辩证行为疗法对边缘型人格障碍患者边缘症状、人格功能及病理性人格特征的影响

《European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience》：Changes of borderline symptoms, personality functioning, and dysfunctional personality traits after dialectical-behavioral therapy in borderline personality disorder

　　摘要：边缘型人格障碍（BPD）是一种复杂且令人衰弱的疾病，其特点是治疗效果有限，并且在接受各种治疗方法时的放弃率很高，即使是在诸如辩证行为疗法（DBT）这样的领先治疗方法中也是如此。鉴于BPD症状的多样性以及当前对人格障碍进行维度评估的趋势，本研究探讨了根据DSM-5的人格障碍替代模型（AMPD）进行的维度测量是否可以作为治疗结果和放弃率的额外指标。本研究从一家自然主义住院DBT项目中招募了85名BPD患者。在基线时，我们检查了BPD症状（边缘症状清单、边缘型人格障碍严重性指数）、人格功能（人格功能量表简版2.0）和功能失调的人格特质（DSM-5和ICD-11人格量表简版）之间的关联，以及这些指标在DBT治疗后的变化敏感性。在基线时，除对抗性外，人格功能和功能失调的人格特质都与BPD症状相关（所有r ≥ 0.4）。经过10周的DBT治疗后，人格功能和功能失调的人格特质都得到了平行改善，负面情绪和疏离感有显著减少。较高的负面情绪和精神病性基线水平与BPD症状变化较少有关。DBT的放弃与入院时较高的负面情绪和恐惧症损伤程度相关。与功能失调的人格特质相比，人格功能在治疗过程中对变化的敏感性更高。这些发现强调了AMPD可能带来的超出简单BPD诊断之外的益处，有助于制定更加个性化和有效的治疗计划，并预防患者放弃治疗。

引言：边缘型人格障碍（BPD）是一种复杂且常常使人衰弱的精神健康状况，其特征是情绪、人际关系、自我形象和行为的普遍不稳定[1,2,3]。它影响大约1-2%的一般人群，在临床环境中，这一比例可高达20%[1]。冲动和自毁行为，包括自伤和 suicidality，在BPD的临床表现中很常见，通常在青春期出现[4,5,6]。此外，强烈的情绪波动、持续的空虚感、对拒绝的高度敏感以及高比例的精神和医学共病进一步损害了社会功能和生活质量[7]，这凸显了有效干预措施的迫切需求。心理治疗，如辩证行为疗法（DBT）[8]，是治疗BPD的主要方法之一，并得到了国际指南的推荐[9, 10]。DBT结合了认知行为技术以及一个辩证框架，该框架认识到在治疗过程中需要平衡接受与改变的需求。该程序强调验证患者的经历（这些经历通常与过去的创伤事件有关），同时通过练习正念、增强情绪调节、痛苦耐受性和人际功能来促进行为改变[8, 11]。多项研究，包括独立的元分析[12,13,14,15]，证明了DBT的有效性。一项Cochrane综述进一步强调了其在减轻BPD严重性、减少自伤和提高心理社会功能方面的特定益处[16]。高度结构化的住院DBT项目的有效性也得到了证明，包括为期12周的治疗[17,18,19]，以及短至两周的项目[20, 21]。然而，响应率仍然有限，40项随机对照试验（RCT）中的平均放弃率为28%[22]，这突显了识别治疗成功和脱落预测因素的重要性。

在BPD治疗方法中，先前的研究已经确定了诸如较弱的治疗同盟质量、增加的敌意、团体治疗暴露、低情绪调节技能和正念练习减少等关键预测因素[23,24,25,26,27]。虽然关于这些过程相关预测因素的研究强调了治疗环境和患者参与度的重要性，但已经提出了人格障碍的维度模型作为超越简单分类诊断的额外诊断工具。DSM-5的人格障碍替代模型（AMPD）[1] 通过将人格障碍概念化为自我和人际功能的中度至重度损伤（标准A）以及适应不良的人格特质（标准B）来反映这一转变，从而提供了对每种人格障碍的更细致描述[28, 29]。AMPD的标准B定义了五种功能失调的人格特质（负面情绪、疏离感、对抗性/反社会性、解抑制和精神病性），以捕捉个体的人格病理表现。这与ICD-11的操作化略有不同，ICD-11增加了第六个特质领域——恐惧症，并省略了精神病性[30, 31]。在ICD-11中，BPD模式仍作为唯一的分类指标保留下来，反映了其临床实用性和高发病率[32]。虽然先前的研究已经考察了AMPD结构与各种因素的横断面关联[31, 33, 34]，但关于心理治疗对人格功能（PF）和功能失调的人格特质的影响及其变化敏感性的纵向数据仍在不断完善。在各种治疗模式和环境中都观察到了PF的显著改善，例如，在平均13.5周的综合心理分析治疗后[35]，以及在门诊PD治疗中，特别是对于被诊断为BPD的个体，PF有所改善（约每月LPFS-BF积分增加0.31[36]）。此外，在8-12周的综合动态关系心理治疗后，PF有所增加，对抗性有所减少，但适应不良特质的变化与无治疗对照组没有差异[37]。认知行为干预也与负面情绪、疏离感和解抑制的减少有关，这部分预测了抑郁和焦虑症状的减少，尽管功能失调的人格特质并未始终预测或调节治疗结果[38, 39]。进一步的证据表明，在日间医院患者中，尤其是在接受包含认知行为元素干预的患者中，精神病性在3到12个月后有所减少[40]。总体而言，这些发现表明PF可能对心理治疗的变化更为敏感，并可能影响治疗依从性[37]。同时，适应不良特质的不一致预测价值[38, 39]强调了需要进一步明确PF和特质与BPD治疗结果和放弃之间的关系[36]。

