一项针对泰国农村地区二十年间异形吸虫（Opisthorchis viverrini）感染发生率及其行为决定因素的序贯混合方法解释性研究

《Discover Public Health》：An explanatory sequential mixed methods study of Opisthorchis viverrini infection incidence and behavioral determinants over twenty years in rural Thailand

　　摘要
背景
猫肝吸虫（Opisthorchis viverrini）感染仍然是泰国农村地区一个重要的公共卫生问题，并与胆管癌密切相关。二十年来，Na-yao社区（一个由来自泰国东北部的移民建立的定居点）一直采用传统的控制措施，主要依靠定期粪便检查、治疗和健康教育。本研究评估了这些干预措施实施后的长期感染模式和社会行为决定因素。

方法
本研究采用了解释性顺序混合方法设计。定量部分包括一项前瞻性队列研究（n=246），通过粪便检查和Poisson回归模型来估计发病率密度并确定风险因素。定性部分包括焦点小组讨论和深入访谈，并利用框架分析来探讨影响感染控制的社会文化因素。

结果
定量研究显示，每100人年的发病率为6.38例（95%置信区间3.72–10.21例），虽然较2004年的水平有显著下降，但最近传播趋势已趋于稳定。分析确认，传统的生鱼菜肴（包括Koi pla和Larb pla蘸酱）仍然是主要感染源。自2004年的研究以来，Koi pla（aIRR=9.22，p<0.001）一直被认为是主要风险因素。相比之下，Larb pla蘸酱（aIRR=2.78，p=0.04）最近被认定为该社区的一个独立传播媒介。

结论
尽管长期干预措施降低了感染率，但由于根深蒂固的烹饪习俗，传播仍然存在。

1 引言
由猫肝吸虫（Opisthorchis viverrini）引起的人类肝吸虫感染仍然是泰国农村地区的一个持续存在的公共卫生问题[1]。在那些广泛存在生食或半熟食习俗的地区，这一问题尤为严重[1,2,3]。猫肝吸虫的慢性感染与肝胆疾病密切相关，尤其是胆管癌——这是一种在东南亚常见的致命性胆管癌症[4]。
历史上，泰国猫肝吸虫感染的负担极其严重。20世纪80年代的流行病学监测数据显示，受影响严重的东北部地区（如孔敬省）的发病率高达89.5%至92.5%[5]。为此，泰国政府启动了密集的全国性控制计划，重点是大规模药物分发（使用吡喹酮）和广泛的公共卫生教育。这些努力使全国发病率稳步下降，到1992年降至34%，2000年降至9.4%，2009年降至8.7%[6]。2019年进行的全国调查显示，全国平均发病率已显著降至约2.2%[7]。然而，这一总体数字掩盖了地区间的显著差异；北部和东北部的一些特定社会文化社区中，发病率仍高达14.8%至24%，甚至在局部地区超过40%。
这种寄生虫的持续传播凸显了传统医学化控制方法的重大局限性。主要基于筛查和抗寄生虫治疗的干预措施能够有效解决当前的感染问题，但完全无法打破更广泛的生态和社会行为传播循环。认识到这一问题后，公共卫生策略逐渐转向整合的多学科方法。其中最著名和成功的是Lawa模型，该模型是在孔敬省的Lawa湖地区开发的综合感染控制计划[8]。基于全面的生态健康和“同一健康”框架[9, 10]，Lawa模型不仅关注人类治疗，还包括社区赋权、针对性健康教育、对中间水生宿主（Bithynia螺和鲤科鱼类）和最终动物宿主（家猫和狗）的主动监测，以及积极的环境管理和跨部门合作[9]。这一策略被认为是可持续控制的有效方法[10, 11]。
在Na-yao社区，健康教育活动（强调食用生鱼的风险）和卫生条件的改善有助于降低整体感染率[12,13,14]。然而，与综合的Lawa模型不同，这些措施主要依赖于健康教育和筛查，其长期可持续性仍不确定[13, 14]。多项研究表明，根深蒂固的文化遗产，尤其是对生鱼的持续消费，继续对消除感染构成重大挑战[8, 13,14,15,16]。这种持续性不仅仅是一种习惯，还与复杂的心理社会动态有关：食用生鱼往往是一种强烈的东北部文化认同象征，社会影响极大地塑造了个人消费习惯。评估这些干预措施效果的关键在于理解受影响社区的观点和经历。
混合方法为收集定量和定性数据提供了全面的框架。本研究旨在评估过去20年猫肝吸虫的发病率，并调查影响Na-yao社区居民对感染控制看法的社会行为因素，确定需要改进的领域。

