综述：面对面与基于互联网的针对心力衰竭患者认知行为疗法：系统评价与Meta分析的伞状评价

《Current Heart Failure Reports》：Face-to-Face and Internet-based Cognitive Behavioral Therapy for Patients with Heart Failure: an Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses

　　

近期发现表明，该伞状评价涵盖了过去五年发表的五项Meta分析，涉及18项原始研究（于2010年至2022年间开展），共纳入1687名非重复患者，年龄范围为51.63至77.40岁。原始研究源自美国、瑞典、荷兰、中国、伊朗及菲律宾。认知行为疗法（CBT）的常见获益包括抑郁症状（89%）、生活质量（56%）、焦虑症状（39%）、自我护理（33%）、6分钟步行距离（33%）及健康状态（17%）。证据因随访评估时间点及用于评估结果的具体测量工具而异。尚无Meta分析合并互联网认知行为疗法（iCBT）的效应量，亦未分析CBT中的具体治疗要素。未进行Meta回归分析。总结指出，应开展结合Meta回归的个体参与者数据Meta分析，以识别影响治疗依从性的常见调节因素。当前研究亦将受益于更多聚焦于心力衰竭（HF）患者iCBT的随机对照试验（RCT）证据。

引言

心力衰竭（HF）是一种由心脏结构或功能受损导致的慢性衰弱性疾病，全球约有3800万患者，尤其多见于65岁以上人群。HF主要分为射血分数保留型（≥50%）、中间型（40%-49%）及降低型（≤40%），且随着人口老龄化，其患病率持续上升。除躯体症状外，抑郁与焦虑是HF患者常见的共病心理问题，这不仅增加了医疗利用率和住院率，还与不良心脏预后独立相关。研究表明，HF患者对选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）反应有限，而心理治疗（特别是认知行为疗法，CBT）显示出独特优势。传统面对面CBT受限于可及性、可扩展性及成本，而互联网认知行为疗法（iCBT）作为一种提供文本、视频及音频内容的在线疗法，能有效解决上述限制。然而，现有关于心血管疾病的iCBT证据中，针对HF患者的研究极少，且既往系统评价存在范围过窄、未区分iCBT与传统CBT疗效、或局限于特定地域等问题，导致结论不一致，亟需整合最新的Meta分析证据。

方法

本研究采用人群、干预、对照及结局（PICO）框架构建研究问题，检索了PsycINFO、Medline、PubMed及Web of Science四个数据库，纳入2021年至2026年3月31日期间发表的关于HF患者CBT疗效的系统评价及Meta分析。排除标准为无Meta分析的系统评价及发表超过五年的Meta分析。两名研究者独立完成文献筛选与数据提取，并采用系统评价偏倚风险（ROBIS）评估工具对纳入研究的质量进行评价。数据分析采用描述性方法，提取了研究特征、样本量、年龄、性别分布、合并效应量（SMD）、95%置信区间（CI）及异质性统计量（I²）。

结果

初检获得1030条记录，经去重及筛选后最终纳入五项Meta分析，涵盖18项原始研究的1687名非重复患者。样本年龄介于51.63至77.4岁，女性占比18.5%至75%。研究主要源自高收入国家。在心理结局方面，89%的原始样本涉及抑郁症状，56%涉及生活质量，39%涉及焦虑症状；在躯体/行为结局方面，33%涉及自我护理，33%涉及6分钟步行距离，17%涉及健康状态。Meta分析结果显示，CBT对抑郁症状的改善作用在干预后及3个月随访期显著（SMD = -0.58 至 -0.37），但在6个月时效应不再显著且异质性较高（I²= 94%）。焦虑症状的改善在干预后及4至9个月随访期显著，但在6个月时不显著。生活质量在各随访点均有显著改善且异质性低（I²= 0%）。在躯体领域，CBT在6个月内未能显著改善整体自我护理能力，但在8至9个月随访时显著提高了自我护理信心（SMD = 9.43）。6分钟步行距离与健康状态亦在8至9个月随访时显示出显著改善。值得注意的是，所有纳入的Meta分析均未单独合并iCBT的效应量，亦未对CBT的具体治疗要素进行分析，且缺乏Meta回归探讨异质性来源。

讨论

本伞状评价显示，CBT对HF患者的心理与躯体结局具有时间依赖性效应。抑郁与焦虑症状的改善往往先于躯体功能的提升，这印证了心理症状与躯体症状之间的互惠关系，即心理健康的早期改善可能通过增强健康预防行为与自主型自我护理，进而促进远期躯体健康。关于iCBT，尽管纳入的Meta分析未对其进行定量合并，但通过对原始研究的定性分析发现，iCBT不仅能改善抑郁与焦虑，还能缓解恐惧与痛苦相关障碍，且相比在线讨论论坛具有成本效益。然而，现有研究存在显著局限性：首先，各Meta分析间原始研究的重叠度极低，导致结论异质性大，这可能源于纳入研究的国家收入水平、结局测量工具（如BDI-II与HRSD-17的测量差异）及CBT实施模式的不同。其次，缺乏针对iCBT与传统面对面CBT的头对头比较研究。最后，绝大多数证据来自高收入国家，缺乏对低收入及中等收入国家（LMICs）的地理代表性。

局限与未来方向

本研究存在若干局限：首先，纳入的Meta分析未区分CBT的具体治疗成分，且缺乏针对iCBT的定量分析。其次，几乎没有Meta分析采用Meta回归探索潜在的调节因素（如HF病因、合并症、CBT模式等）。第三，研究证据偏向高收入国家。第四，未纳入强调接纳与正念技术的第三代CBT。未来研究应致力于开展个体参与者数据的Meta分析结合Meta回归，以识别影响治疗依从性的调节因素；同时应增加LMICs的研究证据，并深入探究iCBT与传统护理的整合模式及其对躯体硬终点（如住院率、死亡率）的影响。

结论

本伞状评价综合了CBT在HF患者中应用的最新证据。未来研究应重点关注互联网干预与传统护理的整合路径，探索影响治疗依从性的因素，并通过个体参与者数据Meta分析解决现有研究间的异质性问题，同时填补LMICs地区的研究空白。