德国COVID-19疫情早期阶段之前和期间的自我评估健康状况及心理健康状况：基于人群的德国国家队列研究（NAKO）

《BMC Public Health》：Self-rated health and mental health before and during the early phase of the COVID-19 pandemic in Germany: the population-based German National Cohort (NAKO) study

　　**摘要**
背景：新冠疫情及其伴随的社会隔离措施可能对健康产生了不利影响。本研究旨在描述参与者自评健康状况和心理健康（抑郁、焦虑和压力）的变化，并探讨相关因素。

**方法**
我们从德国国家队列（NAKO）中收集数据。首先，我们分析了参与者自评健康状况和心理健康从基线调查（1至6年前）到新冠疫情早期阶段的变化情况。随后，我们运用多项逻辑回归模型（自评健康）和分位数回归模型（心理健康）来研究影响健康状况及其变化的相关因素。

**结果**
从基线到新冠疫情早期阶段，中位时间为3.1年（2.1至4.1年，N=91,809），基线时健康状况较好的参与者中有39.3%报告健康状况有所改善，而健康状况较差的参与者中有69.7%报告健康状况改善。然而，基线时抑郁、焦虑和压力得分超过10分的参与者比例分别从6.2%、4.1%和4.3%上升至8.6%、5.6%和10.1%。在多变量模型中，我们发现年轻、男性、受教育程度较高、有就业、基线时生活满意度较高、体力活动较多、酗酒以及焦虑症状减轻与自评健康状况改善有关。相反，吸烟和患有心理健康障碍与自评健康状况较差有关。研究还显示，年轻、女性、吸烟、酗酒以及自基线后饮酒量增加与抑郁得分升高相关。曾接受新冠病毒检测与自评健康状况较差以及更严重的焦虑和压力相关。

**结论**
在新冠疫情早期阶段，许多参与者自评健康状况有所改善，但心理健康和体力活动参与度却有所下降。女性参与者、体力活动较少的人以及原本就有心理健康问题的人更可能报告健康状况较差。

**背景**
新冠疫情及其伴随的社会隔离措施可能对健康产生了不利影响。本研究旨在描述参与者自评健康状况和心理健康（抑郁、焦虑和压力）的变化，并探讨相关因素。

**方法**
我们从德国国家队列（NAKO）中收集数据。首先，我们分析了参与者自评健康状况和心理健康从基线调查（1至6年前）到新冠疫情早期阶段的变化情况。随后，我们运用多项逻辑回归模型（自评健康）和分位数回归模型（心理健康）来研究影响健康状况及其变化的相关因素。

**结果**
从基线到新冠疫情早期阶段，中位时间为3.1年（2.1至4.1年，N=91,809），基线时健康状况较好的参与者中有39.3%报告健康状况有所改善，而健康状况较差的参与者中有69.7%报告健康状况改善。然而，基线时抑郁、焦虑和压力得分超过10分的参与者比例分别从6.2%、4.1%和4.3%上升至8.6%、5.6%和10.1%。在多变量模型中，我们发现年轻、男性、受教育程度较高、有就业、基线时生活满意度较高、体力活动较多、酗酒以及焦虑症状减轻与自评健康状况改善有关。相反，吸烟和患有心理健康障碍与自评健康状况较差有关。研究还显示，年轻、女性、吸烟、酗酒以及自基线后饮酒量增加与抑郁得分升高相关。曾接受新冠病毒检测与自评健康状况较差以及更严重的焦虑和压力相关。

