尸检案例中（包括过量服用情况与未过量服用情况）吡帕马朋（Pipamperone）的浓度及其在器官中的分布

《International Journal of Legal Medicine》：Pipamperone concentrations and organ distribution in postmortem cases with and without overdoses

　　摘要：哌吗哌酮是一种广泛应用于临床的抗精神病药物，在死亡案例中也可能起到重要作用。由于死后研究和药代动力学数据的有限性，涉及哌吗哌酮的中毒案例解读仍然存在困难。因此，本研究分析了检测到哌吗哌酮的尸检案例，探讨了其在器官中的分布情况以及死后重新分布（Postmortem Redistribution, PMR）现象。研究人员开发并验证了一种液-液色谱-串联质谱（LC-MS/MS）方法，用于检测尸检血液中的哌吗哌酮。在32例尸检案例中测定了心脏和股骨血液中的哌吗哌酮浓度，并在其中12例中确定了其在器官中的分布情况。该方法还应用于器官匀浆（大脑、肝脏和肾脏组织）、其他体液（尿液、脑脊液（CSF）以及胃内容物）。在股骨血液中检测到哌吗哌酮浓度为0.82–19 mg/L，在心脏血液中为1.0–36 mg/L。心脏与股骨血液的浓度比（H/F比）范围为0.5至3.9（平均值：1.5±0.8）。在各器官中，肝脏组织中的哌吗哌酮浓度最高（5.8–315 mg/kg），而大脑、脑脊液和尿液/肾脏中的浓度相对较低。H/F比以及器官和体液间浓度的差异表明，哌吗哌酮的死后重新分布程度较轻至中等。在4例案例中，推测死亡主要由哌吗哌酮引起，这些案例中血液中的哌吗哌酮浓度最高（心脏：13.4–36 mg/L，股骨：9.4–19 mg/L）。即使考虑到哌吗哌酮可能存在的死后重新分布现象，对其死亡案例的解读仍具有挑战性。因此，在评估药物浓度时需谨慎处理，并充分考虑死后浓度的升高。

引言：哌吗哌酮是一种适用于所有年龄段的抗精神病药物，用于治疗慢性精神病，具有镇静、抗多巴胺作用及镇静效果，同时也适用于治疗失眠症，尤其适用于老年患者。其镇静作用归因于对多巴胺受体的阻断作用，其中哌吗哌酮对D4受体的亲和力是D2受体的15倍。此外，它还对5-HT2血清素受体具有高亲和力，可作为拮抗剂[1]。哌吗哌酮的剂量根据病情不同而异，老年患者治疗失眠的初始剂量为20 mg，成人治疗精神病的最大剂量为每天360 mg（分三次服用，每次120 mg）。单次口服40 mg后，平均血浆浓度为0.044±0.017 mg/L[2]；单次口服120 mg时，血浆浓度范围为0.12–0.50 mg/L[3]；每日口服360 mg的患者，稳态血浆浓度为0.29–0.39 mg/L[4]。然而，关于其药代动力学的数据仍然有限，尤其是生物利用度和分布容积方面。

文献中描述了一些哌吗哌酮中毒的案例，但这些案例大多是在同时使用其他抗精神病药物或抗抑郁药的情况下发生的[5, 6]。Bont等人报道了一例16岁女孩摄入未知量哌吗哌酮的案例，其血浆中哌吗哌酮浓度达到3.2 mg/L，最终导致尖端扭转型室性心动过速[7]。一般而言，哌吗哌酮过量主要会引起心脏并发症，这些并发症也被列为中毒的副作用和症状[8]。过量还可能导致心脏骤停和尖端扭转型室性心动过速[8]。除了心脏影响外，患者还可能出现嗜睡、抽搐发作、呼吸停止、酸中毒、脑水肿、缺氧、脑缺血和昏迷等症状[8]。文献中关于单纯哌吗哌酮中毒导致死亡的案例较为罕见。Henning等人[9]报道了三例病例，测得股骨血液中哌吗哌酮浓度分别为15、18和39 mg/L，心脏血液中分别为15、20和51 mg/L。这些病例中都存在同时使用的其他药物，且药物剂量均在治疗范围内。Ormandy等人[10]描述了一例致命的哌吗哌酮中毒案例，其中心脏血液中哌吗哌酮浓度为0.99 mg/L，股骨血液中为1.1 mg/L，推测哌吗哌酮可能引发了抽搐发作或导致心律失常，从而导致了死亡[10]。总体而言，关于哌吗哌酮中毒（无论是否致命）的数据仍然有限，加之药代动力学数据不完善，使得法医病例的解读充满挑战。Henning等人[9]提出的死后重新分布现象进一步增加了解读的复杂性。因此，本研究旨在为哌吗哌酮的相关科学数据提供补充，以支持法医毒理学工作。

