精神状态检查（Mini-Mental Status Examination）的认知指标显示出改善趋势，但这些结果仍需进一步证实（p = 0.034；CI95% 0.0; 9.0）。实验组患者的血清鸢尾素水平保持稳定（p = 1.000；CI95% -1359; 643），而安慰剂组患者的血清鸢尾素水平有所上升（p = 0.039；CI95% -322; 3948）。

结论
尽管该干预措施未能通过验证工具显著改善异常运动行为的控制评分，但初步结果显示其对整体认知功能有积极影响，并降低了患者的血清鸢尾素水平。本研究已在巴西临床试验注册平台（ReBEC）上注册，注册号为RBR-9zmnvn6。

背景
痴呆是一种常见于老年人的神经退行性疾病，会导致患者的认知能力和功能下降[1, 2]。随着疾病进展，可能会出现冷漠、抑郁、躁动等神经精神症状（NPS）以及异常运动行为（AMB）[3]。目前，痴呆的NPS治疗主要以非药物方法为主。尽管缺乏充分证据支持，但当患者的症状对自身或护理者构成风险时，临床实践中仍会使用抗精神病药物[4, 5]。关于AMB，临床治疗效果不佳可能与对其神经生物学基础的认知不足有关。然而，近年来相关研究逐渐将其病理生理机制定位在前额叶皮层回路紊乱[4, 6]。非侵入性神经调节技术（如经颅磁刺激TMS）已被用于治疗神经退行性疾病及其症状的临床研究[7]。TMS通过增强结构蛋白表达和减轻神经炎症过程来改善阿尔茨海默病的认知功能[8]。尽管关于痴呆患者兴奋状态的研究较少[9]，但研究表明，单独使用rTMS[10]或与多巴胺激动剂联合使用[11]可在其他运动兴奋性疾病中取得良好疗效。多巴胺在阿尔茨海默病的调节回路中起着关键作用[12]，最新证据表明高频重复TMS可通过反馈抑制机制调节神经网络的稳态可塑性[13]。现有的心理测量工具（如神经精神检查量表NPI）可用于监测痴呆患者的症状，但其准确性受护理者主观情绪的影响[14]。为减少这种偏差，研究人员提出了新的肌肉活动生物标志物（如鸢尾素）来监测与运动兴奋相关的症状[15, 16]。将神经调节与多巴胺激动剂结合，并使用验证过的量表和血清鸢尾素指标来评估异常运动行为，为阿尔茨海默病的治疗提供了新的策略。

目的
本 pilots 研究旨在评估TMS与普拉克索联合治疗在老年阿尔茨海默病患者中调节异常运动行为的可行性和有效性，初步评估其对血清鸢尾素和认知功能的影响，为后续研究提供参考。

参与者
研究对象为中度至重度痴呆的老年人，实验过程中他们的法定监护人获得了研究信息并同意家属参与，直接护理者完成了问卷调查。在向家属解释研究目的、方法和风险后，护理者或法定监护人签署了知情同意书（ICF）。该研究符合塞尔希培联邦大学人类伦理委员会的指导原则（授权编号60752522.9.0000.5546）。

纳入与排除标准
阿尔茨海默病（AD）的诊断依据2011年美国国家老龄化研究所和阿尔茨海默病协会（NIA-AA）的标准[17]。临床病史和认知筛查结果提示可能患有AD，进一步通过无对比剂颅脑磁共振成像（MRI）确认神经退行性改变可确诊AD。纳入标准包括：年龄超过65岁、临床痴呆评分（CDR）≥2分、对非药物措施无反应的异常运动行为患者，且正在使用稳定剂量的抗胆碱酯酶药物。排除标准包括：存在水电平衡紊乱、头部植入磁性装置、近期中风史、过去两周内使用过神经安定药物、行动不便的患者以及机构间转运困难的患者。

患者随机分配
患者由主要研究者通过简单随机化方法分配到实验组或安慰剂组。随机分配完成后，最初被分配到实验组的患者在4周洗脱期后被转至安慰剂组，反之亦然。4周的间隔期有助于减少治疗间的干扰效应[18]。

研究设计
本研究遵循CONSORT 2010（临床试验报告标准）的建议[19]，属于探索性、1:1、安慰剂对照的交叉设计。由于本研究具有探索性质，未进行正式的样本量计算；样本选取基于实际操作可行性，目的是评估联合治疗的效果。在主要结果评估中采用双盲设计，由两名独立研究者完成问卷调查；在认知评估（MMSE）中采取单盲设计，由主要研究者负责，因其具备相关操作经验。最初计划在水疗中心的老年科门诊进行随机抽样，但因符合条件的患者数量较少，最终改为在长期护理机构进行抽样（方便样本）。本研究已在巴西临床试验注册平台（ReBEC）上注册，注册号为RBR-9zmnvn6，并获得伦理批准（授权编号60752522.9.0000.5546）。

