在临床实践中学习、采纳并持续履行药师-临床医生这一角色：一项针对荷兰早期采纳者的定性研究

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Learning, adopting, and sustaining the pharmacist-clinician role in clinical practice: a qualitative study among early adopters in the Netherlands

　　**摘要**
医院药师越来越多地参与到直接的患者护理中；然而，关于如何在学习、采纳和维持这种药师-临床医生角色方面，我们所知甚少。

**引言**
医院药师在直接患者护理中的参与度不断提高；然而，关于如何在实际工作中学习、采纳和维持这一角色，目前还缺乏相关知识。本研究旨在通过探讨影响其学习、采纳和维持的关键因素，来考察药师-临床医生角色的实施情况。

**方法**
通过专业网络和全国性宣传，有针对性地招募了荷兰医院中较早采纳药师-临床医生角色的成员。我们对受访者进行了半结构化访谈，并使用主题分析法对数据进行了归纳分析，随后运用“ normalization Process Theory”（NPT）理论对学习、采纳和维持这一角色的关键因素进行了进一步解读。

**结果**
共有21位在医院工作的荷兰药师参与了研究。这些药师的经验被归纳为四个主题：（1）药师-临床医生角色的范围和执行方式；（2）跨专业合作作为采纳这一角色的推动力；（3）基于经验的职场学习比正式学习更为重要；（4）组织条件对角色的持续性和可扩展性具有重要影响。这些因素说明了药师-临床医生角色是如何从地方层面的理解和发展，通过跨专业合作，最终通过职场学习得到具体实施的。尽管个人的主动性促进了这一角色的早期采纳，但其实施仍然高度依赖于具体情境。基于NPT理论的综合分析表明，长期的持续发展主要依赖于组织支持和结构性的嵌入，而非个人因素。

**结论**
我们的研究结果表明，将药师-临床医生角色纳入医院日常工作应视为一项组织层面的努力，而不仅仅是专业能力的扩展。其可持续发展需要系统的实施、明确的角色定义以及组织层面的支持。

**影响声明**
本研究指出，药师-临床医生角色缺乏统一的认知，这凸显了需要更清晰地界定其范围和职责，以便实现更一致的实施。该角色的采纳和初期发展受到跨专业合作、个人主动性以及基于经验的职场学习的推动。实现药师-临床医生工作的长期规范化需要组织和系统的变革，而不仅仅是教育层面的改革。因此，加强这一角色的实践需要教育者、实践者以及组织领导和政策制定者的共同努力，以创造有利于其可持续发展的条件。

**引言（续）**
过去几十年里，医院药师的任务和职责从以产品为中心逐渐转变为同时涵盖产品相关任务和直接患者护理的责任。传统上，药师的工作主要涉及间接患者护理，如药品分发、用药监测和药物配制等。相比之下，药师-临床医生角色则专注于直接患者护理，包括参与病房查房、多学科团队会议、患者咨询、患者教育以及药物和症状的管理[1,2,3]。在本研究中，我们使用“药师-临床医生”这一术语来指代那些参与直接患者护理的药师，既包括正在接受培训的医院药师，也包括在门诊护理环境中工作的药师。我们刻意避免使用“临床药师”这一术语，因为它在不同情境下的使用存在不一致性，可能导致概念上的模糊性。现有文献将临床药学广泛定义为一种专业实践和 Research 领域，旨在优化药物的使用，涵盖药物使用过程中的认知、管理和人际互动活动[4,5]。而本研究中使用的“药师-临床医生”这一术语则更狭义地强调在这一领域内直接患者护理的具体实施。从这一角度来看，药师-临床医生角色可以被视为临床药学实践的一个具体体现，侧重于面向患者的活动以及与多学科护理的整合。多项研究证明了药师-临床医生在直接患者护理中的附加值，表明他们能够改善健康结果并提高效率[6,7,8,9]。尽管这些举措对患者和跨专业合作有益，但该角色的定义仍然不够明确，其在各国之间的实施情况也存在差异[10,11]。

