机器人辅助的结直肠手术有助于提高患者对加速康复理念的遵守程度

《Surgical Endoscopy》：Robotic-assisted colorectal surgery increases the adherence to enhanced recovery concepts

　　摘要

背景
实施Enhanced Recovery Concepts（ERC）已被证明可以改善术后患者的预后。ERC的一个关键方面是对手术区域的微创处理。到目前为止，关于在ERC框架下机器人辅助手术相比腹腔镜手术的潜在优势的数据仍然很少。

方法
2021年1月至2023年2月期间，在德国维尔茨堡大学医院接受微创结直肠手术的所有患者都被前瞻性地纳入研究，并根据手术类型（腹腔镜与机器人辅助）被分为两组。主要结果是患者对ERC协议的遵守情况。次要终点包括术后并发症、住院时间以及术后30天内的再入院率。

结果
共有164名患者被纳入研究，其中48.8%（n=80）接受了腹腔镜手术，51.2%（n=84）接受了机器人辅助手术。机器人辅助组的手术时间较长，但转换率、术后并发症率和出血量在两组之间相当。与腹腔镜手术组相比，机器人辅助组对ERC协议的总体遵守率更高（80.4% vs 65.2%，p=0.005）。机器人辅助手术后的患者更早获得完全自主权（4天 vs 5天，p=0.048）。此外，机器人辅助手术后的患者全身炎症参数也更低。

结论
机器人辅助手术可能提高对ERC的遵守程度，并减少术后全身炎症，从而可能比腹腔镜方法促进更快的术后恢复。

背景
实施Enhanced Recovery Concepts（ERC）已被证明可以改善术后患者的预后。ERC的一个关键方面是对手术区域的微创处理。迄今为止，关于在ERC框架下机器人辅助手术相比腹腔镜手术的潜在优势的数据仍然很少。

方法
2021年1月至2023年2月期间，在德国维尔茨堡大学医院接受微创结直肠手术的所有患者都被前瞻性地纳入研究，并根据手术类型（腹腔镜与机器人辅助）被分为两组。主要结果是患者对ERC协议的遵守情况。次要终点包括术后并发症、住院时间以及术后30天内的再入院率。

结果
共有164名患者被纳入研究，其中48.8%（n=80）接受了腹腔镜手术，51.2%（n=84）接受了机器人辅助手术。机器人辅助组的手术时间较长，但转换率、术后并发症率和出血量在两组之间相当。与腹腔镜手术组相比，机器人辅助组对ERC协议的总体遵守率更高（80.4% vs 65.2%，p=0.005）。机器人辅助手术后的患者更早获得完全自主权（4天 vs 5天，p=0.048）。此外，机器人辅助手术后的患者全身炎症参数也更低。

结论
机器人辅助手术可能提高对ERC的遵守程度，并减少术后全身炎症，从而可能比腹腔镜方法促进更快的术后恢复。在过去的三十年中，术后加速康复（ERAS?）或“快速通道”概念在外科领域逐渐得到普及。Enhanced Recovery Concepts（ERC）是多模式、基于证据的协议，已被证明可以改善术后预后[1]。ERC包括术前、术中和术后阶段的方案。其核心理念是术前优化患者健康状况、最小化围手术期压力以及促进术后快速恢复。因此，术前建议包括通过戒酒和戒烟来减少患者合并症、改善原有贫血、提高体能水平以及优化营养摄入。术中建议侧重于维持正常体温、正常血容量和体内平衡，以及使用微创手术方法[1]。早期活动、避免或早期拔除引流管和导管以及优化疼痛控制是术后期的关键建议。在不同手术领域实施ERC已被证明可以降低术后发病率和死亡率[2,3,4,5,6,7]。ERC的一个关键方面是对手术区域的微创处理。1980年，第一例腹腔镜阑尾切除术成功实施，此后彻底改变了外科领域[8]。如今，腹腔镜手术已成为标准治疗方法，甚至也用于复杂手术。研究表明，腹腔镜手术可以减少术后疼痛、改善发病率和死亡率，并缩短术后住院时间[9,10,11,12,13]。研究还显示，腹腔镜手术与开放手术技术在短期结果方面具有可比性，且肿瘤学结果相当[14,15,16]。这些优势使得在可行的情况下推荐使用微创手术[17]。近年来，技术的进步引入了机器人辅助手术。机器人辅助手术是一种微创手术技术，具有额外的优势，如更好的可视性、可调节的器械、更符合人体的工程学设计以及更高的灵活性。研究表明，与腹腔镜手术相比，机器人辅助手术的术后住院时间更短，转换率更低[18, 19]。自2013年以来，机器人手术的比例稳步增加，导致开放手术和腹腔镜手术的比例下降[18]。尽管机器人辅助手术的数量在增加，但在已建立的ERC框架内，其与腹腔镜手术相比的潜在优势尚未得到广泛研究。为了阐明这两种手术方法之间的潜在差异，我们分析了一个已建立的ERC框架下机器人辅助和腹腔镜结肠切除术的围手术期结果。

