加纳一个城郊地区对看护人在儿童免疫接种方面所面临障碍的定性形成性评估

《Discover Public Health》：Formative qualitative assessment of caregiver barriers to childhood immunization in a Peri-urban District in Ghana

　　摘要

背景
尽管疫苗接种服务中的可及性和质量问题已有充分的记录，但在加纳，与社会规范以及男性和女性护理者的角色相关的影响因素仍然研究不足。本研究探讨了儿童免疫接种的社会和行为障碍，以便为基于家庭的干预措施提供依据，从而增强家庭成员在免疫决策中的参与度并提高儿童疫苗接种率。

方法
2023年4月，在加纳大阿克拉地区的Kpone Katamanso区进行了一项定性研究。数据通过10次与医疗保健工作者的关键信息提供者访谈、10次对完全接种和未接种疫苗儿童的母亲进行的深入访谈，以及8次与两岁以下儿童的母亲（n=30）和父亲（n=24）的家庭小组讨论收集，收集的语言包括英语、加纳语和特维语。访谈记录经过编码和归纳分析，以确定主要主题。

结果
出现了六个主题：(1) 多样的家庭免疫决策结构；(2) 母亲是接种疫苗的主要行动者；(3) 对父亲与母亲可获得性的不同看法；(4) 通过提高知识和社区影响力来增加父亲参与度的潜力；(5) 与医疗保健工作者之间不同的沟通体验；(6) 对母亲影响较大的卫生系统障碍。社会规范和男性参与度有限限制了母亲的时间、自主性和支持，而诸如医护人员短缺、间接成本和疫苗缺货等卫生系统障碍进一步阻碍了接种机会。

结论
研究结果突出了儿童免疫接种方面的需求侧和供应侧障碍。对母亲与父亲时间价值的差异被视为一个关键的结构障碍。促进男性参与、加强护理者与医疗保健工作者之间的沟通以及解决卫生系统障碍可能有助于提高疫苗接种率，并推进以家庭为中心的免疫策略。

引言
解决可能仅针对女性护理者或母亲的免疫障碍，有望提高整体人口的疫苗接种覆盖率，支持难以到达社区的疫苗接种，并使妇女和家庭达到最佳健康水平[1, 2]。在过去二十年里，由于疫苗接种，因疫苗可预防的疾病导致的儿童死亡率显著下降[1, 3]。1978年引入扩大免疫计划（EPI）后，加纳也出现了类似的趋势[3, 4]。加纳一直保持着较高的疫苗接种覆盖率，估计在90%到95%之间，2023年白喉、破伤风类毒素和百日咳疫苗（DTP3）的第三剂接种率约为95%[5]。然而，截至2022年12月，仍有一些表现不佳的地区，儿童没有接种推荐的五联疫苗（Penta3），该疫苗包括DTP3、乙型肝炎疫苗和B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）[5, 6, 7]。2014年和2022-2023年的加纳人口与健康调查显示，居住在农村地区的儿童比城市社区的儿童更有可能完成EPI规定的接种计划[8, 9]。这种免疫覆盖率的差异可能与城市环境中的挑战有关，例如 migrant 群体对卫生服务的获取和利用率较低、社会凝聚力减弱以及社区组织结构不完善，以及服务大量人口的卫生设施负担过重[10, 11, 12, 13]。

在撒哈拉以南非洲和东南亚的许多国家，女性通常是儿童的主要护理者，包括管理她们的医疗保健。然而，她们获得免疫服务的能力常常受到家庭内部决策权有限、对经济资源的获取和控制不足、时间限制以及家庭内外繁重工作负担的阻碍[14, 15, 16, 17]。在许多国家，是否为儿童接种疫苗的最终决定权掌握在家庭户主（通常是男性）手中[18]。较低的决策权也负面影响了女性前往卫生设施或其他地方的流动性，从而影响了她们寻求医疗的行为[14, 15, 16]。许多女性在经济上依赖于家庭中的男性伴侣，加上现有的贫困状况，可能导致她们因缺乏资金而无法寻求医疗和免疫服务[19]。由于家庭内外多重责任导致的女性时间紧张和工作负担过重，也阻碍了她们为孩子及时接种疫苗[19]。