在荷兰，全国医院药师协会（NVZA）在其战略计划中积极推广药师-临床医生角色，并将其纳入了国家住院医师培训项目中[12]。然而，尽管如此，这一角色在日常医院实践中仍仅部分且不均匀地得到实施[13]。许多相关举措都是地方组织的，且高度依赖个人行为；当倡议者离职后，这些举措往往会减弱，反映出实施的脆弱性和可持续性的不足。现有关于药师-临床医生工作的文献主要关注个人能力、任务和角色描述[16,17,18]。虽然这些研究明确了临床药学实践所需的技能以及药师在直接患者护理中的参与范围，但对影响该角色在日常医院环境中采纳和维持的情境条件关注不够。特别是，组织前提和嵌入过程尚未得到充分探索，导致尽管政策目标和教育投入不断增加，但对于促进该角色可持续发展的因素理解仍然有限。为填补这一知识空白并补充能力发展的视角，我们运用“ normalization Process Theory”（NPT）作为理论工具，来评估药师-临床医生角色作为创新过程的实施情况。NPT是一种社会学行动理论，通过关注个体和集体的工作方式，解释新实践或角色是如何在日常实践中得到实施和规范化的[18]。由于医疗保健领域的变革通常涉及角色、责任、工作流程和专业边界的转变，而不是单一的干预措施，NPT特别适合用来解释为什么某些举措能够被常规化，而其他举措则难以维持。

**方法（续）**
本研究遵循定性研究的统一报告标准（COREQ） checklist[19]进行。

**研究设计、参与者和招募**
我们采用半结构化访谈的方式，对那些已在实践中较早采纳药师-临床医生角色的药师进行了质性探索性研究。通过借鉴已经具有相关工作经验的医院药师（即早期采纳者）的经历，我们探讨了这一角色在日常工作中的具体实施情况、其启动和持续的动力，以及组织条件对其长期嵌入的影响。参与者为在荷兰医院工作的药师，他们自我报告称具有直接患者护理方面的经验。我们通过电子邮件和个人联系的方式招募了23位参与者，并通过荷兰医院药师协会的通讯进行了广泛宣传。最终共有21位参与者参与研究，其中17位是通过个人邀请，4位是通过宣传招募的。选拔标准如下：
1. 愿意参与；
2. 自我认同目前或在过去在其所在机构中担任药师-临床医生角色。

**数据收集**
2024年11月至12月期间，由两位研究人员（ME、KL）使用结构化的主题指南（见附录1）进行了半结构化访谈。在数据收集过程中，访谈内容经过了四次试点测试并不断改进。出于实际考虑，参与者可以选择通过视频通话或面对面方式进行访谈。访谈记录使用了Microsoft Teams或录音设备。每次访谈持续45至60分钟。

**数据分析**
访谈数据经过两个阶段的分析：首先是归纳性的主题分析，随后是根据NPT理论进行的演绎性分析。整个研究团队共同讨论了这两部分分析过程。质性数据分析采用了“Braun和Clarke的六步归纳主题分析框架”以及NVivo?软件[21]。由于归纳性分析结果显示，仅靠个人属性无法充分解释药师-临床医生角色的持续性，且该角色的持续性似乎受到情境和集体因素的影响，我们进一步应用了NPT理论进行深入探讨。

**结论（续）**
NPT通过四个相互关联的构念来阐释实施过程，这些构念捕捉了利益相关者在协商、实施和适应新实践时所涉及的连续性和重叠性的工作形式。每个构念包含四个相应的组成部分（见表1）。

**研究团队背景**
本研究由一个跨学科团队完成，成员来自社区药学、医院药学和健康科学教育研究领域。参与研究的药师（KL、IW、TE）均具有临床实践经验，这可能影响了参与者的招募和结果的解释。由于TE和IW直接参与了荷兰医院药师的培训工作，因此他们未被纳入原始数据的分析，仅参与了伪匿名数据的分析。

