COVID-19大流行对急性及择期周围神经外科手术的影响

《Wiener klinische Wochenschrift》：The effects of the COVID-19 pandemic on acute and elective peripheral nerve surgery

　　目标
周围神经手术后的神经损伤和再生对时间非常敏感，因此较长的等待时间和延迟的治疗可能会影响患者的管理及功能恢复结果。本研究旨在探讨COVID-19大流行在首次封锁措施期间对急性和选择性周围神经手术的影响。

材料与方法
在这项回顾性研究中，纳入了2020年3月至2021年3月COVID-19封锁期间在某大学附属医院接受周围神经手术的352名患者。2018年3月至2019年3月的COVID-19前时期作为同一科室周围神经手术的基准期。研究评估了患者的人口统计学特征、周围神经损伤类型、受影响的周围神经、手术方式、术后并发症以及住院时间。将急性手术指征和选择性周围神经手术分为两组，以评估COVID-19限制措施在首次封锁期间的影响。

结果
COVID-19前时期共有198名患者接受了周围神经手术，而COVID-19期间仅有154名患者。最常见的手术类型是周围神经减压手术，在COVID-19期间此类手术显著减少。尽管总体周围神经手术数量有所减少，但创伤后重建和神经肿瘤手术的比例有所增加。

结论
COVID-19期间采取的措施改变了选择性周围神经手术的数量。虽然接受治疗的患者总数减少，但紧急病例得到了优先处理。

引言
2019年末新型冠状病毒SARS-CoV-2的爆发迅速演变为全球卫生危机。2020年3月，世界卫生组织宣布COVID-19为大流行。在大流行初期，严格的社交隔离措施和封锁建议导致许多选择性手术被取消或推迟[2, 3]。这些限制措施虽然对于减缓病毒传播和保护重症监护资源是必要的，但对外科护理的提供产生了深远影响。据报告，在COVID-19大流行的前12周内，全球约有2840万例手术被推迟或取消，约占所有手术的72%[4]。虽然选择性手术受到这些措施的最直接影响，但急性手术治疗也受到了显著影响。研究发现，在大流行初期，损伤模式也发生了变化。先前的研究报告称，尽管在首次封锁期间，急性外科手术的数量减少了约30-35%，但自杀尝试和家庭事故却显著增加[5, 6, 7]。

周围神经手术受到全球大流行的广泛影响[8]，无论是在急性还是选择性治疗情况下，都受到了COVID-19相关措施的影响。整形外科患者的分类建议包括了从低急性（如腕管松解术）到高急性（如急性神经损伤、复杂创伤、筋膜室综合征）的各种手术[9]。

治疗周围神经疾病的手术推迟尤其令人担忧，因为周围神经再生对时间非常敏感。周围神经损伤后，手术修复的成功很大程度上受到多种生物学因素的影响[10]。其中最关键的因素包括神经细胞死亡、目标肌肉的进行性萎缩以及慢性去神经化和慢性轴突切断的影响[11, 12, 13, 14, 15]。这些不利过程即使在技术上及时且熟练地进行了手术重建，也会影响功能恢复。特别是在需要长距离再生的损伤中，这些影响更为明显，这延长了神经重新分布的时间间隔。延长的再生间隔会加剧远端神经残端和去神经化组织的 degeneration，进一步降低满意的功能恢复的可能性[14]。

慢性去神经化和轴突切断被认为是导致周围神经手术术后恢复不完全的独立风险因素[14, 15]。根据手术修复的时间和再生距离的不同，慢性去神经化和慢性轴突切断会显著影响手术后的功能恢复[16, 17, 18]。临床前研究已经充分证明了这一点，即使手术技术成功，干预的延迟也会显著降低运动单位的恢复率和肌肉力量[14, 15]。例如，6个月的延迟可能导致再生运动单位减少90%，这主要是由于能够进行轴突再生的运动神经元丢失，而非靶器官的敏感性下降。尽管一些肌肉纤维仍然存活，但这种减少超过了侧支生长的补偿能力[19]。

临床上，这意味着接受延迟神经修复的患者结果较差，尤其是在涉及长距离再生的损伤中（如臂丛神经损伤[20]）。这些发现突显了神经修复的时间敏感性，并强调了早期外科干预对于优化临床实践中的运动恢复和长期功能结果的重要性。