**结论**
在新冠疫情早期阶段，许多参与者自评健康状况有所改善，但心理健康和体力活动参与度却有所下降。女性参与者、体力活动较少的人以及原本就有心理健康问题的人更可能报告健康状况较差。

**背景**
2019冠状病毒病（COVID-19）疫情对全球健康造成了前所未有的影响。各国政府实施了全国范围内的封锁措施，包括关闭教育机构、建议员工尽可能在家工作、限制大规模集会、隔离感染者以及限制非必需服务，以防止COVID-19传播。在德国，首例确诊病例确诊两周后实施了为期六周的全国性应对措施，以限制疫情扩散并保护公众安全[1]。然而，这些社交隔离措施可能对健康造成影响：由于防护措施，个人被隔离，日常活动受到限制，从而影响了吸烟、饮酒和体力活动等健康行为[2,3]。大量研究描述了疫情期间的心理健康[4,5]和身体健康[6,7,8,9,10,11]状况，但不同人群之间存在显著差异，因此仍需要基于大规模研究的结果进行进一步研究。有趣的是，现有证据表明，疫情期间的心理健康状况存在变化：疫情初期心理健康得分上升（表明症状严重），随后下降[5,12]。根据德国人群的数据，Peters等人[6]报告称，在2020年5月进行的COVID-NAKO调查中，32%的参与者表示自评健康状况有所改善，而自感知的压力、抑郁和焦虑得分均值上升。然而，基线时具有特定健康状况的参与者自评健康状况的变化情况，以及心理健康状况恶化至临床显著水平的参与者比例尚未得到明确统计。

由于健康状况复杂多变，许多研究分析了疫情期间不同人群的自评健康和心理健康特征，如年龄、性别、社会经济状况、活动水平和既往健康状况[9,10,11,12,13,14,15]。Peters等人的研究探讨了年龄、性别、基线时自评健康状况与新冠病毒检测结果对自评健康和心理健康变化的影响[6]，但未考虑经济状况、同居情况、生活方式（吸烟、饮酒和体力活动）等其他因素的综合作用。全面分析这些因素有助于识别疫情期间心理健康和整体健康风险较高的个体，并为制定预防措施提供线索。

因此，本研究旨在：（1）描述从基线调查到新冠疫情早期阶段参与者自评健康状况和心理健康（抑郁、焦虑和压力）的变化；（2）探讨疫情期间健康状况及其变化的相关因素。

**研究人群**
德国国家队列（NAKO）是一个大规模、多学科的前瞻性人群队列。2014年至2019年间，共有205,415名20至74岁的男女参与者从德国18个研究中心随机纳入基线调查。有关NAKO研究设计和方法的详细信息可参考其他文献[16,17]。为收集新冠疫情及相关防护措施的信息，2020年4月30日专门设计了COVID-NAKO问卷。本研究基于在5月29日之前完成问卷的参与者数据，占总样本量的56.1%。排除数据缺失的参与者后，共纳入91,809名参与者的数据（图S1和表S1）。

**变量评估**
我们在基线调查和COVID-NAKO问卷中评估了参与者自评健康和心理健康状况。使用简版健康问卷（SF-12）的5点李克特量表衡量自评健康：“优秀”、“非常好”、“良好”、“一般”和“差”。我们将“一般”和“差”两组合并进行健康状况分析。问卷还包括德国版患者健康问卷（PHQ）的多个模块，用于评估抑郁症状（PHQ-9）、焦虑症状（GAD-7）和心理社会压力（PHQ-stress）[18,19]。得分越高，心理健康症状越严重。

**分析方法**
对于两个时间点数据都完备的所有参与者，我们计算了从基线调查到COVID-NAKO问卷之间的变化，并将其分为三类：“改善”（疫情期间得分降低）、“不变”（得分相同）和“恶化”（得分升高）。

**其他相关因素**
所有潜在的相关因素均来自基线调查或COVID-NAKO问卷。包括人口统计变量（基线时的年龄、性别、教育程度、就业状况、同居情况）以及家庭经济状况的变化；生活方式变量（基线时的吸烟情况和饮酒频率，以及疫情期间的身体活动和久坐行为变化）；还有与COVID-19相关的变量（疫情早期是否接受过新冠病毒检测）。

**统计分析**
我们首先按调查类型（基线调查、COVID-NAKO）分层描述了参与者特征。对于有两次测量的变量，我们使用Wilcoxon符号秩检验/Pearson卡方检验分析两次调查之间的差异，并通过Sankey图展示了这些变化。接着，我们总结了自评健康和心理健康变化的百分比。为识别疫情期间自评健康状况及其变化的相关因素，我们建立了多项逻辑回归模型，并计算了相对风险比（RRR）和95%置信区间（CI）。对于心理健康评分及其变化，我们采用线性和分位数回归进行分析。分位数回归是一种比线性回归更稳健的方法，能够在多个分位数（0.10、0.25、0.50、0.75和0.90）上估计预测因子的效果。由于同时进行多项检验，我们使用Bonferroni校正计算了调整后的P值。更多细节见补充材料。