**伦理批准**
该研究于2024年10月10日获得了乌得勒支大学药理流行病学与临床药理学系附属的机构审查委员会（IRB）的批准（批准编号：UPF 2415）。所有数据均按照研究的数据管理协议进行处理和存储。

**结果总结**
共有21位参与者参与了研究，他们来自不同的工作环境和具有不同的经验水平。参与者的特征见表2。

**学习、采纳和维持角色**
从参与者的经验中整理出四个主要主题，涵盖了影响药师-临床医生角色学习、采纳和维持的关键因素。这些主题按照时间顺序呈现，反映了参与者如何描述该角色在实践中的发展过程，从理解与采纳到具体实施和持续。

**主题1：药师-临床医生角色的范围和执行方式**
参与者对于药师-临床医生角色的理解和执行方式存在显著差异，尤其是在角色的范围和直接患者接触的必要性方面。这些不同的观点影响了早期学习过程以及参与者在实践中确立角色合法性的努力。在描述药师-临床医生工作的范围时，参与者关注的要素包括药物审查、参与病房查房和多学科会议、与患者及护理人员的咨询等。直接的患者接触（面对面交流）被认为是有限的，并非角色实施的必要条件。一些参与者将患者接触视为专业意义和合法性的来源，而另一些则强调其工具性价值而非核心地位。“这是一种手段。”P06 角色扮演主要是在地方层面形成的，而不是通过制度框架形成的。一些参与者将临床活动描述为他们角色的一部分，而其他人则认为这些活动是额外的或例外的。参与者还区分了药学团队中不同类型的医院药师，并强调了角色分化的必要性，以确保组织的有效运作：“有些药师确实更注重后台工作，这些工作也需要完成。（……）你不应该让这类人管理门诊诊所。因此，我认为两种类型的人都是组织良好运作所需要的。”P15 总的来说，这些发现突显了药师-临床医生角色缺乏共同的定义，并展示了在不同地方背景下，对这一角色的期望、活动和合法性来源存在着显著的差异。

主题2. 跨专业合作作为采纳该角色的驱动力
跨专业合作被认为是采纳药师-临床医生角色的主要驱动力，它有助于进入临床实践，使这一角色得到认可，并创造持续的学习机会。现有的跨专业合作通常是一个起点，受到现有网络或榜样的启发。积极的跨专业关系增加了对药师意见的需求，支持了角色的扩展，并增强了动力，而建立网络被视为一种核心技能。一些参与者描述与医生的合作是充满活力和回报的，这有助于提高可见度和认可度：“我收到了部门很多问题，比如：‘我有一个这样的患者，我该怎么办？’所以我现在真的成为了他们部门的求助对象（……）。因此，我认为可见性也起着作用。我真的很喜欢与其他专业人士一起工作。”P17 总的来说，采纳药师-临床医生角色主要依赖于关系工作和社会定位，而不是正式的角色分配。

主题3. 经验性工作场所学习比正式学习更重要
参与者主要通过经验性的在职学习来发展药师-临床医生角色，能力是通过反复实践而不是仅仅通过正式培训发展起来的。参与者强调跨专业合作是发展沟通技巧和获得临床实践实际见解的重要学习机会：“……相反，你也可以从其他人那里学习，你知道的？当我在一个多学科团队会议中，他们告诉我实验室结果，并说：‘从电解质情况来看，这个患者明显脱水了’，然后我会想：啊，下次我可以更好地考虑这个问题。”P12 能力是通过在真实临床环境中的反复接触、试错和反馈而形成的，实践经验被认为对于学习与患者的交流至关重要。正规教育支持了学习，但单独来看是不够的；参与者最重视沟通技巧、主动性、组织敏感性和跨专业技能。“你通过大量的实践来学习如何与患者交流。你不能在课程中学会这些。”P04 药学知识被认为是必要的，但很少是限制药师-临床医生角色发挥作用的因素。参与者在专业知识的重要性上存在分歧；虽然有些人认为在某些专科中这是必不可少的，但其他人则更强调通用知识而非深入的专业化：“重症监护室的复杂方面是重症监护专家们本身就已经很熟悉的。他们实际上认为重要的是从你这里了解其他所有信息。所以实际上，我发现你懂得比你自己想象的要多。”P18 总的来说，对于学习和采纳临床医生角色而言，在工作场所学习是关键。