材料与方法：
- **化学品和溶液**：哌吗哌酮二盐酸盐（99%，HPLC级粉末）购自Sigma-Aldrich?（德国达姆施塔特）；哌吗哌酮-d10二盐酸盐（制造商：Toronto Research Chemicals (TRC)）通过LGC Standards Ltd.（德国韦塞尔）获得。水和乙腈（UHPLC-MS级，Chemsolute?）购自Th. Geyer（德国伦宁根）。甲酸（99%，ULC-MS级）购自Biosolve（荷兰瓦尔肯斯瓦德）。甲醇（UHPLC-MS级，LiChrosolv?）和磷酸二钠（Na2HPO4）购自Supelco?（德国达姆施塔特）。β-葡萄糖醛酸酶购自Roche Diagnostics GmbH（德国曼海姆）。用于脂肪样品的QuEChERS分散固相萃取（dSPE）试剂盒（产品编号：5982–5121）购自Agilent（美国圣克拉拉）。

- **校准物和质量控制样品**：校准样品使用志愿者的200 μL全血制备，浓度范围为0.05至5.0 mg/L，共使用10个校准物。全血质量控制样品的浓度分别为0.25、1.5和4.5 mg/L，分装后存放在-20°C待用。此外还使用了市售的血清质量控制样品（TDMC 1/23（样品A和B）（德国瓦尔德夫Arvecon GmbH，浓度分别为0.13 mg/L和0.32 mg/L）。内标（IS）溶液的浓度为1.5 mg/L，溶剂为甲醇。

- **真实案例的选择和分类**：真实案例样本来自2020年7月至2023年5月期间在科隆法医学研究所进行的尸检，这些尸检中都包含了检察官办公室委托的毒理学检测。常规分析已完成，所有案例均已结案。案例的选择基于使用高效液相色谱-二极管阵列检测器（HPLC-DAD，Agilent Technologies，德国瓦尔德布龙，1260系列Infinity Binary LC System）对“通用未知筛查”（GUS）中检测到的哌吗哌酮结果，该检测方法用于死亡案例中药物和滥用物质的筛查。分析前需进行液-液碱性和酸性萃取。所有案例都完成了常规毒理学分析，包括药物和滥用物质的GUS检测，以及挥发性物质（酒精）的筛查（如有尿液，则还包括尿液酒精检测）。此外， each案例均使用了Tecan Freedom EVOlyzer（Tecan Schweiz AG和Abbott，瑞士曼内多夫）设备进行基于分析仪的免疫学检测，检测物质包括安非他明、苯二氮卓类药物、可卡因、美沙酮、阿片类药物和大麻素（Abbot Rapid Diagnostics GmbH，德国科隆）。免疫学检测呈阳性后，每个案例均进行了确认性色谱分析（气相或液相色谱结合质谱）。最终共选择了32个案例进行进一步分析，具体信息见表1。对心脏和股骨血液中的哌吗哌酮进行了双重检测。随后根据死亡原因将案例分为三类：死亡原因不明（组1）、死亡原因确定为自然因素（如心脏病发作、器官衰竭、肿瘤疾病）（组2）或非自然因素（如多发性创伤、悬吊致死、溺水）（组3）。选择死亡原因不明的案例（组1）进行进一步分析，并检查液体和器官组织的完整性。重点检测的样本包括胃内容物、脑脊液（CSF）、尿液或肾脏组织、肝脏组织和大脑组织。排除了股骨血液中哌吗哌酮浓度<0.5 mg/L的案例，以及哌吗哌酮对死亡贡献较小的案例（例如由其他物质引起的中毒）。因此，最终选择了12个案例进行上述指标的分析（见表1，案例1-12）。