因此，这项自然主义研究调查了为期10周的住院DBT项目对BPD症状、PF和功能失调的人格特质的影响。具体来说，我们提出了以下问题：(1) BPD症状是否与PF和特定的功能失调的人格特质显著相关？(2) 在针对PD的特定心理治疗过程中，PF和功能失调的人格特质是否对变化敏感，PF是否比功能失调的人格特质对变化更敏感？(3) 这些因素如何与治疗结果和放弃率相关？

方法：参与者年龄在18至65岁之间，德语水平足够高，能够理解所有访谈和问卷。他们来自LMU大学医院的一个专门治疗BPD的病房，该病房提供为期10周的选择性住院DBT项目[8]。本研究遵守了赫尔辛基宣言，并获得了慕尼黑路德维希-马克西米利安大学医学院伦理委员会的批准（编号713 - 15，研究注册号DRKS00019821）。要参加DBT项目，患者需要确诊为BPD或结合了情绪不稳定特质的混合型人格障碍，BMI高于17，没有急性物质使用障碍（或至少六个月没有使用），没有急性自杀倾向（最近的自杀尝试必须在六个月前），并且住房状况稳定。申请程序必须包括之前的医疗记录和临床评估（如果有的话）。DBT项目的资格是在结构化的入院前临床访谈中确定的，而纳入本研究是在项目入院后进行的，此时使用DSM-5的结构化临床访谈（SCID-5-CV和-PD[41, 42]）系统地确认了诊断，由经验丰富的临床医生或监督的研究助理进行。症状评估参照SCID指定的时间段。从2020年7月到2024年7月，主治医生对患者进行了资格筛查，所有参与者在研究开始前都提供了书面知情同意。排除标准包括急性自杀倾向、急性精神病、需要主要治疗的躯体状况或之前在同一心理治疗项目中住院。所有自我报告和临床评估的测量在基线时以及10周项目结束后再次进行。

程序：DBT项目为期10周，是住院的、跨学科的、多组分的。它包括每周一次的个人治疗（两次50分钟的会话）和技能培训小组（两次100分钟的会话），涵盖正念、情绪调节、人际效果、自我价值和痛苦耐受性：这些模块是为BPD的特定需求设计的[8, 11, 43]。患者还参加了每周一次的职业治疗（三次75分钟的会话）、一次由医生主导的基本小组（50分钟）、一次正念小组（两次25分钟的会话）、物理治疗（50分钟）和艺术治疗（75分钟）。他们还参加了单独的护士会面（25分钟）和医生访问（两次25分钟的会话）。治疗主要侧重于心理治疗。只有在管理精神医学共病时才使用心理药物干预，符合当前国家和国际指南[9, 10]。因此，整个治疗期间现有的药物保持稳定。

