评估两种在线身体形象写作干预措施相对于中性写作对照组在改善女性癌症幸存者积极身体形象和缓解心理痛苦方面的有效性：一项随机对照试验

《Supportive Care in Cancer》：Evaluating the efficacy of two body image online writing interventions against a neutral writing control in targeting positive body image and distress in female cancer survivors: a randomised controlled trial

　　**摘要**
**目的**
本研究评估了两种在线写作干预措施——扩展视野（Expand Your Horizon，EYH）和我的改变的身体（My Changed Body，MyCB）——与对照组相比，在改善癌症患者的身体形象和心理痛苦方面的有效性，并探讨了这两种干预措施是否作用于不同的机制。

**方法**
132名成年女性癌症幸存者被随机分配到EYH组、MyCB组或中性写作对照组。研究在基线阶段、干预后立即、以及1周和2周后，测量了他们的身体欣赏度、身体不满感、身体功能欣赏度、自我同情心和心理痛苦程度。

**结果**
与对照组相比，EYH组参与者在干预后立即表现出显著更高的身体欣赏度（p = 0.002，d = 0.31）和显著更低的身体不满感（p = 0.002，d = ?0.22）。MyCB组 ebenfalls显示出类似的趋势，但差异不显著。在自我同情心或身体功能欣赏度方面，各组之间未发现显著差异。随着时间的推移，所有参与者的身体不满感、心理痛苦程度和自我同情心均有改善。

**结论**
研究结果支持EYH在提高女性癌症幸存者的身体欣赏度和减少身体不满感方面的有效性。需要进一步的研究来确定产生持续改善所需的最佳干预强度。

**引言**
脱发、皮肤变色、疤痕和体重波动是女性癌症幸存者在诊断和治疗后可能经历的一些外观相关副作用[1]。副作用因癌症类型和治疗方法而异，可能会显著影响女性对自己身体的态度和感知，常常导致负面的身体形象[1]。身体不满感非常普遍，并可能在癌症诊断和治疗后的多年内持续存在[2]，尤其是在女性癌症幸存者中，她们报告的身体形象问题明显多于男性癌症幸存者[3]。此外，女性癌症幸存者还面临抑郁、焦虑、生活质量下降（QoL受损）、心理社会困扰和孤独等风险[2]。因此，促进积极的身体形象对于提升这一群体的心理社会和身体健康至关重要。积极的身体形象是一个多维度概念，包括对自身身体的爱和尊重[4]。它既可以是一种可改变的状态，也可以是一种稳定的特质，可以通过干预措施得到提升并长期维持[5]。它与负面的身体形象不同，个体可以同时拥有这两种体验[6]。积极身体形象的一个关键方面是身体欣赏度，即接受自己的身体，不论体型或是否有缺陷，关注身体的需求，并抵制不切实际的媒体美貌标准[7]。迄今为止，促进身体欣赏度的干预措施主要围绕两条机制展开：一是通过增强身体功能欣赏度（例如，沟通能力、创造性活动、自我护理等，Alleva & Tylka, 2021）；二是通过促进自我同情心（在痛苦时刻对自己采取友善和理解的态度，包括自我善待、同理心和正念等三个关键要素[8]。一项针对乳腺癌幸存者的研究指出，身体功能欣赏度是促进癌症治疗和诊断后积极身体形象体验的关键因素[2]。Ettridge等人[9]发现，对身体及其功能感到欣赏的女性癌症幸存者比那些有负面身体形象的女性在整体生活质量、情绪和认知功能方面表现更好[9]。另一方面，自我同情心可能在抵御身体不满带来的负面影响方面起到保护作用[10]。研究表明，自我同情心与女性癌症人群的心理健康和身体欣赏度提升有关[11, 12]。因此，促进身体功能欣赏度或自我同情心的干预措施可能有助于保护女性癌症幸存者免受负面身体形象的影响。