- **样本采集和制备**：所有尸检样本均在尸检过程中收集，然后储存在-20°C待用。肝脏样本集中采集。大脑样本在可能的情况下完整保留髓质。血液样本先用超声波处理以均匀化。尿液样本（2 mL）在室温下与10 μL β-葡萄糖醛酸酶处理24小时。无尿液样本时，用HPLC级水（1+2 (w/v)匀浆肾脏组织，并进行相应的β-葡萄糖醛酸酶处理。大脑、肝脏组织及胃内容物也用HPLC级水（1+9 (w/v)匀浆。向200 μL样本中加入10 μL内标溶液，随后加入25 μL饱和Na2HPO4溶液以调节至微碱性环境。使用1 mL乙腈进行蛋白质沉淀。样品离心（1000 g，3分钟），然后用移动相（85% LC/MS级水，15%乙腈，0.1%甲酸）稀释上清液。对于器官匀浆（大脑和肝脏组织），根据制造商说明使用QuEChERS dSPE试剂盒进行纯化。浓度超过校准范围的样本用UHPLC级水稀释，样本制备过程如上所述。

- **LC-MS/MS分析**：分析使用1290 Infinity II液相色谱仪（Agilent Technologies，美国圣克拉拉）和QTRAP? 6500+四极杆质谱仪（AB Sciex，德国达姆施塔特），采用正电喷雾离子化（ESI）模式。色谱柱为Poroshell 120 SB-C18（2.1×75 mm，2.7 μm颗粒大小，Agilent Technologies，美国圣克拉拉），洗脱方式为含0.1%甲酸的水（洗脱剂A）和含0.1%甲酸的乙腈（洗脱剂B）。梯度洗脱条件为初始时85%/15%（A/B，v/v），随后在1分钟内逐渐升高至10%/90%（A/B，v/v），并在1.5–4.5分钟内恢复至初始条件。总运行时间为6分钟。柱温设定为30°C，流速为0.3 mL/min，进样量为2 μL。分析过程中使用多反应监测（MRM）和质谱（MS）条件进行检测，具体参数见表2。氮气被用作雾化气体（40 psi）、辅助气体（70 psi）、帘幕气体（40 psi）和碰撞气体（9 psi），源温度为500°C，离子喷射电压为5500 V。表2 使用碰撞能量的多重反应监测方法，包括分辨率、质量跃迁和保留时间。

肌酐的定量测量是在AU 480分析仪（Beckmann Coulter，德国克雷费尔德）上通过DRI? Creatinine-Detect?测试进行的。该方法基于Jaffe反应。

方法验证
该方法根据毒理学和法医学化学协会（GTFCh）的指南进行了验证[4]。统计数据使用Arvecon GmbH（德国瓦尔多夫）提供的基于Excel的Valistat?软件版本2.04进行了评估。简要来说，验证涵盖了线性、检测限（LOD）、定量限（LOQ）、准确性和真实性，以及回收率和基质效应。
在四个死后样本和两个生前样本中测试了选择性。此外，还测试了不同分析物的选择性。因此，使用了商业上可获得的质量控制样品（MassCheck? Neuroleptics 1/Extended（冻干血清样本，ChromSystems?，德国格雷费尔芬）和STUP 05/22-A WH（冻干全血样本，ACQ Science，德国罗滕堡阿姆内卡）、这些样品包含了最重要的滥用药物以及相应的代谢物。为了准确性，使用了全血对照品（QClow?high）和商业上可获得的血清对照品（TDMC 1/23（样本A和B））。LOQ是根据GTFCh的指南通过六次测量最低校准品来确定的（替代方法2）。LOD是基于信噪比（SN）来确定的[11]。

