综述：双块矫治器治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的疗效：一项更新的系统性回顾和荟萃分析

《Sleep and Breathing》：Efficacy of the twin-block appliance for pediatric obstructive sleep apnea: an updated systematic review and meta-analysis

　　**摘要**

**目的**
提供对Twin-Block矫治器治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）疗效的最新和可靠的评估。先前的荟萃分析表明其可能具有益处，但由于所用证据的质量有限，该分析现已过时。本研究旨在综合所有现有证据，包括最近的高质量随机对照试验（RCTs）。

**方法**
本系统评价和荟萃分析遵循PRISMA指南进行。对PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science进行了全面搜索，截至2025年10月。纳入了评估Twin-Block矫治器对患有OSA的儿童（<18岁）呼吸参数影响的RCTs、非随机对照试验（NRCTs）和病例系列研究。主要结局指标是呼吸暂停-低通气指数（AHI）的变化。使用随机效应模型计算合并平均差（MD）和95%置信区间（CIs）。进行了敏感性分析，并使用特定于设计的工具（RoB 2、ROBINS-I和JBI批判性评估清单）评估偏倚风险。

**结果**
共有8项研究（共计259名患者）被纳入系统评价。对7项研究（n=219）的荟萃分析显示，Twin-Block疗法导致AHI显著降低，具有临床意义（合并MD：-6.68，95% CI：-8.76至-4.60；p<0.0001）。研究发现之间存在显著异质性（I2=89.1%）。一项最近的高质量RCT虽然由于结局指标不同而无法合并，但其提供的机制证据表明，与对照组相比，Twin-Block治疗显著增加了口咽气道容积。这些发现在校敏性和留一法分析中仍然稳健。

**结论**
这项更新的荟萃分析为Twin-Block矫治器是有效治疗适宜选择儿童的OSA的方法提供了更强有力的证据。其治疗效果可能通过上呼吸道的结构扩大来实现。尽管原始文献存在异质性和局限性，但这些发现支持将Twin-Block矫治器作为儿童OSA的可行非手术干预措施，特别是对于下颌后缩患者。未来需要大规模RCT来验证这些发现并确定其长期效果。

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**引言**
**儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的临床问题**
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一个重要的公共卫生问题，表现为一系列睡眠呼吸障碍，对发育中儿童的神经认知、心肺代谢健康和行为产生不利影响[1]。历史上，儿童OSA的治疗主要依赖于腺样体和扁桃体切除术（T&A），这是因为该人群中淋巴组织肥大的高发率[2, 3]。然而，大量证据表明，相当比例的儿童在T&A术后仍存在持续性OSA，这表明潜在的颅面结构异常是一个关键且通常是主要的病因因素[4]。其中，以下颌后缩为特征的第二类骨骼错颌是一种明确的解剖学类型，使儿童容易出现后舌气道狭窄和咽部易塌陷[5, 6]。因此，迫切需要有效的治疗策略来解决这些根本性的结构缺陷。

**机制性解决方案：使用Twin-Block矫治器进行下颌前移**
功能性骨科矫治器旨在调节颅面生长，是针对这种OSA亚型的机制性干预措施。Twin-Block矫治器是一种广泛使用的功能性矫治器，设计用于刺激下颌生长并促进下颌向前方移动[7]。正畸领域的大量证据，包括具有里程碑意义的多中心随机对照试验[8,9,10]，支持其矫正第二类骨骼错颌的有效性。其在OSA中的应用具有合理性，因为下颌前移可以直接对抗许多OSA儿童中气道狭窄的解剖学基础[11, 12]。通过下颌前移，Twin-Block同时也会推动舌头及相关软组织的移动[13]，从而在结构上扩大咽部气道[14]。这一机制直接针对了下颌后缩儿童的阻塞解剖学基础。

**综合证据：需要更新和严谨的方法学评估**
将这种正畸工具应用于睡眠医学领域引发了多项临床研究。Duan等人的基础系统评价和荟萃分析首次综合了这些证据，得出Twin-Block疗法与AHI显著降低相关的结论[16]。虽然这是关键的第一步，但由于当时可用原始文献的方法学局限性，该评估的结论有所保留。该分析依赖于大量非随机研究（包括大量病例系列），这些研究本身具有较高的偏倚风险。由于仅纳入了一项随机对照试验（RCT），证据的总体强度有限，且研究间的异质性较高，因此需要谨慎解释。

**理由和目的**
自上次综合分析以来，证据情况已经发生变化[17]。特别是，新的、方法学严谨的RCT的发表为重新评估这一主题提供了重要机会，从而能够以更高的确定性得出结论。因此，进行更新的系统评价和荟萃分析至关重要，以将新证据与现有文献结合起来。本系统评价和荟萃分析的主要目的是提供对Twin-Block矫治器治疗儿童OSA疗效的最新和全面评估。具体而言，我们的目标是：（1）基于所有可用证据确定AHI变化的合并效应估计；（2）定性比较高质量RCT与非随机研究得出的证据；（3）批判性地评估现有文献，以指导临床实践和未来研究的设计。