方法
2021年1月至2023年2月期间，在德国维尔茨堡大学医院胃肠外科接受微创结直肠手术的所有患者都被前瞻性地纳入这项队列研究。ERC项目于2021年实施，所有患者均被纳入该项目。患者根据手术类型（腹腔镜与机器人辅助）被分为两组。患者并未根据具体手术方式单独选择，而是根据手术室容量进行分配。所有手术均由三名专业的结直肠外科医生执行，手术方法在腹腔镜和机器人辅助之间均衡分配。

社会人口统计学和临床病理数据（包括诊断、用药和合并症）被前瞻性地收集。手术数据（包括手术时间、术中出血量、转换率以及通过综合并发症指数（CCI）测量的术后并发症）也被分析。还分析了患者对增强康复概念的遵守情况。该概念包括术前、术中和术后阶段，增强康复概念的详细项目清单见表1。经过培训的ERC护士以前瞻性方式记录了每位患者对各项内容的遵守情况。表1列出了术前、术中和术后阶段的增强康复概念项目及目标。

主要结果是患者对增强康复概念的遵守情况。遵守情况是根据ERC项目定义的目标来计算的（表1）。仅对某些项目进行了个体遵守情况的记录，因此该数据集并不完整。次要终点包括术后并发症、住院时间、术后30天内的再入院率以及MTL30（死亡率、转院率、术后30天内的住院时间）[20, 21]。此外，还分析了术后血清白细胞和C反应蛋白（CRP）的水平。

统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows 28.0版本（IBM公司，纽约阿蒙克）进行。描述性数据以平均值加标准差、中位数加范围或总数加百分比的形式呈现。根据数据规模和分布，使用卡方检验、Fisher精确检验或ANOVA检验评估患者特征之间的差异。多变量方差分析使用MANOVA进行（因变量：腹腔镜手术、机器人辅助手术）。多变量分析中测试的变量包括手术持续时间、出院准备情况、术后3-4天的CRP和白细胞值、CCI以及整体遵守率＞70%。统计显著性水平设定为p值＜0.05。

该研究获得了德国维尔茨堡大学伦理委员会的批准，并在研究注册系统（researchregistry10599）中注册。

结果
在这项前瞻性单中心研究中，2021年1月至2023年2月期间，共有164名连续接受结直肠手术的患者被纳入ERC项目。其中48.8%（n=80）接受了腹腔镜手术，51.2%（n=84）接受了机器人辅助手术。机器人辅助手术组中女性患者比例更高（机器人辅助：59.5%；腹腔镜：38%；p=0.006）。两组患者在其他基线特征上没有差异（表2）。