**在线写作干预措施**
近年来，针对癌症人群的身体形象机制的在线写作干预措施因低成本和高效率而受到关注[13]。写作关于过去经历和重大生活变化（如癌症诊断）与降低压力、增强自信和情绪调节等益处相关[13]。目前有两种写作干预措施显示出潜力：
1. **扩展视野（EYH）**：这是一种在线写作干预措施，通过三个15分钟的写作练习来促进身体功能欣赏度，参与者反思并记录身体各种功能的价值[14]。研究表明，与对照组相比，EYH在1周后的身体欣赏度和身体功能欣赏度方面有效[14, 15, 16]，即使是单次干预也有效[16, 17]。单次干预因能够快速见效并提供更集中的治疗方式而受到研究人员的关注[6]。Brkic等人[18]比较了多疗程和单疗程EYH与中性写作对照组的效果，发现多疗程方式在实际操作中存在困难且参与者流失严重[18]。虽然单次干预能在干预后立即改善身体形象，但两组在身体形象和心理痛苦方面没有显著差异[18]。研究设计样本量不足和参与者对干预指令的执行不一致影响了干预效果[18]。尽管在一般人群中EYH的写作依从性较高[14, 15, 16]，但对于癌症人群可能需要更结构化的写作练习。
2. **我的改变的身体（MyCB）**：这是一种基于30分钟自我同情心的写作练习，旨在促进身体欣赏度[1, 12]。MyCB专为癌症人群设计，旨在帮助他们以积极的方式看待癌症经历[12]。研究结果显示，完成MyCB的乳腺癌幸存者在1周、1个月和2个月后的身体不满感和身体欣赏度均有显著改善[12]。Przezdziecki和Sherman[1]发现，使用自我同情心提示的参与者在回忆负面身体形象事件时表现出较少的负面情绪。

**研究方法**
**参与者**
参与者通过澳大利亚癌症组织（如澳大利亚乳腺癌网络（BCNA））、赞助的社交媒体广告、社交媒体癌症支持小组以及在线研究平台Prolific（仅限澳大利亚、英国和新西兰）在线招募[20]。符合条件的成年女性包括：已有或曾患有癌症、正在接受或已完成癌症治疗、英语水平良好、具备互联网接入和使用电子邮件地址的人。数据收集时间为2023年9月至2024年5月。

**程序**
参与者通过Qualtrics在线参与研究，提供知情同意书并完成基线测量。随后，他们被随机分配到EYH组、MyCB组或对照组。写作完成后，参与者完成后续测量，分别在1周和2周后再次进行测量。该研究获得了大学人类研究伦理委员会的批准，符合《国家人类研究伦理行为声明》（编号4372），并通过澳大利亚和新西兰临床试验注册系统预注册（试验编号ACTRN12623000739617；注册日期：2023年7月7日）。

**干预措施**
所有组别都完成了一次结构化的写作练习，要求参与者：(1) 最多写作30分钟；(2) 在规定时间内尽可能多写作；(3) 开始写作后尝试回答所有写作提示。

**数据分析**
**EYH**
选择单次疗程的EYH格式是因为其在癌症人群中已被证明可行[18]。参与者被介绍身体功能的概念，并提供一份包含六类身体功能的列表供参考（如感觉、身体活动、健康、创造性活动、自我护理和沟通）。EYH干预措施进行了两项修改：一是将写作时间延长至30分钟，以确保与MyCB组的一致性；二是将写作任务分为六个部分，每个部分对应原始的三次疗程EYH干预中的不同身体功能类别。

**MyCB**
MyCB参与者首先回忆并写下癌症诊断后的一个痛苦事件[12]。随后，他们根据五个自我同情心提示进行写作：(1) 从自我同情的角度看待自己自癌症诊断以来的变化；(2) 以类似的方式善待自己的经历；(3) 描述其他女性癌症幸存者如何分享类似的经历；(4) 从更广阔的角度审视自己的感受；(5) 给自己写一封充满自我同情的信。