全血和其他基质的数据评估
使用建立的全血校准曲线对股骨血和心血中的哌潘酮进行了定量。每次运行都分析了全血和血清质量控制样品（根据GTFCh指南[11, 12]）。
其他样本如尿液或脑脊液（CSF）也使用了全血校准曲线进行了评估。尿液和CSF的对照样本是在相应的空白基质中制备的，这些空白基质分别来自一名志愿者（尿液）和一例未检出哌潘酮的死亡病例（CSF）。

在全脑组织和肝组织匀浆中定量哌潘酮时，应用了全血基质校准，并额外使用了标准加入程序进行比较（数据见附录，表5）。经过评估（见结果部分）后，认为全血基质校准适用于器官匀浆中哌潘酮的定量。
通过将测量浓度（mg/L）乘以尸检时确定的胃内容物体积来计算胃内容物中的物质总量。

心/股血比例计算和肌酐校正
基于重复测量的平均值，计算了32个案例中每个案例的心血和股血比例。
尿液浓度根据肌酐进行了校正。标准化使用以下公式实现（1）：
$$\begin{array}{l}
Creatinine\:corrected\:concentration\left[\frac{mg}{L}\right]=\\Substance\:concentration\:\left[\frac{mg}{L}\right]\cdot\:\:\frac{Reference\:creatinine\:\left[\frac{mg}{dL}\right]}{Sample\:creatinine\:\left[\frac{mg}{dL}\right]
\end{array}$$
（1）
在三个案例中（案例4、6和7）无法进行肌酐校正，因为检查的是肾脏组织而非尿液；在另一个案例（案例9）中，样本材料有限。

结果
验证工作按照GTFCh的指南[11]成功完成。准确度、基质效应和提取效率的相应数据见表3。该方法的选择性得到了确认，因为添加了抗精神病药物和滥用药物的全血样本没有显示出干扰。校准的线性通过相关系数计算（R2 > 0.99）和Mandel’s F检验得到证实。校准系列中没有异常值（Grubbs检验）。方差的一致性未通过F检验得到确认，表明存在异方差性。因此需要使用统计加权（1/x）。LOQ和LOQ分别确定为0.01 mg/L和0.05 mg/L。

表3 哌潘酮的验证数据 - 质量控制样品

作为示例，对两个案例中的脑组织和肝组织匀浆中的哌潘酮定量进行了标准加入测试。与通过全血基质校准在组织中定量哌潘酮相比，观察到偏差在??2.8%到2.6%之间。因此，为了最小化准备时间并简化定量方法，进一步的数据评估使用了全血基质校准。相关数据可以在附录（表5）中找到。

心血和股血浓度
在股骨血中检测到哌潘酮浓度为0.82–19 mg/L，在心血中为1.0–36 mg/L。心血和股血比例（H/F ratio）范围从0.5到3.9（平均值：1.5 ± 0.8，中位数1.32；n = 32）。
测量得到的心血和股血浓度及其相应的H/F比例的原始数据可以在附录（表6）中找到。其中一个案例（案例15）被排除在计算之外，因为通过Grubbs检验判断其比例（H/F = 12）是异常值。

器官分布
12个选定案例中所有基质中的测量浓度如图表4所示。这些案例根据股骨血中的哌潘酮浓度进行了分组，以便更好地比较结果。各组的浓度范围分别为＞5 mg/L（组1）、1–5 mg/L（组2）和0.5 – < 1 mg/L（组3）。对于胃内容物，给出了测量浓度、胃内容物体积（总体积，Vtot）以及相应的哌潘酮总量。尿液浓度根据肌酐进行了校正（参见第2.8节）。