**敏感性分析**
为评估结果的稳健性，我们进行了多项敏感性分析。首先调整了基线调查年份或COVID-NAKO问卷的日期以控制时间趋势；随后加入研究中心作为额外协变量以考虑地理差异；最后，通过基于基线年龄和性别的纳入概率并采用逆概率加权来减少选择偏差。所有分析均使用R统计软件（版本4.3.1）完成。

**结果**
表1显示了两次调查中参与者的特征。本研究共纳入91,809名参与者，平均年龄为48.8岁（标准差12.4岁），其中46,574人为女性（占50.7%）。基线时，4,001人（4.4%）自评健康状况为“优秀”，31,907人（34.8%）为“非常好”，48,544人（52.9%）为“良好”，7,357人（8.0%）为“一般或差”。中位时间3.1年后，9,194人（10.0%）自评健康状况为“优秀”，39,695人（43.2%）为“非常好”，37,554人（40.9%）为“良好”，5,366人（5.8%）为“一般或差”。同时，他们的抑郁、焦虑和压力得分中位数分别从基线的3.0、2.0和3.0升高至疫情期间的3.0、3.0和4.0。基线时，6.2%、4.1%和4.3%的参与者抑郁、焦虑和压力得分超过10分，而在COVID-NAKO问卷中这一比例分别上升至8.6%、5.6%和10.1%。

**结论**
在新冠疫情早期阶段，许多参与者自评健康状况有所改善，但心理健康和体力活动参与度却有所下降。女性参与者、体力活动较少的人以及原本就有心理健康问题的人更可能报告健康状况较差。大多数参与者在自我评估的健康状况方面仍然保持在同一组别中，但我们发现，在基线时健康状况良好的参与者中有39.3%在疫情期间健康状况有所改善，而健康状况较差的参与者中也有69.7%的情况有所改善。一些参与者的心理健康有所改善，但更多人的心理健康状况出现了恶化。图1。此图像的替代文本可能是使用AI生成的。全尺寸图像。描述性统计：A. 健康状况变化的百分比；B. 参与者从基线检查（2014-2019年）到COVID-NAKO调查（2022年5月）的迁移情况。

与自我评估的健康状况变化相关的因素：表2显示了多项逻辑模型分析的结果。我们发现，男性、受教育程度高、有工作、财务状况恶化、基线时生活满意度高、体育活动较多、疫情期间饮酒量大以及从基线到疫情期间焦虑症状减轻等因素与“更好的”自我评估健康状况相关。相反，年龄较大、接受过新冠病毒检测、体育活动较少、久坐行为较多、疫情期间吸烟、疫情期间有心理健康问题、戒烟以及从基线到COVID-NAKO期间饮酒量减少等因素都与“较差”的自我评估健康状况相关。关于疫情期间自我评估的健康状况，我们得到了与健康变化相似的结果（表S1）。

与心理健康变化相关的因素：表3显示了COVID-NAKO问卷中抑郁得分相关因素的分析结果。我们的研究结果显示，受教育程度高、财务状况恶化、自我评估的健康状况差、体育活动和久坐行为改变、吸烟、疫情期间饮酒量大、从基线到疫情期间饮酒量增加以及其他心理健康问题等因素都与更高的抑郁得分相关。年龄较大、男性、有工作、与他人同住以及基线时生活满意度高等因素与较低的抑郁得分相关。表S2和表S3显示了焦虑和压力的相关结果。与抑郁不同的是，有工作、与他人同住以及接受过新冠病毒检测与更严重的焦虑和压力相关。我们还发现，生活满意度与焦虑无关，但与压力增加有关；而自我评估的健康状况与压力无关。受教育程度高在最初抑郁得分较低的人群中与压力增加相关，但在抑郁得分较高的人群中则与压力减少相关。心理健康变化的结果与心理健康状况的结果非常相似（表S4-S6）。