2 方法
2.1 研究设计
本研究采用了解释性顺序混合方法设计[17]。

2.2 定量部分
2.2.1 样本量确定和抽样程序
我们使用前瞻性队列设计来估计猫肝吸虫的发病率密度[2, 3, 17]。队列样本量来自2022年的一项社区健康调查，该调查检测了263份粪便样本。2022年调查中的246名未感染者（93.54%）构成了研究队列。经过13个月的随访后，2024年使用相同的粪便收集和诊断方法重新进行了检测。

2.2.2 问卷结构和饮食评估
使用标准化的问卷收集人口统计变量和具体行为风险因素。问卷精心设计为多个部分，以获取准确的人口统计数据（年龄、性别、主要职业、教育程度和婚姻状况）以及详细的饮食行为。饮食部分专门设计用于记录13个月随访期间四种不同传统泰国（伊桑）鱼菜肴的食用频率和历史。这些菜肴的制备方法差异显著，对其生物学寄生虫学风险有很大影响[1, 2, 4, 12]。
- **Koi pla**：一种用新鲜捕获的鲤科鱼肉制成的生鱼沙拉。生肉迅速与青柠汁、鱼露和当地香草混合。这是一种“湿”菜肴，制作后立即食用，不经过加热或发酵。它被认为是寄生虫传播的最高风险菜肴。
- **Larb pla蘸酱**：一种 minced 生鱼菜肴，与Koi pla 在烹饪特点上有所不同。它包含磨碎的烤米和干燥的辣椒粉，再加入青柠汁和鱼露。干成分改变了食物的质地，使其带有烟熏味。
- **Pla som**：一种短期发酵的鱼产品，通常发酵3到7天。通过用盐、大蒜和蒸米腌制整条鱼或鱼片来制作，形成独特的酸味。虽然可以事后烹饪，但通常生食，其传播风险取决于盐分和发酵时间。
- **Pla jom** 和 **Pla ra**：Pla jom 是一种短期发酵菜肴，用小鲦鱼、烤米、盐和大蒜发酵5到7天制成。Pla ra 则是一种长期发酵的鱼调味品，用盐和烤米糠发酵6到12个月。Pla ra 是该地区常见的调味品，主要用于制作 papaya salad（Som tam）等菜肴。虽然可以事后烹饪，但生食时的传播风险仍存在。

2.2.3 粪便收集和双重处理检测
本研究采用双重处理方法进行粪便检测，以提高诊断准确性，并有效识别在长期控制措施下逐渐常见的轻度感染[2, 3]。在现场，每个粪便样本立即分成两部分进行不同的诊断程序。首先，在收集后六小时内进行Kato-Katz涂片技术。然而，比较寄生虫学研究表明，Kato-Katz技术在检测低强度感染时的诊断敏感性较低（范围为55.5%至71%[18, 19]）。
为解决这一局限，剩余的粪便样本被迅速冷藏并在严格控制温度下运送到Phramongkutklao医学院的中央实验室。在那里，经过培训的工作人员使用Formalin-Ethyl Acetate Concentration Technique (FECT) 处理样本。FECT 被广泛认为是从粪便样本中回收和浓缩寄生虫卵的金标准方法。它通过化学固定和离心提取脂质，提高了诊断敏感性（范围为91.0%至95.6%），特别是对于蠕虫负担较低的个体（例如<50 EPG），标准显微镜方法可能无法检测到这些寄生虫[20]。通过结合这两种技术，研究在检测所有病例的同时保持了评估传播强度的能力。

2.3 统计分析
计算每位参与者的随访人年数，从2022年的阴性诊断基线开始，直到2024年的诊断随访。首先进行了单变量分析，以确定与感染相关的关键人口统计、职业和行为因素。在单变量筛选中p值<0.20的变量被选入多变量建模阶段。
由于在13个月随访期间只有17例阳性结果，使用包含众多协变量的高度饱和多变量回归模型可能导致过拟合和收敛问题。因此，多变量模型主要用于探索性流行病学目的，调整关键的人类混杂因素（如年龄、职业和性别），以探索潜在关联，而非得出明确的因果结论。考虑到病例数量较少，我们将年龄转换为二进制变量，阈值设为60岁。选择这个阈值是因为它与队列的中位数和平均年龄一致，确保样本分布平衡并提高模型的收敛稳定性。
在初步统计诊断过程中，方差膨胀因子（VIF）分析显示Koi pla和Larb pla蘸酱的消费之间存在严重的多重共线性。这种共线性是因为这两种食物都属于未经烹饪、即食的鲤科鱼类菜肴。它们针对的是村庄内几乎相同的消费群体，并且在社交聚会上经常一起或替代食用。为了避免这种共线性（可能人为扭曲标准误差并掩盖每种菜肴的真实风险），构建了两个完全独立的多变量Poisson回归模型。模型1用于评估Koi pla的独立影响，模型2用于评估Larb pla蘸酱的独立影响。所有多变量模型都遵循Poisson分布，并严格以人时作为暴露变量。因此，流行病学风险表示为调整后的发病率比（aIRR），统计显著性设定为p<0.05。