测量工具：
- BSL-23：边缘症状清单的简版（BSL-23）[44] 用于自我评估过去七天内的BPD症状严重程度。得分可以分为六个严重程度等级：无到低（≤ 0.28）、轻度（≤ 1.07）、中度（≤ 1.87）、高度（≤ 2.67）、非常高度（≤ 3.47）和极端（≤ 4）[45]。包括BSL-23的德语版本的心理学评估显示了高内部一致性（α ≥ 0.93）、高重测信度（r = 0.84）、中等至高的有效性以及诊断BPD的良好可靠性[44,45,46]。我们样本中的内部一致性在DBT前后都很高（α = 0.91 和 α = 0.94）。
- BPDSI-IV：使用边缘型人格障碍严重性指数第四版（BPDSI-IV）[47,48,49] 来评估过去三个月内的BPD症状。访谈严格按照手册进行，确保治疗后的评估涵盖了整个10周的DBT项目以及治疗前的两周。一项德语验证研究确定了21.3或更高的临界值，以识别具有临床意义的BPD症状[50]。BPDSI-IV在样本中的内部一致性很高（α ≥ 0.85），有效性很高[48, 51]，并且具有很高的评分者间信度[47]。我们样本中的内部一致性在DBT前后都很高（α = 0.88 和 α = 0.86）。
- LPFS-BF 2.0：使用人格功能量表简版2.0（LPFS-BF 2.0）[52] 的德语版本自我评估PF。LPFS-BF 2.0包含12个项目，每个项目在4点李克特量表上评分，范围从“非常不真实”到“完全真实”，分数越高表示PF越差。总分来自12个项目之和，范围从12到48分。六个项目评估自我功能，六个项目评估人际功能。LPFS-BF 2.0的德语版本显示了很强的可靠性和收敛效度[53]，McDonald’s ω ≥ 0.83表示可靠性，r ≥ 0.72表示两个领域的收敛效度[52]。我们样本中的内部一致性在DBT前后都很高（α = 0.74 和 α = 0.86）。
- PID5BF+：使用DSM-5人格量表简版加版（PID5BF+）[54] 自我评估标准B的人格特质。为了符合DSM-5第三部分和ICD-11的特质模型，我们使用蚁群优化算法将原始的220个PID-5项目[55]缩减为34个项目，并将这些项目层次聚类为六个高阶的适应不良特质领域，包括过度 clinging（anankastia）和17个子维度[54]。所有项目均采用4级评分标准，从（0）“完全不真实”到（3）“非常真实”进行评估，分数越高表示症状严重程度越高。这些领域得分涵盖了负面情绪（Negative Affectivity）、疏离（Detachment）、敌意（Antagonism）、抑制力缺失（Disinhibition）、精神病性（Psychoticism）和过度 clinging，以及PID5BF+的总分。先前的研究显示这五个量表的内部一致性均令人满意（α ≥ 0.70），领域内的相关性强，并且通过验证性和探索性因子分析证明了模型的适用性[56,57,58]。然而，除了精神病性之外，其他所有领域的 convergent validity（聚合效度）或 discriminative validity（区分效度）都存在不足，每个量表有一到两个项目存在问题[58]。在本研究中，治疗前后的总分内部一致性均较高（治疗前α = 0.84，治疗后α = 0.87）。在各个子维度层面，负面情绪（α治疗前 = 0.75，治疗后 = 0.81）、疏离（α治疗前 = 0.64，治疗后 = 0.77）、敌意（α两者 = 0.78）、抑制力缺失（α治疗前 = 0.72，治疗后 = 0.52）、精神病性（α治疗前 = 0.68，治疗后 = 0.76）和过度 clinging（α治疗前 = 0.61，治疗后 = 0.67）也显示出可接受或良好的内部一致性。

数据分析采用R 4.5.0版本进行（固定显著性阈值α = 0.05）。对于基线样本（n = 85），计算了自我评估和临床评估的边缘型人格障碍（BPD）症状（BSL-23, BPDSI-IV）与PF（LPFS-BF 2.0）及功能失调人格特质（PID5BF+）之间的皮尔逊相关系数。为了评估为期10周的辩证行为疗法（DBT）后的变化敏感性，对完成治疗的参与者（n = 53）进行了配对样本t检验。使用Reliable Change Indices（RCI）[59]根据基线和10周随访得分评估了BPD症状严重程度的个体-level变化。RCI用于确定观察到的变化是否超出测量误差的范畴。RCI的阈值是根据BSL-23的标准差和0.97的可靠性系数[60]以及BPDSI-IV的0.93的可靠性系数计算得出的[47]。由于这两种测量方法都容易受到时间波动的影响，因此使用Cronbach’s Alpha作为 reliability 的替代指标。参与者被分类为症状可靠改善（RCI > 1.96）、症状恶化（RCI < -1.96）或症状无可靠变化（|RCI| ≤ 1.96）。最后，计算了基线PF与功能失调人格特质以及BSL-23和BPDSI-IV变化得分之间的皮尔逊相关系数，以探讨AMPD相关变量的个体差异是否与DBT治疗中的症状改善有关。为了控制I型错误（Type I error）的膨胀，使用false-discovery rate程序[61]调整了p值。

