青少年易怒情绪的诊断性测量特征及与年龄相关的测量不变性

《European Child & Adolescent Psychiatry》：Diagnostic- and age-based measurement invariance of irritability in youths

　　摘要
易怒是常见的跨诊断症状之一，它跨越了情绪障碍、焦虑障碍及其他类别的病症，在门诊环境中被列为首要问题。在《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，至少有10种疾病将易怒作为其症状之一；同时，在生命周期的各个阶段，易怒都是一种发展上的正常表现。基于这一背景，我们研究了易怒在不同儿童和青少年疾病及年龄阶段中的表现差异。共有186名年龄在8至16岁之间的参与者参与了两项经机构审查委员会（IRB）批准的持续研究，这些研究旨在探讨易怒的的本质。参与者分别完成了儿童版和家长版的情绪反应性指数（ARI-C和ARI-P）测试，同时由经过培训的临床医生对参与者进行了儿童情绪障碍与精神分裂症筛查量表（KSADS）的评估。我们采用多重指标多重原因（MIMIC）建模方法，分析了ARI-P/C中的各个项目在不同诊断结果（重度抑郁症MDD、广泛性焦虑障碍GAD、对立违抗障碍ODD和注意力缺陷多动障碍ADHD）下的差异表现。研究发现，ARI-P在MDD、GAD、ADHD以及参与者年龄方面存在项目功能差异（DIF），而ARI-C仅在ADHD方面表现出类似差异。不过，这些差异的效应量较小。结果表明，无论具体诊断或年龄如何，儿童和家长对儿童易怒的描述具有相似性。进一步了解易怒在不同疾病及生命周期中的表现方式，有助于提升评估和治疗的效率。

引言
易怒是儿童心理健康问题中最常见且影响较大的症状之一。超过58%寻求心理服务的儿童和家长将其列为主要困扰[1]，这一比例高于那些将抑郁、焦虑、注意力不集中和/或多动症状作为主要问题的比例[1]。易怒与DSM-5中列出的10多种疾病相关[2]，在重度抑郁症（MDD）中，它是躁狂发作的一个明确诊断标准[2]；同时，它也是广泛性焦虑障碍（GAD）和创伤后应激障碍（PTSD）等疾病的诊断标准之一[2]。在DSM-5中，易怒还是对立违抗障碍（ODD）的三个组成部分之一，以及破坏性情绪调节障碍（DMDD）的定义标准[2, 3]。虽然易怒不是某些疾病的直接诊断标准，但它常与其他疾病（如ADHD和自闭症谱系障碍ASD）相关[4]。鉴于其普遍性，深入了解易怒与儿童及青少年精神疾病及功能障碍之间的关系具有重要意义。

许多研究专注于特定疾病中的易怒现象。由于易怒同时被列为抑郁和躁狂发作的情绪标准，研究人员探讨了它在MDD和双相情感障碍（BD）儿童中的表现频率。研究发现，约三分之一的MDD患儿同时存在抑郁情绪和易怒症状，而10%的BD患儿仅在基线时表现出易怒[5, 6]。Hunt及其同事的纵向追踪研究表明，基线时仅表现为易怒的BD患者更可能在后续出现抑郁症状[7]；此外，基线时的易怒程度并不能预测疾病的病程严重程度[7]。易怒也是GAD的诊断症状之一。Comer及其同事发现，约90%接受GAD治疗的青少年表示存在持续的易怒现象[8]。在ODD儿童中，易怒与固执和报复性行为一同构成该障碍的核心特征[3, 9]。对于DMDD患儿，长期易怒必须持续至少一年。在社区样本中，0.8%至3.3%的儿童符合DMDD的诊断标准[10]。总体而言，研究显示易怒在从MDD到ODD的多种DSM疾病中都很常见。

相比之下，也有研究采取跨诊断的视角，探讨易怒的共性效应或结果。Stoddard及其同事[11]对主要诊断为易怒的儿童进行了多组研究，包括BD患者、焦虑障碍患者以及符合严重情绪失调（SMD）研究标准的儿童（SMD指慢性、非间歇性的易怒现象，即为DMDD的前兆）。这些参与者在自我报告的易怒程度上没有差异[11]。Cornacchio及其同事[12]发现，易怒在各种儿童焦虑障碍中普遍存在，且这种关联超出了GAD的诊断范围。比较DMDD和ODD的研究表明，这些障碍的症状特征相互关联，无法独立存在[13, 14]。这些跨诊断研究支持了“p因子”（一种普遍心理病理学因素）的存在，并强调了跨诊断方法在心理健康研究中的实用性。“p因子”整合了内化、外化和思维障碍等低阶因素[15]。研究发现，该因素在儿童和青少年中可被识别，并与负面情绪和情绪失调指标密切相关，能预测未来的功能状态和心理健康状况[16, 17]。

