妇产科实习生对女性生殖器切割（FGM）问题的认识、了解及应对准备

《Discover Public Health》：Awareness knowledge and preparedness regarding female genital mutilation cutting among obstetrics and gynecology trainees

　　摘要
目的：女性 genital mutilation/Cutting（FGM/C）影响着全球数百万妇女，并由于移民现象，在高收入国家的医疗系统中变得越来越普遍。医疗专业人员，特别是产科医生和妇科医生，在识别和管理FGM/C的健康后果方面发挥着关键作用；然而，先前的研究表明，他们在这一领域的知识和培训可能不够充分。关于妇产科培训生对该问题的认识和准备情况的证据仍然有限。因此，本研究的目的是评估几个欧洲国家的妇产科培训生对FGM/C的认识、知识和准备程度。

材料与方法：
通过向来自意大利、马耳他、葡萄牙、波兰和瑞士多家医院的妇产科培训生发放调查问卷，进行了一项观察性研究。问卷分为三个部分：社会人口统计变量、对FGM/C的了解、以及对必要培训的看法和法律认识。数据收集时间从2023年7月持续到2024年1月。

结果：
共有51名培训生参与了调查，其中来自意大利（n=46）和马耳他（n=5），他们均处于专业培训的第三年。所有参与者都听说过FGM/C，但只有6%的人参加过相关培训课程，92%的人表示需要进一步培训，63%的人曾治疗过至少一名患有FGM/C的患者；所有受访者都认为FGM/C是对人权的侵犯，98%的人认为应该制定禁止该行为的法律。尽管如此，对于是否能在2030年前根除FGM/C，意见存在分歧。

结论：
该研究强调了提高妇产科培训生对FGM/C认识和培训的必要性。鉴于他们很可能会遇到患有FGM/C的患者，医疗专业人员必须具备更充分的知识和技能来应对这一问题。

引言：
女性 genital mutilation/cutting（FGM/C）是指出于非医疗原因部分或全部切除女性外阴的所有手术[1]。这种做法根植于文化、社会、经济、卫生美学和精神信仰，并被国际公认为侵犯人权的行为[1,2,3,4,5]。据估计，全球有超过2亿妇女和女孩受过FGM/C的伤害，主要发生在非洲和中东部分地区，每年仍有超过400万女孩面临风险[1,2,3,4,5]。世界卫生组织（WHO）根据手术的解剖范围将FGM/C分为四种类型：I型（阴蒂切除术），涉及部分或全部切除阴蒂和/或包皮；II型（切割术），包括部分或全部切除阴蒂和小阴唇，有时还切除大阴唇；III型（阴道紧缩术），通过切割和重新定位大阴唇形成封闭结构来缩小阴道开口；IV型包括所有其他出于非医疗目的对女性外阴造成的有害手术，如刺伤、穿孔、切割、刮除或烧灼[1]。除了文化背景外，FGM/C还是一个重要的公共卫生问题，因为它可能导致许多即时和长期的并发症，包括剧烈疼痛、感染、出血、不孕不育、产科并发症以及心理问题[6]。由于来自FGM/C普遍存在的国家的移民不断增加，欧洲和其他高收入地区的医疗专业人员越来越有可能在日常临床工作中遇到受影响的女性[6]。产科医生、妇科医生和助产士在护理这些女性方面起着特别核心的作用，因为他们的临床工作集中在性和生殖健康、妊娠及分娩方面[7,8,9]。针对不同国家医疗专业人员的先前研究表明，许多临床医生确实遇到过FGM/C患者，但他们常常报告培训不足、对相关指南了解有限，并且在识别不同类型的FGM/C或处理相关并发症时存在不确定性[6]。这些发现突显了对参与妇女健康的医疗提供者进行适当教育和培训的重要性[6, 7, 9]。

然而，大多数现有文献集中在在职医疗专业人员上，而对于仍在进行专业培训的培训生的认识和准备程度关注较少[7,8,9]。了解妇产科培训生的知识、临床经验和教育需求尤为重要，因为他们将是未来负责处理FGM/C健康后果的劳动力[2, 8, 9]。此外，评估他们的准备程度有助于发现当前培训课程中的不足，并为制定有针对性的教育计划提供依据。