**对照组**
对照组参与者被要求描述自己家中的不同房间，就像是在向从未见过这些房间的人描述一样[21]。他们根据六个写作提示提供房间的详细信息。

**测量工具**
在基线阶段、干预后立即以及1周和2周后，使用了一系列经过心理测量验证的量表进行测量：
- **人口统计和临床信息**：收集参与者的年龄、性别、种族、教育程度、婚姻状况、收入、癌症类型、诊断日期、癌症分期、接受的治疗以及癌症治疗的状态。
- **身体形象**：使用视觉模拟量表（VAS）测量写作前后的身体欣赏度、身体功能欣赏度和身体不满感。参与者在100毫米的水平线上评分，0表示“完全不”，100表示“非常”。
- **主要结果指标**：
- **身体欣赏度（主要结果）**：使用2项式的简短版身体欣赏量表（BAS-2SF）[22]进行评估，该量表衡量个体对自己身体的接受、尊重和欣赏程度。两项得分的平均值反映了更高的身体欣赏度（α = 0.90）。
- **其他结果指标**：还包括身体功能欣赏度（使用功能欣赏量表[FAS] [24]）、自我同情心（使用状态自我同情量表[SSCS-SF] [22]）、身体不满感（使用身体形象状态量表[BISS] [25]）和心理痛苦（使用Distress Thermometer [NCCN, 1999]）。表1 表征态和状态身体形象及痛苦的测量结果

**表征测量**
**身体欣赏特质（主要结果）**使用了两项式身体欣赏量表-2简版（BAS-2SF；[23]）的特质版本进行评估。各项评分从1=从不到5=总是。两项的得分取平均值，较高的得分表示更大的身体欣赏（范围=1到5；α=0.85）。次要结果包括使用FAS [24]评估的特质功能欣赏、使用12项式自我同情量表-简版（SCS-SF；[27]）测量的自我同情、使用身体形象量表（BIS；[28]）评估的身体不满，以及使用抑郁、焦虑、压力量表-10项版本（DASS-10；[29]）评估的心理痛苦（见表1）。

**统计分析**
G*Power（版本3.1.9.7）中的样本量计算表明，假设Cohen’s d效应量为0.5 [12, 30]、功效为80%和显著性水平为0.05，需要78名参与者（每组26名）。考虑到20%的预期退出率，我们计划招募99名参与者。

分析是在IBM SPSS Statistics（版本28；[31]）中进行的。使用单向方差分析（one-way ANOVAs）、独立样本t检验和卡方检验来检查以下组别之间的基线社会人口统计学和临床差异：（i）干预组；（ii）完成研究者与退出者；（iii）通过Prolific招募的参与者与其他途径招募的参与者。干预效果使用基于组别和时间随机设计的线性混合模型（LMM）进行探索，置信区间为95%。LMM可以处理随机缺失的数据，并且只需要参与者至少有一个时间点的数据。使用了非结构化协方差矩阵，并将基线数据作为观测值包含在内，但有一个例外，即基线数据被用作协变量以控制基线差异。

当存在显著的交互作用时，不报告组和时间的主效应。使用未调整和调整后的模型来控制基线组在社会人口统计学和临床变量以及招募来源上的差异。由于模式没有差异，因此仅呈现调整后的模型结果。使用Cohen’s d计算组间和组内的效应大小，0.20、0.50和0.80分别被分类为小、中和大 [32]。

**结果**
**参与者**
图1总结了参与者在整个研究中的流动情况。总体上，有132名参与者同意参与。其中，8名（6.06%）在随机化之前退出（在基线问卷期间），因此有124名参与者被纳入LMM分析。随机化后又有20名（15.15%）退出，最终有104名参与者完成了写作任务。样本在基线时的社会人口统计学、临床和心理社会特征总结在表2中。各组在这些特征上没有显著差异。

**图1**
此图像的替代文本可能是使用AI生成的。

**表2 基线社会人口统计学和临床特征**
表3展示了各组的结果变量基线得分。EYH组与MyCB组在身体欣赏特质得分上存在统计学上的显著差异，EYH组的基线身体欣赏得分高于MyCB组，F（2, 121）= 3.11，p = 0.04，η2 = 0.5。为了解释这一差异，在身体欣赏分析中将基线身体欣赏作为协变量包括在内。