手术参数
最常见的手术指征是结直肠癌（n=87，53%），其次是症状性憩室病（n=67，40.9%）（表3）。手术程序从右侧或左侧半结肠切除术到乙状结肠和直肠切除术不等（见表3）。两组患者转为开放手术的比例没有差异（腹腔镜组13.8%；机器人辅助组8.3%，p=0.267），平均术中出血量也相当（机器人辅助组：125.8毫升；腹腔镜组：155.3毫升；p=0.206）。两组患者 placement 比例也没有差异（机器人辅助组：23.8%；腹腔镜组：31.1%；p=0.299）。然而，机器人辅助组的手术时间显著长于腹腔镜手术组（中位数237.5分钟 vs 181.5分钟，p=0.001）（表3）。

所有患者都参与了增强康复概念项目。与腹腔镜手术组相比，机器人辅助组的整体遵守率显著更高（80.4% vs 65.2%，p=0.005；表4）。在分析术前、术中和术后遵守情况时，两组患者之间的主要差异在于术中和术后遵守情况（术中：85.7% vs 71.4%，p=0.001；术后：64.3% vs 42.9%，p=0.020；表4）。尽管我们没有记录所有个别增强康复元素的遵守情况，但我们发现某些元素在机器人辅助方法中遵守情况更好，例如术中引流管放置、术后静脉输液治疗、早期拔除尿管或术后肠梗阻预防（表5）。此外，机器人辅助手术后的患者更早获得完全自主权，因此显著更早出院（4天 vs 5天，p=0.048；表4）。

术后并发症和综合并发症指数（CCI）在两组患者之间没有差异（表6）。MTL30（n=5，3.0%）在两组患者中相当（表6）。有趣的是，术后3-4天的白细胞值和C反应蛋白（CRP）在机器人辅助手术后显著降低（白细胞：7.7 vs 9.0 *1000/μl，p=0.025；CRP：6.3 vs 9.1 mg/dl，p=0.031）（图1）。多变量分析确认，机器人辅助手术手术时间较长，术后3-4天的CRP值较低，并且对增强康复概念的遵守情况更好（表7）。

讨论
增强康复概念的成功实施在很大程度上依赖于对术前、术中和术后协议的遵守。2016年对医疗保健提供者的调查显示，在实施增强康复概念时存在困难。主要障碍包括时间限制（69%）、同行反对（68%）和 logistical 问题（66%）[22]。现有文献中显示，对增强康复概念协议的遵守率在不同的研究中范围从35%到94%不等[4, 18, 23, 24]。我们的研究表明，与腹腔镜手术相比，机器人辅助手术患者的整体遵守情况有所提高。在我们的数据集中，术中遵守情况的差异并非由手术方式（即引流管放置）引起，而是由术中情况造成。然而，某些术后要素（如充足的口服液体摄入、术后肠梗阻预防（如咀嚼口香糖、活动、饮用咖啡）以及早期拔除尿管）在机器人辅助方法中实现得更加频繁。这与一项大型研究的结果相反，该研究比较了开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助直肠切除术，发现微创手术的遵守情况有所提高，但机器人辅助手术的提高并不显著[18]。尽管如此，当更详细地分析术后患者的依从性时——特别是在术后疼痛管理方面——机器人辅助手术的方法显示出相对于腹腔镜手术的优势[18]。这些发现表明，虽然不同微创技术之间的总体手术方案依从性可能没有显著差异，但某些特定的术后恢复路径组成部分可能会从机器人辅助手术中受益。一个很好的例子是机器人辅助组中更频繁地早期拔除导尿管。文献显示，在机器人辅助手术后，患者的膀胱功能和性功能得到了更显著的保留，这可能解释了两种手术方法之间的差异[25,26,27]。术后依从性的其他标准还包括出院准备情况和住院时间。我们的研究显示，机器人辅助手术组的住院时间有缩短的趋势，且患者出院的准备时间也更早。然而，对出院时间的解读必须考虑到德国的医院报销制度，该制度目前要求结直肠手术后至少住院五天。因此，患者并不一定在临床认为可以出院时就立即出院。尽管存在这一制度限制，但机器人辅助组的住院时间（5天）明显短于腹腔镜组（7.5天）以及之前国内外报告的基准数据。来自德国StuDoQ登记处的数据显示，2017年至2021年间的住院时间为7-8天，而国际队列的平均住院时间约为6.5天[28]。在腹腔镜组中没有观察到这种缩短现象，其住院时间中位数为7.5天。同样，一项针对瑞典直肠切除患者的队列研究也显示，与腹腔镜手术相比，机器人辅助手术组患者的出院延迟症状更少，住院时间更短[18]。LAFA试验也展示了在微创手术背景下增强恢复概念的重要性[29]。这项多中心、随机对照研究表明，腹腔镜手术结合快速康复护理能够实现最短的住院时间和最快的恢复速度，而单独采用任一方法都无法达到同样的效果[29]。因此，将微创技术与结构化的增强恢复路径相结合可以优化术后恢复。综上所述，这些结果再次强调了严格遵守增强恢复方案与缩短住院时间和减少术后并发症严重程度之间的关联[4, 30, 31]。