为了填补研究空白，我们的研究旨在招募具有不同易怒程度的儿童和青少年样本，评估不同诊断类别对易怒测量方法的影响。这种方法不同于基于单一或特定DSM诊断标准的狭隘招募策略（如Stoddard的研究[11]）。我们假设易怒在不同DSM诊断中的表现形式相似，并试图考察年龄的潜在影响（根据先前关于易怒行为表现的研究，我们认为年幼儿童比青少年更易表现出易怒[18]）。

方法
研究招募了8至16岁的儿童参与两项经IRB批准的、采用相同研究方案的调查研究，旨在探讨易怒的机制。这两项研究得到了Lifespan和Mass General Brigham IRB的批准，所有操作均符合相关法律法规和机构指南。研究获得了家长和儿童/青少年的知情同意与同意书。纳入标准为：根据家长在电话筛查中报告的易怒程度（使用情绪反应性指数ARI进行评估）[19]）。总分范围为0至12分，分数越高表示易怒程度越严重。为确保样本分数分布广泛，参与者根据ARI评分被分为三个组别：低易怒组（ARI评分0-4分）、中等易怒组（ARI评分5-8分）和高易怒组（ARI评分9-12分）。ARI的详细说明见测量部分。排除标准如下：
1. 韦氏简易智力测验（WASI）全量表智商（FSIQ）< 80，可能导致对研究程序的误解；
2. 活动性精神病症状，可能干扰对研究程序的理解；
3. 佩戴不可拆卸金属物品（如牙套），因为研究还包括磁共振成像；
4. 色盲，可能导致对研究过程中彩色刺激和反馈的误解。

测量工具：
1. **人口统计信息**：参与者报告了报名时的年龄、种族/民族和生理性别。
2. **WASI**：用于评估儿童的认知功能，确保其理解研究程序。WASI包含词汇测试（31题）和矩阵推理测试（30题），得出全量表智商（FSIQ-2）。
3. **儿童情绪障碍与精神分裂症筛查量表（KSADS）**：由受过培训的临床医生对儿童及其家长分别进行半结构化临床访谈，评估当前（过去六个月）和过去（截至六个月前的）精神疾病史。参与研究无需特定的DSM诊断结果。
4. **情绪反应性指数（ARI）**：包含儿童版（ARI-C）和家长版（ARI-P）两个易怒测量工具。例如，“容易因他人而烦躁”等条目的评分采用三分制（“不成立”[0]、“比较成立”[1]、“完全成立”[2]）。儿童的ARI报告在研究时收集。该量表在健康和临床青少年样本中均显示出可靠性[19, 22]。

数据分析工具：
使用Mplus 8.6软件（[23]）进行所有分析。通过验证性因子分析（CFA）评估ARI-P和ARI-C的单因素结构是否适合数据。整体模型拟合度通过比较fit指数（CFI）、近似均方根误差（RMSEA）和标准化均方根残差（SRMR）进行评估。标准临界值为CFI≥0.95、RMSEA≤0.06和SRMR≤0.06[24]。分别为ARI-C和ARI-P建立了独立的CFA模型。

在确定良好的CFA模型拟合度后，采用多重指标多重原因（MIMIC）建模方法分析ARI-C/P各项目之间的差异表现（DIF，详见Wood及其同事的研究[25]）。我们根据假设的当前DSM诊断结果和儿童年龄来评估DIF。DIF检验用于检测是否存在超出平均差异的潜在项目偏差来源。例如，该检验判断抑郁儿童的情绪反应性表现是否存在差异（例如，即使考虑了抑郁儿童的平均易怒程度，家长可能仍难以察觉其情绪爆发）。与传统的多组CFA不同，MIMIC模型将分组变量作为协变量，即使在样本量较小的情况下也能有效检测群体效应，并提供更稳定的估计结果[26]。我们根据当前儿童诊断、年龄和共病疾病数量评估了ARI-C/P项目的DIF（共病疾病次数仅计算一次ADHD）。这种方法避免了多重共线性对结果的影响，通过保持解释ARI的潜在因子的回归来实现。

