《Current Oncology Reports》：Physicians’ Knowledge and Experiences of Counseling on Complementary, Alternative, and Integrative Medicine in Cancer Care: a Qualitative Systematic Review
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目的：癌症患者补充、替代与整合医学(CAIM)使用率持续上升，引发了对医师在该领域知识与咨询实践的关注。本定性系统评价采用叙事合成方法，探讨医师在肿瘤护理中对CAIM咨询的理解与实践经验。
近期发现：通过对MEDLINE、EMBASE和AMED数据库的系统检索
目的：癌症患者补充、替代与整合医学(CAIM)使用率持续上升，引发了对医师在该领域知识与咨询实践的关注。本定性系统评价采用叙事合成方法，探讨医师在肿瘤护理中对CAIM咨询的理解与实践经验。
近期发现：通过对MEDLINE、EMBASE和AMED数据库的系统检索，并结合参考文献手工检索，最终纳入35项符合条件的研究。分析揭示了四个核心主题：CAIM相关知识与培训不足；对CAIM安全性与有效性的担忧；认可CAIM在整体化肿瘤护理中的作用；以及医患之间关于CAIM沟通的障碍。
总结：医师承认CAIM在以人为中心的肿瘤护理中的重要性，但对其安全性和有效性表示担忧，这凸显了加强CAIM教育与培训的必要性。未来的研究应纳入医学生及其他医疗保健提供者的视角，以完善咨询实践并支持整合型肿瘤护理的发展。
引言
癌症是全球主要的死亡原因之一，2022年全球新发癌症病例约2000万例，死亡约970万例，预计2070年癌症总发病率将翻倍。手术、化疗和放疗等传统治疗手段常伴随恶心、疲劳、运动协调能力下降及生活质量降低等副作用，因此补充、替代与整合医学(CAIM)在近几十年中受到癌症患者的广泛青睐。CAIM涵盖草药制剂、针灸、瑜伽、冥想和营养补充剂等主流医学之外的多种疗法，其使用率在癌症患者中可达25%至51%，部分研究显示甚至高达87%。患者使用CAIM的主要原因包括缓解传统治疗副作用、改善生活质量、满足未竟需求、提升一般健康状况，仅有不到5%的患者将其用于替代传统癌症治疗。尽管CAIM使用普遍，但医师的相关知识与咨询经验尚不明确，多数医师自感CAIM知识有限且无法跟上最新证据，缺乏监测患者CAIM使用的能力，这种知识与监测能力的缺失导致医师不愿主动发起CAIM相关讨论。同时，患者也因担心医师反对、认为医师不感兴趣或未主动询问等原因而不愿披露CAIM使用情况。这种沟通缺失在强调共同决策的肿瘤护理中具有严重危害，不仅可能破坏医患协作与治疗依从性，还可能因CAIM与传统治疗的相互作用（如草药-药物相互作用）对患者造成安全隐患。
方法
本研究为定性系统评价，遵循《系统评价首选报告项目》(PRISMA)指南，研究方案已在PROSPERO注册(ID: CRD42023442324)，相关研究材料发布于开放科学框架(OSF)。研究采用样本、现象、设计、评估与研究类型(SPIDER)框架制定纳入标准，研究对象限定为医师，研究内容为肿瘤护理中CAIM咨询的知识与经验，CAIM定义参考Ng等人及Cochrane补充医学组的操作定义（排除放射治疗）。研究检索了MEDLINE、EMBASE和AMED三个数据库，检索时间为2023年5月27日，无年份限制，检索策略结合CAIM术语、医师/肿瘤学家、癌症及定性/混合方法研究四类检索词。文献筛选采用EndNote 21去重，Rayyan软件进行独立双人筛选，分歧通过协商或第三方仲裁解决，同时通过手工检索相关综述的参考文献补充文献。数据提取由两名研究者独立完成，提取内容包括作者、年份、国家、研究目标、定性方法、样本特征、主题与主要发现等。研究采用关键评估技能计划(CASP)定性研究核查表对纳入文献进行质量评价，评分项共12项。主题分析采用归纳编码法，通过逐行编码、团队讨论构建编码框架，进而归纳形成描述性主题与亚主题，最终通过全体作者共识确定最终主题。
结果
文献检索结果