**人口统计学和临床特征**
共招募了89名DBT患者（女性：75.3%，男性：16.9%；其他：7.9%；年龄：26.6岁[标准差8.3]；受教育年限：14.0年[标准差3.1]）。基线变量（包括BSL-23）适用于85名患者（见表1）。除了BPD诊断外，29.4%的患者还存在其他心理障碍（24.7%同时患有两种心理障碍，包括BPD；4.7%同时患有三种心理障碍）。在共病心理障碍中，回避型人格障碍（avoidant PD）最为常见（27.1%），其次是强迫型人格障碍（obsessive-compulsive PD）（8.2%）。其他常见的共病障碍还包括重度抑郁症（major depressive disorder）（78.8%）或持续性抑郁障碍（persistent depressive disorder）（49.4%）、物质使用障碍（substance use disorders）（31.7%）、恐慌障碍（panic disorder）（34.1%）、广场恐惧症（agoraphobia）（9.4%）、社交焦虑障碍（social anxiety disorder）（30.6%）、创伤后应激障碍（PTSD）（44.7%）、暴食障碍（binge eating disorder）（20.0%）和躯体症状障碍（somatic symptom disorder）（15.3%）。需要注意的是，尽管样本中发现了过去12个月内的物质滥用情况（通过SCID-5-CV评估），但只有那些入院时没有急性物质滥用或至少已经戒毒六个月的患者才有资格纳入研究。

在提供基线数据的85名患者中，有53名患者完成了10周后的随访。其中8名患者（9.4%）终止了治疗，24名患者（28.2%）未能完成10周的评估。

**基线时BPD症状与AMPD指标的关联**
基线时，自我报告的BPD症状与PF和功能失调人格特质显著相关，包括负面情绪、疏离、抑制力缺失、精神病性和过度 clinging（见表2）。敌意也表现出与自我报告的BPD症状相关的趋势。功能失调人格特质（PID5BF+总分）与BSL-23的关联显著强于PF（LPFS-BF 2.0）与BSL-23的关联（z = 2.67，p = 0.004）。关于临床评估的BPD症状，PF和功能失调人格特质都与BPDSI-IV相关（无显著差异：z = 1.12，p = 0.12）。所有具体的特质子维度都与临床评估的BPD症状显著相关（见表2）。

**10周DBT后BPD症状和AMPD指标的变化**
经过10周的DBT治疗，自我评估的BPD症状显著减轻（t([52] = 4.1，p < 0.001）（见表3）。自我评估的BSL-23症状从高到中度有所改善[45]。在53名完成治疗的患者中，28名（52.8%）症状显著改善，7名（13.2%）症状恶化，18名（34.0%）症状没有显著变化（见图1）。临床评估的BPD症状总分也显著下降（t [52] = 5.4，p < 0.001），治疗后得分接近临床临界值21.3[50]，平均得分达到21.5。BPDSI-IV的各子维度也显示出显著改善，包括遗弃感（abandonment）、人际关系（interpersonal relationships）、身份紊乱（identity disturbance）、冲动性（impulsivity）、自伤行为（parasuicidal behavior）和愤怒爆发（outbursts of anger）（见表3）。根据可靠变化指数，33.9%（n = 19）患者的症状显著改善，而根据临床评估，没有患者症状恶化（见图2）。

**LPFS-BF 2.0评分下的自我评估PF在10周后的显著改善**
经过10周的DBT治疗后，自我评估的PF得分显著提高（见表3）。PID5BF+的总分也显著下降，表明自我评估的功能失调人格特质整体减弱。负面情绪的改善最为显著，其次是疏离。尽管敌意和抑制力缺失有改善的趋势，但敌意和过度 clinging没有显著变化（见表3）。与功能失调人格特质的总分相比，人格功能的改善更为显著（t52 = 2.36，p = 0.022，d = 0.325 [0.05, 0.60]）。

**图1**
此图的替代文本可能是通过AI生成的。

**图2**
此图的替代文本可能是通过AI生成的。

**10周辩证行为疗法后自我评估和临床评估的BPD症状的可靠变化**
此图的替代文本可能是通过AI生成的。

**10周辩证行为疗法后BPD症状和AMPD指标的变化**
表3显示了10周DBT治疗后自我评估的BPD症状和临床评估的BPD症状的变化情况。95名患者中，52.8%的症状显著改善，13.2%的症状恶化，34.0%的症状没有显著变化（见图1）。此外，临床评估的BPD症状总分显著下降（t [52] = 5.4，p < 0.001），治疗后得分接近临床临界值21.3[50]，平均得分为21.5。BPDSI-IV的各子维度也显示出显著改善。

