45岁及以上印度女性在宫颈癌筛查方面的差异

《Discover Health Systems》：Disparities in cervical cancer screening among Indian women aged 45 years and older

　　摘要
背景
宫颈癌是可预防的，但印度在全球宫颈癌死亡病例中占了不成比例的高比例。关于宫颈癌筛查覆盖率以及老年女性（她们的宫颈癌风险较高）接受筛查的相关因素的国家级证据仍然有限。

方法
我们使用来自“印度老龄化纵向研究”（LASI，2017-2018年）第一波调查的全国代表性数据，对35,481名45岁及以上的女性进行了横断面研究。通过调查加权患病率估计值和Firth惩罚逻辑回归分析，研究了过去两年内进行巴氏涂片检测的情况，以确定人口统计、社会经济、医疗保健、健康状况、行为和地理相关的因素。

结果
仅1.31%（95%置信区间：1.19–1.43）的女性报告在过去两年内进行过巴氏涂片检测。筛查患病率随年龄增长而下降（45-54岁女性的比例为1.72%，75岁及以上女性的比例为0.51%），寡居女性（0.72% vs. 已婚女性1.60%）、农村居民（0.86% vs. 城市居民2.05%）以及教育水平较低或没有教育的女性（0.98% vs. 毕业女性3.53%）的筛查率也较低。尽管75.7%的女性表示最近曾接触过医疗保健服务，但这些女性的筛查率仍较低（1.50%）。南部地区的筛查率最高（1.99%），而北部和中部高负担地区的筛查率最低（<1%），这表明存在“逆向护理”现象。在经过全面调整的模型中，最近接触医疗系统（调整后的比值比（AOR）1.87，95%置信区间1.42–2.48）、多重疾病（≥2种慢性疾病；AOR 2.22，95%置信区间1.74–2.83）、城市居住（AOR 1.81，95%置信区间1.47–2.24）以及较高教育水平（毕业生；AOR 1.96，95%置信区间1.33–2.88）与最近进行巴氏涂片检测显著相关。

结论
尽管印度女性普遍接触医疗保健服务，但她们的宫颈癌筛查覆盖率仍然极低。这些发现表明，在常规诊疗过程中存在大量提供预防性护理的机会被错失。要提高筛查覆盖率，需要将筛查更有效地整合到常规服务中，并制定更多以公平为目标的筛查计划。

引言
宫颈癌是全球女性中第四大常见癌症，2022年估计有662,000例新病例和348,700例死亡病例[5, 35]。其中超过94%的死亡病例发生在低收入和中等收入国家，这反映了在预防、筛查和治疗方面的重大不平等[27]。印度的负担尤其沉重，占全球病例的近五分之一和死亡病例的四分之一。它是印度女性中第二常见的癌症，2022年报告了127,526例新病例和79,906例死亡病例[9]。印度的年龄标准化死亡率（每10万人11.2例）高于全球平均水平，晚期诊断仍然普遍，导致生存率较低。

然而，宫颈癌在很大程度上是可以预防的。持续感染高风险人乳头瘤病毒（HPV）类型几乎导致了所有病例，而该疾病的长期癌前阶段为早期发现和治疗提供了机会[33]。因此，它是世界卫生组织（WHO）唯一针对全球消除的目标癌症，并在2020年的《全球战略》中设定了2030年的“90-70-90”目标[12]。实现这些目标可以防止到2120年出现约7400万例新病例和6200万例死亡病例[6, 13, 23]。

尽管有明确的预防潜力，印度的宫颈癌筛查覆盖率仍然极低，30-49岁的女性中仅有不到2%的人接受过筛查[22, 30, 31]。这种低覆盖率反映了多个结构性障碍。印度尚未完全实施全国性的筛查计划，宫颈癌筛查也尚未成为医疗服务的常规部分。虽然自2016年以来，《国家癌症、糖尿病、心血管疾病和中风预防与控制计划》（NPCDCS）建议对30-65岁的女性进行醋酸视觉检查（VIA）筛查，但各州的执行情况参差不齐，覆盖率远低于目标。此外，由于缺乏全国性的HPV疫苗接种计划（锡金、旁遮普邦和德里有一些有限的地方性举措），初级预防工作受到限制[2, 3, 25]。这种碎片化的政策和计划格局加剧了现有的健康不平等现象，筛查资源主要集中在某些人群中。