表4 12个案例中死后血液样本（心血和股骨血）、尿液、脑脊液、胃内容物和器官匀浆（脑、肝、肾组织）中的哌潘酮浓度

讨论
开发了一种用于死后血液中定量测定哌潘酮的方法。由于在测量范围内可以获得更好的线性，因此使用了 较弱的目标离子（m/z 98.1）进行定量。
根据GTFCh的指南，LOD（检测限）处的信噪比（S/N）应至少为3:1。目标离子和识别离子的确定信噪比都相对较高，这表明可能能够检测到更低的浓度作为LOD。
线性研究显示分析信号与浓度之间存在比例关系。然而，只有通过应用1/x的加权因子才能获得较低校准点的可靠结果。
在两个测量的QC样本浓度（0.25 mg/L和1.5 mg/L）观察到的基质效应约为97%，表明仅有轻微的离子抑制。考虑到标准偏差，测量到的基质效应也可能归因于测量不确定性，而不是共洗脱物质。损失率的研究显示在样本准备过程中仅有轻微的损失。这可能是由于分析物在蛋白质沉淀过程中的捕获。基于所有QC样本的一致良好准确性以及在上述浓度观察到的相似基质效应和提取效率，认为没有必要进一步确定其他QC样本的基质效应或提取效率。
该方法也适用于尿液、CSF和器官匀浆中哌潘酮的测定。使用全血校准曲线分析了CSF和尿液的对照样本，以评估该方法适用于这些替代基质的适用性。该程序的一个局限性是使用了个别CSF和尿液样本作为对照样本的空白基质。由于该方法是为全血中哌潘酮的定量开发和验证的，因此这种方法被认为是可接受的。然而，对于尿液或CSF的常规分析，需要使用来自多个捐赠者的额外样本进行测量。通常，也倾向于使用与样本基质相同的基质进行校准，但这必须考虑到样本准备时间。
对于器官匀浆，之前已有使用血清/血液基质校准来定量药物的方法描述，并且这是一种常用的方法[13,14,15]。关于使用标准加入法在器官匀浆中定量哌潘酮的实验显示，与使用全血校准相比，存在轻微的偏差（偏差?2.8%至2.6%）。因此，认为全血基质校准也适用于器官匀浆中哌潘酮的定量。