**BPD症状变化与AMPD指标及治疗退出的关联**
基线时，自我评估和临床评估的BPD症状变化得分与PF和功能失调人格特质呈负相关（见表4）。负面情绪、抑制力缺失和精神病性与自我报告的BPD症状变化呈负相关。基线时的精神病性与临床评估的BPD症状变化也呈负相关。退出治疗的参与者报告了更多的BPD症状和功能失调人格特质，这可能是由于负面情绪和过度 clinging的显著差异（见表1）。两组在生活状况方面存在差异，但在PF、年龄、性别、受教育年限、症状首次出现的年龄、基线用药情况、之前的心理治疗次数或过去的自杀企图方面没有差异。此外，根据BPDSI-IV或SCID-5-PD的维度评估，两组在临床或其他心理障碍的诊断上也无差异。

**讨论**
据我们所知，这项自然观察研究是首批探讨接受住院DBT治疗的BPD患者中A标准PF和B标准功能失调人格特质变化的研究之一。尽管以往的研究主要集中在这些维度与AMPD结构的横断面关联上，但关于治疗期间这些维度平行变化的纵向数据仍然很少。为填补这一空白，我们研究了自我评估和临床评估的BPD症状与AMPD的PF和功能失调人格特质之间的关联（H1），以及它们在10周DBT后的变化情况，假设PF对变化的敏感度高于功能失调人格特质（H2）。此外，还探讨了基线PF和功能失调人格特质对治疗结果和治疗退出的潜在影响（H3）。

在我们的BPD患者样本中，症状严重程度与入院时的PF和功能失调人格特质障碍显著相关。先前的研究已经报告了功能失调人格特质与BPD症状之间的密切关联：在一项针对大学生、退休人员和其它志愿者的研究中，负面情绪和抑制力缺失随后是敌意和精神病性，这些特征准确预测了BPD的诊断[31]。类似地，在131名患有心理障碍的个体中（其中55.7%为BPD），也观察到PF、PID5BF+总分（PID5BF+的略有修改版本）与自我报告的BPD症状之间存在显著关联[33]。与这些发现一致，我们发现负面情绪、抑制力缺失和精神病性存在显著关联[31]，这些维度可能反映了BPD的核心特征，如冲动性（抑制力缺失）、对被遗弃的恐惧（负面情绪）或解离/偏执症状（精神病性）[34]。我们的样本中敌意（反映了一定的敌意程度）并不突出，这与基于AMPD的BPD核心功能失调特质分类相符[1]。与以往的研究不同，我们还发现了过度 clinging的显著关联，这可能反映了患者试图过度调节情绪和/或存在强迫型人格特征，因为8.2%的参与者符合强迫型人格障碍的标准，9.4%的参与者符合强迫型人格障碍的标准。

值得注意的是，功能失调人格特质与BPD特定症状的关联比与PF的关联更强。这一发现可能与将BPD视为主要反映自我和人际PF一般缺陷的维度模型相矛盾[62]。本研究中功能失调人格特质与BPD症状之间的中等到强关联表明，BPD不仅包括一般的人格功能障碍，还包括基于特质的症状表现。此外，功能失调人格特质与BPD症状之间的更强关联可能反映了BSL-23、BPDSI-IV和PID5BF+测量方法在行为和情感方面的更突出作用，而LPFS主要评估潜在能力而非具体行为。总体而言，AMPD严重程度与BPD症状之间的广泛重叠支持了BPD特征涉及广泛的人格障碍的观点[63]。

此外，在10周的结构化住院DBT治疗后，自我评估和临床评估的BPD症状显著减轻，特别是在遗弃感、人际关系、身份紊乱、冲动性、自伤行为和愤怒爆发方面。情感不稳定、空虚感以及解离和偏执观念在住院治疗期间没有显著改善。这与先前的研究一致，这些研究证实了DBT在减少BPD核心症状（尤其是自杀倾向和自伤行为）方面的有效性，效果大小为中等到显著[12, 13, 15]。然而，我们的发现也反映了纵向研究和元分析中的局限性，这些研究表明情感不稳定、解离、身份紊乱和长期空虚感对DBT的反应有限[64,65,66]。最近的随机对照试验进一步表明，DBT和图式疗法（Schema Therapy）都能减轻BPD症状，尽管两种疗法之间的差异不显著，且一些情感和人际症状仍然存在[67, 68]。