护理者培训
护理者接受了关于痴呆、阿尔茨海默病和非药物管理NPS的培训，确保在症状持续未见改善前提供标准治疗。护理者收到了指导手册，并放置在疗养机构的重点位置以便随时查阅。

治疗方法
联合治疗包括使用安全性较高的多巴胺激动剂普拉克索，以及高频θ脉冲rTMS。TMS protocol 针对老年人设计，加速且安全，缩短了患者在实验室的时间，降低了环境变化引起的躁动风险。每次治疗持续5天，每天进行两次神经刺激，每次间隔15分钟，每周至少进行10次治疗[22]。所有治疗在TMS应用中心进行。患者由专用救护车运送，配备专职护理人员以防躁动发生。5天后进入4周洗脱期，之后患者转换到另一组继续治疗，总共观察6周。

结果评估
主要评估指标为NPI量表中异常运动行为的评分和ICF量表中的抑制评分；次要指标包括总NPI强度、血清鸢尾素浓度、MMSE总分及MMSE-s总分。每位患者的各项指标均通过填写的验证问卷得出的分数以及使用酶联免疫测定法（ELISA）检测的血清水平来确定（在测量鸢尾素的情况下），并在比较组中通过计算中位数进行汇总。

**伤害**
与经颅磁刺激（TMS）和普拉米哌唑（pramipexole）相关的预期不良反应被预先定义为：TMS治疗引起的癫痫发作和头痛频率，以及普拉米哌唑治疗引起的恶心和呕吐。这些事件在整个治疗期间都受到监控。

**行为评估**
在最后一次治疗前和治疗后两周，分别进行了NPI（神经心理量表）和FBI（前额行为量表）的评估。NPI和FBI的数据收集采用了双盲方法，对患者和负责填写问卷的护理人员以及采访者进行了盲法处理。每位患者的同一护理人员在干预前后的采访中都参与了评估，以避免观察者间的偏差。采访者参加了国家阿尔茨海默病协调中心（National Alzheimer’s Coordinating Center）网站提供的在线培训课程，以掌握NPI-Q的评估方法[25]。

**血清鸢尾素测量**
在5次治疗周期开始前和结束后，分别测量了患者的血清鸢尾素水平。血液样本由经验丰富的采集人员在早晨空腹状态下采集。样本在2小时内离心处理，分装到5或10微升的Eppendorf试管中[26]，进行双重编码标识后，储存在-20°C的冷冻箱中保存6个月。之后，样本重新转移到-60°C的冷冻箱中，按照制造商的说明使用酶联免疫吸附测定（ELISA，Elabscience）试剂进行定量测量。

**认知评估**
首次治疗前、治疗结束后15天以及对照治疗后15天，分别进行了简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination, MMSE）的评估。即使患者在不同组间轮换，也仅进行了一次基线评估，以避免重复测试带来的学习效应[27]。MMSE和严重MMSE（SMMSE）的数据收集同样采用了单盲方法，但对完成问卷的患者进行了盲法处理。为合法使用MMSE量表，已获取相关授权（许可号IN-00521875，Psychological Assessment Resources, Inc.）。

**统计分析**
统计分析使用SPSS 26.0（社会科学统计软件包）和Excel 365进行。所有测试的显著性水平均为5%（p值≤0.05），结果仅考虑有效响应，忽略无效响应。数值变量采用集中趋势和离散度指标表示。对于小样本配对数据，使用Wilcoxon符号秩检验（Wilcoxon Signed-Rank test）分析治疗组与对照组治疗前后的中位数差异。95%置信区间通过自助重采样（bootstrap resampling）测试确定。Mann-Whitney检验用于比较治疗组与对照组各变量的基线值差异，以评估携带效应（carry-over effect），以及治疗组每位患者治疗前后的变化，以评估组间效应和治疗效果相对于安慰剂的效果。为了评估周期效应和学习偏差或疾病的时间进展，还根据患者实际分配到治疗组或对照组的顺序对结果进行了进一步分析。

**轨迹分析（时间线图×变量）**
此外，还进行了轨迹分析（timeline graph × variable），以研究清洗期（washout period）对干预效果的影响。如果患者在无干预期间恢复到基线水平或表现出临床稳定，即认为清洗期有效。