**招募来源分析**
通过Prolific招募的参与者（n=66）在多个基线社会人口统计学和临床变量（补充表S1）以及基线状态和特质结果变量（补充表S2）上与通过其他途径招募的参与者（n=60）存在显著差异。因此，招募来源被添加到所有分析中作为协变量。

**退出分析**
退出者（n=28）和干预完成者（n=104）在基线时的招募来源上存在显著差异（补充表S3）。通过Prolific招募的参与者完成研究的可能性比通过其他途径招募的参与者更高（χ2（6）= 44.76，N=128，p= < 0.001，phi=0.57）。退出者和完成者在接受的癌症治疗方法上也存在显著差异，更多的干预完成者接受了放射治疗。在基线结果变量上，退出者和完成者之间没有发现显著差异（补充表S4）。

**状态结果**
在身体欣赏状态上存在显著的交互作用，F(2, 103.08) = 6.75，p = 0.002（见表4）；EYH组在干预后立刻表现出显著更高的身体欣赏状态（差异=19.89，p = 0.002，d = 0.31）。EYH组和MyCB组之间（差异=7.99，p = 1.00，d = -0.14）或MyCB组和对照组之间（差异=11.89，p = 0.117，d = 0.45）没有显著差异。表4显示了基线和干预后立刻的状态和特质结果变量的描述性统计量和组别-时间交互效应。

**身体不满状态**
在身体不满状态上存在显著的交互作用，F(2, 102.18) = 6.78，p = 0.002（见表4）。与对照组相比，EYH组随着时间的推移表现出显著更低的身体不满（差异=-14.51，p = 0.043，d = -0.22）。EYH组和MyCB组之间（差异=-4.57，p = 1.00，d = -0.25）或MyCB组和对照组之间（差异=-9.93，p = 0.27，d = -0.47）没有显著差异。

**状态痛苦**
没有发现状态痛苦的显著交互作用或组别主效应（见表4）。然而，时间的主效应显著，F(1, 102.644) = 12.85，p = < 0.001，所有组随着时间的推移都经历了轻微的改善（d范围为0.17到0.32）。

**功能欣赏状态**
在功能欣赏状态上存在显著的交互作用，F(2, 106.44) = 5.93，p = 0.004，以及状态自我同情上存在显著的交互作用，F(2, 107.15) = 3.28，p = 0.04（见表4）。尽管事后测试显示组间没有显著差异，但组内效应大小表明EYH组（d = 0.41）和MyCB组（d = 0.44）的功能欣赏有相当的改善，而对照组几乎没有改善（d = 0.02）。同样，MyCB组（d = 0.59）和EYH组（d = 0.35）在干预后自我同情也表现出中等程度的改善，而对照组的效果较小（d = 0.18）。

**特质结果**
在控制了基线差异后，身体欣赏特质上没有发现时间或组别的显著交互作用或主效应。
在身体不满特质上，没有发现组别的显著交互作用或主效应；然而，时间的主效应显著，F(2, 91.79) = 14.93，p = < 0.001（见表4）。组内效应大小显示EYH组（1周：d = 0.17；2周：d = 0.40）和MyCB组（1周：d = 0.35；2周：d = 0.32）的身体不满随着时间的推移略有减少，而对照组的变化较小（1周：d = 0.13；2周：d = 0.20）。
在特质痛苦上，没有发现组别的显著交互作用或主效应；然而，时间的主效应显著，F(2, 90.97) = 3.87，p = 0.02（见表4）。组内效应大小显示所有组随着时间的推移痛苦都有所减少。

**功能欣赏特质**
从干预前到随访期间，没有发现特质功能欣赏的显著交互作用或组别主效应。
在特质自我同情上，没有发现组别的显著交互作用或主效应；然而，时间的主效应显著，F(2, 90.76) = 8.55，p = < 0.001（见表4）。组内效应大小显示EYH组（d = 0.12到0.19）和MyCB组（d = 0.04到0.05）从干预前到1周和2周的自我同情有所改善。相比之下，对照组在特质自我同情上有中等程度的改善，Cohen’s d范围为0.24到0.42，这表明时间的主效应可能是由对照组驱动的。