与先前的研究一致，A标准和B标准都显示出对变化的敏感性[38,39,40]，并且与我们的假设一致，PF的变化比功能失调人格特质更为明显[37]。特别负面的情绪表现显著降低，这描述了一种倾向，即经历强烈和频繁的负面情绪及情感，以及它们的行为和人际表现，包括分离焦虑、固执、不信任以及情绪表达的缺乏[1]。这种效果可能归因于DBT对情绪调节策略的关注，即通过技能训练、行为分析或其整体的辩证治疗方法。通过增强人际能力，DBT也可能减少社交和情感上的疏离感，从而可能解释了观察到的脱离倾向（从社交互动和情感体验中退缩的趋势）的减少[1]。值得注意的是，负面情绪的显著变化与BPDSI-IV评估的BPD标准6（情绪不稳定）的相对稳定性形成对比，后者描述了短时间内情绪的频繁、快速和反应性波动[1]。然而，BPDSI-IV中的情绪不稳定是由临床医生评定的，指的是过去三个月内的频率，与10周的住院治疗时间大体重叠，因此可能掩盖了短期变化。负面情绪是基于自我报告的条目，没有严格定义的回顾性时间窗口，这可能使其对渐进性变化更敏感或受到状态依赖性因素的影响[69]。此外，尽管这两个概念相关，但它们只有部分重叠。虽然负面情绪反映了体验负面情绪的广泛倾向，但情绪不稳定更强调反应性波动。DBT技能可能更倾向于减少长期和强烈的负面情绪，而不是短期的情绪反应性。然而，鉴于研究的自然主义设计，这些解释仍然具有高度推测性。

抑制解除和精神病性显示出向统计学显著性的趋势，可能反映了通过情绪调节技能提高冲动控制以及通过正念和现实检验减少短暂感知症状（如解离或偏执观念）的效果。然而，统计上的不稳健性也可能表明DBT在处理这些领域的深层特质特征方面存在局限性。例如，DBT可能无法充分针对导致精神病性的僵化认知扭曲，也无法提供持续的行为重构，而这对于改变抑制倾向是必要的。此外，10周的治疗时间可能不足以引发更广泛的人格特质的可测量变化，而负面情绪和脱离等领域可能对短期干预更为敏感，因为它们与DBT的核心目标更为一致。最后，基线时的心理功能（PF）和功能失调的人格特质（包括负面情绪和精神病性）与自我评估和临床评估的BPD症状的变化呈负相关，表明具有这些特质高水平的人在参与DBT时面临更大的挑战。基线时的抑制解除也与自我评估的BPD症状变化呈负相关，但与临床评估的症状变化无关，表明冲动性/冒险行为可能会进一步妨碍治疗反应。在一项大型住院精神病学样本（n = 804）中报告了相反的发现，该样本主要由情绪、焦虑或物质使用障碍的参与者组成[70]。在这项研究中，尽管治疗时间稍短（最多8周），较高的PID-5得分，特别是负面情绪和脱离，与更大的治疗益处相关。值得注意的是，只有34%的参与者被诊断为BPD，而我们的样本中这一比例为100%。此外，治疗结果关注抑郁、焦虑和躯体症状以及功能障碍，而本研究评估的是分类BPD症状的变化。这些差异表明，虽然功能失调的人格特质与入院时的较高症状严重程度相关，但并不一定排除积极的治疗结果，这取决于所研究的结局领域。当直接针对病理性人格特征时，治疗参与似乎很有希望，如基于心理化的治疗方法[70]。

根据我们的发现，功能失调的人格特质似乎并不普遍阻碍心理治疗反应。然而，它们与治疗脱落有关。具体来说，退出治疗的参与者报告了更多的自我评估的BPD症状和更多的功能失调的人格特质，尤其是负面情绪和焦虑性依恋。在心理功能（PF）方面没有观察到差异。这部分与研究发现一致，即未完成随访评估的心理治疗参与者表现出更高的负面情绪、精神病性和负面情绪，以及更低的外向性[37]，尽管在这种情况下也表现出更受损的心理功能。这些发现强调在治疗开始时评估功能失调的人格特质的潜在临床实用性，以便及早识别出脱落风险较高的个体，并实施有针对性的策略来监测和维持治疗参与。