**结果**
2023年6月至2024年2月期间，共有55名患者接受了筛查，其中38名为养老院患者，17名为门诊患者，共计93名患者。其中14名患者符合纳入标准（养老院12名，门诊2名）。4名患者退出研究，最终有8名患者被纳入干预方案，并全程参与了研究。人口统计数据见表1；图1展示了样本选择过程中的招募和流失情况[19]。

**表1** 样本人口统计数据
**图1** 招募和流失过程的流程图

患者的平均年龄为89岁，75%为女性。所有患者都属于虚弱状态，其中3患者属于轻度虚弱，5患者属于中度虚弱（CFS＞6）。6名患者被诊断为可能患有阿尔茨海默病性痴呆。2名患者因有记忆认知衰退的临床史被归类为可能患有该疾病，但由于虚弱程度过高无法进行神经影像学检查。患者中发现了多种异常行为（AMB，Abnormal Motor Behaviors）类型，包括发声、摩擦身体、抠皮肤、敲打物品和反复无缘无故地去洗手间等。

在对数据分布的分析中，考虑干预的随机顺序后，发现清洗期在以下方面有效：85.7%的患者的异常行为强度、85.7%的异常行为困扰程度、62.5%的血清鸢尾素水平、62.5%的NPI总强度、75%的INP（Neuropsychiatric Inventory）总困扰程度、100%的MMSE得分以及100%的SMMSE得分；平均79.23%的患者显示清洗期有效（Supplem）。通过Mann-Whitney检验比较首次治疗前后各变量的基线值中位数，未发现显著差异。仅有总困扰程度显示出统计学显著性，但在首次或第二次治疗时间点的组间中位数差异上未发现其他一致性的差异。关于对照组与治疗组之间的差异，Mann-Whitney检验未显示任何具有统计学意义的变量（表2）。

**表2** 交叉研究中Mann-Whitney检验的p值（组间变量差异）

**表3** 显示了治疗组内和对照组内各变量中位数的差异分析。本研究的主要结果是NPI中的异常行为强度和困扰程度、以及FBI中的失禁得分。这些变量之间无显著差异（p＞0.05）。

**表3** 组内中位数差异分析

研究的次要结果是INP的总强度和困扰程度得分、MMSE总得分以及患者的血清鸢尾素浓度。两组在治疗前后的总强度或困扰程度得分上无统计学差异。尽管如此，INP总强度的降低显示出统计学趋势（p=0.078），效应量较大（r=1.59）。在治疗组中，MMSE-s得分在中位数上显著增加（p=0.034），置信区间为0.0%至9.0%，效应量较大（r=0.53）。安慰剂组也显示出统计学差异（p=0.033），置信区间为0.0%至3.0%，效应量同样较大（r=0.53）。总体MMSE得分在安慰剂组中也具有统计学显著性（p=0.017），置信区间为1.0%至3.0%，效应量较小（r=0.84）。而治疗组则显示出统计学显著性（p=0.05），置信区间为0.0%至3.0%，效应量较大（r=0.53）。安慰剂组治疗后血清鸢尾素浓度中位数显著增加（p=0.039，置信区间为-322至3839），效应量较大（r=1.06）。治疗组中未见统计学差异（p=1.00，置信区间为-1359至643，效应量同样较大，r=0.53）。

此外，研究中未发现与干预相关的癫痫发作或头痛等不良反应。一名患者报告说听力短暂改善。一名患者使用普拉米哌唑后出现恶心和呕吐，通过止吐药得到了控制。

**讨论**
在本研究中，养老院患者的异常行为（AMB）发生率为21%，普通老年门诊患者的发生率为5%，这些数据与以往研究的结果相似[28, 29]，增强了样本的外部有效性。异常行为的年龄和性别分布也与先前关于该行为人口特征的研究一致[29, 30]。与Rogani等人的研究（2024）[31]的结果一致，表现出过度活跃的行为群（如异常行为）在轻度至重度虚弱的患者中更为常见，而这些患者占据了研究对象的多数（62.5%）。尽管异常行为包括多种持续性运动行为[3, 32, 33, 34, 35]，但本研究中的患者主要以重复性发声为主，这可能表明这种行为与严重的虚弱状态和认知障碍相关。