许多障碍阻止了儿童接受疫苗接种服务，但越来越多的人认识到，让男性/父亲参与儿童免疫活动可以在潜在上减少女性护理者/母亲面临的障碍[20, 21, 22]。让父亲参与可以提高他们对免疫服务的认识，促进他们在决策过程中支持女性的行为改变，或者积极参与寻求免疫服务[20, 21, 22]。例如，父亲参与医疗行为，如陪同母亲参加产前检查，已被证明与孩子接种疫苗的可能性增加有关[20, 21, 22]。虽然其中一些问题已经得到认识和研究，但其他特定于女性护理者的社会决定因素对加纳疫苗接种率的影响尚未充分了解。这些问题可能突显出更广泛的文化背景，并可能直接影响女性护理者获得免疫服务的能力[23]。这项初步评估旨在与加纳卫生服务/EPI合作，识别可能影响加纳某一郊区儿童免疫覆盖率的与女性护理者相关的问题。选择了一个郊区进行评估，以便提高方法学的严谨性。这一地区允许更密集的数据收集、监测和过程评估，从而生成关于有效性和成功驱动因素的更有力的证据。初步评估还旨在识别可适应不同地区情况的有效实施策略，為全国范围内的免疫计划提供参考。

材料与方法
作为初步基线评估的一部分，2023年4月在加纳大阿克拉地区的Kpone Katamanso区进行了一项横断面定性研究。研究包括关键信息提供者访谈（KIIs）、深入访谈（IDIs）和家庭小组讨论（FGDs），以制定旨在提高家庭在免疫决策中的参与度和改善儿童疫苗接种的干预措施。作为评估的一部分，使用的工具在随机选定的非干预普查区域进行了预测试和试点，以确保内容的理解和清晰性，随后在与其他地区卫生部门的协商下选择了子区和后续的集群。

2.1 研究地点
Kpone Katamanso区主要以郊区为主，但由于其人口组成多样化（包括城市、郊区和农村社区，以及大量未接种或接种不足的儿童），因此被选为研究对象[24]。该区由五个子区和85个社区组成。从五个子区中随机选择了六个社区进行研究（表1）。每个地理区域选取了两个社区，这一选择是与地区卫生部门合作进行的，以确保农村、城市和郊区社区的平等代表。

2.2 评估策略和受访者类型
每种评估策略所选用的受访者类型见表2。

2.3 数据收集
在开始数据收集之前，根据赫尔辛基宣言获得了加纳卫生服务伦理审查委员会（ID NO. GHS-ERC 018/05/23）的伦理批准。研究按照委员会的伦理指南和知情同意规定进行，确保所有参与者及其信息的保密性和匿名性。美国疾病控制与预防中心的全球健康中心人类主题办公室将此评估归类为公共卫生活动。

2.3.1 家庭小组讨论（FGDs）
共进行了八次家庭小组讨论，参与者为（18岁或以上的）母亲（n=40）和父亲（n=24），他们有年龄在两岁以下的子女；每次讨论约有5-9名参与者。在六个抽样普查区域内采用方便抽样方法招募参与者（表1）。为了使参与者能够积极参与讨论，分别进行了母亲和父亲的讨论。在研究中，“父亲”、“男性护理者”和“丈夫”这些术语可以互换使用，指的是作为两岁以下儿童的父亲且是家庭中母亲的配偶的成年男性。每次讨论都使用英文、加纳语和特维语编写的半结构化小组讨论指南，以减少访谈者的偏见并允许参与者自由分享他们的经历。讨论指南重点关注家庭是否为其子女接种疫苗的社会规范；家庭在儿童免疫方面的决策过程；护理者在儿童免疫中的角色；以及儿童疫苗接种的障碍和促进因素。数据由受过培训的多语言访谈者在约定的私人地点收集，这些访谈者熟悉研究人群的文化规范和语言，同时有一名受过培训的记录员协助记录。访谈音频文件通过录音机录制。