大量研究表明，宫颈癌筛查的接受情况受到社会、经济、人口统计和医疗系统等因素的共同影响[13, 14, 23, 28]。社会经济地位始终是一个关键决定因素：较高的教育水平可以提高健康素养和决策自主性，而经济劣势则直接或间接增加了寻求护理的成本[8, 29]。婚姻状况和社会支持可以影响接受妇科护理的意愿，城乡之间的差异反映了医疗资源可用性、出行距离和服务提供者密度的差异[14]。心理社会和文化障碍也限制了筛查的接受度。对于宫颈癌的认识不足[11]、对盆腔检查的恐惧或尴尬感、围绕生殖健康的 stigma[26]，以及限制女性在健康决策中自主性的性别规范都抑制了筛查。在低收入和中等收入国家，这些挑战往往更加突出，培训有素的医疗提供者短缺、咨询不足以及公共设施缺乏隐私进一步阻碍了参与度[8, 23]。虽然个人和社区层面的障碍影响女性寻求护理的意愿，但筛查最终取决于医疗系统在日常诊疗中的行动。因此，与医疗提供者的接触代表了提供者发起筛查的关键机会，但这种接触是否能够在印度老年女性中转化为实际筛查仍不清楚。

尽管有越来越多的证据支持这一点，但大多数关于印度宫颈癌筛查的研究都基于30-49岁的女性[10, 14, 15, 22, 31]。因此，尽管55-65岁之间的发病率和死亡率最高，老年女性的筛查接受情况仍然了解不足。从未接受过筛查或筛查不足的45岁及以上女性属于高风险且服务不足的人群，她们早期发现的机会有限。然而，影响这一年龄组筛查接受情况的社会经济、地理和医疗系统不平等因素却未得到足够的实证研究。随着印度在NPCDCS框架下扩大筛查规模，并使国家政策与WHO的宫颈癌消除战略保持一致，这一证据缺口变得越来越重要。因此，获得可靠的生命筛查覆盖率估算和对老年女性决定因素的清晰理解对于设计公平有效的筛查计划至关重要。

2 方法
2.1 研究设计
本研究采用横断面分析设计，使用来自全国代表性调查的二手数据，探讨45岁及以上女性最近进行巴氏涂片筛查的相关因素。以个体受访者为单位进行分析，并考虑了复杂的调查设计。由于数据的横断面性质，相关关联被解释为相关性而非因果关系。

2.2 数据来源
本研究的数据来自“印度老龄化纵向研究”（LASI）的第一波调查，该调查针对45岁及以上的成年人，提供了关于印度老龄化人口健康、经济和社会福祉的全面信息。LASI第一波调查于2017-2018年进行，采用了多阶段分层区域概率集群抽样设计，覆盖所有邦和联邦领土，以确保全国和州的代表性[19]。抽样设计允许将结果推广到45岁及以上的全国成年人群体。LASI第一波调查共采访了42,949户家庭中的72,250名45岁及以上的个体，家庭响应率为96.7％，个体响应率为87.1％。详细的抽样程序信息可在LASI国家报告中找到[19]。

2.3 研究对象
本分析包括提供巴氏涂片检测及相关协变量信息的45岁及以上的女性。最终分析样本包含35,481名女性。对于结果变量（巴氏涂片检测）或关键自变量数据缺失的女性，她们被排除在多变量分析之外；然而，大多数变量的数据缺失比例很小。报告接受过子宫切除术的女性并未自动被排除在分析样本之外，因为某些子宫切除术（如子宫颈上切除术）保留了宫颈，这些女性仍有资格接受宫颈癌筛查。

2.4 结果变量
主要结果变量是最近进行巴氏涂片检测的情况，定义为在调查前两年内自我报告的巴氏涂片检测。选择两年回忆期是为了在捕捉近期筛查行为的同时最小化回忆偏差，从而评估与项目效果相关的当前筛查接受情况，并识别需要针对性干预的人群群体。