应考虑几个限制因素。首先，从DBT项目招募参与者导致了自然主义研究设计，没有对照组，如接受支持性心理治疗或等待名单条件的对照组，从而限制了对PF特定领域或功能失调人格特质变化的因果推断。在这里，目前尚不清楚观察到的变化是否可以直接归因于DBT，或是反映了这些领域的时间敏感性差异，或是受到调节第三变量的影响。例如，这对于负面情绪与抑郁症状的变化尤其相关，因为两者都涉及频繁和强烈的负面情绪体验和情绪反应性。因此，观察到的负面情绪减少可能部分反映了抑郁症状和/或抗抑郁药物的治疗效果。由于自然主义研究设计，大多数患者都接受了精神药物，并表现出共病症状。虽然药物通常保持稳定，并且只在临床必要时进行调整，但我们无法确定即使是轻微的药物变化也可能对观察结果产生多大影响。其次，患者是选择性入选DBT项目的，并且必须满足特定的纳入标准，导致样本的基线BPD症状严重程度低于其他研究[48]。这可能会影响我们的发现适用于更多临床严重的DBT住院患者或更广泛的精神病人群。RCI计算的另一个限制是使用Cronbach’s Alpha而不是重测信度，这可能会通过低估标准误差而产生过于宽松的变化估计[71]。然而，由于BPD症状测量的时间敏感性，这种偏差是故意选择的。根据RCI，大多数患者自我报告了可靠的变化，而根据临床评估，66.1%的参与者没有可靠的变化。这种差异可能反映了BPDSI-IV的三个月评估期，这与入院时间重叠，可能掩盖了早期变化。最后，由于自然主义研究设计，相关发现不允许对观察到的变化和关联的机制做出方向性或因果结论。

未来的研究应在更大和更多样化的样本中复制这些发现，特别是包括从亚临床到严重水平的BPD症状严重程度各异的个体。此外，评估可能的第三变量（如抑郁症状和药物变化）对于更好地理解负面情绪、（持续的）抑郁症状和人格功能障碍之间的相互作用至关重要。应特别关注BPD模式及其相关的A和B标准障碍，同时考虑特定子领域的时间敏感性差异。由于不同的BPD症状对DBT的反应程度和时间线不同[12,13,14,15]，PF和功能失调特质的变化也应进行长时间观察。特别是，由于现在认识到PD会在个体的一生中演变，并且可能比以前认为的更具适应性[72]，因此直接比较治疗方法的顶对头试验是必要的[73]。此外，由于基线时的功能失调人格特质可能既是治疗的负担也是治疗的动力，因此应探索潜在的非线性关系和调节因素。在这方面，之前报告的脱落指标，如治疗联盟质量、敌意、团体治疗暴露、情绪调节能力和正念参与[23,24,25,26,27]，也应与基线时的负面情绪和精神病性以及整体心理功能一起进行考量，以更好地识别治疗效果有限的个体。值得注意的是，治疗团队不知道基线时的心理功能和PID5BF+结果，因此这些信息没有影响治疗过程。向治疗师提供这些信息可能使DBT能够根据个体的PD特征进行差异化调整。

未来的研究还应在更大和更多样化的样本中复制这些发现，特别是包括BPD症状严重程度从亚临床到严重的个体。此外，评估可能的第三变量（如抑郁症状和药物变化）对于更好地理解负面情绪、（持续的）抑郁症状和人格功能障碍之间的相互作用至关重要。应特别注意BPD模式及其相关的A和B标准障碍，同时考虑特定子领域的时间敏感性差异。由于不同的BPD症状对DBT的反应程度和时间线不同[12,13,14,15]，PF和功能失调特质的变化也应进行长期观察。特别是，鉴于PD被认为会在个体的一生中演变，并且可能比之前认为的更具适应性[72]。直接比较治疗方法的头对头试验对于为这一人群提供有根据的建议是必要的[73]。此外，由于基线时的功能失调人格特质可能既是治疗的负担也是治疗的动力，因此应探索潜在的非线性关系和调节因素。在这种情况下，先前报告的脱落指标，如治疗联盟质量、敌意、团体治疗暴露、情绪调节能力和正念参与[23,24,25,26,27]，也应与基线时的负面情绪和精神病性以及整体心理功能一起进行考量，以更好地识别治疗效果有限的个体。值得一提的是，治疗团队不知道基线时的心理功能和PID5BF+结果，因此这些信息没有影响治疗过程。向治疗师提供这些信息可能使DBT能够根据个体的PD特征进行差异化调整。