2.3.2 关键信息提供者访谈（KIIs）
通过目的性抽样选择了两位负责监督Kpone Katamanso区免疫活动的地区级卫生工作者。此外，还从提供或监督社区层面免疫服务的卫生工作人员名单中随机抽取了三个子区的五名工作人员进行访谈。随机抽样的使用是为了确保参与者选择的公平性和透明度，减少如果由社区领导和卫生工作人员手工挑选参与者可能产生的偏见。尽管定性研究通常依赖于目的性抽样，但在此情况下使用随机抽样有助于确保参与的平衡，并增强观点的代表性，而不是仅限于声音较大或对卫生更有兴趣的人士。这些抽样方法相结合，旨在互补：方便抽样用于家庭小组讨论，以便在他们的社区内实际招募护理者，捕捉广泛的经历；而随机抽样用于关键信息提供者，以确保系统各层面的卫生工作者的观点得到系统地收集，而不会引入选择偏见。通过这种组合方法，在三个层面（地区EPI（n=2）、子区卫生中心（n=5）和社区卫生规划和服务（CHPS）复合体（n=3）共进行了10次关键信息提供者访谈（表2）。关键信息提供者的访谈使用了为每个卫生系统层面定制的半结构化访谈指南。访谈的目的是征求卫生工作者对儿童免疫的障碍和促进因素、决策者、规范以及男性参与度的看法。关键信息提供者在约定的私人地点接受培训访谈者的访谈，访谈时间持续30至45分钟。访谈音频文件是通过录音机录制的。

2.3.3 深度访谈（IDIs）
我们对10位两岁以下儿童的母亲进行了深度访谈：其中5位是已经为孩子完成全部疫苗接种的母亲，另外5位则是未完成全部疫苗接种的母亲。进行这些访谈的目的是从母亲的角度详细了解她们选择为孩子完成或未完成疫苗接种的动机和决定。我们探讨了她们与医疗系统和医护人员之间的个人经历，以及与疫苗接种相关的女性和男性照护者面临的问题，以及接种疫苗的障碍和促成因素。

加纳卫生服务局（GHS）提供了选定统计区域内已完成和未完成部分疫苗接种的儿童照护者名单。根据这些记录，我们特意选择了疫苗接种覆盖率最高和最低的各5个地区。在每个地区中，我们分别从已完成全部疫苗接种的儿童家庭和未完成部分疫苗接种的儿童家庭中随机选取了一位照护者，共获得了10位照护者的深度访谈数据。访谈安排在了对家长来说方便的时间和地点进行。访谈使用了英语、加纳语（Ga）和特威语（Twi）三种语言的半结构化访谈指南，访谈时长最长为45分钟。

在向参与者充分解释了研究的性质和可能的后果后，我们获得了他们书面的知情同意书。此外，每位访谈过程中都有记录员进行了详细记录，所有访谈都被音频录制下来。为了保护受访者的隐私，在音频记录和记录中都没有使用他们的名字。

2.4 数据分析
通过焦点小组讨论（FGDs）、关键信息访谈（KIIs）和深度访谈（IDIs）的交叉分析，我们达到了主题的饱和状态，在数据收集结束时没有出现新的主要主题，并且在不同参与者群体中观察到了概念的重复性。数据收集人员将每次访谈的音频记录进行了逐字转录。用当地语言进行的访谈在转录过程中根据质性研究的最佳实践被翻译成了英语。在分析之前，所有可能涉及个人身份的信息，如姓名、事件或参与者职业都被删除了。数据存储在一个安全的、受密码保护的文件夹中，只有相关的研究人员才能访问。

我们使用了NVivo14和Dedoose这两个质性分析软件程序来进行编码和分析，这是由于调查团队中成员对软件使用能力的差异所致。我们采用了Castleberry和Nolen的方法进行了归纳式主题分析，以识别与每个参与者群体的经验和看法相关的新主题。每份访谈记录都由调查团队的成员独立编码，在定期会议上对编码框架和主题进行了审查。为了确保编码者之间的一致性，28份记录中有4份由所有调查人员进行了双重编码，以进一步完善初始的编码手册。针对不同的参与者群体（母亲、父亲和卫生工作者），我们制定了专门的编码框架，以反映每个群体内讨论的独特观点和话题。主题的确定是通过一系列迭代过程，基于代码之间的相互关系来组织和构建的。调查团队采用对话和共识的方法来解决编码者之间的分歧，直到达成共同意见。