主题4. 组织条件塑造了角色的持续性和可扩展性
虽然个人能力使得药师-临床医生工作的初步采纳成为可能，但参与者一致表示，长期持续的保持依赖于组织条件。这包括受保护的时间、足够的覆盖和替代、管理层的支持和同事间的支持，以及组织的正式认可。一些参与者描述了在他们现有的职责范围内主动为药师-临床医生活动安排时间，有时甚至在住院医师期间就已经开始了。基于可委托专业活动（EPAs）的住院医师计划为培训和巩固药师-临床医生工作提供了机会。然而，这并不能保证资格认证后的持续支持。许多举措都很脆弱，依赖于个人，并且当发起者离开或受保护的时间被取消时就会减弱。正如一位参与者所描述的：“当我完成住院医师培训后，门诊诊所就简单地消失了。”P06 一个反复出现的弱点是缺乏替代或覆盖，使得药师-临床医生角色高度依赖于个人。参与者指出，维持这些角色通常需要在药学部门内重新组织任务，这被描述为必要但政治上敏感的。成功实施这样的改变取决于地方权力动态和管理层重新分配或重组工作的意愿。另一个弱点与药师-临床医生项目的资金有关。由于荷兰的医疗保健融资仍然主要集中在可计费的程序上，那些无法转化为可收费服务的临床活动被认为难以获得认可。因此，药师感到有压力需要以程序化的形式来解释他们的工作。

尽管参与者经常从同事和临床团队那里得到赞赏，但这种认可大多是非正式的，并没有在结构上得到固化。一些参与者认为，这种组织承诺的有限 partly 是由于难以用符合管理层责任框架的方式展示和量化药师-临床医生工作的价值：“你究竟有多少时间是有用的——比如，在一个多学科团队会议中……然后你是否需要执行一定数量的干预措施来证明‘这是一个有用的小时’？或者如果你一小时后什么都没有说——这到底有没有用？”P19 总的来说，虽然个人能力和动机使得药师-临床医生活动的启动成为可能，但参与者强调，组织的连续性最终决定了其长期的可持续性。

基于NPT（ normalization process theory）对药师-临床医生角色的学习、采纳和持续性的综合分析
虽然个人能力和动机使得药师-临床医生活动的启动成为可能，但参与者强调，组织的连续性和结构支持最终决定了这些角色是否能在常规实践中得到维持。因此，可以将这一角色的维持视为一个创新采纳过程。我们借鉴了规范化过程理论（NPT）来进一步探讨这一过程，并综合了意义构建、参与、实践和评估如何影响这一角色的采纳和维持。图1展示了研究（子）主题与NPT四个构念之间的关系，表3提供了基于NPT的发现综合概览。

图1
这张图的替代文本可能是使用AI生成的。

研究（子）主题与规范化过程理论（NPT）的四个构念的映射概览，以及它们之间的相互关系如何影响药师-临床医生角色的实施和维持

表3 基于NPT的发现综合概览

通过使用认知参与、集体行动和反思性监督的NPT构念，可以很大程度上理解不同环境中药师-临床医生工作的采纳。采纳是由具有组织敏感性和网络技能的、内在动机驱动的个人推动的，这使他们能够在现有结构中创造出角色扮演的机会。采纳还得到了角色模范、跨专业盟友和地方支持者的支持，特别是通过受保护的时间和同事的替代和覆盖。最后，对药师-临床医生工作价值的积极反馈加强了持续的参与并认可了这一角色的早期实践。NPT的连贯性和反思性监督构念有助于解释为什么维持往往很脆弱。维持受到药学团队内部有限的同事支持以及缺乏对药师-临床医生工作价值的共同的理解和客观评估方式的阻碍。此外，对角色范围和直接患者接触必要性的缺乏导致地区间在角色扮演上的差异，从而阻碍了组织的意义构建并限制了角色的规范化。