分析流程如下：首先对每个ARI项目进行回归分析，然后分别将每个症状变量与各协变量进行回归（见图1示例）。若某个项目存在DIF，则表明其表现受其他因素影响（例如感知偏差）。诊断协变量体现了DIF的离散二元影响，而儿童年龄和共病疾病数量的影响则通过连续变量进行建模。假设检验采用未标准化估计值进行统计分析。作为事后比较，我们还比较了所有可能的疾病组合之间的DIF差异，通过Wald检验比较各疾病组合的参数估计值。由于这些是事后的比较，我们根据Benjamini和Hochberg [27] 提出的程序调整了p值比较，以考虑假发现率（FDR）。图1：此图像的替代文本可能是使用AI生成的。全尺寸图像。MIMIC不变性测试示例。可访问性声明：图1显示了一个圆圈，上面写着ARI总分，并有箭头指向包含每个ARI问题的单独矩形。还有一个额外的矩形写着“对立违抗性障碍”，该矩形也有一个箭头指向ARI总分圆圈以及包含其中一个ARI问题的第一个矩形。为了便于解释，我们用标准化贝塔值报告了结果。在原始的CFA模型中，我们根据每个项目解释的方差量（在因子分析文献中也称为共性）来评估R2。为了测量我们的MIMIC模型中的DIF幅度，我们评估了每个项目被每种障碍解释的方差量（超出潜在因子部分；在我们的结果中称为ΔR2）。根据Cohen [28] 规定的标准，R2值为0.01、0.09和0.25分别对应于小、中和大的效应量。所有基于CFA的模型都使用了均值和方差调整的加权最小二乘（WLSMV）估计方法，以适应ARI-C/P反应的有序性质。我们确定中等效应量将是具有临床意义的最小效应量。我们对DIF的事前检验具有超过95%的能力来检测中等效应量。虽然事后通过FDR进行精确的功效计算取决于一个未知因素（数据中的真实发现数量），但FDR非常适合将事后真实效应保持在原始的事先alpha水平 [29]。尽管亚组中的样本量较少可能导致不平衡，从而对功效产生不利影响，但我们在功效分析中使用的效应量已经考虑到了这种不平衡。

三个儿童参与者没有完成ARI-C。此外，一个儿童的ARI-C和一个家长的ARI-P中缺少一个项目的回答。一些提供ARI-C数据的儿童没有提供他们的种族信息（n=11），以及种族信息（n=5）。人口统计摘要和百分比统计仅基于提供这些信息的参与者。我们在CFA模型中使用的WLSMV估计方法通过成对的现有协方差矩阵来处理缺失数据。

我们招募了n=186名参与者，平均年龄为12.00岁（SD=2.58；44.0%在出生时被指定为女性）。79.0%的参与者被归类为白人，8.8%为黑人，5.0%为亚洲人，7.2%将他们的种族群体归类为“其他”。12.6%的参与青少年被归类为西班牙裔或拉丁裔/拉丁美洲裔。诊断和共病的频率列在表1中。如表1所示，我们最常报告的诊断是MDD、ODD、GAD和ADHD。由于这些是最常见的诊断，我们试图分析这些诊断与易怒性之间的关系。关于ADHD，我们考虑了所有亚型的ADHD以及ADHD合并型。ARI-P和ARI-C分数的分布分别显示在图2和图3中。表1：我们样本中的诊断患病率和共病率。

CFA用于评估ARI-C的单个潜在因子模型的拟合情况，结果显示拟合度可接受（CFI>0.99，RMSEA=0.04，SRMR=0.03）。CFA用于评估ARI-P的单个潜在因子模型的拟合情况，根据CFI和SRMR也显示拟合度可接受，但RMSEA略超出目标范围（CFI>0.99，RMSEA=0.07，SRMR=0.02）。在审查模型不匹配的潜在原因后，发现了一些可能导致ARI-P模型拟合不良的冗余项目内容。具体来说，ARI-P项目2（“容易发怒”）和项目6（“容易失控”）之间存在内容重叠，这可能导致残余相关性。一旦将这种残余相关性纳入模型，ARI-P在所有考虑的拟合指标上都显示出可接受的拟合度（CFI>0.99，RMSEA=0.06，SRMR=0.02）。由于这些修改对ARI-P的因子结构或临床评分没有影响，我们在所有后续的MIMIC模型中使用了这个修改后的模型。所有CFA模型的参数估计显示在表2和表3中。我们还将在补充表S1（ARI-C）和S2（ARI-P）中添加了协变量到潜在变量路径相关的贝塔值。