2.5 独立变量
独立变量的选择基于Andersen医疗服务使用行为模型（Andersen, 1995; Babitsch等人，2012），这是一个广泛用于分析预防性医疗服务利用的框架，包括癌症筛查。该模型将服务使用视为四个相互关联的组成部分相互作用的结果：准备因素（影响服务使用倾向的个体特征）、促成因素（促进或限制获取的资源）、需求因素（感知或评估的健康需求）以及情境或环境因素（社区或系统层面的影响）。

在实证应用中，这些理论组成部分被划分为五个分析领域。人口统计特征（准备因素）包括年龄和婚姻状况。社会经济因素（促成因素）包括教育程度、工作状况和家庭经济状况（通过人均月消费支出五分位数衡量）。医疗保健服务和利用因素（促成因素）包括健康保险覆盖情况、最近与医疗系统的接触以及最近一次医疗访问是否出于预防目的。健康状况（需求）通过慢性疾病发病率来衡量。地理和情境因素（情境因素）包括居住地（农村/城市）和地理区域。此外，行为和生活方式因素（如烟草和酒精消费）也被作为单独的协变量纳入，因为它们与健康意识、寻求健康行为和预防性服务利用存在已知关联。表1提供了完整的变量定义和编码。

2.6 统计分析
计算了描述性统计数据，以描述研究人群的特征。这提供了研究人群的人口统计、社会经济、医疗保健服务利用、健康状况、行为和地理特征的全面概况。双变量分析考察了每个独立变量与最近巴氏涂片检测之间的关联。对于分类变量，我们计算了每个类别内的加权患病率，并使用卡方检验来评估统计显著性，同时考虑了调查设计的影响。我们提供了所有双变量关联的加权流行率估计值及其95%置信区间和p值。为了研究近期宫颈涂片检测在次国家级别的差异，我们使用了考虑了LASI多阶段抽样设计的调查权重，计算了45岁及以上女性近期宫颈涂片检测的州级流行率。为每个州和联邦领土生成了加权估计值和95%置信区间。为了将近期宫颈涂片检测与宫颈癌疾病负担联系起来，我们整理了2017年各州宫颈癌伤残调整生命年（DALY）率（每100,000名女性），并将其与相应的基于LASI的近期宫颈涂片检测流行率进行了对比。通过视觉检查描述性地评估了近期宫颈涂片检测水平与癌症发病率之间的关系。我们采用序贯建模方法进行了多变量逻辑回归分析，以探讨与近期宫颈涂片检测相关的因素。在每个模型中，变量是同时输入的，以估计调整后的关联。鉴于检测结果较为罕见（宫颈涂片检测的流行率较低），我们使用了Firth的惩罚似然逻辑回归方法，该方法可以提供无偏估计，并减少具有罕见事件的逻辑回归模型中的小样本偏差。当结果流行率较低时（通常低于5-10%），Firth逻辑回归尤其适用，因为它在这种情况下产生的估计比标准最大似然逻辑回归更稳定可靠。构建了四个序贯多变量回归模型，以检验关联的稳健性，并了解不同变量集合如何解释近期宫颈涂片检测的现象。模型1展示了所有自变量的未调整比值比。模型2仅包括人口统计和社会经济变量（年龄、婚姻状况、教育程度、工作状态和MPCE五分位数）。模型3在模型2的基础上增加了医疗保健可及性和利用变量以及健康状态指标（健康保险、健康系统接触、预防性就诊和慢性病发病率）和行为和生活方式因素（烟草和酒精消费）。模型4（完全调整模型）在模型3的基础上增加了地理变量（城乡居住地和地区），代表了包含所有协变量的综合模型。在模型1中，我们报告了未调整的比值比；对于模型2、3和4，我们提供了调整后的比值比及其相应的95%置信区间。统计显著性使用Wald检验进行评估，p值<0.05被认为具有统计学意义。p值在0.05到0.10之间被解释为提示性证据。大多数变量的缺失数据很少（少于5%），多变量模型采用了完整案例分析。所有分析都使用了Stata的svy估计程序，考虑了LASI的复杂抽样设计，指定了主要抽样单位、分层和抽样权重，以获得具有全国代表性的估计值。我们还使用方差膨胀因子（VIF）评估了自变量之间的多重共线性，VIF值低于5被认为是可接受的。所有统计分析均使用Stata 16统计软件进行。