2.4 定性部分
2.4.1 样本量确定和抽样程序
我们根据性别、年龄、职业和感染风险因素等人口统计数据，从调查队列中选取了33名参与者进行定性研究。

2.4.2 数据收集
我们将参与者分为两组：感染者（组1）和未感染者（组2）。为了避免影响讨论，田野调查的合作者被分到了不同的组（第3组）。共进行了三次焦点小组讨论（FGD），每次讨论平均有11名参与者，这些参与者来自混合性别群体。每次FGD都在当地社区中心举行，持续约45到60分钟，并严格遵守伦理协议以确保参与者的隐私。FGD的主持人使用了半结构化问题来探讨感染的各种方面。有三位有O. viverrini感染史的参与者被选中进行深入访谈（IDI），以收集有关他们特定风险因素的详细个人经历。有趣的是，这三位参与者中有两位年龄在40岁以下，这为了解尽管有广泛的教育宣传活动，传播媒介如何在年轻一代中持续存在提供了重要见解。IDI持续了大约30分钟，采用了叙述重构的方法，要求参与者依次重构导致他们最近食用生鱼的社会事件、同伴互动以及认知理由。

2.4.3 数据处理与分析
我们使用智能手机记录了对话内容，随后将音频文件保存到电脑上。对于数据处理和分析，我们采用了框架分析方法，这是一种适用于应用健康研究和混合方法研究的系统化主题分析形式。这种方法允许进行演绎性和归纳性分析。我们手动将每次会议的对话转录到文字处理程序中。研究团队首先熟悉了这些转录内容，然后通过框架分析方法对文本数据进行了分类。这包括应用一组与研究目标和先前研究相一致的主题（例如，感知风险、文化习俗），同时也归纳性地识别出直接来自参与者讨论的新相关主题。所选词汇和直接引用的使用有助于评估参与者实际的本地对话。

3 结果
3.1 定量分析
本研究共纳入了Na-yao村的246名参与者。参与者的 demographic 特征在表1中展示。平均年龄为56.00±15.35岁，中位数为58.50岁（范围：2–89岁）。其中女性144人（58.54%），男性102人（41.46%）。大多数参与者处于40–59岁（n=115，46.75%）和60–79岁（n=103，42.87%）年龄段。主要职业是农业（n=125，50.81%）。大多数参与者（n=197，80.08%）只有小学教育水平或更低。

3.2 发病率与单变量风险因素
在13个月的前瞻性随访中，有17名参与者感染了O. viverrini。这发生在266.50人年的观察时间内，发病率为每100人年6.38例（95% CI 3.72–10.21）。对单变量流行病学数据的叙述分析显示，社区内的饮食风险因素存在明显的统计显著性层次结构。新鲜、即时准备的生鱼菜肴是主要的传播途径，而经过不同时间发酵的菜肴则具有较低的生物风险。
如表2所示，单变量泊松分析表明，在过去13个月内食用Koi pla的风险最高。与未食用该菜肴的人相比，食用Koi pla的人感染寄生虫的风险高出9.05倍（p<0.001，95% CI 2.95–27.76）。值得注意的是，Larb pla蘸酱位居第二重要的传播途径。食用该菜肴的人的发病率为每100人年12.67例，感染风险比非食用者高出2.68倍（p=0.046，95% CI 1.02–7.03）。相反，食用Pla jom、Pla ra和Pla som等发酵产品与感染率之间存在正相关但统计上不显著的关系，其粗发病率比分别为1.43（p=0.47）、1.37（p=0.54）和1.15（p=0.78）。标准的人口统计变量，包括性别、年龄组(<60 vs. ≥ 60)、职业类别和基线教育水平，在单变量评估中均未达到统计显著性。这表明饮食行为对当前传播周期的影响远远超过了人口统计因素。