**探索性分析：干预依从性**
探索性分析检查了写作指令的依从性是否影响了EYH组和对照组参与者随时间的组内差异。由于不依从的个体数量很少，未对MyCB组进行依从性调查。对于EYH组，当他们关注功能欣赏时，回应被编码为依从（n = 17）；当他们关注身体不满时，回应被编码为不依从（n = 19）。对照组中，当他们以事实的方式描述房屋时，回应被编码为依从（n = 16）；或者当他们使用情感化的语言描述房屋时，回应被编码为不依从（见表S5和S6，了解各组和依从性随时间的变化）。
总体而言，EYH组依从者在状态和特质结果上表现出更大的改善，除了痛苦（d = 0.72）和自我同情（d = 0.61），其中EYH组的不依从者有所改善。同时，对照组的不依从者在状态结果上仅有微小的改善，除了功能欣赏方面，两组之间没有差异。对于特质结果，对照组的不依从者在2周时在身体不满特质上表现出中等程度的改善（d = 0.30），而在自我同情方面（d = 0.60）相比对照组依从者有所改善。

**一般讨论和结论**
本研究比较了两种在线写作干预措施—— Expand Your Horizon（EYH）和My Changed Body（MyCB）与主动对照组，发现EYH组参与者在身体欣赏和身体不满的状态上立即有所改善，而所有三个组在状态痛苦上都有轻微的改善。然而，在随访时没有发现特质效应。研究还调查了这些干预措施是否针对不同的机制。正如预期的那样，MyCB组在干预后的自我同情状态上表现出最大的改善趋势。然而，与预期相反，两组在功能欣赏状态上的改善相似。

**状态结果**
EYH组参与者在干预后报告的身体欣赏状态和身体不满状态的显著改善扩展了之前针对普通人群[14,15,16, 33]和癌症幸存者[18]的实验研究，并支持了先前的研究结果，即针对身体功能可以提高身体欣赏水平[14]。尽管统计上不显著，MyCB组在身体欣赏状态和身体不满方面的改善效应量也大于对照组。这一发现强调了MyCB在针对状态身体形象方面的潜力，这是以往研究中未探索的领域[12]。
MyCB组在功能欣赏状态上的改善与EYH组相似，尽管MyCB并不是专门针对功能欣赏的。然而，一项先前的研究发现，在有和没有慢性身体状况的人群中，功能欣赏与自我同情之间存在正相关[34]。因此，我们的结果扩展了这一文献，表明完成MyCB的女性癌症幸存者不仅发展出自我同情的视角，还可能增强她们欣赏自己身体功能的能力。这是一个重要的发现，表明MyCB在改善这些身体形象结果方面具有益处。

**特质结果**
与预测相反，EYH组、MyCB组和对照组在任何特质结果上都没有显著差异。这与之前的MyCB研究结果相矛盾，后者显示在1个月时身体不满有改善，在3个月时身体欣赏有改善[12]。EYH组在干预后没有在特质身体形象或痛苦上表现出显著改善，这与之前研究探索的单次会话版本EYH的结果一致[6]。虽然一些EYH研究在其他人群中显示了特质身体形象的改善[8, 15,16,17]，但本研究使用了三次会话版本的EYH。因此，在1周和2周的随访中，EYH组的干预效果减弱并不令人惊讶，因为单次会话干预旨在提供即时效果[6]。需要更多的研究来确定获得持续效果所需的最佳写作时间和剂量[27]。
然而，时间的主效应显著，显示了各组在特质痛苦、身体不满和自我同情方面的改善。尽管出乎意料，对照组在特质自我同情上表现出中等程度的改善，而EYH组和MyCB组仅显示出轻微的改善。这可能与指令的依从性有关。基于之前的研究[18]，我们试图通过复制原始EYH干预中更结构化的写作指令来最小化不依从性。尽管如此，仍有19名参与者中的36名写了关于癌症诊断的副作用。这可能表明，对于一些癌症幸存者来说，写作关于功能欣赏具有挑战性，特别是考虑到身体形象障碍对他们造成的显著的心理社会和身体影响（Thornton & Smith, 2023 [3]）。有趣的是，EYH组的不依从者在特质痛苦和自我同情上表现出中等程度的改善，与依从者相比。研究表明，使用情感表达和认知处理方法写作关于创伤经历可以促进成长并帮助个人找到意义[35]。对于EYH组的不依从者来说，写作关于身体限制可能有助于他们处理由癌症引起的身体变化。类似于之前的发现[18]，对照组的不依从者在身体欣赏、身体不满和痛苦以及自我同情方面表现出轻微到中等的改善。尽管没有直接测量感恩情绪，但研究表明，具有感恩心理的个体表现出更高的自我意识和对自身缺点的接纳度，从而促进了自我同情的态度[36]。