3 结果
3.1 样本特征
本研究包括了来自LASI Wave-1数据集的35,481名45岁及以上的女性（表2）。最大比例的受访者年龄在45-54岁之间（35.8%），其次是55-64岁（30.2%）、65-74岁（23.2%）以及75岁及以上（10.8%）。大多数受访者目前结婚（62.1%），而超过三分之一的人是寡妇（35.3%）。

关于社会经济特征，教育背景显示大多数女性没有或只有低水平的教育（83.4%），只有2.9%的女性具有研究生水平或以上的教育。相当一部分女性报告从未作为家庭主妇工作（44.4%），而30.1%的女性目前正在工作，24.3%的女性已经停止工作。MPCE五分位数的分布相对均匀，最贫困的五分位数占21.2%，最富有的五分位数占17.6%。
在医疗保健可及性和利用方面，绝大多数女性没有健康保险覆盖（81.0%），尽管有四分之三（75.7%）的女性与健康系统有过接触。只有8.7%的女性报告她们最后一次就诊是出于预防目的。关于健康状态，大约一半（50.8%）的女性没有慢性病，而28.8%的女性有一种慢性病，20.4%的女性有两种或更多慢性病。大多数女性不吸烟（83.1%）也不饮酒（98.3%）。从地理上看，三分之二的女性居住在农村地区（67.6%），其中南部地区的比例最高（25.1%），其次是东部（22.7%）和西部（21.8%）。

3.2 背景特征与近期宫颈涂片检测之间的双变量关联
45岁及以上女性在过去两年内进行近期宫颈涂片检测的总体加权流行率为1.31%（表3）。这一流行率在不同的人口统计、社会经济和地理特征之间有显著差异。
表3 按背景特征划分的印度（LASI Wave-1）45岁及以上女性报告近期宫颈涂片检测的分布

流行率随年龄显著下降（χ2 = 44.7, p < 0.01），从45-54岁女性的1.72%降至75岁及以上女性的0.51%。已婚女性的检测率显著高于寡妇（1.60%对0.72%，χ2 = 48.2, p < 0.01）。教育程度对检测率有显著影响（χ2 = 125.1, p < 0.01），从没有或教育水平低的女性中的0.98%上升到具有研究生水平或以上教育的女性中的3.53%。同样，家庭经济状况也与检测率有显著关联（χ2 = 37.1, p < 0.01），从最贫困五分位数的0.98%上升到最富裕五分位数的1.95%。
有健康保险的女性报告的检测率略高（1.48%对1.22%，p < 0.10）。与健康系统的接触与检测率有显著关联（χ2 = 33.5, p < 0.01），有接触的女性检测率为1.50%，而没有接触的女性检测率为0.73%。最后一次就诊是出于预防目的的女性检测率显著更高（1.87%对1.22%，χ2 = 9.7, p < 0.05）。没有慢性病的女性检测率最低（0.85%），有一种慢性病的女性检测率为1.25%，有两种或更多慢性病的女性检测率最高（2.39%）。饮酒显示出显著的负面关联（χ2 = 6.1, p < 0.05），但由于饮酒者数量较少（1.7%），需要谨慎解读。
城市女性的检测率是农村女性的两倍多（2.05%对0.86%，χ2 = 89.4, p < 0.01）。区域差异也很显著（χ2 = 55.1, p < 0.01），南部地区的检测率最高（1.99%），其次是北部（1.41%），中部（0.89%）和西部（0.82%）地区的检测率较低。

3.3 印度各州近期宫颈涂片检测流行率的地理差异
图1展示了印度45岁及以上女性近期宫颈涂片检测的州级地理差异，补充了表3中的区域差异。空间模式显示了明显的异质性，检测率存在明显的南北梯度。南部地区的喀拉拉邦（3.9%）、泰米尔纳德邦（3.1%）和卡纳塔克邦（2.5%）以及西部地区的果阿邦（2.8%）和马哈拉施特拉邦（2.2%）的检测率最高。相比之下，包括比哈尔邦、北方邦、中央邦、贾坎德邦和恰蒂斯加尔邦在内的几个北部和中部大州，以及东部的一些地区如奥里萨邦和阿萨姆邦的检测率低于1%。拥有相对完善医疗基础设施的联邦领土，特别是德里和本地治里，检测率也高于全国平均水平1.3%。