共检索到4344条记录，去重后剩余3279条，经标题摘要筛选排除3062条，全文审查排除182条，最终纳入30篇文献，另通过手工检索补充5篇，总计35篇文献。纳入研究发表时间为1996年至2023年，主要来自加拿大(n=11)、德国(n=7)和澳大利亚(n=4)；研究内容以CAIM通用咨询为主(n=21)，其余聚焦生活方式干预(n=10)、大麻素(n=2)、自助小组(n=1)和非药物干预(n=1)；研究方法以定性访谈为主(n=25)，研究对象涵盖肿瘤学家(n=19)、全科/家庭医生(n=12)及其他专科医师。质量评价显示，3篇研究得11/12分，9篇得10/12分，9篇得9/12分，7篇得8/12分，6篇得7/12分，1篇得6/12分，主要偏倚来源为未明确研究者与参与者关系、未讨论研究结果的外推性。
主题1：CAIM知识与正规培训匮乏
35项研究中有28项显示医师存在CAIM知识与正规培训不足的问题。
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亚主题1.1：医师CAIM咨询信心不足：多数医师对CAIM持不确定与怀疑态度，因知识储备不足而缺乏咨询信心，同时对CAIM潜在副作用及其与传统治疗的负面相互作用认识有限，且普遍认为CAIM相关培训资源短缺，阻碍了其对CAIM的熟悉度提升。
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亚主题1.2：对可靠正规CAIM信息源的需求：医师呼吁在医疗机构内实施标准化的CAIM教育培训，内容需涵盖临床与实践层面，建议将简要CAIM导论课程纳入本科医学课程以提升基础认知。但目前医师难以获取基于证据的CAIM资源，现有实验数据不足且可靠信息源匮乏，加之CAIM种类繁多，进一步增加了信息获取难度。
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亚主题1.3：CAIM超出医师执业范围：许多医师认为CAIM咨询不属于自身临床职责范畴，开展相关评估会干扰医疗团队协作并误导患者对职业角色的认知。医师普遍主张传统医学应优先于CAIM，认为CAIM评估应由更熟悉该领域的专职医疗人员负责，其他医疗保健提供者能提供更详尽的CAIM风险收益信息、安全性有效性数据及使用指导。
主题2：对CAIM安全性与有效性的不信任与担忧
35项研究中有24项显示医师对CAIM安全性与有效性存在不信任与担忧。
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亚主题2.1：担忧患者身心健康与经济利益受损：医师担心CAIM可能因成分杂质带来毒性与身体伤害，同时指出不合格提供者可能利用CAIM牟取暴利，给患者造成不必要的经济负担。这种怀疑常转化为与患者的沟通内容，医师倾向于强调CAIM使用的不良身心与经济后果以劝阻患者选择。
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亚主题2.2：缺乏严谨研究与循证依据：医师普遍指出CAIM缺乏对照试验、安全性评估等严谨的循证研究，例如缺乏双盲三期试验数据，这种证据缺失成为向患者提供全面咨询建议的主要障碍，进一步加剧了医患CAIM决策困境。
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亚主题2.3：偏好传统医学：医师明确表示更倾向传统医学，认为其优于CAIM，主张患者“坚持传统医学”。同时担忧CAIM与传统治疗的负面相互作用，加之医疗资源有限、“新服务容量不足”，促使医师优先保障传统治疗。
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亚主题2.4：担忧误导患者：医师担心CAIM可能通过虚假治愈承诺或不切实际的预期给患者带来心理痛苦，这种担忧在姑息治疗场景中尤为突出，患者易将CAIM视为“奇迹疗法”而非辅助手段。此外，网络与营销宣传常将CAIM包装为“更天然”且优于传统药物治疗，医师对此类误导性信息表示忧虑。
主题3：认可CAIM是肿瘤护理的重要组成部分
35项研究中有18项显示医师认可CAIM在肿瘤护理中的重要地位。
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亚主题3.1：CAIM在肿瘤护理中具有临床相关性：医师认为CAIM可作为传统治疗的有益补充，在传统治疗无效时为患者提供额外选择，尤其生活方式干预（如饮食、瑜伽、运动）可增强患者对传统治疗的耐受性。在姑息治疗中，CAIM被视为患者护理计划的重要组成。