2 材料与方法
2.1 问卷的开发
我们在文献中找到了针对医疗人员的问卷，这些问卷旨在研究人们对FGM/C的认识。由于重复使用了先前调查中已验证的问题，因此无需重新验证我们的问卷[6, 10,11,12,13,14,15,16,17,18]。Arksey和O’Malley提出的方法论被用来检索文献[19]：选择标准基于PICo标准（人群、感兴趣的现象、背景）[20]：
- 人群：医疗专业人员；
- 感兴趣的现象：包含评估医疗工作者对FGM/C看法、知识和认识的研究；
- 排除标准：关于FGM/C及其治疗并发症、人群对FGM/C的认识和看法、心理社会方面及相关信息的研究；
- 背景：2010年1月至2023年7月间在PubMed上发表的文章；
使用以下搜索词查询数据库：
（“医疗人员” OR “医疗提供者*” OR “医疗工作者*” OR “医疗专业人员*” OR “医护人员” OR “医疗工作人员” OR “医疗提供者*” OR “医疗工作者*” OR “卫生人员” OR “医疗专业人员*” OR “培训生*” OR “专家*” OR “医务人员” OR “医疗专业人员*” OR “儿科医生*”）
AND （“FGM” OR “女性 genital mutilation” OR “女性割礼” OR “女性切割” OR “女性外阴切除术”）
AND （“调查” OR “问卷*” OR “表格” OR “测验” OR “问题表” OR “意见征集”）
AND （“认识” OR “临床经验” OR “知识” OR “态度*” OR “实践*” OR “意识” OR “感知*” OR “认可” OR “理解” OR “敏感性” OR “洞察力”）。
排除了一篇非英文文章，共得到59篇研究。分析了标题和摘要，最终有17篇论文被纳入系统评价。在审阅这些论文后，其中10篇被整合并总结，其余7篇被排除，因为它们包含的其他文章中已有相同的问题。

2.2 研究类型和设计
进行了一项描述性观察性研究。使用“Google Forms”应用创建了问卷，并在2023年7月至2024年1月期间提供。调查链接通过医疗培训生常用的社交媒体平台和消息群组（包括Facebook?、Instagram?、LinkedIn?和WhatsApp?）进行传播。在不同国家采用相同的传播策略，主要通过专业网络和与作者机构相关联的培训生群组。

2.3 研究对象
问卷面向在欧洲多个机构工作的妇产科培训生，包括意大利（Mater Dei医院）、马耳他（Santa Maria医院）、波兰（Szpital Kliniczny–Polna）和瑞士（日内瓦大学医院）的培训生。选择这些机构是因为与作者之间存在学术和合作关系，便于在培训生中分发问卷。
问卷使用英语编写，这种语言在欧洲的医学教育和国际科学交流中广泛使用，因此不需要进行正式翻译。尽管管理FGM/C患者可能涉及多名医疗专业人员（包括护士和全科医生），但本研究特别关注妇产科培训生。这一决定基于产科医生和妇科医生直接参与妇女的性和生殖健康、妊娠及分娩的护理，他们是在临床实践中最有可能遇到并处理FGM/C及其并发症的医疗专业人员。

2.4 问卷结构
问卷分为三个部分：
(1) 培训生的社会人口统计变量及其对FGM/C的态度；
(2) 该主题的相关知识；
(3) 受访者的观点。
每个问题只有一个答案。参与者数据保持匿名。
问卷内容见附录A。

3 结果
3.1 受访者背景
3.1.1 社会人口统计变量
共有51名培训生回答了问卷。遗憾的是，来自葡萄牙、波兰和瑞士的参与者没有人参与。大多数受训者正处于专业学习的第三年。共有46名受训者来自意大利，5名来自马耳他。