从临床角度来看，总体而言，合规性分析表明《EYH》（Exercising Body Confidence）针对其设计的目标——身体形象问题；然而，不遵守该练习的参与者可能会在其他方面受益，例如感恩情绪的提升。这强调了根据癌症幸存者的具体需求定制写作干预措施的重要性。未来的研究可以探讨，关于癌症导致的身体限制进行治疗性写作（即“创伤情绪表达方法”）与关于身体功能 appreciation 的写作之间的效果差异。此外，《MyCB》（Missing Body Components）几乎达到100%的完成率也值得注意，这表明对于女性癌症幸存者来说，《MyCB》可能比《EYH》更容易执行。虽然目前的发现突显了《EYH》的短期效果潜力，但单独使用该练习不太可能构成解决临床显著的身体不满问题的综合干预手段。相反，《EYH》更适合作为更广泛的心理社会干预框架中的一个组成部分，以增强干预效果的持久性并促进长期收益的维持。因此，未来的研究应探讨如何将《EYH》整合到针对身体不满的癌症幸存者的综合心理社会治疗模式中。

**研究的局限性**
我们的发现应结合未来可能希望探讨的潜在局限性来考虑：
1. 对照组参与者并未被明确指示要客观写作，因此未来的研究应确保对照组参与者在写作时不使用情感表达，以减少表达性书写的影响。
2. 大多数参与者属于BCS（Body Confidence sowners，即对自己身体有较高信心的人），这可能是由于通过BCNA（Body Confidence Nutritionists）进行了大量招募所致，因此结果可能不能代表所有癌症幸存者。事实上，关于癌症患者身体形象的研究主要集中在BCS群体中[37]，这表明未来的研究需要探讨《EYH》和《MyCB》在研究不足的其他癌症亚群体中的有效性。
3. 本研究缺乏足够的样本量来进行亚组分析，以确定不同癌症相关因素（如癌症类型）是否会影响干预效果。
4. 样本具有异质性，包括了正在接受治疗和已完成治疗的个体，并非基于基线时身体不满程度的差异进行选择性招募。因此，癌症相关经历和基线身体不满水平的差异可能影响了干预效果的大小。尽管这种广泛的样本纳入方式提高了结果在癌症幸存者中的普遍性，但它可能限制了对那些身体不满程度较高的个体的疗效评估。未来的研究应在更具体的癌症幸存者亚组（尤其是身体不满程度较高的群体）中评估这种干预措施，以更准确地了解其潜力。

**结论**
据我们所知，这是首次在特定的女性癌症幸存者群体中直接比较《EYH》和《MyCB》的研究，并探讨它们是否针对不同的机制。研究结果表明，《EYH》有助于提高女性癌症幸存者的身体欣赏能力并减少身体不满感，尽管《MyCB》也显示出改善的趋势，但差异不显著。然而，《MyCB》似乎能增强身体功能 appreciation 和自我同情能力，并且可能比《EYH》更易于实施。未来的研究应确定《EYH》和《MyCB》的最佳使用剂量，以实现身体形象和心理困扰的持续改善，从而确保最大的干预效益。