3.4 印度各州的宫颈癌负担与近期宫颈涂片检测覆盖率
图2将LASI（2017-18）数据中的州级宫颈涂片检测覆盖率与2021年全球疾病负担（GBD）研究得出的2017年参考年份的宫颈癌伤残调整生命年（DALY）率（每100,000名女性）进行了对比。该图揭示了一个明显的悖论：那些宫颈癌负担最重的州，如安得拉邦、奥里萨邦和特伦甘纳邦，也是进行宫颈涂片检测的女性最少的州。相反，宫颈癌负担相对较低的州，如喀拉拉邦、果阿邦和旁遮普邦，报告的检测覆盖率最高。

3.5 近期宫颈涂片检测决定因素的多变量分析
表4展示了Firth逻辑回归模型的结果，这些模型考察了与宫颈涂片检测相关的因素。在完全调整的模型（模型4）中，年龄仍然是检测的一个显著预测因素。与45-54岁的女性相比，55-64岁的女性检测几率低26%（AOR = 0.74, 95% CI: 0.59–0.92），65-74岁的女性检测几率低39%（AOR = 0.61, 95% CI: 0.45–0.81），75岁及以上的女性检测几率低56%（AOR = 0.44, 95% CI: 0.26–0.73）。婚姻状况显示出显著关联，寡妇的检测几率比已婚女性低46%（AOR = 0.54, 95% CI: 0.42–0.70），目前未婚的女性检测几率也显著较低（AOR = 0.48, 95% CI: 0.25–0.92）。
表4 印度LASI Wave-1中45岁及以上女性与近期宫颈涂片检测相关的未调整和调整后的比值比

教育程度在完全调整的模型中保持了强烈的独立关联。与没有或教育水平低的女性相比，具有中等教育水平的女性检测几率高49%（AOR = 1.49, 95% CI: 1.16–1.91），具有中级/文凭教育的女性检测几率高70%（AOR = 1.70, 95% CI: 1.13–2.55），具有研究生水平或以上教育的女性检测几率高96%（AOR = 1.96, 95% CI: 1.33–2.88）。在双变量分析中观察到的经济梯度在调整后的模型中减弱，只有最富裕的五分位数的检测几率略高（AOR = 1.30, 95% CI: 0.95–1.78, p < 0.10）。在任何模型中，工作状态都没有显示出显著关联。
在完全调整的模型中，医疗保健可及性和利用因素的结果不一。虽然健康保险覆盖没有统计学意义，但与健康系统的接触是一个强有力的预测因素，有这种接触的女性检测几率高87%（AOR = 1.87, 95% CI: 1.42–2.48）。之前的预防性医疗就诊在完全调整后不再显著。
在完全调整的模型中，慢性病发病率与检测率显示出剂量-反应关系。有一种慢性病的女性检测几率略高（AOR = 1.23, 95% CI: 0.97–1.58, p < 0.10），而有两种或更多慢性病的女性检测几率高122%（AOR = 2.22, 95% CI: 1.74–2.83）。尽管饮酒者数量较少（1.7%），但这一结果需要谨慎解读。
城市女性的检测几率是农村女性的两倍多（2.05%对0.86%，χ2 = 89.4, p < 0.01）。区域差异也很显著（χ2 = 55.1, p < 0.01），南部地区的检测率最高（1.99%），其次是北部（1.41%），中部（0.89%）、东部（0.82%）和西部（0.95%）地区的检测率较低。