3 结果
我们确定了六个反映照护者在疫苗接种相关问题上的不同观点的主题：(1) 照护者在儿童疫苗接种决策中的不同权力；(2) 母亲在带孩子接种疫苗中的核心作用；(3) 父亲和母亲在带孩子接种疫苗方面的时间可用性的不同看法；(4) 通过关键影响者提高父亲对疫苗接种的参与度和意识的可能性；(5) 父亲和母亲与医护人员之间的沟通体验差异；(6) 母亲遇到的医疗系统障碍。虽然也发现了医疗系统的障碍，但这些结果主要关注的是与照护者相关的障碍。研究结果的主题结构，包括各主题之间的关系，在附录中有所说明（见附录“结果的主题组织”）。

3.1 照护者在儿童疫苗接种决策中的不同权力
研究结果突显了家庭内部决策机制的多样性，这种多样性因社区和家庭而异。我们发现，母亲通常负责决定是否为孩子接种疫苗，因为作为孩子的主要照护者，她们拥有这一权威。

我们从父亲那里了解到，他们承认母亲在医疗和疫苗接种决策中常常起主导作用：
“因为他们和孩子们相处的时间比我们男人多。有时候在我们意识到孩子有问题之前，母亲就已经察觉到了。我认为这就是为什么她们会做出决定的原因。有时候我们在工作时，她们就已经打电话告诉我们发生了什么。在她们通知我们之前，她们可能已经做出了决定，以防止孩子出现严重问题。”（焦点小组讨论；父亲）

然而，尽管大多数母亲和父亲都认为这是普遍现象，但也有一些照护者表示决策是共同做出的：
“在我看来，不应该只由一个照护者来做决定。我的丈夫有时会要求查看孩子的CWC卡（可能是某种疫苗接种记录卡），尽管他不会亲自带孩子去接种。但我不确定其他情况。”（焦点小组讨论；母亲）

在某些家庭中，母亲的权力不如其他家庭成员，而父亲则是明显的决策者，甚至控制着疫苗接种的决定。这种权力动态被描述为一种文化习俗：
“关于疫苗接种，即使到了接种时间，妻子也会先征求我的同意，因为我是户主。我会说，只要没问题就可以……因为通常都是母亲带孩子去接种的。所以，一旦她征求了我的同意，她就会带孩子去接种。”（焦点小组讨论；父亲）

在某些情况下，宗教信仰被提到是父亲拥有决策权的理由：
“从创世之初，《圣经》就规定妻子要听从丈夫的安排。所以，在这类事情上，妻子会征求你的同意，当你认为没问题时，就必须允许她带孩子去接种。”（焦点小组讨论；父亲）

医护人员也意识到了许多家庭中的这种权力动态：
“我们知道，在非洲，尤其是男性是家庭的顶梁柱。所以如果男人说不让他的孩子去接种，妻子就会听从。”（关键信息访谈；市级卫生工作人员）

在极少数情况下，尽管有父亲的反对，母亲仍然坚持为孩子接种：
“如果我带孩子去接种，我的丈夫会生气。因为回来后孩子可能会哭闹或者发烧。但我还是会带孩子去接种。”（焦点小组讨论；母亲）

3.2 母亲在带孩子接种疫苗中的核心作用
研究结果表明，父亲在带孩子接种疫苗方面的参与度明显较低，母亲承担了主要责任。这与社会对男性和女性传统角色的规范有关。参与者们的回答也支持了这一点：
“因为我是母亲，我生下了孩子，所以决定什么时候接种疫苗是我的责任。”（深度访谈；母亲）