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**方法**
本系统评价和荟萃分析遵循PRISMA指南进行。对PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science进行了全面搜索，截至2025年10月。纳入了评估Twin-Block矫治器对患有OSA的儿童（<18岁）呼吸参数影响的RCTs、非随机对照试验（NRCTs）和病例系列研究。主要结局指标是呼吸暂停-低通气指数（AHI）的变化。使用随机效应模型计算合并平均差（MD）和95%置信区间（CIs）。进行了敏感性分析，并使用特定于设计的工具（RoB 2、ROBINS-I和JBI批判性评估清单）评估偏倚风险。

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**结果**
共有8项研究（共计259名患者）被纳入系统评价。对7项研究（n=219）的荟萃分析显示，Twin-Block疗法导致AHI显著降低，具有临床意义（合并MD：-6.68，95% CI：-8.76至-4.60；p<0.0001）。研究发现之间存在显著异质性（I2=89.1%）。一项最近的高质量RCT虽然由于结局指标不同而无法合并，但其提供的机制证据表明，与对照组相比，Twin-Block治疗显著增加了口咽气道容积。这些发现在校敏性和留一法分析中仍然稳健。

**结论**
这项更新的荟萃分析为Twin-Block矫治器是有效治疗适宜选择儿童的OSA的方法提供了更强有力的证据。其治疗效果可能通过上呼吸道的结构扩大来实现。尽管原始文献存在异质性和局限性，但这些发现支持将Twin-Block矫治器作为儿童OSA的可行非手术干预措施，特别是对于下颌后缩患者。未来需要大规模RCT来验证这些发现并确定其长期效果。详细的筛选过程在PRISMA 2020流程图中有所说明（图1）。图1：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图片：PRISMA 2020系统评价流程图。

纳入研究的特征和偏倚风险
这八项研究发表于2010年至2025年之间，共纳入了259名儿童患者。这些研究的特点在表1中进行了总结。纳入的文献包括两项随机对照试验（RCTs）、一项非随机对照试验（NRCT）和五项病例系列研究。其中七项研究的主要结局指标是呼吸暂停-低通气指数（AHI），而一项RCT关注的是口咽气道体积的变化。

表1：纳入研究的特征
全尺寸表格：表1

为了确保方法学的严谨性，我们使用特定于设计的工具对纳入研究的偏倚风险进行了评估，结果如图2所示。整体而言，这些证据的方法学质量参差不齐。两项RCTs（[24]；Radwan等人，2023年）使用Cochrane RoB 2工具评估后，被判定为偏倚风险较低，表明其研究设计的方法学质量较高（图2A）。非随机对照试验[27]通过ROBINS-I工具评估，显示出中度到严重的偏倚风险，主要是由非随机设计所固有的混杂偏倚和参与者选择偏倚造成的（图2B）。最后，五项病例系列研究使用JBI批判性评估清单进行评估，总体上符合其特定研究设计的方法学标准。然而，由于缺乏对照组，这些研究的证据水平受到了一定限制，而且其中一些研究在参与者连续纳入方面缺乏清晰性，从而引发了对选择偏倚的担忧（图2C）。

图2：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图片：使用特定于设计的工具对纳入研究的偏倚风险进行评估。(A) 使用Cochrane RoB 2工具评估的随机对照试验（RCTs）的偏倚风险总结。(B) 使用ROBINS-I工具评估的非随机对照试验（NRCT）的偏倚风险总结。(C) 使用Joanna Briggs Institute（JBI）清单评估的病例系列的批判性评估总结。图例：绿色（+）表示“低偏倚风险”或“是”（符合方法学标准）；黄色（!）表示“有些问题”、“中等风险”或“不清楚”；红色（x）表示“高/严重偏倚风险”或“否”（不符合方法学标准）。注意：为了确保方法学的严谨性并遵循当前的系统评价指南，我们使用严格适合各自研究设计的工具对纳入研究进行了评估，避免了单一统一框架的错误应用。

Twin-Block装置对呼吸暂停-低通气指数（AHI）的主要疗效
对七项以AHI作为结局指标的研究进行了荟萃分析。随机效应模型显示，使用Twin-Block装置治疗可显著且具有临床意义地降低OSA的严重程度。合并后的平均差异（MD）为-6.68（95%置信区间[CI]：-8.76至-4.60；p < 0.0001）。总结这一荟萃分析的森林图如图3所示。然而，各研究之间存在显著的异质性（I2 = 89.1%，p < 0.001）。