即使是非急性病例（如慢性压迫性神经病变），也相对对时间敏感，因为慢性神经损伤即使经过成功的外科干预也会导致恢复不完全[21, 22]。

本研究旨在分析COVID-19大流行在首次封锁措施期间对急性和选择性周围神经手术的影响，并将这一时期与COVID-19大流行前的代表性时期进行比较。

材料与方法
本研究纳入了2018年3月至2019年3月（“COVID-19前组”）及2020年3月至2021年3月（“COVID-19组”）在本院整形、重建与美容外科接受急性和选择性周围神经手术的患者。本研究获得了机构伦理委员会于2022年5月9日颁发的伦理批准（批准编号1217/2022）。通过电子病历系统检索了手术记录和医学史。评估的参数包括患者的人口统计学特征、神经损伤类型及受影响的神经。记录了周围神经手术的类型（如神经减压、神经缝合、神经移植、自体移植或异体移植）、住院时间和随访时间，并分析了术后并发症（轻微并发症通过保守治疗愈合；需要手术修正的重大并发症）。

统计分析
所有患者数据均报告了描述性统计信息，包括平均值、标准差和范围。根据数据的正态分布，使用参数和非参数检验方法进行组间比较。患者群体根据周围神经损伤的急性和治疗时间（COVID-19前或COVID-19期间）进行了分组和分析。所有统计测试采用了5%的双侧显著性水平（α=0.05）。用于统计分析和数据分析的软件包括SPSS Statistics（版本25，IBM公司，美国纽约州阿蒙克）、Excel（版本2310，微软365，微软公司，美国华盛顿州雷德蒙德）和GraphPad Prism 9（版本9.2.0，GraphPad软件公司，美国马萨诸塞州波士顿）。

结果
COVID-19前时期共有198名患者接受了周围神经手术，而COVID-19期间仅有154名患者。最常见的手术类型是周围神经减压术，在COVID-19期间此类手术显著减少。虽然总体周围神经手术数量减少，但创伤后重建和神经肿瘤手术的比例增加了。

结论
COVID-19期间采取的措施改变了选择性周围神经手术的数量。虽然总体患者数量减少，但紧急病例得到了优先处理。

引言
2019年末新型冠状病毒SARS-CoV-2的爆发迅速演变为全球性卫生危机。2020年3月，世界卫生组织宣布COVID-19为大流行。在大流行初期，严格的社交隔离措施和封锁建议导致许多选择性手术被取消或推迟[2, 3]。尽管这些限制措施对于减缓病毒传播和保护重症监护资源是必要的，但对外科护理的提供产生了深远影响。据估计，在COVID-19大流行的前12周内，全球有2840万例手术被推迟或取消，占所有手术的约72%[4]。

虽然选择性手术受这些措施的影响最大，但急性外科护理也受到显著影响。研究发现，在大流行初期，损伤模式发生了变化。先前的研究报告称，尽管急性外科手术的数量减少了约30-35%，但自杀企图和家庭事故却显著增加[5, 6, 7]。周围神经手术在全球大流行中受到了广泛影响[8]，无论是在急性还是选择性治疗情况下均受到了COVID-19相关措施的影响。整形外科患者的分类建议涵盖了从低急性的（如腕管松解术）到高急性的（如急性神经损伤、复杂创伤、筋膜室综合征）的各种手术[9]。

手术推迟对周围神经疾病的治疗效果尤其令人担忧，因为周围神经再生对时间非常敏感。周围神经损伤后，手术修复的成功受到多种生物学因素的影响[10]。其中最关键的因素包括神经细胞死亡、目标肌肉的进行性萎缩以及慢性去神经化和慢性轴突切断的影响[11, 12, 13, 14, 15]。这些不利过程即使手术重建及时且技术娴熟，也会妨碍功能恢复。尤其在需要长距离再生的损伤中，这些影响更为明显，这会延长目标神经再支配的时间间隔。延长的再生间隔会加剧远端神经残端和去神经化器官的退化，进一步降低满意的功能恢复可能性[14]。