另一位母亲也表示：
“我丈夫对疫苗接种一无所知。如果我让他带孩子去接种，他会说他对这些事情一无所知。”（焦点小组讨论；母亲）

父亲们同样表示，带孩子去接种疫苗不是他们的责任，而且当他们出席时，可能会受到批评，因为他们觉得接种现场主要是女性的空间，对男性并不友好。缺乏男性护士和父亲参与度低也是人们认为接种现场是女性空间的原因之一。有些父亲甚至会和朋友闲聊关于父亲带孩子接种的事情，并散布各种传言，比如“父亲是不是和妻子离婚了”之类的。

虽然母亲是承担主要责任的照护者，但研究发现她们也需要父亲在经济、后勤和提醒方面的支持：
“如果有机会，我也会请我的丈夫陪我去医院。父亲也可以在经济上提供交通费用的支持。”（焦点小组讨论；母亲）

此外，母亲还希望在信息提醒方面得到帮助：
“如果孩子的健康出现问题，父亲跟着我去医院的时候可以直接知道情况，这样我就不会忘记护士说的话。所以，我们俩一起去会更好。”（焦点小组讨论；母亲）

3.3 父亲和母亲在带孩子接种疫苗方面的时间可用性认知差异
母亲和父亲在为孩子接种疫苗的时间安排上遇到了各种障碍。许多照护者指出，父母双方都有工作，工作时间与接种疫苗的时间重叠：
“等我下班回到接种地点时，疫苗可能已经打完了。”（焦点小组讨论；母亲）

对于那些没有工作的母亲来说，家庭琐事、多个孩子需要照顾以及出门办事等因素使得她们很难抽出时间带孩子去接种：
“你可能有年长的孩子需要先照顾，之后才能照顾婴儿。有时候洗完澡后，我已经累坏了。”（焦点小组讨论；母亲）

尽管父亲和母亲都认为母亲的时间安排很紧张，但母亲比父亲更期望能够平衡时间来安排孩子的接种：
“因为我是母亲，我有责任在规定的时间带孩子去接种。”（深度访谈；母亲）