3.3 探索性多变量分析
表3展示了模型1的结果，该模型专门评估了Koi pla的单独影响。在调整了年龄、职业和性别因素后，发现过去13个月内食用Koi pla的个体的感染率为每100人年18.46例，感染风险比未食用者高出9.22倍（p<0.001，95% CI 3.00–28.33）。然而，由于样本量较小，置信区间较宽，表明统计结果不稳定。

表4展示了模型2的结果，该模型分别评估了Larb pla蘸酱的消费。在调整了相同因素后，发现过去13个月内食用Larb pla蘸酱的个体感染O. viverrini的风险比未食用者高出2.78倍（p=0.040，95% CI 1.05–7.35），发病率为每100人年12.67例。

3.4 20年间O. viverrini感染的发病率（2004–2024）
在Na-yao社区收集的二十年数据揭示了O. viverrini感染的长期趋势。如表5所示，研究初期感染率很高且稳定，2004年为每100人年21.6例（95% CI 17.6–21.3），2009年为每100人年21.4例（95% CI 18.3–25.0）。在这些初始年份之后，感染率显著下降，2013年降至每100人年7.1例（95% CI 5.0–9.9），2018年降至最低点，为每100人年4.6例（95% CI 2.8–7.0）。然而，2024年的最新数据显示感染率回升至每100人年6.4例（95% CI 3.7–10.2）。虽然这一估计值高于2018年的数据，但置信区间有较大重叠（2018年的2.8–7.0 vs 2024年的3.7–10.2），这表明感染率可能已经趋于平稳，而非急剧上升。

3.5 定性分析
共有33名参与者参与了定性数据收集。大多数参与者为女性（n=26，78.79%），平均年龄为63.21岁。其中大部分（n=21，63.64%）年龄在60岁或以上。我们将二十六个子主题归纳为五个主要主题。IDI中的言论主要被整合到主题1和主题3中，以提供更广泛的群体动态的个人层面背景。

3.6 主题1：感知到的威胁
大多数参与者认为O. viverrini感染是一个重大威胁，显示出对其风险因素和影响的良好认知。他们对传播方式有基本了解，其中一位参与者表示：“感染来源于食用生鱼和未煮熟的鱼。”此外，对严重健康问题的恐惧，特别是肝癌的恐惧，进一步加强了这种认知。参与者通过诸如“担心会导致肝癌”之类的评论表达了这种担忧。

3.7 主题2：对干预措施的认知益处
参与者积极看待Phramongkutklao医学院支持的长期干预措施。他们报告说，粪便检查方便且有助于提高自我意识。医疗人员的指导也被视为改变行为的关键。二十年的持续田野工作建立了深厚的信任，如“信任医生，因为他们表现出真正的关心”这样的陈述体现了这一点。

3.8 影响感染率下降的其他因素
多个额外因素也促进了感染率的下降。个人患病经历是行为改变的强大动力。代际变化也起到了重要作用。年轻一代由于食物选择多样化以及健康意识提高，减少了生鱼的食用。一位村民指出：“在工作日，青少年更喜欢油炸食品，尤其是炸鸡，而不是生鱼。”

3.9 O. viverrini感染病例持续存在的理由
尽管取得了进展，感染仍然存在。生鱼的吸引力仍然很强，参与者表示：“生鱼味道好；煮熟或加热后就失去了吸引力。”文化传统也根深蒂固，使得这种习惯难以改变。“生鱼是伊桑人的传统食物……伊桑的传统食物就是生鱼，”一位参与者解释道。社会因素，包括同伴压力，也促进了消费。此外，还存在一些错误信息，例如认为酒精可以杀死寄生虫。

3.10 可获取信息在降低感染率中的重要性
更好地获取信息在降低感染率方面发挥了重要作用。在线媒体使了解这种疾病变得更加方便。Phramongkutklao的医疗专业人员定期提供的主动信息也非常有效。知识通过对话和非正式渠道以及学校课程正式传播。当地卫生中心和乡村卫生志愿者也在知识传播中发挥着关键作用。