4 讨论
这项具有全国代表性的研究发现，只有1.31%的女性报告在过去两年内进行了近期宫颈涂片检测。尽管年龄范围和问题措辞有所不同，这一估计与NFHS-5对30-49岁女性的研究结果大致一致，表明在两次独立的国家调查中，印度女性的宫颈涂片检测覆盖率仍然极低（约1-2%）。这远低于世界卫生组织推荐的70%的覆盖目标，突显了当前实践与消除目标之间的巨大差距。
经过调整后，多个因素与近期宫颈涂片检测独立相关。与健康系统的接触显示出最强的关联，其次是慢性病负担、较高教育和城市居住。相反，寡妇身份、较高年龄和农村居住仍然是重要障碍。地理分析还揭示了一个明显的反模式：宫颈癌负担最重的州，包括比哈尔邦、阿萨姆邦和奥里萨邦，检测覆盖率最低，而宫颈癌负担较低的州，如喀拉拉邦、泰米尔纳德邦和果阿邦，检测覆盖率最高。
由于早期的全国调查报告的估计值显著较高，因此需要考虑问题措辞如何影响报告的检测覆盖率趋势。NFHS-4 报告称，29.8% 的女性曾经接受过“宫颈检查”，而 NFHS-5 [10] 和本研究的估计值要低得多。这种差异很可能反映了测量方法的问题，而非筛查覆盖率的真正下降，因为 NFHS-4 的调查内容可能涵盖了广泛的非筛查性临床情况，包括怀孕或分娩期间的常规盆腔检查、妇科症状的评估以及与生育相关的护理。相比之下，NFHS-5 和 LASI 使用了更具体的关于宫颈癌筛查的问题，并得出了相似的低估计结果。这些发现共同表明，印度的筛查覆盖率长期保持在一个很低的水平，表明在实现人群层面的筛查方面存在持续性的差距，而不是从之前的高基数有所下降。

最重要的发现之一是医疗接触与筛查接受率之间的巨大差距。近四分之三的女性报告最近与医疗系统有过接触，但只有 1.31% 的女性在过去两年内接受过巴氏涂片检测。尽管医疗接触是筛查接受率的最强预测因素之一，但在有过医疗接触的女性中，实际接受率仍然很低（1.50%，而未接触过医疗系统的女性中这一比例为 0.73%）。这表明，印度低筛查覆盖率的原因不仅在于缺乏医疗资源，还在于在日常医疗接触中错过了筛查机会。患有慢性疾病的女性中也存在类似的情况，这些女性的筛查率最高（患有两种或两种以上疾病的女性中为 2.39%），但由于频繁与医疗服务机构互动，总体覆盖率仍然很低。这些发现共同表明，尽管宫颈癌筛查已被纳入 NPCDCS 和 Ayushman Bharat 等国家计划，但它仍未被一致地纳入常规医疗服务中。

有几个因素可能解释了医疗接触与筛查接受率之间的差距。首先，印度的医疗服务往往更注重治疗而非预防，服务提供者的激励和资源主要集中在急性和治愈性护理上（卫生和家庭福利部，[21]）。其次，机会性筛查模式可能使健康素养较低、自主性较弱或对筛查益处了解不足的女性处于不利地位，这与本研究观察到的教育梯度一致 [3, 4, 32]。第三，巴氏涂片筛查需要实验室能力、受过培训的人员和质量保证体系，而这些在城市的三级医疗机构中比在初级卫生服务机构中更为普遍 [24]。第四，预防性筛查可能与糖尿病或高血压等慢性疾病的常规管理结合得不够紧密，从而减少了在常规就诊时评估筛查资格的机会。这些因素共同表明，尽管宫颈癌筛查已被纳入国家计划，但它尚未被有效地整合到常规医疗服务中。

本研究观察到的显著地理差异清楚地体现了 Tudor Hart 的“逆向护理法则”：面临最大疾病负担的人群获得的预防性关怀最少 [16]。疾病负担较重的邦（如阿萨姆邦、贾坎德邦、奥里萨邦、特伦甘纳邦和安得拉邦）的筛查覆盖率远低于全国平均水平，而疾病负担较轻的邦（如喀拉拉邦、泰米尔纳德邦、卡纳塔克邦和果阿邦）的筛查覆盖率相对较高。即使调整了个人的社会经济特征后，这种模式仍然存在，表明更广泛的卫生系统因素（如基础设施、项目能力和州级政策优先级）也很重要。南部邦较早投资于初级卫生和公共卫生系统，因此在提供筛查方面处于更有利的位置，而疾病负担重的邦则继续面临预防措施不足和更高的死亡率问题。即使在调整了教育水平、经济状况和医疗系统接触后，城乡之间的差异仍然存在，进一步证实了卫生基础设施结构不平等会导致筛查不平等。