一些父亲表示，他们认为母亲在时间安排上没有太多负担：
“对我来说，她们不会有太大问题，因为她们带孩子去医院接种后就会回家。”（焦点小组讨论；父亲）

一些医护人员和照护者指出，父亲在陪同妻子或亲自带孩子接种时可以“插队”：
“虽然这样做是为了鼓励父亲参与，但也反映了人们对父亲时间的重视程度高于母亲：除非那天父亲有其他安排，否则他们会优先照顾我们，然后再照顾其他母亲。”这是我们采用的一项举措，旨在让男性也能参与儿童福利活动。我们不允许男性像女性那样等待。这样做只是为了鼓励更多男性参与进来。（KII；CHPS卫生工作者）3.4 通过关键影响者提高知识水平和意识，增加父亲在疫苗接种中的参与度。几乎所有受访者都认为，社区中的各种成员都有能力鼓励父亲更多地参与儿童疫苗接种。母亲和卫生工作者最常提到，母亲本身对父亲的参与有很强的影响。母亲与父亲之间的亲密关系、她对孩子健康的深入了解以及她对疫苗接种过程的熟悉程度被认为是重要的影响因素。在某些情况下，母亲不仅能够而且有责任教育父亲关于疫苗接种的重要性，并鼓励他们的参与：‘我是带孩子来称重的那个人，所以我可以告诉他（父亲）在那里发生了什么，也许他也应该来看看孩子的体重。我会故意把称重卡给他……当他看到卡片时，他会询问孩子已经接种了哪些疫苗。然后我会告诉他，这些疫苗可以帮助保护婴儿免受一些婴儿期疾病的侵害。’（IDI；母亲）卫生工作者，特别是护士，也被视为促进父亲参与的关键影响者。他们的教育和专业知识为他们向父亲提供的指导增添了可信度。至于我们普通人，我们对疫苗接种知之甚少。更多的是你们卫生工作者了解这些知识。因此，如果有任何相关的事情，你们应该向我们提供信息。（FGD；父亲）然而，由于父亲在孩子接种疫苗时通常不在场，他们有兴趣获得更多关于疫苗接种的信息，并提出了可以与之沟通的具体场所和关键人物。教堂、社区聚会场所、扩音器公告和学校常常被建议作为教育父亲的平台。我认为应该增加这方面的教育，而且也应该面向男性。我认为大多数教育都是针对母亲的，但如果男性也能参与进来，会让你感到惊讶。男性也会带孩子去CWC中心接种疫苗。所以，教育应该注重如何让丈夫参与到接种过程中来帮助改善这一情况。（FGD；父亲）3.5 父亲和母亲与卫生工作者之间的人际沟通（IPC）体验的对比。母亲和父亲描述了他们在接种疫苗过程中与卫生工作者互动的各种体验，反映了护理人员和卫生工作者之间的人际沟通在母亲和父亲是否为孩子接种疫苗的决定中的重要性。大多数孩子的疫苗都完成接种的母亲都描述了与卫生工作者之间的积极互动。他们经常提到，工作人员提供了关于儿童健康和疫苗接种的广泛信息，耐心、全面地解答了母亲的问题和疑虑，并且态度友好。每次我去的时候，那里的人总是很愉快。每当有问题需要咨询时，他们都会给出你需要的确切答案……他们是工作上的专业人士，无论你有什么问题，他们都不会态度粗鲁。他们会礼貌地与你交谈，就像你是他们的朋友一样，我认为这是件好事。（IDI；母亲）在某些情况下，卫生工作者能够缓解母亲对可能出现的疫苗副作用的恐惧，从而增强她们的接种信心：‘当他们来接种疫苗时，他们会告诉我们，“女士，虽然会有一点痛，但疫苗对孩子的帮助很大。”我对他们说的所有内容都很满意。’（IDI；母亲）另一方面，一些母亲指出，卫生工作者无法或不愿意提供关于孩子健康或疫苗接种计划的信息，这导致了她们对接种过程的负面看法。例如，一位孩子的疫苗接种不完全的母亲描述了她与一位卫生工作者的经历，那位卫生工作者因为孩子身上有皮疹而拒绝为孩子接种疫苗：‘我本期望他们知道我孩子的皮疹类型，但他们只是一味地让我把孩子送到医院，等孩子好些后再来。他们没有给出任何具体的时间。’（IDI；母亲）一些母亲，特别是那些孩子疫苗接种不完全的母亲，描述过因为错过或延迟孩子的接种计划，或者没有携带孩子的称重本而受到卫生工作者的指责，这使她们对以后的接种或寻求医疗护理感到沮丧：‘他们责备我说，‘尽管你的孩子出了问题，你却迟迟不来带他来’，我真的很不喜欢这样。’（IDI；母亲）3.6 母亲遭遇的卫生系统障碍。诸如人员短缺、难以接触到卫生设施、疫苗接种费用以及疫苗短缺等卫生系统障碍，据报道对疫苗接种率产生了负面影响。这些障碍并不直接与护理人员的性别有关，但由于女性在社会中的地位，她们受到了不成比例的影响（表3）。表3 加纳Kpone Katamanso地区母亲遭遇的卫生系统障碍。完整表格4 讨论。这项对护理人员和卫生工作者的评估确定了影响加纳Kpone Katamanso地区家庭疫苗接种决策和实践的关键社会和行为因素。与其他撒哈拉以南非洲地区的研究[18,19,20]类似，关于男性和女性的护理和社会角色的规范强烈影响了疫苗接种行为。然而，与肯尼亚和乌干达的研究不同，在那里父亲或年长的女性通常在家庭健康决策中占主导地位[18, 19, 22]，这个加纳城郊地区的母亲在疫苗接种决策中表现出更高的参与度。这可能反映了当地的社会经济动态，因为在Kpone Katamanso，女性经常从事正规就业，并且比农村或传统社区中的女性拥有更高的自主权[24]。尽管如此，母亲仍然主要负责疫苗接种的物流工作，跟踪疫苗接种计划，送孩子去诊所，以及平衡家庭和职业需求。