慢性去神经化和轴突切断被认为是导致周围神经手术术后恢复不完全的独立风险因素[14, 15]。根据手术修复的时间和再生距离的不同，慢性去神经化和轴突切断会显著影响手术后的功能恢复[16, 17, 18]。临床前研究已经充分证明了这一点，即使手术技术成功，干预的延迟也会显著降低运动单位的恢复率和肌肉力量[14, 15]。例如，6个月的延迟可能导致再生运动单位减少90%，主要是由于能够进行轴突再生的运动神经元丢失，而非靶器官的敏感性下降。尽管一些肌肉纤维仍然存活，但这种减少超出了侧支生长的补偿能力[19]。

临床上，这意味着接受延迟神经修复的患者治疗效果较差，尤其是在涉及长距离再生的损伤中，如臂丛神经损伤[20]。这些发现强调了神经修复的时间敏感性，并强调了早期外科干预在优化临床实践中的运动恢复和长期功能结果方面的重要性。

非急性病例（如慢性压迫性神经病变）也对时间敏感，因为慢性神经损伤即使在成功的外科干预后也会导致恢复不完全[21, 22]。

本研究旨在分析COVID-19大流行在首次封锁措施期间对急性和选择性周围神经手术的影响，并将该时期与COVID-19大流行前的代表性时期进行比较。

材料与方法
纳入本研究的患者是在2018年3月至2019年3月（“COVID-19前组”）或2020年3月至2021年3月（“COVID-19组”）期间在本院整形、重建与美容外科接受急性和选择性周围神经手术的患者。

伦理批准
本研究的伦理批准（批准编号1217/2022）由机构伦理委员会于2022年5月9日颁发。

手术报告和医疗记录通过电子病历系统获取。评估的参数包括患者的人口统计学特征、神经损伤类型及受影响的神经。记录了周围神经手术的类型（如神经减压、神经缝合、神经移植、神经自体移植、异体移植）、住院时间和随访时间，并分析了术后并发症（轻微并发症通过保守治疗愈合；需要手术修正的重大并发症）。

统计分析
所有患者数据均报告了描述性统计信息，包括平均值、标准差和范围。根据数据的正态分布，使用参数和非参数检验方法进行组间比较。患者群体根据周围神经损伤的急性和治疗时间（COVID-19前或COVID-19期间）进行了分组和分析。所有统计测试均采用了5%的双侧显著性水平（α=0.05）。用于统计分析和绘图的软件包括SPSS Statistics（版本25，IBM公司，美国纽约州阿蒙克）、Excel（版本2310，微软365，微软公司，美国华盛顿州雷德蒙德）和GraphPad Prism 9（版本9.2.0，GraphPad软件公司，美国马萨诸塞州波士顿）。本研究分析了两个时间段的外科手术量、病例特征、患者人口统计信息、并发症发生率以及围手术期时间线：COVID-19疫情之前（2018年3月至2019年3月）和COVID-19疫情期间（2020年3月至2021年3月）。全球外科手术格局因COVID-19疫情发生了显著变化。手术室使用率的减少、医护人员重新分配以及感染控制措施的实施导致了手术根据紧急程度进行优先排序[2]。研究表明， elective（择期）手术占比较高的地区和专科尤其容易受到手术延迟或取消的影响[3, 4]。尽管这些手术属于非紧急情况，但其中许多并非可选择性手术；手术延迟可能会对功能结果产生负面影响，尤其是在周围神经手术中[5, 23]。神经修复手术虽然通常在非紧急情况下安排，但往往必须在关键时间内完成，以防止永久性功能丧失。正如MacKay等人指出的那样，在COVID-19疫情期间推迟此类手术可能会超过再神经化的最佳时间窗口，从而加重术后结果[8]。

在COVID-19疫情组中，择期周围神经手术的总数量相比疫情前组减少了超过20%。其他专业机构也报告了COVID-19疫情初期周围神经手术数量下降的情况[24]。国际上观察到了类似的趋势，有研究显示，在封锁初期，整形外科手术量减少了高达87.6%[25]。手术量减少的原因可能是优先处理紧急病例、资源重新分配至COVID-19救治工作[26]以及患者对医院获得性感染的担忧[27]。这种择期手术的推迟也导致了疫情后医疗系统的负担加重[28]。