敏感性分析的结果与主要分析的结果非常相似（表S7-S14）。

讨论：总体而言，大多数参与者没有报告极端（非常好或非常差）的自我评估健康状况，而且我们惊讶地发现，在疫情初期，自我评估的健康状况有所改善。相比之下，大多数参与者的心理健康状况出现了恶化，特别是压力方面，超过一半的参与者表现出压力的增加。在多元回归分析中，我们发现自我评估的健康状况和心理健康状况之间存在正相关关系，男性与更好的自我评估健康状况和心理健康状况相关。有趣的是，我们的结果显示，年龄较大与较差的自我评估健康状况相关，但与更好的心理健康状况相关。此外，我们的分析还发现，接受过新冠病毒检测与较差的自我评估健康状况、焦虑和压力相关，而与他人同住则与较低的抑郁得分相关。总体而言，我们的研究结果表明，某些人群受到COVID-19及其相关对策的负面影响更大。这也凸显了需要公共卫生干预措施来保护人们在类似情况下的健康。

在这项基于人群的研究中，疫情期间自我评估的健康状况平均值低于基线水平，但健康状况改善的比例（32%）可能表明自我评估的健康状况有所改善。同时，心理健康得分的平均值较高，以及抑郁、焦虑和压力症状恶化比例较高，这表明心理健康症状更为严重。然而，由于缺乏从基线到疫情前的健康变化信息，难以得出因果推断。几项研究调查了COVID-19期间的自我评估健康状况，发现尽管疫情对不同人群群体的健康影响可能差异很大，但大多数人没有报告极端的健康状况（非常好或非常差），这与我们的发现一致[8, 9]。我们的研究报告了从基线到疫情初期的自我评估健康状况有所改善。类似地，一项先前的研究报道了在招募至第一次封锁期间，1,237名法国人的自我评估身体健康状况有所改善[20]。我们发现，年龄较小与自我报告的健康状况改善相关，但心理健康状况恶化。年龄分布（相对年轻）可能对这一结果有所影响。此外，我们发现较低的体育活动与较差的自我评估健康状况相关，而较高的体育活动与更好的自我评估健康状况相关。然而，这两者都与较差的心理健康状况相关。与较少体育活动相比，较多体育活动的关联可能是一个原因。然而，大多数其他研究报道了自我评估健康状况的恶化，包括在美国[10]、苏格兰[13]、德国[21]、韩国[7]和日本[11]。尽管这些不同人群之间存在差异，但大多数当前的研究都发现人们在疫情期间健康状况恶化。人群特征和从基线到疫情期间的测量窗口的差异可能解释了我们与以往研究结果的不同。我们的研究描述了从基线检查（3.1个中位年之前）到疫情期间的健康变化。由于缺乏疫情前的健康状况信息，我们无法确定这些健康变化是否由疫情及其相关对策引起。

我们的研究表明，与基线相比，参与者在COVID-19疫情期间报告的心理健康症状更为严重。证据表明，随着疫情的进展和保护措施的实施，参与者的心理健康状况发生了变化。一项对43个记录（共71,613名参与者）的元分析发现，与疫情前相比，疫情初期焦虑和抑郁症状均有所增加[22]。一项对65项纵向队列研究的系统评价和元分析观察到，总体心理健康症状在疫情初期有所增加，随后随时间减轻并变得不显著，但抑郁症状的增加在后期仍然显著[12]。一项包括来自43项研究的331,628名参与者的元分析发现，疫情前两个月抑郁和焦虑症状恶化；之后，这些症状的变化趋势各不相同[5]。23项包含45,734名参与者的纵向研究的结果显示，孤独感得分（19项研究）和患病率（8项研究）相对疫情前有所增加，但效应量较小[23]。证据表明，参与者的心理健康可能在疫情期间受到影响，尤其是在疫情初期。进一步的研究可以探讨心理健康的演变轨迹，并寻求干预措施，帮助人们在疫情后恢复更好的心理健康状况。