3.1.2 受训者与女性割礼（FGM）的过往接触情况
所有受训者都曾听说过女性割礼：33%的受训者表示他们最初是通过一般知识或个人兴趣（如媒体、个人阅读或其他非正式渠道）了解到FGM的；25%是在大学期间了解的；22%是因为接触过接受FGM的女性患者；8%是通过科学文献；2%是通过培训课程；仅有1%是通过宣传手册。94%的受训者从未参加过任何关于FGM的培训课程；92%的受训者表示他们需要这样的培训。63%的受训者称在临床实践中至少遇到过一名接受FGM的女性；其中28%实际上为该女性进行了检查，47%为2至5名女性，16%为6至10名女性，6%为11至30名女性，3%为31至50名女性；这些女性中，25%的年龄在25岁以下，72%在25至35岁之间，3%在35至45岁之间。在那些遇到过FGM女性的受训者中，26%能够识别出所遇到的女性所经历的割礼类型，16%无法识别，58%表示不确定。几乎所有受训者（97%）都提到，患者就医的原因是怀孕、与FGM相关的并发症或需要预防措施；只有3%提及其他未具体说明的原因。在就诊过程中，20%的受训者表示与接受FGM的女性交流时没有遇到困难或不适，58%表示有时会遇到，6%表示经常遇到，8%表示总是遇到，8%表示无法回答这个问题。8%的受训者曾被要求进行阴蒂复原手术；然而，只有4%的受训者表示自己知道如何执行这项手术。在所有受训者中，41%从未向患者说明过有专门针对FGM的医疗中心的存在，16%表示有时会提及其存在，8%表示经常提及其存在，29%表示无法回答这个问题。

3.2 受训者的知识水平
在本节中，受训者被要求回答一些旨在了解他们关于FGM知识的问题（每个问题只有一个正确答案）。
问题20和21：几乎所有（93%）受训者正确指出非洲是世界上实施FGM最频繁的地区。大多数人正确回答了导致FGM的多种因素，其中常见的原因包括：“传统”（10%）、认为这能让女性更容易结婚（12%）；14%的人认为FGM是为了阻止女性在性活动中体验愉悦；12%的人认为这是宗教要求；51%的受训者同时选择了以上所有原因（正确答案）；2%的受训者不确定。
问题22、23、24、25和26：受训者正确识别出了FGM的四种类型（分别对应71%、35%、41%和33%）。
问题27：37%的受训者回答“是”，33%回答“否”，29%表示不知道（正确答案）。
问题28：12%的受训者选择了“反复出现的尿路感染”，8%选择了“下尿路症状”，6%选择了“性功能障碍”，2%选择了“尿生殖道瘘”，2%选择了“其他”，71%选择了以上所有原因（正确答案）。
平均而言，受训者正确回答了9个问题中的5个。

3.3 受训者的看法
在本节中，受训者被要求表达一些个人观点：
问题29：20%的受训者同意这种观点，59%不同意，21%表示不知道答案。
问题30：100%的受训者同意这一观点。
问题31：86%的受训者同意，4%不同意，10%无法回答。
问题32：71%的受训者在专业课程中了解到这一情况，29%在大学课程中了解到。
问题33：100%的受训者同意这一观点。
问题34：几乎所有（98%）受训者同意这一观点。
问题35：39%的受训者同意，26%不同意，35%无法回答。
没有人在对问卷的结尾处添加任何评论。