与一些国际报告中急性手术病例量相对稳定的情况相比[29]，我们的研究发现急性周围神经手术数量显著减少——从疫情前组的14例降至疫情期间的5例，尽管当前病例数量较少。由于这项回顾性研究无法分析将急性神经损伤患者转诊至非学术性地方医院的情况，这可能是疫情期间我们中心处理的急性周围神经损伤病例减少的原因之一。未来的多中心研究应该针对所有治疗周围神经损伤的医疗专科进行探讨。

先前的研究已经表明，在COVID-19疫情期间损伤模式发生了显著变化[6]。当前研究的数据表明，由于封锁措施的实施，工作相关损伤减少，烧伤损伤也随之降低。然而，需要更大规模的多中心研究来验证这一假设。一项德国研究发现，疫情期间急性创伤病例的住院人数增加[30]，奥地利某大学附属医院的研究也报告了封锁期间急性手术的增加[31]。我们中心的手术量下降可能反映了局部趋势，包括由于封锁导致的创伤病例减少和职业伤害减少[26]。我们的发现与多项国际报告一致，这些报告指出封锁期间职业伤害和交通相关伤害减少，而家庭内伤害和跌倒相关伤害增加[7]。多项国际研究均描述了COVID-19疫情初期损伤模式的变化[32]。一项大型荟萃分析发现，虽然总体重大创伤病例减少了24%，但枪支暴力导致的创伤和自杀未遂相对增加，创伤的严重程度和死亡率保持不变[33]。这与国际报告的结果一致，即家庭内伤害增加，而职业伤害和机动车相关伤害减少[6, 30]。

在COVID-19疫情期间，从初次诊断到手术的时间显著缩短。这可能是由于手术安排的变化，因为考虑到神经再生的时间敏感性，周围神经手术得到了优先处理[8]。疫情期间强烈鼓励缩短住院时间以降低感染风险和相关死亡率[23]。尽管其他研究报告 elective 手术的住院时间缩短[34, 35]，但我们的数据显示COVID组患者的住院时间反而延长。这种差异可能是由于手术类型的变化：疫情期间，腕管综合征手术（通常为当日手术）大幅减少，而需要较长术后恢复时间的复杂周围神经手术比例增加，从而导致COVID组患者的住院时间延长。

尽管手术量减少和临床工作流程发生变化，但在疫情期间，无论是 elective 手术还是急性手术组，术后并发症的发生率都没有显著增加。这些发现与其他欧洲中心的研究结果一致[31]。瑞典的数据也表明，老年患者受到手术延迟的影响更大[36]。这项分析COVID-19疫情期间神经外科手术的研究发现，老年患者的周围神经手术数量显著减少[36]。由于样本量有限，我们的发现可能未能完全反映这一人口统计影响，但强调了未来分析中评估医疗资源分配不平等问题的必要性。

本研究存在若干局限性。这是一项回顾性、单中心的研究，样本量有限，尤其是急性神经损伤组。纳入的诊断和手术类型多样，形成了多个较小的亚组，从而降低了统计功效。此外，回顾性数据可能存在不完整性，潜在的混杂因素也无法完全控制。最后，该研究仅纳入了接受手术的患者，未能涵盖那些手术被推迟或取消的患者。未来的研究应关注患者的功能结果以及可能因治疗延迟而对患者造成的影响。需要开展国家和国际多中心研究，进一步分析转诊模式的变化。此外，还需要评估COVID-19疫情期间采取的措施对周围神经损伤患者的长期影响，以便为未来的危机事件做好准备。

结论：本研究全面分析了COVID-19疫情对一家大学附属三级转诊中心周围神经手术的影响。在COVID-19疫情初期实施封锁措施期间，无论是 elective 还是急性周围神经手术，手术量均有所下降。值得注意的是，疫情导致了损伤机制和患者人口统计学特征的变化。研究强调了需要制定灵活的临床路径，以确保即使在限制性条件下也能及时获得外科手术治疗。未来需要更大规模的多中心数据集来进行进一步研究，以评估长期功能结果，并为未来的健康紧急情况制定应对策略。