本研究的主要发现是，在这种样本量下，联合使用经颅磁刺激（rTMS）和多巴胺受体激动剂普拉米哌唑并未显示出相较于安慰剂的优越性（p＞0.05）。然而，探索性组内分析显示了一些潜在的有效性迹象。治疗前后INP总强度的降低显示出统计学趋势（p=0.078），效应量较大（r=1.59）。这一结果具有初步意义，提示未来在更大样本量的研究中该治疗方法可能具有治疗作用。先前的文献也表明经颅磁刺激可以改善行为量表得分[36, 37]、NPI[38]和前额行为量表（FAB）[39]的得分。认知测量结果显示，两组在治疗后均有改善，但治疗效果未得到统计学验证。这种趋势可能源于非特异性效应，特别是安慰剂反应或本研究使用的假刺激模型产生的残余神经调节作用。不过，效应方向与实验假设和临床证据一致，表明多巴胺调节和经颅磁刺激可能通过神经可塑性影响认知功能。尽管组间差异不明确，但仍需谨慎解读这些结果。经颅磁刺激与药物干预的协同作用仍处于研究初期，但已成为研究的重点。预计通过经颅磁刺激调节神经元可塑性和兴奋性将优化药物诱导的神经传递效果。由于样本的异质性以及假刺激组和干预组中观察到的认知改善可能受到安慰剂效应或假刺激线圈磁诱导的残余效应的影响，这可能混淆了研究结论[40]。本研究的认知改善结果与其他研究一致。

另一个重要发现是，安慰剂组患者的鸢尾素水平明显升高（p=0.039，效应量较大），而接受活性神经调节的患者中未表现出这种变化。安慰剂组中的升高可能与治疗患者运动活动的减少有关，因为鸢尾素水平与身体活动水平相关。尽管不同组之间的血清鸢尾素水平存在差异，但这与先前观察结果一致，即较高的鸢尾素水平与行为激动程度有关。因此，鸢尾素可能是一个与运动行为症状相关的生物标志物，值得进一步研究。

在干预时间线上的变量轨迹分析中，平均清洗效应率为79.23%，表明TMS对患者的携带效应概率较低。使用Mann-Whitney检验的分析显示，首次治疗和第二次治疗之间的基线值及中位数无系统性差异，进一步证实了初次治疗无残余效应（携带效应）以及这种交叉研究设计中无学习偏差或疾病时间进展的影响。

参与研究的虚弱患者中不良事件的绝对数量较少，这与关于所用成分安全性的文献结果一致[11, 37, 41, 42]。本研究存在局限性，由于许多患者体质虚弱，招募符合条件患者的难度较大，导致样本量较小。尽管如此，这项初步研究的可行性降低了样本大小对结果的影响。这些参与者均来自单一研究机构，这限制了研究结果的普遍性。在交叉研究设计中，治疗间隔期后将患者分配到不同组别也可能影响各组间比较的可靠性。因此，参考其他研究的做法[18]，规定至少需要四周的 washout 期（即中止治疗期）以消除任何残留效应。通过对各个变量随时间变化的趋势进行分析，证实了 washout 期的必要性。

本研究还存在一些方法学上的局限性，包括在安慰剂组中调整线圈角度和强度而非使用专用伪线圈，以及缺乏用于精确定位左 DLPFC（ dorsolateral prefrontal cortex）区域的神经导航系统（这些限制主要是由于资金限制所致）。使用非标准的伪线圈可能会使 rTMS（ repetitive transcranial magnetic stimulation，重复经颅磁刺激）的神经调节作用持续存在；而缺乏神经导航系统可能影响治疗期间线圈在目标区域内的定位准确性。

本研究对主要结局（AMB 亚量表得分和 FBI 评分）和次要结局（NPI 评分、血清 irisin 水平）采用了双盲设计，但对认知评估结果则采用单盲设计，这可能也是该研究的局限性之一。

**结论**
在这项初步的随机临床研究中，通过结合经颅磁刺激疗法和普拉克索（pramipexole）进行的神经调节并未改变护理人员对患者异常运动行为严重程度的评估结果。不过初步研究发现，该干预措施可能对患者的整体认知功能和运动表现具有一定积极作用。另一个值得关注的是，该研究成功地展示了在超高龄及身体虚弱患者中实施此类干预的可行性——这部分人群通常被排除在临床研究之外，且随访期间的并发症发生率较低。虽然现有结果尚不能得出确定性结论，但它们为神经调节在治疗认知和行为问题方面的潜在效果提供了线索，并强调了开展更大规模、更严谨研究的必要性，以便明确联合使用 rTMS 和多巴胺能激动剂在痴呆症相关症状中的具体作用。