4. 讨论
4.1 背景
这项多中心调查旨在评估妇产科受训者对女性割礼（FGM/C）的认识和准备程度。
4.2 受训者的认识
多项研究表明，医疗工作者经常接触到接受FGM的女性：在澳大利亚的一项研究中，497名儿科医生中有10.3%接触过接受FGM的儿童[18]；在意大利的一项研究中，102名参与者（包括产科医生、妇科医生、儿科护士和儿科医生）中有71.5%至少遇到过一名接受FGM的女性[6]；在英国的另一项研究中，607名妇科医生中有87%在临床工作中遇到过至少一名接受FGM的女性[13]。在我们的研究中，63%的受训者实际为接受FGM的女性进行了临床检查。研究发现，所有受训者都听说过FGM，说明他们的认识程度较高。有研究指出，工作年限较长的专业人员更多通过临床经验了解FGM，而工作年限较短的人员则主要通过培训课程学习[7]；然而在我们的研究中，年轻研究生很少通过培训课程学习FGM（仅占2%），大多数人是通过个人文化背景和大学教育得知的（59%）。在受训者中，只有6.3%参加过FGM相关的培训课程；92%的受训者表示需要这样的培训。这与之前的两项研究结果不同，那两项研究中参加培训课程的医疗工作者占比为45%；这些受训者的工作经验比我们的研究中的受训者丰富，这表明从专业学习一开始就更有必要提供FGM相关培训[6, 13]。不过，与之前的研究相比，大学教育在提升受训者对FGM的了解方面显然取得了进步[7]。为了提高医疗工作者的相关知识，有研究建议制定并公布相关指南，提供研究生课程，并在大学教育中纳入FGM相关内容[21]。这些课程不仅应涵盖诊断和治疗内容，还应包括如何与接受FGM的女性建立良好关系以及提供必要的支持与指导。2022年，世界卫生组织（WHO）发布了两份相关指南[22]。
大多数受训者在与接受FGM的女性交往过程中遇到过困难或不适；如另一项研究所指出的，这些问题也可以通过指南得到解决[12]。关于阴蒂复原手术，98%的受训者表示自己不具备执行该手术的能力；而在能否将患者转介给专业机构方面，只有一半的受训者表示能够做到。
平均而言，受训者在第二部分问题的正确回答率为5/9；男女受训者之间的得分没有差异，也没有发现专业学习年限或工作地区与得分之间的关联。
受训者在回答一般知识问题（问题20、21、26和27）时表现更好（正确率为64%），而在回答关于FGM具体类型的问题（问题22、23、24和25）时，正确率仅为45%。我们注意到，受训者的临床经验与他们接触过多少接受FGM的女性有关：从未接触过FGM的受训者正确回答率仅为40%，而那些为至少6名接受FGM的女性进行过检查的受训者正确回答率上升到了72%。此外，虽然一些受训者声称能够在之前的临床实践中正确识别FGM的类型，但实际上他们在问卷中的表现表明这种自信可能并不总是基于准确的知识。这表明他们可能存在对自己能力的过高评估，这可能成为进一步学习的障碍。因此，将结构化的教育计划纳入专业培训课程中尤为重要，以确保所有受训者都能掌握足够的知识和实践技能来应对FGM/C问题。
与其他研究类似[12, 13]，我们发现受训者对FGM相关并发症的认知水平较高。
问题20关注了实施FGM的动机，51%的受训者给出了正确答案（在另一项研究中，所有选项都正确，除了“这是宗教要求的”；[12]我们也认为这个答案是正确的，因为在过去（直到1995年左右），一些伊斯兰权威仍认为FGM是可接受的；如今可能仍有一些人认为这种做法符合宗教信仰[23, 24]。问题21探讨了受训者对与FGM相关的社会文化动机的了解。尽管国际组织强调FGM并非任何宗教所要求的行为，但先前的研究表明，在某些社区中这种做法被视为受到宗教信仰的支持，这可能是其持续存在的原因之一[23, 24]。因此，问题中包括了宗教依据作为可能的动机之一[23, 24]。
问题26提到生殖器穿孔被视为FGM的一种形式（类型4），但对于阴唇成形术，学术界存在不同意见。WHO并未将阴唇成形术归类为FGM行为；不过也有观点认为阴唇成形术与FGM有共同之处，因此应予以关注[25]。问题25旨在评估受训者是否意识到接受FGM的女性可能会遇到多种泌尿系统和性健康问题。因此，“所有选项都是正确答案”，因为包括反复出现的尿路感染、下尿路症状、不孕症、瘘管和性功能障碍等多种情况都与FGM有关。