图3：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图片：AHI变化的荟萃分析森林图

来自高质量RCT的解剖学证据
Radwan等人（2023年）的RCT未能纳入主要AHI荟萃分析，因为它使用口咽气道体积作为主要结局指标，而不是AHI，因此其数据无法与其他研究合并。然而，它提供了重要的解剖学证据。该研究表明，与对照组相比，Twin-Block装置显著增加了口咽气道体积。

灵敏度和影响分析
为了评估结果的稳健性，我们进行了灵敏度分析，排除了容易受到偏倚影响的研究。对于这项分析，“低质量研究”被明确定义为样本量较小的回顾性病例系列（n < 25）或缺乏适当基线对照的研究[23, 25]，这在JBI批判性评估中被认为存在较高的选择偏倚风险，特别是关于缺乏明确的连续纳入方式。结果保持一致且具有统计学意义（MD = -7.14，95% CI：-9.93至-4.35），从而确认总体结论并非由较低质量的证据驱动（图4A）。此外，还进行了留一法影响分析。如图4B所示，省略任何一项研究都不会显著改变合并后的效应估计或其统计学显著性，这进一步增强了我们结果的稳定性。

发表偏倚的评估
由于荟萃分析包含的研究数量少于10项，因此未进行正式的发表偏倚评估，因为对漏斗图不对称性的测试缺乏足够的统计功效来区分偶然性和真正的不对称性[30]。
该图显示了每项研究的AHI（事件/小时）平均差异（MD）以及随机效应模型的合并估计值。方块代表每项研究的效应点估计值，方块的大小与该研究在分析中的权重成正比。水平线代表95%置信区间（CI）。钻石代表合并后的平均差异及其95%置信区间。还展示了异质性统计量（I2和p值）。

图4：该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。全尺寸图片：AHI变化荟萃分析的灵敏度和影响分析。A) 灵敏度分析的森林图：在排除了两项质量最低的研究[23, 25]后进行了此项分析。合并估计值仍然具有统计学意义，表明主要发现的稳健性。B) 留一法影响分析：该图显示了每次省略一项研究时荟萃分析的合并平均差异和95%置信区间。为了便于比较，还展示了总体合并估计值（底线）。结果表明，没有任何一项研究对总体结论有不成比例的影响。

讨论
本系统评价和荟萃分析综合了最新的证据体系，纳入了八项临床研究，以评估Twin-Block装置在管理儿童OSA方面的疗效。我们的主要发现表明，这种干预措施导致呼吸暂停-低通气指数平均减少了大约6.7次/小时，这一结果不仅证实了Duan等人先前研究的初步发现，而且还通过纳入新的高质量证据极大地加强了这一发现。我们的灵敏度分析进一步强调了这一结论的稳健性，结果表明即使排除了偏倚风险较高的研究，效应估计值仍然保持稳定。

解析异质性：来自研究设计比较和高质量证据的见解
当前文献的一个显著特征，也是我们分析的一个关键发现是研究之间的巨大异质性（I2 > 89%）。鉴于涉及从病例系列到RCT等多种不同的研究设计，这并不令人意外。虽然这种异质性使得从整体分析中得出的合并估计值难以解释，但它同时也强调了区分不同研究设计的关键重要性。首先，研究设计的差异起到了重要作用。我们的分析将严谨的RCTs的数据与回顾性病例系列的数据进行了合并；后者由于缺乏对照组，更容易受到选择偏倚的影响，可能会高估治疗效果。其次，基线疾病严重程度的差异是异质性的一个关键来源。纳入的研究招募的人群病情从非常轻微的OSA到中度到重度不等。由于AHI减少的幅度通常与基线严重程度成正比，这种差异自然加剧了统计异质性。第三，关于干预措施本身的标准化程度不足。Twin-Block装置的构造和佩戴方案的差异可能会影响治疗效果。最后，研究人群在之前的治疗或联合治疗方面存在差异，例如患者是否是初次接受治疗，或者在接受扁桃体和腺样体切除术后仍存在OSA。尽管这种统计异质性使得对效应的确切幅度需要谨慎对待，并限制了结果的普遍适用性，但它并不否定跨研究观察到的治疗效果的一致性。尽管存在这些差异，效应的方向始终是一致的，Twin-Block疗法始终与OSA严重程度的降低相关。

我们对纳入的RCTs进行了定性综合和定量分析，提供了最可靠的见解。Idris等人进行的交叉RCT表明效应较小且不显著，这可能是由于该研究样本量较小以及参与者基线AHI较低所致。相比之下，Radwan等人的平行组RCT虽然无法与AHI研究进行定量合并，但提供了有力的机制支持。它提供了一级证据，表明与对照组相比，Twin-Block装置显著增加了口咽气道体积。综合来看，RCTs的证据表明Twin-Block装置实现了上呼吸道的实际解剖学扩张，在基线阻塞程度足够的患者人群中，这转化为临床意义上的呼吸事件显著减少。因此，总体合并估计值-6.7次/小时很可能代表了不同患者严重程度和研究设计范围内这一效应的保守平均值[31]。