近年来，尽管几乎没有证据表明机器人辅助手术相比腹腔镜手术具有显著优势[32]，但其应用越来越多。许多研究表明，机器人辅助手术的手术时间明显更长[33, 34]，我们的研究中也观察到了这一现象。尽管手术时间较长，但我们并未在机器人辅助组观察到术后并发症的增加，反而发现其出院准备时间显著提前，这表明术后恢复方面可能存在潜在优势。尽管2018年的ROLARR试验报告称直肠切除手术中腹腔镜和机器人辅助手术之间没有差异[35]，但其他研究显示，机器人辅助手术将患者的转开手术率降低，并显著改善了术后预后[33, 34]。此外，REAL试验表明，机器人辅助手术在切除中段和下段直肠时，能够提高切除的肿瘤学质量，改善术后恢复情况，并降低3年局部复发率[25]。综上所述，尽管机器人辅助手术可能需要更长的手术时间，但它可能提供临床上重要的益处，尤其是在术后恢复和肿瘤学结果方面。尽管机器人辅助手术具有这些优势，但其为何能带来更好的术后结果仍不清楚。一个可能的解释是系统炎症水平较低，这表现为术后炎症标志物（白细胞计数和CRP值）较低[19, 36, 37]。与这些结果一致，我们的研究发现机器人辅助手术后的术后应激反应显著减少，表现为白细胞计数和CRP值降低。手术创伤和系统炎症的减少可能有助于加快术后恢复，并促进对增强恢复方案的更好遵守，最终可能缩短住院时间和改善患者预后。

我们的研究存在一些局限性，包括缺乏随机化和盲法设计，这可能会引入选择偏倚并限制结果的普遍性。此外，患者数量较少，且所有患者都在同一个三级转诊中心接受治疗，这可能反映了该中心的特定做法和专业知识。这些因素可能影响手术结果和对增强恢复方案的遵守情况，因此应对结果持谨慎态度。尽管如此，我们的研究是首批系统评估腹腔镜和机器人辅助结直肠切除患者围手术期增强恢复概念的前瞻性分析之一。重要的是，通过在结构化的增强恢复框架内直接比较这两种微创方法，我们的发现为机器人辅助手术的潜在益处提供了新的见解，包括更好的方案依从性、减轻的术后炎症反应以及更早的出院准备时间。这些结果为讨论如何优化结直肠手术的围手术期护理提供了证据，并表明机器人辅助技术可能在增强恢复计划中发挥补充作用。未来需要更多大型多中心、随机化研究来验证我们的观察结果，并进一步阐明机器人辅助手术促进术后恢复的机制。

总之，使用机器人辅助手术方法可以提高患者对增强恢复方案的遵守程度和出院准备情况。此外，机器人辅助手术可能减少术后系统炎症，因此在术后患者预后方面可能优于腹腔镜手术。