这一发现与尼日利亚的先前研究结果一致，在那里，即使是需要父亲同意的医疗决策，儿童健康也被视为母亲的专属领域[28,29,30]。与加蓬和乌干达的研究[20, 31]一致，我们研究中的母亲报告说，时间限制、漫长的等待时间以及家庭内部的优先事项冲突是影响疫苗接种遵守度的障碍。有趣的是，即使父母双方都有工作，参与者也认为父亲的时间比母亲的时间更有价值。这反映了持续存在的性别社会等级制度和对男性与女性劳动的不平等评价，这种模式在乌干达和肯尼亚的性别与健康获取研究中也有类似的发现[20, 22]。卫生系统的挑战进一步加剧了男性和女性护理者所经历的这些障碍。虽然这项研究主要关注与护理者相关的障碍，但发现的卫生系统挑战，包括人员短缺、疫苗短缺和人际沟通不畅，成为关键的环境因素，这些因素与家庭层面的障碍相互作用并加剧了这些问题；特别是对于那些主要负责应对这些系统级障碍的母亲来说。尽管加纳的疫苗接种服务是免费的，但母亲们提到了间接成本，包括交通费用、卫生工作者要求支付场地租金等费用，以及服务效率低下，如疫苗短缺和长时间的排队。这些卫生系统因素加剧了家庭内部的资源不平衡，母亲仍然依赖父亲提供疫苗接种所需的资金。漫长的等待时间、疫苗供应的不稳定性、错失的收入机会以及到接种点的距离遥远，不仅减少了母亲的财务自主权，还增加了她们的时间压力和家庭负担。这些障碍与加蓬、海地和土耳其的研究结果相似，在这些地方，结构性和经济性限制阻碍了女性为孩子获得疫苗接种服务[31,32,33,34]。这些问题不仅强化了性别差异，还削弱了对卫生系统的信任，强调了同时解决供需两侧问题的重要性。男性参与度低是一个关键的行为差距。尽管父亲原则上支持疫苗接种，但他们缺乏关于疫苗和疫苗接种过程的实际知识，这与之前的研究结果一致，那些研究将父母知识不足，尤其是男性护理者，与疫苗接种覆盖率低联系起来[35, 36]。与肯尼亚和尼日利亚[21, 30]的证据类似，社会文化规范阻止了父亲参与儿童健康护理。然而，这项研究中的父亲表示，如果环境更加友好和包容，他们愿意参与。这支持了Goodman等人的观点，即在疫苗接种政策中纳入性别特定的考虑，通过包含男性和女性的护理者观点，可以改善服务设计并减少不平等[37]。总的来说，这些发现表明，加纳城郊地区男性和女性护理者的社会规范正向更加协作的决策方式转变，但仍受到传统期望和系统障碍的限制。促进针对男性和女性的有针对性的健康教育、向父亲提供定制的疫苗信息，以及加强卫生工作者和护理者之间人际沟通的干预措施，有助于实现父母责任的共同承担。正如在其他非洲地区所见，邀请受信任的社区人物，如宗教和传统领导者参与，可能是提高男性参与度和最终提高儿童疫苗接种覆盖率的有效策略[20, 35, 36]。这些评估结果可以帮助加纳的EPI制定全面的政策，以解决儿童疫苗接种的供需两侧障碍。国家疫苗接种政策可以考虑将针对父亲的教育内容整合到现有的社区健康教育计划中。在项目层面，可以培训卫生保健和社区卫生工作者，让他们认识到家庭参与和参与的必要性。可以开发关于如何有效地与父亲和母亲沟通儿童疫苗接种重要性的培训模块，探索父亲如何支持疫苗接种的方法，并为他们提供指导和支持。这些内容可以通过教堂、学校和社区平台由受过培训的宗教领袖、社区领袖和卫生工作者传递，因为撒哈拉以南非洲的研究表明，父母知识不足，特别是男性护理者，显著导致了疫苗接种覆盖率低[35, 36]。EPI指南可以为所有接种工作人员规范人际沟通培训，确保与护理者的互动尊重且无偏见。积极的提供者-护理者关系已被证明可以提高疫苗接种的信心和持续的健康寻求行为[17, 20]。国家社区健康规划和服务结构的能力建设工作和社区参与策略可以在开展常规的母婴健康问题教育活动时纳入男性的参与。在更广泛的卫生系统层面进行政策改革，消除接种点的不正式付费做法，加强疫苗供应链管理，解决人员短缺问题，提高设施的可访问性，也可能最终帮助母亲为孩子完成疫苗接种。这些结构性障碍不成比例地影响了母亲，进一步加重了母亲的负担。最后，国家疫苗接种政策可以考虑正式采用以家庭为中心的方法，这些方法承认不同的家庭决策模式。这些方法应促进母亲和父亲之间的协作决策，超越传统的母婴健康框架，让整个家庭单位都参与到儿童健康护理中[21, 29, 37]。在实施干预措施并系统地分析和评估其有效性后，将进一步探讨政策影响。5 研究局限性。这项研究存在一些局限性。访谈是在加纳的一个小样本中进行的；因此，结果可能不能完全代表所有加纳护理者的经历。这项研究的横断面性质也限制了我们对所识别障碍与疫苗接种结果之间因果关系的推断能力。鉴于这项研究的定性特征，参与者被要求自我报告他们与儿童免疫接种相关的经历、态度和信念，这可能会引入社会期望偏见。此外，由于数据是以多种语言（英语、加纳语和特维语）收集的，并且由当地的数据收集者完成，尽管通过结构化培训和审查流程努力确保严谨性，但仍然无法完全排除观察者偏见以及翻译和解释中的不一致性。最后，在样本中，父亲的数量相对于母亲较少，只有24位父亲参与了焦点小组讨论，而母亲有30位。这可能限制了对男性观点的主题饱和度，并限制了对父亲在儿童免疫接种中的态度和决策角色的深入理解。