未来的研究还应在更大和更多样化的样本中复制这些发现，特别是包括BPD症状严重程度从亚临床到严重的个体。此外，评估可能的第三变量（如抑郁症状和药物变化）对于更好地理解负面情绪、(持续的)抑郁症状和人格功能障碍之间的相互作用至关重要。应特别关注BPD模式及其相关的A和B标准障碍，同时考虑特定子领域的时间敏感性差异。由于不同的BPD症状对DBT的反应程度和时间线不同[12,13,14,15]，PF和功能失调特质的变化也应进行长期观察。特别是，由于现在认为PD会在个体的一生中演变，并且可能比以前认为的更具适应性[72]，因此需要直接比较治疗方法的试验来为这一人群提供有根据的建议[73]。此外，由于基线时的功能失调人格特质可能既是治疗的负担也是治疗的动力，因此应探索潜在的非线性关系和调节因素。在这方面，之前报告的脱落指标，如治疗联盟质量、敌意、团体治疗暴露、情绪调节能力和正念参与[23,24,25,26,27]，也应与基线时的负面情绪和精神病性以及整体心理功能一起进行考量，以更好地识别治疗效果有限的个体。值得注意的是，治疗团队不知道基线时的心理功能和PID5BF+结果，因此这些信息没有影响治疗过程。向治疗师提供这些信息可能使DBT能够根据个体的PD特征进行差异化调整。

未来的研究应在更大和更多样化的样本中复制这些发现，特别是包括BPD症状严重程度从亚临床到严重的个体。此外，评估可能的第三变量（如抑郁症状和药物变化）对于更好地理解负面情绪、(持续的)抑郁症状和人格功能障碍之间的相互作用至关重要。应特别关注BPD模式及其相关的A和B标准障碍，同时考虑特定子领域的时间敏感性差异。由于不同的BPD症状对DBT的反应程度和时间线不同[12,13,14,15]，PF和功能失调特质的变化也应进行长期观察。特别是，由于现在认为PD会在个体的一生中演变，并且可能比以前认为的更具适应性[72]，因此需要直接比较治疗方法的试验来为这一人群提供有根据的建议[73]。此外，由于基线时的功能失调人格特质可能既是治疗的负担也是治疗的动力，因此应探索潜在的非线性关系和调节因素。在这方面，之前报告的脱落指标，如治疗联盟质量、敌意、团体治疗暴露、情绪调节能力和正念参与[23,24,25,26,27]，也应与基线时的负面情绪和精神病性以及整体心理功能一起进行考量，以更好地识别治疗效果有限的个体。值得注意的是，治疗团队不知道基线时的心理功能和PID5BF+结果，因此这些信息没有影响治疗过程。向治疗师提供这些信息可能使DBT能够根据个体的PD特征进行差异化调整。

未来的研究还应进一步检验功能失调人格特质与BPD指标之间更强的关联是否在独立样本中也能复制。在一项使用DSM-IV BPD标准的混合住院精神病学样本（n = 966）的研究中，发现BPD标准几乎完全加载在一个通用的“g”因素上，没有剩余的BPD特定因素，这表明BPD症状主要反映了核心的自我和人际障碍，而不是特定的障碍特征[62]。然而，最近的研究表明，BPD的通用因素（g-PD）、精神病理学（“p”因素）和人格（GFP）主要捕获了下游的功能障碍，如社交或职业功能障碍，这些功能障碍是继发于特质和障碍的，而不是特质本身[74]。从这个角度来看，通用因素反映了整体功能负担，而不是产生症状的心理过程。尽管这超出了本研究的范围，但由于研究设计的原因无法确定，但PF、功能失调人格特质和BPD特定症状之间的时间和结构关系值得进一步研究，以区分PF障碍是否代表了BPD的核心机制或功能失调人格特质和症状表达的下游后果。最后，鉴于BPD的异质性，其中满足九个诊断标准中的任何五个就会产生多达256种不同的症状组合[75]，因此建议基于特质的区分来增强我们对潜在BPD亚型的理解[76]。先前的工作提出了三种亚型（内化型、外化型、混合型）[77, 78]，这些在概念上与AMPD和ICD-11的功能失调人格特质一致。内化型表现为高度的身份紊乱或空虚感，可能反映高水平的负面情绪和/或焦虑性依恋。外化型个体表现出更多的冲动性和攻击性，更可能出现抑制解除、负面情绪或反社会行为[76, 78]。混合型在多个特质上表现出广泛提升，包括负面情绪、抑制解除和反社会行为[76]。在这方面，需要在更大样本中进行实证研究来验证这些概念区分，并探索其临床实用性，特别是对于差异化治疗计划和治疗结果。

总之，这项研究提供了BPD症状变化与负面情绪和精神病性之间相互作用的证据，以及10周住院DBT期间脱落与负面情绪和焦虑性依恋之间的关联。与先前的研究一致，标准A在DBT背景下对变化的敏感性高于标准B，尽管两个领域都观察到了显著改善。这些发现表明将个体特质模式纳入临床实践和治疗计划是有益的。结合方法可能比传统的BPD诊断本身提供更多优势，有助于开发个性化的治疗方法并防止脱落。