这项研究还发现，无论教育水平、经济状况和医疗系统接触如何，城乡之间的差异仍然存在。农村地区（研究人群的三分之二居住在那里）缺乏进行细胞学筛查所需的实验室设施、受过培训的人员和转诊网络，而三级医疗中心的集中分布形成了难以通过个体因素克服的地理障碍。这一地理悖论具有重要的意义：要实现世界卫生组织的消除目标，需要通过有针对性的政策选择来逆转“逆向护理法则”，将资源、基础设施投资和项目关注重点放在高负担、服务不足的地区，而不是让市场力量和官僚惰性延续现有的不平等现象。

研究发现，即使控制了经济状况、健康保险和医疗系统接触等因素，寡妇身份也独立预测了较低的筛查概率，这表明社会脆弱性不仅仅包括物质匮乏，还涉及自主权、社会支持和就医能力 [10]。寡妇占 45 岁及以上女性的三分之一以上，她们面临着多重交叉的不利因素：家庭决策权降低、配偶在就医时无法陪同（特别是在女性流动性受限的情况下尤为重要）、经济不稳定导致优先考虑即时生存需求、社会边缘化减少了通过同伴网络获取健康信息的机会，以及配偶去世后的潜在宿命论态度，但这降低了她们对自己健康的投入 [17]。即使在调整了可测量的社会经济因素后，这种关联仍然存在，表明未衡量的社会脆弱性、能动性和社会资本等维度在很大程度上塑造了人们的就医行为。这一发现对项目实施具有重要意义。假定女性会在符合条件时主动就医的被动服务模式系统性地排除了寡妇，因为她们缺乏自主权、资源或社会支持来应对医疗系统。

在经过充分调整的模型中观察到的明显教育梯度表明，健康素养、信息获取能力和决策能力仍然是重要的障碍，尽管女性与医疗系统的接触很广泛。教育可能通过多种途径影响筛查行为，包括更好地理解癌症预防、更擅长导航医疗系统、通过媒体和社会网络获取更多健康信息，以及对寻求预防性服务的更大信心 [1, 7, 8, 32]。即使在调整了医疗系统接触后，这种教育梯度仍然存在，表明如果女性在常规就诊时缺乏知识或行动能力，仅依靠接触本身可能不足以促进筛查。

年龄与筛查率之间的负相关关系（45-54 岁女性的筛查率为 1.72%，75 岁及以上的女性为 0.51%）与流行病学理论相矛盾，因为宫颈癌发病率在 55-65 岁年龄段达到高峰。这种模式可能反映了多种因素，包括医疗服务继续关注生育年龄的女性、认为绝经后的女性不需要妇科护理的误解、终生未接受筛查的累积效应、老年人对预防措施的重视程度降低，以及一些老年人医疗决策自主性减弱 [7]。尽管印度通过国家计划和社区推广扩大了基于视检（VIA）的宫颈癌筛查，但全国代表性调查报告的人口覆盖率仍然极低。这种明显的差异并不意味着没有筛查活动，而是表明在日常医疗服务中，筛查的组织、整合和持续存在问题。本研究中观察到的近期巴氏涂片筛查率非常低，尽管女性与医疗系统的接触很广泛，且在患有慢性疾病的女性中筛查接受率较高，这表明在常规医疗接触中并未一致地提供、记录或跟进筛查。在这种情况下，巴氏涂片筛查可以视为衡量宫颈癌筛查在日常医疗服务中嵌入程度的指标，而不是 total screening activity 的衡量标准。

国际经验表明，在资源有限的情况下，低有效覆盖率并非不可避免。泰国等国家通过有组织的筛查（与全民健康覆盖相结合）实现了接近 70% 的覆盖率，斯里兰卡通过视检和将筛查任务下放到中级医疗服务提供者实现了约 60% 的覆盖率 [18, 34]。即使在南亚，孟加拉国的基于人口的筛查覆盖率也较高（6.2%），尽管面临类似的卫生系统限制 [20]。这些例子表明，高覆盖率更多地取决于有组织的系统，这些系统能够识别符合条件的妇女、确保后续跟进并保持项目问责制 [6]。