MIMIC模型对ARI-P的结果可以在表2中找到。统计上显著的DIF效应出现在MDD的项目1（“容易被他人惹恼”；b=0.11，p=.046，ΔR2=0.01）和项目2（“容易发怒”；b=?0.10，p=.033，ΔR2=0.01）中；GAD的项目1（“容易被他人惹恼”；b=0.14，p=.026，ΔR2=0.01）中；ADHD-合并型的项目6（“容易失控”；b=0.12，p=.018，ΔR2=0.01）中；以及共病数量的项目2（b=?0.11，p=.036，ΔR2=0.01）中。此外，年龄对项目6的DIF也具有统计显著性（b=?0.13，p=.020，ΔR2=0.03）。在考虑FDR后，ARI-P中不同障碍之间的DIF水平没有观察到显著差异。

我们的研究旨在检查跨诊断样本中易怒性的诊断关联，这些样本是从不同DSM障碍中招募的，而不局限于特定的DSM障碍。我们的主要发现是，无论参与者是MDD、ODD、GAD还是ADHD，通过ARI测量的易怒性在不同诊断中的报告情况相似，这支持了先前的研究，即ARI在不同条件下相对稳定 [1, 19]。此外，我们发现在8-16岁年龄段内，易怒性的表现没有显著差异。研究的局限性包括自我报告偏差、其他DSM诊断的参与者数量较少、年龄范围有限，以及样本中的种族和民族多样性有限。尽管如此，我们的发现对易怒性的评估方式以及治疗和未来研究具有重要意义。

总体而言，我们发现在不同主要诊断相关的易怒性表现上几乎没有差异，无论是父母还是孩子的报告。虽然在一些父母报告的易怒性方面存在统计显著的差异，但较小的效应量表明这些差异在程度上可以忽略不计。具体来说，在我们的跨诊断样本中，我们在MIMIC模型中发现了MDD、GAD和ADHD-合并型中DIF的统计显著效应，但这些效应解释的项目方差不超过1%。先前的研究表明，与孩子报告相比，父母对易怒性的感知存在差异，尤其是在内化障碍与外化障碍之间 [11, 30, 31]。例如，我们的结果与Stoddard及其同事 [11] 的发现相似，他们发现尽管孩子在焦虑、BD和SMD组中的自我报告的易怒性测量没有显著差异，但在父母报告中却存在显著的组间差异。此外，我们的结果与那些显示在心理健康状况中不将易怒性作为明确诊断标准的儿童中易怒性普遍性的研究一致。Evans及其同事 [30] 研究了237名3-18岁寻求门诊治疗的儿童，评估了他们的易怒性，包括ADHD、MDD、ODD和学习障碍。结果显示，尽管ARI-P和ARI-C分数都与注意力不集中、多动/冲动、执行功能障碍和攻击性等测量指标显著相关，但只有ARI-C与焦虑和抑郁显著相关。此外，只有ARI-P与同伴问题显著相关。总的来说，我们的结果为易怒性作为儿童和青少年时期的跨诊断症状提供了支持。

我们的研究强调了评估儿童和青少年易怒性的重要性，无论它是否是特定诊断的标准。我们的结果表明，易怒性在不同内化和外化障碍中的表现相似，包括在DSM 5中不是诊断症状的ADHD [2]。这项研究支持了先前的研究，证明了易怒性在儿童心理病理学中的普遍性 [11, 32, 33]。重要的是，临床医生应评估易怒性，无论其是否是特定诊断的标准，并从情绪和行为的角度对其进行概念化，以改善长期结果 [32]。例如，长期的儿童易怒性与抑郁障碍、GAD、ODD、自杀念头和行为以及较低的学业成就相关。另一方面，偶发的易怒性与后期发展的GAD和躁狂症相关 [33,34,35,36,37]。因此，纳入易怒性的评估并据此进行治疗对于整体功能至关重要。