4.4 受训者的观点
60%的受训者认为FGM在其所在国家并不是一个大问题。这与几内亚的一项研究结果不同，在那里94%的医疗工作者认为FGM是一个严重问题。如果我们考虑到几内亚（FGM普及率为95%）和意大利（根据ISTAT数据，2019年1月1日意大利女性人口为XX，接受FGM的女性比例为0.003%）的情况，受训者的这种看法是可以理解的[26, 27, 28]。
100%的受训者认为医疗工作者应该接受更多培训（70%认为专业学习期间是接受培训的最佳时机），86%的受训者认为医疗工作者在根除FGM方面起着关键作用。这一点可以从第一节的数据中得到印证，数据显示妇科医生在整个职业生涯中很可能会遇到接受FGM的女性。事实上，63%的受训者确实遇到过这样的女性。因此，尽管FGM在意大利的普及率较低，但医疗工作者仍然有责任了解这一现象。
100%的受训者认为FGM侵犯了人权，并且98%的受训者认为应该制定相关法律来禁止FGM。这与一项在FGM低流行率国家进行的研究结果一致[18]。然而，在FGM高流行率国家，几乎所有医疗工作者都认为不应制定相关法律[14, 29]。在高流行率国家，不同地区的医疗工作者观点存在显著差异：农村地区的支持率高于城市地区[10, 16, 17]。
关于问题35，2015年联合国大会通过了“2030年可持续发展议程”；其中第5个目标第3点明确提出必须消除所有有害行为，包括FGM[30]。另一项研究指出，如果不想在2030年前实现FGM的消除，那么需要以过去15年速度的15倍加快进展[31]。值得注意的是，受访者的文化背景可能会影响他们对FGM的看法。FGM是一种深深植根于特定文化和社会背景中的行为，来自FGM流行地区的医疗工作者可能与仅通过教育和临床接触了解这一行为的医疗工作者有不同的看法。当向不属于相关文化背景的人询问关于这些文化习俗的问题时，他们的回答可能会更多地反映出生物医学或人权的观点。相反，对这类习俗有文化了解的受访者可能会以不同的方式解读这些问题，或者对这一话题感到更加关切。虽然我们的问卷并未专门评估参与者的文化背景，但这一因素可能会影响他们对女性生殖器切割（FGM/C）的看法和态度，在解读本研究结果时应当予以考虑。还需要注意的是，文献中引用的几项研究评估的是实际从事医疗工作的专业人士，而非培训中的学员。具有更丰富临床经验的专业人士可能更有机会接触到遭受FGM/C影响的女性，并在职业生涯中接受了额外的培训。因此，我们研究结果与先前研究之间存在差异，部分可能源于我们研究中涉及的学员所处的专业发展阶段尚早。

在解读研究结果时，需要考虑几个限制因素。首先，受访者数量相对较少，且地理分布不均衡，因为大多数参与者来自意大利和马耳他。尽管调查旨在涵盖来自多个欧洲国家的学员，但未能获得其他国家的反馈，这限制了结果的国际代表性。此外，各国之间的医疗系统和临床组织差异可能会影响学员接触到FGM/C女性的机会以及他们获得专门服务或培训的机会。例如，在马耳他，产科护理主要集中在一家医疗机构，这可能与其他欧洲国家的转诊途径和专门护理机会有所不同。因此，国家间的文化和医疗系统差异可能会影响学员对FGM/C的认知和管理方式。

**结论**
本研究揭示了欧洲国家妇产科培训生在应对FGM/C方面的准备不足。虽然大多数学员都了解这一现象并遇到过相关患者，但仍需要更加系统化和全面的培训。仅有少数受访者接受过正式培训，这强调了将FGM/C相关内容纳入医学课程和专门培训计划的必要性。所有受访者一致认为FGM/C是一种侵犯人权的行为，这反映了从伦理和法律层面解决这一问题的紧迫性。然而，对于是否能在2030年前根除FGM/C存在不同意见，表明还需要进一步努力来消除这一习俗。未来的研究应聚焦于更大规模的多中心研究，涵盖更多国家的学员，以更好地评估培训、临床接触情况以及医疗系统组织方面的差异。此外，评估医学院和专科培训期间结构化教育项目对FGM/C影响的研究有助于确定提高医疗专业人员应对此类问题的有效策略。