6. 结论
这项形成性定性评估的结果将有助于制定和调整促进男性参与免疫接种的干预策略。来自该评估的研究人员将与当地利益相关者合作，共同设计和实施这些干预措施，随后进行进一步评估以确定其有效性。鉴于确保所有儿童接受常规免疫接种以及护理者获得适当针对性信息的重要性，这项研究的结果非常重要。通过对母亲、父亲和卫生工作者的数据进行三角验证，这项评估深入探讨了加纳城市周边的母亲和父亲在免疫接种方面的看法。它揭示了同一区域内不同家庭之间微妙的决策动态。此外，还发现母亲与父亲对时间的不同价值观是一个之前未被充分探索的免疫接种障碍。

根据我们的发现，干预措施应解决特定于女性和男性护理者的障碍，这些障碍可能影响到家庭、社区和卫生系统层面的免疫接种普及。特别是，由于父亲在以女性为主的接种环境中感到不适，且缺乏男性卫生工作者（主题5），干预措施应使接种场所对父亲更加友好，同时加强他们对母亲在儿童免疫接种方面的支持。由于几乎所有父亲都表示对疫苗和接种过程了解不足（主题4），干预措施应优先通过宗教领袖、卫生工作者和社区领袖等有影响力的人物来提高父亲对疫苗服务的认识和了解。由于母亲提到需要帮助记忆接种时间、提供交通便利和信息保留（主题2），干预措施应增强父亲在这些实际方面的社会支持。最后，由于不同家庭之间的决策模式存在差异，有些母亲能够独立做出决定，而有些则需要男性的同意（主题1），干预措施应促进父亲和母亲之间的共同决策，以确保在儿童免疫接种方面的协作方法。

未来的研究应重点关注几个关键领域以进一步发展这些发现。首先，需要开展纵向研究，以衡量以家庭为中心的干预措施对城市周边地区免疫接种需求、接种率和覆盖率的影响。其次，实施科学研究应评估加纳不同地区背景下男性参与策略的可行性、可接受性和可扩展性，包括在城市、城市周边和农村地区的比较分析。最后，针对男性参与的干预措施与传统的以母亲为中心的方法的成本效益分析应为加纳扩大免疫计划（EPI）的资源分配决策提供依据。虽然本研究中发现的主题在各种人群中普遍存在，但这些数据不能在没有类似背景评估的情况下直接推广到其他人群[23, 38]。总体而言，这项形成性评估强调了理解特定背景下的护理者相关障碍的重要性，并为针对这些障碍的干预措施提供了依据。