值得注意的是，我们的研究发现父母报告的易怒性与年龄有关，但孩子自己并没有这种关联。与先前的研究一致，我们确实发现基于孩子年龄的ARI-P中的“容易失控”具有统计显著的方差，考虑到整体易怒性水平后，年长青少年的项目认可率较低。这一结果可以解释为随着孩子年龄的增长，易怒性通常会减少，这可能与情绪调节技能的发展有关，包括认知和语言发展，以及前额叶皮层在20多岁时的成熟 [38]。年幼儿童的认知发展滞后可能解释了父母对其行为的感知差异，因为他们可能缺乏对自己行为的洞察 [38]。幼儿期常见的愤怒行为表达在学龄前儿童到学龄儿童期间有所减少，青少年时期的行为抑制和愤怒调节能力进一步改善 [18, 38,39,40]。我们的结果与先前的研究一致，表明易怒性是儿童和青少年时期的一个跨诊断症状。

我们研究的局限性包括自我报告偏差、DSM障碍的分布、年龄范围和种族多样性。首先，由于我们使用了ARI-C/P和KSADS自我报告，我们的结果受到自我报告偏差的影响。然而，我们通过从孩子和父母那里获取相同的信息来减轻自我报告偏差，并且我们的分析明确设计用于评估评分者偏差。其次，由于我们的跨诊断样本是从不同易怒程度范围内招募的，而不是为了产生特定DSM诊断的最低数量参与者而招募的，我们没有足够的其他障碍（除了MDD、GAD、ADHD和ODD）的样本来进行测量不变性测试。例如，我们没有足够的DMDD参与者，不到10%，无法检查具体关联。然而，我们没有DMDD或其他DSM诊断的采样偏差，因为DSM诊断不是我们的招募策略或纳入标准的一部分。这表明需要进一步的研究，比较主要DSM诊断涉及易怒性的大量儿童样本，以及更大的跨诊断样本，以确定我们的易怒性结果是否可以推广到最普遍的诊断之外。第三，我们的样本涵盖了从小学到高中的儿童。因此，我们的年龄相关的ARI-P结果可能不适用于学龄前儿童和/或年龄较大的青少年/过渡期青少年。 future research应涵盖更广泛的年龄范围，以更好地理解易怒性的表现。最后，虽然我们记录了多种族成分，但大多数样本成员自认为是白人。为了减轻这一现象，我们尝试通过社区健康活动、各级医疗机构和专科的医疗记录以及社区Facebook页面来招募参与者。未来的研究应评估不同种族和民族群体中的易怒表现及其报告情况，以帮助改进诊断和治疗方式。由于我们的发现支持其他研究结果，即易怒在不同诊断中的表现存在相似性，这就提出了一个问题：如何最好地治疗易怒症状。一些研究者认为，应该针对与易怒相关的原发疾病进行治疗，例如重度抑郁症（MDD），这类疾病有专门的治疗方法手册和用药方案[32]。另一种观点认为易怒是一个跨诊断的问题，因此无论原发疾病是什么，都应该直接治疗易怒症状。例如，统一协议（UP）的跨诊断方法已经显示出显著的治疗效果，在儿童和成人中，易怒、悲伤、焦虑和认知灵活性都得到了改善[41,42,43]。现有研究支持针对特定疾病的疗法以及UP方法来治疗儿童的易怒症状[43,44,45,46]。鉴于我们这项跨诊断研究的发现，需要进一步研究UP方法在儿童和青少年中的效果及其对易怒的影响，以验证这些治疗方法的有效性。这可能会减轻那些面临不同程度易怒问题的儿童及其家庭的负担，并改善他们的长期功能。

**结论**
我们的结果表明，易怒症状在不同诊断类别和年龄段的青少年中表现相似。我们的研究支持在儿童跨诊断研究中使用ARI（Assessing Irritability Rating）工具，这有助于进一步阐明不同诊断类型之间的相似性和差异。未来在这一领域开展的行为学和成像任务研究，可以帮助发现易怒背后的神经和行为机制。随着对易怒在发展过程和心理病理学中的理解更加深入，这可能会促进对这一最具破坏性的心理症状的评估和治疗的改进。