各种因素，例如封锁时间的差异、不同政府采取的对策以及疫情的严重程度，可能导致结果的异质性。之前的元分析报告称，抑郁和焦虑的恶化与政府措施严苛程度的增加呈线性相关[5]。另一项涉及15个国家的多国分析也支持了这一发现，该分析招募了432,642名参与者，发现更严格的COVID-19政策与更严重的心理困扰相关[24]。有趣的是，另一项涉及33个国家（114项研究，共640,037名参与者）的元分析报告称，在政府迅速实施严格政策的国家，抑郁症状较轻[25]。一项研究通过谷歌搜索分析封锁措施的严格程度和持续时间与心理健康的关系，发现总体封锁严格程度、封锁持续时间、最严格的居家要求以及建议或要求取消公共活动的政策与较低的抑郁和焦虑相关，而要求关闭学校的政策与更严重的抑郁相关[26]。需要更多研究来权衡对策的利弊。

我们的结果显示，严重的心理健康症状和较差的自我评估健康状况之间存在正相关关系，而原有的健康问题增加了疫情期间健康状况恶化的风险。在一项涵盖超过150万美国成年人的研究中，抑郁症状与疫情期间的健康状况呈负相关[14]。另一项研究显示，COVID-19期间的焦虑与更好的健康状况呈负相关[15]。NAKO之前的研究也报告称，有精神疾病史的人在COVID-19疫情期间出现心理健康问题升级的风险增加[27]。疫情期间已有心理健康问题的人健康状况恶化的风险增加可能是由于遗传和/或环境因素的脆弱性以及疫情期间医疗服务的中断。这些发现强调了早期识别和干预心理健康问题的重要性和必要性。

我们的研究结果表明，疫情期间进行更多与运动相关的体育活动与自我评估的健康状况改善相关。体育活动的健康益处已经得到了充分证实。然而，疫情及其相关限制措施限制了人们的活动。在我们的研究人群中，只有19.5%的参与者报告了更多的与运动相关的体育活动，而28.5%的参与者在疫情期间体育活动减少。之前的研究报道，在NAKO中，参与者在疫情期间参与的体育活动较少[29]。与我们的发现一致，一项针对4至93岁参与者（来自14个国家的57项研究，总样本量119,094人）的元分析报告称，大多数自我评估的体育活动以及在所有设备上记录的体育活动在疫情期间均有所减少[30]。体育活动的减少表明，特别是在公共卫生紧急情况下，应实施激励人们更加活跃的策略。随机对照试验表明，在疫情期间体育活动受限的情况下，家庭锻炼计划可能成为对抗身体不活跃的替代方案[31]。然而，我们的分析无法明确体育活动与健康状况之间的因果关系；在解释结果时应谨慎。

对随机试验的元分析显示，锻炼是治疗抑郁的有效方法[32]。在因果推断研究中，研究发现客观评估的体育活动（而非自我报告的体育活动）对减少抑郁有保护作用[33]。在我们的研究中，我们收集了疫情期间自我报告的体育活动变化数据，观察到增加和减少的体育活动均有助于提高心理健康得分。自我报告的活动量可能受到情绪状态和认知偏见的影响，这些因素也会影响心理健康，这使得难以确定观察到的关联是否真实存在或仅仅是共同因素的产物。例如，心理健康易受影响的人可能会认为自己比同龄人更不活跃或缺乏参与感，从而高估自己的活动量。我们同时收集了体育活动和心理健康数据的变化信息，因此无法确定其时间顺序。