4 讨论
这项解释性的混合方法研究提供了关于O. viverrini感染的20年全面视角。长期发病率数据显示，公共卫生状况有了显著改善，发病率从21世纪初的每100人年超过21例下降到2018年的4.6例。然而，2024年仍有6.4例的发病率表明，维持行为改变的难度较大。我们的研究结果证实，食用生鱼菜肴仍然是感染的最重要风险因素。与之前的队列研究[2, 3]一致，Koi pla的消费与感染有很强的关联。认识到Larb pla蘸酱作为一个不同的传播媒介凸显了一个重要的细节。为了理解这一点，我们必须考虑其制作方法。Koi pla是一种由切碎的新鲜鲤科鱼类与青柠汁、鱼露和当地香草混合制成的生鱼沙拉。相比之下，Larb pla蘸酱是通过加入研磨的烤米和干辣椒粉制成的。虽然两者都使用生鱼，但Larb pla蘸酱具有更干燥、更坚果味和更烟熏的味道。我们认为，这种特定的感官特征可能导致村民在心理上将Larb pla蘸酱与受严重污名的Koi pla区分开来。定性数据支持这样的观点：村民可能认为通过避免Koi pla而选择Larb pla蘸酱是在遵守安全规则。

单变量和多变量统计模型明确指出，新鲜、即时准备的生鱼菜肴是持续传播的主要驱动力。Koi pla消费与随后感染之间的强烈统计关系（aIRR = 9.22）有力地支持了现有的寄生虫学研究，这些研究一致认为这种特定菜肴是泰国肝片吸虫病的主要生物媒介[4, 5]。然而，将Larb pla蘸酱识别为一个独立的、统计上显著的传播媒介（aIRR = 2.78）提供了关于农村人群如何适应健康干预的重要新见解[13, 15]。要理解Larb pla蘸酱作为关键传播媒介的崛起，必须仔细研究这两种菜肴复杂的烹饪和感官特征。虽然两者都使用受感染的鲤科鱼类作为原料，但它们的烹饪方式却大不相同。Koi pla具有非常“湿润”、新鲜且草药鲜明的特点，明显显示出生肉。相比之下，Larb pla蘸酱通过加入大量的烤米和干辣椒粉来掩盖生肉，从而形成干燥、坚果味和烟熏的感觉。这种组合创造了一种干燥、坚果味和烟熏的感官体验，而酸性的辣味腌料则使菜肴看起来像是经过处理的或部分煮熟的。定性描述和统计建模强烈表明，村民将Larb pla蘸酱作为一种心理上的替代品[13, 16]。过去20年的有针对性的健康宣传活动有效地对Koi pla进行了污名化。作为回应，那些经历认知矛盾、具有较高健康意识但面临食用传统伊桑菜肴的社会压力的个体，将消费转向了Larb pla蘸酱[14, 16]。这种处理的外观和干燥的成分帮助消费者认为这种菜肴在生物学上是“安全”、“不同”或“足够煮熟”的，从而无意中维持了相同的传播循环。

另一方面，定量分析显示，发酵鱼类产品，特别是Pla ra（长期发酵）、Pla jom和Pla som（短期发酵），在这个特定群体中的风险虽有所增加，但统计上不显著。广泛的流行病学和实验室研究证实，随着盐度的升高和发酵时间的延长，O. viverrini后囊蚴的生物活性会显著下降[11]。Pla是一种经过大量加盐处理并发酵6到12个月的食品，除非发酵过程早期受到干扰或产品在使用后受到污染，否则几乎不会带来生物学风险。Pla jom和Pla som仅发酵了几天，理论上它们的生物风险要高得多，但在这项社区的调整后多变量分析中，其消费量并未达到统计学上的显著水平。因此，这项研究的一个关键结论是，公共卫生信息需要非常具体[21]。将所有生鱼简单地归为一类进行教育会导致信息疲劳，并忽略关键细节。未来的宣传工作必须明确消除与Larb pla蘸酱相关的错误安全观念以及“已经腌制过”的神话，明确指出其具有致命风险，同时持续警告人们不要食用Koi pla[21, 22]。

焦点小组和个别深度访谈的定性数据显示，尽管人们强烈意识到感染的威胁，但由于根深蒂固的文化传统，对生鱼的喜爱依然存在。长期的数据表明公共卫生状况有了显著改善：感染率从2000年代的每100人每年超过21例降至2018年的4.6例。我们的定性分析为这一趋势提供了背景，突显了人们对感染的强烈恐惧（主题1），以及二十年来持续干预所建立起来的信任（主题2）。这种结合健康教育、定期筛查和治疗的综合措施非常有效。然而，2024年感染率仍为每100人每年6.4例，尽管由于置信区间与2018年的重叠，在统计上没有显著回升，但这凸显了维持行为改变的难度[13, 15, 16]，以及当前控制措施可能已达到瓶颈[13]。我们的定性结果（主题4）提供了一个令人信服的解释：尽管人们高度意识到这种食物作为伊桑传统食品的文化意义、其诱人的味道以及社会压力，但这些因素与健康信息形成了冲突。这些发现与其他研究结果一致，表明像Koi pla这样的传统菜肴在当地文化和社交习惯中根深蒂固，尤其是在老年人和男性中[13, 16]。