讨论
主要发现总结
早期采纳者通常通过地方跨专业合作、日常实践中的经验性学习和个人主动性来学习和采纳药师-临床医生角色。采纳通常得到了与其他医疗专业人员的现有专业关系的促进，并通过边做边学得到了加强。这些过程使药师能够在工作场所扮演这一角色并发展核心能力。相比之下，长期的可持续性主要取决于组织条件。参与者一致表示，超出个别支持者的持续需要正式安排，如受保护的时间、覆盖和替代、管理层支持以及明确的认可。尽管这一角色的好处对患者和跨专业同事来说往往是显而易见的，但这并没有一致地在组织层面转化为结构上的支持。总的来说，这些发现突显了药师-临床医生角色的一些方面可以通过教育和工作场所学习得到支持，而另一些方面则需要组织和系统的行动。这种区分提供了理解教育干预在加强药师-临床医生角色方面的潜力和局限性的概念基础。

strengths and limitations
我们采取了多项措施来提高这项研究的可信度。报告遵循了COREQ检查表，支持研究设计、实施和报告的透明度。访谈指南在四次试点访谈中进行了预测试，并在使用前进行了完善，提高了问题的清晰度和相关性。访谈由两位研究人员进行，减少了对于单一访谈者的依赖，并支持了数据收集的一致性。通过涉及来自不同学科背景的多个研究人员的迭代分析，可信度得到了进一步加强。尽管在大约15-17次访谈后似乎达到了主题饱和，但仍然包括了一些额外的参与者以完成预定的访谈并确保子组的代表性。此外，参与者来自荷兰各地的不同医院环境，使我们能够捕捉到地方实施和组织嵌入的差异。这种详细的背景描述可能有助于将研究成果转移到荷兰以外的类似医院药房环境中，尽管应考虑到医疗系统和专业角色的差异。

一个限制是，我们的发现主要反映了支持药师-临床医生角色的药师的观点。尽管有些参与者在访谈时已经不再担任这一角色，但他们仍然表示支持，这可能导致对抵抗、退出或角色撤销的代表性不足。我们也没有采访组织利益相关者、决策者、患者或跨专业同事，从而限制了对维持和感知价值的更广泛观点的洞察。