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亚主题3.2：整体化肿瘤护理背景下的CAIM接受度：医师认可CAIM有助于实现以患者为中心的高质量整体护理，可有效管理传统治疗副作用，促进患者整体健康改善。同时CAIM为关注患者心理福祉（包括对生死的态度与恐惧）提供了途径，能帮助患者重获自主权与控制感，推动以患者为中心的共同决策模式落地，部分医师甚至会主动探索传统治疗之外的CAIM资源。
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亚主题3.3：重视与CAIM提供者的跨学科协作：医师强调需采用协作团队模式，愿意与CAIM专家合作，并重视与CAIM提供者沟通以确保治疗方案的一致性，例如在运动干预中与运动生理学家直接协作。但目前缺乏完善的CAIM转诊路径，成为落实跨学科协作的主要障碍。
主题4：医患之间的沟通动态
35项研究中有21项探讨了CAIM相关的医患沟通动态。
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亚主题4.1：患者相关障碍：最核心的障碍是患者隐瞒CAIM使用情况，原因包括害怕被医师要求停用、担心医师产生愤怒等负面情绪、认为医师对CAIM不感兴趣或沟通参与度低，甚至觉得医师无法提供有用信息。这种信息不透明导致医师无法警示CAIM的潜在危害与毒性，也无法帮助患者做出知情决策。
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亚主题4.2：医师相关障碍：医师普遍认为CAIM不属于自身核心职责，在缺乏强有力科学证据的情况下不应作为优先事项，因此不会主动发起CAIM相关讨论，仅在患者提及时才会涉及该话题。
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亚主题4.3：临床管理与政策相关障碍：临床政策与行政流程构成主要阻碍，首要问题是门诊咨询时间不足，限制了传统治疗与CAIM的沟通空间。此外还存在CAIM人员培训经费不足、诊所空间有限、缺乏完善的CAIM转诊路径等问题，而将CAIM纳入标准诊疗流程可有效解决系统性评估与患者识别难题。
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亚主题4.4：共同决策和以患者为中心的护理在CAIM咨询中的作用：多项研究强调CAIM在以患者为中心的共同决策模型中具有重要价值，患者使用CAIM带来的积极情绪与心态可能促进治疗决策与康复进程。医师认为建立信任的医患关系是掌握患者CAIM使用情况的核心，即便对CAIM有效性存疑，也应尊重患者自主权，只要CAIM不干扰传统治疗或整体健康，就应予以容忍。
讨论
本评价与现有文献结论一致：医师CAIM知识培训匮乏，且对生物基CAIM（如草药、维生素补充剂）的熟悉度远低于心身疗法（如瑜伽），而前者恰是癌症患者最常用的CAIM类型。医师虽渴望获得更多CAIM教育，但又认为其超出执业范围，这种矛盾源于医学教育以生物医学范式为核心，将CAIM置于“合法”专业知识边缘，加之报销路径有限、临床时间压力、机构指南缺失等制度约束，进一步削弱了医师的咨询意愿。医师对CAIM安全有效性的怀疑源于循证依据的缺乏，这种认知差距加剧了CAIM与传统医学的分歧。但医师普遍认可CAIM的临床价值，其能提升患者满意度与自主权，契合整体护理理念，对经历身心巨变的癌症幸存者尤为重要，可促进治疗依从性与疾病预后。目前CAIM非披露现象普遍，医师因知识不足、时间有限、转诊路径缺失等因素不愿主动沟通，而主动讨论是保障患者安全、提升治疗依从性的关键，尊重性的共同决策能有效改善医患关系与治疗结局。
结论
本系统评价通过整合35项研究，明确了医师肿瘤护理中CAIM咨询的四个核心主题：CAIM知识与正规培训不足、对CAIM安全性与有效性的担忧、认可CAIM在肿瘤护理中的重要地位、CAIM相关医患沟通动态。研究结果强调需加强医师CAIM教育培训以推动主动沟通，同时需解决临床管理与制度层面的结构性障碍，以支持整合型肿瘤护理的发展。