这种情况反映了著名的心理社会框架，描述了两种代际传递方式之间的冲突：一种是老年人向年轻一代传递基于文化的信仰（“自下而上”），另一种是儿童（通过学校）向父母传递现代健康知识（“自上而下”）[13, 23]。我们的发现（主题4）证实了传统文化传递的持续力量，这与健康信息相悖。一些误解（例如认为酒精可以杀死寄生虫）进一步复杂化了问题，并与其他研究中发现的行为改变障碍相吻合[13, 15, 16]。与泰国的Lawa模型相比，本研究的发现提供了重要见解。Lawa模型的成功依赖于全面的EcoHealth/One Health框架[6, 9]，该框架整合了社区赋权、多部门合作和积极的环境管理，包括对中间宿主（蜗牛、鱼）和动物宿主（猫、狗）的监测[6, 10]。Na-yao的干预措施在20年内有效降低了感染率，但似乎不够全面，主要集中在健康教育和病例检测及治疗上（如主题2所示）。Na-yao病例的持续存在可能表明，如果忽略Lawa模型中强调的环境和动物宿主因素，这种方法的局限性。尽管我们的研究没有收集动物数据，但持续的人类感染表明生态系统中存在未得到治疗的宿主。如果不解决污染环境或动物宿主的问题（这些宿主的感染率可能很高[10]，即使在 awareness 较高的社区中，再次感染也是常有的风险[16]。为了打破这种停滞局面并实现彻底消除，未来的干预措施可能需要采用One Health方法，解决动物宿主和中间宿主这一缺失环节[10, 21, 24, 25]。

饮食习惯的代际变化（主题3）显示出积极趋势：随着教育水平的提高和食物选择的多样化，年轻人对生鱼的消费量减少。这一发现支持了学校教育可以成为长期有效策略的研究[13, 22]。这种方法之所以有效，是因为接受现代教育的儿童和青少年可以作为关键的信息传递者，将健康知识传递给父母和长辈，通常能够绕过成年人面临的传统信息障碍。然而，我们的结果也表明，仅靠健康教育往往不足以维持行为改变，尤其是在坚持传统习俗的老年人群中[13, 22, 26]。尽管经过二十年努力，Na-yao村的感染仍在持续，这表明人们更倾向于治疗而非预防。一些村民可能认为感染可以通过药物轻松控制，从而减少了长期行为改变的动力[8, 14]。这种对治疗的偏好在老年人中尤为明显，他们可能会采取被动防御策略，认为只有在生病后才需要就医。此外，吡喹酮等药物的不适副作用（如恶心和头晕）可能比慢性感染的无症状特征更易引起人们的担忧，进一步阻碍了预防措施的采取。

需要承认的是，这项研究存在局限性。定性分析的结论主要基于33位FGD参与者的数据（其中78.8%为女性），并且只有三例深入访谈。因此，在将这些发现推广到更广泛的泰国农村社区时需谨慎。深入访谈的数量较少是因为部分参与者失去了联系。Na-yao村庄独特的伊桑文化背景可能不适用于其他地区。最后，Na-yao村庄在过去20年可能接受了特定干预措施，这些措施可能不具代表性，从而影响了人们对干预效果的评估。

本研究将社区观点、风险因素和实际抗O. viverrini感染的方法联系起来。从临床角度来看，长期来看，可信赖的健康措施可以有效降低感染率，但持续的成功需要解决导致危险行为的根深蒂固的文化和社会因素。这些见解可以帮助政策制定者和医疗工作者制定具有文化敏感性的多方面策略，从而实现持久的改变。

5 结论

总之，尽管20年的公共卫生干预显著减少了该农村社区的O. viverrini感染率，但传播仍主要通过特定传统生鱼菜肴（尤其是Koi pla和Larb pla蘸酱）的发生。要实现可持续的消除，需要超越传统的健康教育，采用定制的文化适应性EcoHealth/One Health方法，这些方法应解决环境宿主问题，并在健康信息中明确指出具体的传播途径[6, 10, 24]。