解读
临床药房实践已经被广泛研究，但许多文献强调的是个体需求，而不是系统和组织需求，这些需求对于将药师-临床医生角色嵌入和维持到日常护理中是必要的。我们的发现补充了早期的研究，这些研究强调了对该角色定义、范围和责任的共同理解不足，这导致了实施中的差异，并使其嵌入日常实践中变得复杂[4, 5, 22, 23]。这种共同理解的缺乏也延伸到了直接患者护理的意义上。最近的一项澳大利亚研究表明，药师超过80%的工作时间用于为患者提供临床服务，其中只有大约12%的时间是与患者面对面进行的，这表明药师-临床医生工作往往可以在没有直接患者接触的情况下完成[24]。我们的发现表明，虽然药师-临床医生角色通常是通过对个体主动性、工作场所学习和地方跨专业合作的利用而初步建立的，但其长期可持续性主要取决于组织条件。参与者描述了维持药师-临床医生活动需要结构支持，包括受保护的时间、明确的角色定义以及将临床工作整合到常规实践中的组织安排。最近在不同医疗环境中的研究支持了这一解释。Rushworth等人的概念性工作将药师-临床医生角色明确表述为协作护理中一种自主且临床整合的实践形式，将其定位为需要不仅仅是能力扩展，还需要组织和系统层面变革的更广泛医疗系统转变的一部分[25]。在一项关于医院药房实践的欧洲调查中，能力有限、管理层优先级低以及认为这些活动已经由其他医疗专业人员完成的观点是实施临床药房活动的最常见的障碍[12]。在南非，Crafford等人通过自我决定理论的角度研究了服务实施的障碍，并确定了两个主要主题——时间和信任——表明缺乏正式化的临床药师职位和对这一角色的有限理解限制了专门的时间，并削弱了动机和实施。他们还描述了缺乏正式职位和明确的工作范围如何造成了持续的绩效压力，从而需要证明和记录临床工作，加剧了药房团队内外的角色模糊性和抵制。在苏格兰，McLean等人使用规范化过程理论（Normalization Process Theory，NPT）研究了药剂师的先进处方行为，并确定了在所有四个NPT框架中嵌入处方角色的障碍，包括缺乏共同理解、基础设施不足和适当的角色定位、资源限制以及战略协调和评估的局限性[23]。这些发现表明，长期维持这一角色不仅依赖于个人努力，还取决于组织的优先安排和结构上的支持。我们的研究结果也与关于高级实践护理角色的研究结果高度一致，这些研究强调了明确定义护理角色和支持性组织环境对于实施和持续性的重要性[27]。我们发现学习主要发生在工作现场，这与Eraut关于非正式工作场所学习的研究结果一致[28]，该研究表明许多专业学习是在日常实践中进行的，并且往往以隐性形式存在。参与者关于如何通过实际工作发展患者咨询技能和履行相应角色的描述，说明了能力是通过日常工作中的反复参与式学习建立的，而不仅仅是通过正式培训。这强调了加强药剂师与临床医生之间的合作需要组织性和系统性的条件，以便支持工作场所学习——特别是时间、人员配置和任务分配以及管理层的支持。

进一步的研究
这项探索性研究聚焦于药剂师-临床医生角色在荷兰的采纳和实施情况。未来在其他国家和实践环境中进行的研究将有助于探讨这些发现如何适用于不同的医疗系统和监管背景。虽然该角色的具体形式将取决于当地的结构和法规，但本研究中确定的机制在不同背景下可能会具有普遍适用性。尽管最近的研究已经开始对药剂师-临床医生角色进行概念性界定[25]，但在国内和国际层面上仍缺乏对该角色范围、任务和责任的普遍认可的定义。因此，需要进一步的研究来完善这一角色的概念化，并为后续的政策制定和评估提供依据。此类研究还应包括组织和政策决策者的观点，因为他们的看法对于理解该角色如何在实践中得到支持、规范化和持续发展至关重要。

我们的分析突显了组织和系统性条件对于维持这一角色的重要性。规范化过程理论被证明是一个解释这些过程的有用框架。未来的研究可以从一开始就纳入这一理论，并从更广泛的视角进一步探讨角色的持续性。培养未来药剂师-临床医生的另一个关键要素是专业身份的形成。除了在实践中促进和维持这一角色外，医院药剂师的专业身份也应与药剂师-临床医生角色的发展保持同步。因此，我们建议进一步研究年轻医院药剂师和住院医师如何在其专业身份中体验、理解和协商这一角色。

结论
我们的研究结果表明，在各个机构中建立结构性药剂师-临床医生角色需要深思熟虑的投资，包括制定具有明确任务和责任的角色定义。药剂师-临床医生角色不应仅仅被视为专业能力的扩展，而应被视为一种部分实施的组织创新。这一角色处于不同的发展阶段，受到当地条件和组织安排的影响，其发展需要的不仅仅是临床技能的掌握。可持续的角色发展涉及学习、采纳和融入日常实践的过程，这需要组织在时间安排、合法性以及在工作流程和职责中的整合方面提供支持。