我们的结果显示，与基线相比，疫情期间现吸烟者和大量饮酒者的比例有所下降。元分析报告称，疫情期间整体吸烟率和酒精消费量相对减少[2]和[34]。然而，另外两项系统评价显示疫情期间酒精消费量有所增加[3]。在我们的研究中，我们发现15.3%的基线时曾吸烟者在疫情期间从未吸烟[3]。我们收集了问卷中的自我报告的吸烟数据。之前的系统评价指出了自我报告吸烟数据的偏差[35]。在我们的研究中，如果没有测量可替宁（cotinine），我们无法确定哪种调查结果是可靠的。在关联分析中，我们评估了从未吸烟者（从未吸烟或曾经吸烟者）与当前吸烟者之间的吸烟行为变化，以排除潜在的混杂因素。我们发现，吸烟与较差的自我评价健康状况和心理健康状况有关，而大量饮酒则与更严重的心理健康症状相关，但自我评价的健康状况较好。一项先前的前瞻性研究表明，不良的生活方式（很可能是由BMI、吸烟、体育活动以及睡眠时间导致的）与抑郁和焦虑的风险有关，但在疫情期间饮酒并未影响心理健康[36]。另一项研究发现，在疫情的第一波期间饮酒量较高与次年抑郁和焦虑程度较高有关[37]，还有研究报道了两者之间存在双向关联[38]。与我们的发现相反，早期研究表明饮酒是预测自我评价健康状况较差的更强因素[39]。我们同时收集了关于健康感知和饮酒情况的数据。尽管我们的纵向设计提高了研究的可靠性，但也可能引入了反向因果关系。“病退效应/偏差”可能是另一种解释，因为前饮酒者通常健康状况较差[40]。先前的一项研究报告称，与疫情相关的担忧与饮酒量减少有关，这种减少是通过孤独感介导的[41]。因此，疫情期间用于缓解担忧的社会性饮酒也可能影响了我们的研究结果。在多变量的回归分析中，我们确定了与健康状况较差以及健康状况变化较严重的参与者特征相关的因素。结果显示，年龄较大与自我评价的健康状况较差有关，但与心理健康状况良好有关。与我们的发现一致，一些研究发现年龄较大增加了疫情期间自我评价健康状况较差的风险[11, 13, 14]，但也有研究得出了相反的结论[9, 10, 15]。关于心理健康，现有研究表明青少年和年轻人受到的影响可能更为严重[22]，这可能是由于在关键发展阶段（即家庭之外社交互动至关重要的时期）行为和社会环境发生了不利变化。我们发现女性参与者面临更高的健康风险和更严重的健康状况变化。现有证据表明女性参与者的自我评价健康状况和心理健康状况都有所恶化[10, 22]。关于自我评价健康状况的证据似乎存在矛盾：有些研究发现女性会增加健康状况较差的风险[14]，而另一些研究则认为女性会降低这一风险，还有研究未发现性别差异[9]。一项先前的NAKO研究发现，在COVID-19疫情的第一年，职业和经济困难是导致抑郁症状和焦虑障碍增加的重要因素[42]。在我们的数据中，有工作的参与者自我评价的健康状况较好，抑郁症状也较轻，但焦虑和压力水平较高。我们还发现，经济状况恶化与自我评价的健康状况改善有关，但心理健康症状更为严重。诸如医疗保健的可及性（包括感染检测，这会增加健康状况较差的风险）、治疗资源，以及语言、教育和技术障碍（这些都会影响预防措施的实施）等因素可能会加剧社会经济差异。然而，目前尚不清楚这种影响对于社会经济地位较低的人群来说是否更大；尽管有元分析表明这一群体可能受到保护[43]，也有研究认为他们面临更高的风险[22]。我们的研究显示，进行过新冠病毒检测会增加健康状况较差的风险。一项元分析表明，对感染的担忧被反复报告为心理健康状况较差的风险因素[22]。我们分析的主要优势在于，研究结果来自来自德国18个研究中心的大型基于人群的队列。基线信息提供了参与者在COVID-19疫情爆发前的详细特征，从而可以在基线和疫情早期阶段之间比较健康状况，并在控制基线特征的情况下识别疫情期间的参与者特征。尽管有这些优势，我们的研究也存在一些局限性。首先，我们所有的信息都来自自我报告的问卷，其结果高度依赖于个人的主观感知。由于我们在每次调查中同时收集了所有信息，因此无法排除反向因果关系的可能性。此外，我们也无法区分疫情、对策或其他因素对健康状况的贡献。其次，我们只招募了德国人口的一部分样本，因此研究结果不能推广到其他人群。不同人群具有特定的特征，而且不同国家在疫情期间采取了不同的措施。此外，在我们的研究期间，原始队列中不到60%的参与者回答了COVID调查，这可能会在我们的结果中引入选择偏差。然而，使用逆概率加权进行的敏感性分析显示，我们的发现可能没有受到显著影响。

结论
总之，我们的研究发现，从基线到疫情初期，在采取了相应的应对措施后，参与者的自我评价健康状况有所改善，但身体活动和心理健康状况（尤其是压力方面）有所恶化。我们的研究结果表明，公众可能受益于早期识别和干预有健康问题的参与者，以及推广疫情期间增加身体活动的策略。未来的研究可以探讨疫情对公共卫生的长期影响，以及疫情后时代改善公共卫生的策略。