临床和机制意义
本研究的发现具有直接的临床意义。对于那些下颌后缩是主要原因的OSA患儿亚群体，Twin-Block装置应被视为首选的非侵入性治疗方法，既可以单独使用，也可以作为扁桃体和腺样体切除术的辅助治疗[32]。观察到的AHI减少幅度与其他干预措施相当，使Twin-Block装置成为临床医生的有力工具。从机制上讲，我们的综合分析支持这样一种假设：该装置的疗效在于其能够调节颅面生长的能力。通过刺激下颌前移，它物理上扩大了舌后空间，从而减轻了咽部塌陷的解剖学倾向[33, 34]。这与仅针对软组织（如T&A）或提供气动夹板（如CPAP）的疗法形成对比，提供了一种旨在纠正潜在骨骼结构的独特方法[35]。为了改进临床决策，我们根据现有证据提出了特定的适用人群[36]。理想的Twin-Block治疗候选人是处于青春期前或青春期期间、患有轻度至中度OSA并伴有下颌后缩引起的II类错颌的儿童[37]。此外，对于扁桃体和腺样体切除术后仍有OSA残留的儿童，或者对CPAP不耐受或不依从的儿童，这种装置可以作为一种有价值的补救疗法，前提是颅面畸形仍然是影响因素之一。

证据基础的局限性和优势
本次评价的主要优势在于其全面的更新搜索以及严谨的多方面分析方法，包括亚组分析和灵敏度分析以解析异质性。然而，结论必须在其主要文献的局限性背景下进行解读。尽管这是一项更新的分析，但符合条件的RCT数量仍然只有两项。虽然纳入了最近的高质量试验，特别是某项研究，为气道体积提供了重要的机制验证，并提高了整体质量，但它并没有完全解决证据基础的历史局限性。因此，关于AHI减少的总体确定性应被视为中等而非很高。证据基础在数量上仍主要由非随机研究主导。正如我们严格应用特定于设计的偏倚风险工具（ROBINS-I和JBI）所强调的，这些观察性研究由于缺乏随机化和适当的对照组，本质上容易受到选择偏倚和混杂的影响[38]。此外，现有文献中以患者为中心的标准化结局指标明显不足。虽然AHI是OSA严重程度的标准生理指标，但它并未完全反映疾病的临床负担或治疗的实际益处[39]。重要领域如神经认知表现、行为调节、日间症状和生活质量在纳入的研究中大多未被充分代表[12]。因此，仅依赖AHI可能会导致对治疗效果的评估不完整。这代表了一个关键的证据缺口；未来的高质量RCT必须优先考虑这些经过验证的多维结局指标，以确定Twin-Block带来的生理改善是否转化为儿童日常功能的有意义提升。至关重要的是，现有证据基础受到缺乏长期随访数据的限制。鉴于双颌矫治器（Twin-Block）是一种用于改善生长发育的干预措施，关于其治疗效果持久性的问题仍然没有得到解答。具体来说，目前缺乏足够的证据来证实睡眠呼吸暂停指数（AHI）改善效果的长期稳定性、治疗后的颅面生长发育趋势，以及儿童成年后睡眠呼吸暂停综合征（OSA）复发或持续存在的风险。这在知识上存在明显空白，因此亟需开展更多纵向研究，以确定这些短期结构变化是否能真正带来疾病的永久性缓解。此外，由于符合条件的研究数量有限（n < 10），我们无法通过漏斗图或Egger检验来正式评估出版偏倚的问题。尽管无法完全排除存在出版偏倚的可能性（即那些效果不显著的小型研究可能未被发表），但这仍然是当前证据体系的局限性。

**结论与未来研究方向**
总体而言，这项系统评价和荟萃分析提供了更为可靠、更新的证据，证明双颌矫治器对于适合的儿童群体来说是降低睡眠呼吸暂停严重程度的有效治疗方法。虽然现有文献的整体质量仍处于发展中阶段，但治疗效果的证据的一致性和可靠性却是明确的。为了明确这种疗法的实际作用，相关领域需要开展大规模、多中心的随机对照试验（RCT），并设置长期的随访机制。未来的研究应遵循标准化的报告指南，采用经过验证的多维度评估指标（包括多导睡眠监测、生活质量评估以及神经认知功能测试），并理想情况下将双颌矫治器与其他治疗方法（如扁桃体和腺样体切除术或持续气道正压通气CPAP）进行直接比较[40]。此类研究对于完善临床指南、优化儿童阻塞性睡眠呼吸暂停患者的个性化治疗方案至关重要。