我们的研究提出了三项战略重点，以加速印度宫颈癌筛查工作，实现世界卫生组织的消除目标。首先，必须缩小医疗接触与筛查之间的差距。应在每次医疗服务中评估 30 岁及以上女性的筛查资格，借助健康管理信息系统/电子病历 (HMIS/EMR) 的电子提示、对服务提供者的常规咨询和转诊路径培训，以及在女性已经寻求护理的初级医疗和慢性病平台上整合视检筛查和当日治疗，这将大大减少错失的机会，并将现有的接触转化为有效的预防措施。其次，必须明确解决“逆向护理”模式问题。疾病负担重、筛查覆盖率低的邦需要采取公平策略，包括通过移动筛查单元进行外展服务、由认证的社会卫生活动家 (ASHA)/辅助护士-助产士 (ANA) 识别从未接受过筛查的女性，以及针对面临多重社会和结构障碍的老年人和寡妇进行有针对性的干预。试点 HPV 自我采集方法可能进一步减少对基于设施的盆腔检查的依赖。

研究结果表明，需要超越机会性筛查，更好地将宫颈癌筛查纳入日常医疗服务中。尽管女性与医疗系统的接触很广泛，但巴氏涂片筛查覆盖率仍然极低，表明许多常规就诊并未用于筛查。这并不意味着没有筛查活动，而是表明当前的努力尚未一致地融入常规医疗服务路径。需要更组织完善的筛查系统，明确识别符合条件的妇女、后续跟进和项目问责的流程，以提高覆盖率。此外，监测人口层面的覆盖率，同时关注地理和社会不平等问题，对于超越目前 1-2% 的覆盖率目标至关重要。

这项研究有几个优点，包括大规模的全国代表性样本、多维度评估筛查相关因素，以及使用 Firth 逻辑回归分析罕见结果。通过关注 45 岁及以上的女性，也为之前研究较少关注的高风险群体提供了证据。但也有一些局限性需要考虑。首先，该研究仅评估了巴氏涂片检测，因此无法估算 overall 宫颈癌筛查覆盖率（如果女性接受了 VIA 或 HPV 检测的情况）。然而，由于 VIA 是 NPCDCS 推荐的方法，低巴氏涂片筛查率可能仍反映了更广泛的筛查覆盖差距，而不仅仅是方法上的简单替代。其次，两年期的回忆期虽然减少了回忆偏差，但无法区分从未接受过筛查的女性与多年前接受过筛查的女性，并且与推荐的 3-5 年筛查间隔不符，可能导致一些分类错误。第三，结果基于自我报告，可能会受到回忆偏差或社会期望偏差的影响，尽管之前的研究表明近期和明确指定的程序具有合理的准确性。第四，横断面设计不允许进行因果推断，未测量的因素（如文化信仰、服务提供者的可用性或设施质量）可能带来残留混杂。此外，调查未收集宫颈状态或子宫切除类型的信息，因此一些没有宫颈的女性可能被计入合格人群。最后，该研究无法评估筛查质量、筛查间隔的适当性、异常结果后的随访情况，或者筛查是通过机会性措施还是有组织地进行的。

未来的研究应致力于开发及时的人口层面数据系统，以捕捉不同的筛查方法（包括 VIA 和 HPV 检测），以及筛查频率和随访结果。缺乏整合的筛查登记系统和标准化的报告机制使得难以准确估算真实覆盖率、评估项目表现和跟踪实现宫颈癌消除目标的进展。加强常规监测并将筛查数据与更广泛的卫生系统平台联系起来，将有助于在印度更有效地和公平地推广筛查项目。

总之，本研究提供了全国代表性证据，表明印度 45 岁及以上女性的近期巴氏涂片检测率非常低，并且在不同社会群体和地区之间分布不均。老年女性、寡妇、教育水平较低的女性以及农村居民的筛查率特别低，而最近与医疗系统有过接触的女性以及患有多种慢性疾病的女性更有可能接受筛查。然而，即使是在最近看过医疗服务提供者的女性中，筛查率也不高，表明在常规护理中错过了许多机会。州级数据也显示了“逆向护理”模式，疾病负担重的邦的筛查覆盖率最低。要提高印度老年女性的宫颈癌预防效果，需要更好地将筛查纳入常规医疗服务，更加关注社会脆弱和高负担人群，并建立更强大的基于人群的随访和绩效监测系统。