哌潘酮血液浓度和H/F比例
在某些案例中，股骨血和心血中的哌潘酮浓度相当，H/F比例为1.0（6/31个案例）。在31个案例中有19个案例观察到心血和股血比例（H/F ratio）大于1.0，表明心血中的浓度高于股骨血。在31个案例中有6个案例的股骨血浓度更高。
心血和股血测量的结果表明，哌潘酮可能表现出药物代谢逆转（PMR），因为H/F比例（> 1.0）的药物被认为具有更大的PMR倾向[16]。在本研究中，观察到的H/F比例范围为0.5至3.9（平均值：1.5 ± 0.8，中位数：1.3），排除了一个案例（案例15），其H/F比例为12，这是一个异常值。在后一个案例中，死亡情况（在燃烧的车辆中发现）可能导致了与其他比例相比的不寻常比例。文献中描述了烧伤患者的药物代谢动力学变化[17]。因此，死后药物浓度也可能受到影响，浓度变化可能是不可预测的。
关于哌潘酮的H/F比例，文献数据有限。Henning等人[9]研究了假设的致命哌潘酮中毒案例中的H/F比例，为0.8和1.3，并研究了器官分布。根据他们的数据，他们认为哌潘酮可能表现出PMR，尽管病例数量有限（n = 3）。Brockbals等人[15]在两个案例中观察到平均H/F比例为0.9（每个案例的单独值未在出版物中显示）。
然而，仅考虑H/F比例并不足以可靠地假设PMR，因为有许多重要因素会影响这一比例。这些因素包括药物的类型、分布容积（VD）、血液-血浆比例、剂量、死亡时间（PMI）和pKa值[18]。死亡前的药物吸收和分布不完全也可能很重要，因为已知某些物质在动脉血液中的浓度高于静脉血液中的浓度，尤其是在给药后不久[19, 20]。胃内容物中高药物量可能导致心血中药物浓度升高。这尤其适用于乙醇，但对于其他药物则被认为不太显著[21]。此外，文献中还指出，股骨血中药物浓度高于心血可能是复苏的结果[22, 23]。在所研究的两个案例（案例2和30）中观察到3.8和0.5的比例，其中记录了复苏。相反的浓度比例并不完全符合文献，尽管应该检查更多发生复苏的案例来加强这一观察。
根据文献，具有较大分布容积（VD > 3 L/kg）的基本药物，在细胞外液和组织中有分布趋势，这些药物倾向于表现出PMR[18, 24]。例如，抗抑郁药阿米替林显示出显著的PMR[18]。相反，对于如对乙酰氨基酚（VD = 0.8–1.0 L/kg）和米塔扎平（VD = 10–14 L/kg）[24]等药物，VD和PMR之间的关系并未必然得到证实[19]。只有少数研究讨论了哌潘酮的药代动力学特性和VD。Kloosterbor等人[25]在健康志愿者服用120毫克剂量后计算出平均VD为451–456 L（平均体重76.8公斤），假设生物利用率为100%。报告的高分布容积（≈ 5.9 L/kg）表明了广泛的组织分布，这可能是PMR的另一个指标。
另一个需要考虑的因素是物质在细胞成分（特别是红细胞）和血清/血浆之间的分布[18]。Tron等人[26]通过比较血浆浓度和干血斑中的哌潘酮浓度，估计哌潘酮的血液-血浆比例为0.21 ± 0.03。死后变化如自溶和腐败导致细胞完整性丧失、pH值下降以及组织结构的溶解，从而破坏了组织和血液之间的浓度梯度[27, 28]。对于吡哌阿隆（pipamperone），由于其血液与血浆的浓度比值较低，可以假设该药物不会在血细胞中被大量蓄积。因此，膜完整性的丧失可能不会导致药物从血细胞重新分布，而是促使药物从组织释放到血管系统中。总体而言，观察到的H/F（血液/血浆）比值的变化可以通过吡哌阿隆较高的体积分布（VD）及其较低的血液-血浆浓度比来解释，这有利于药物从组织向心脏血液的转移（PMR，即药物从组织移动到血液循环系统）。关于股静脉血中药物浓度高于心脏血液的现象，可能是由于股静脉周围的局部组织（如皮下脂肪和肌肉）在死后释放了吡哌阿隆，从而略微提升了其浓度。然而，从中枢器官向心脏血液的再分布通常具有更强的影响。

**器官分布**
通过对12个案例的分析，研究人员观察到了吡哌阿隆在器官中的分布情况。

**大脑、血液和脑脊液（CSF）**
目前关于死后毒理学研究中股静脉血与脑脊液（CSF）中药物浓度关联性的知识仍然有限[19]。Hiemke等人[29]描述了抗精神病药物从血液快速分布到中枢神经系统的过程，通常导致大脑中的药物浓度高于血液中的浓度。这一发现与本研究的结果一致。在所有观察到的案例中，大脑组织中的吡哌阿隆浓度均高于股静脉血和脑脊液中的浓度。Henning等人[9]测得的大脑组织浓度为41至71毫克/千克，这与本研究案例1-4中的大脑组织浓度相当（范围为28至63毫克/千克）。关于Henning等人[9]研究中所使用的大脑组织来源的更多信息并未提供。一个重要的不确定性因素可能是死后不同部位组织中药物浓度的差异[30]。由于吡哌阿隆主要与D4受体结合，因此在D4受体密度较高的区域（例如海马体、额叶、杏仁核）与本研究中采样的脊髓相比，药物浓度可能会有所不同。

**肾脏/尿液**
吡哌阿隆在肝脏中代谢，并主要通过肾脏排泄。其代谢过程包括N-脱烷基化、酮还原、哌啶环羟基化、N-氧化和酰胺水解，产生一系列无活性的代谢物[3, 4]。对于代谢程度较高的药物来说，母体化合物在尿液中通常无法检测到，或者仅以非常低的浓度存在[18, 30]。Koeppel等人[4]在尿液中检测到了未经过代谢的吡哌阿隆，但关于母体药物与其代谢物之间浓度比的数据并未提供。本研究观察到的尿液和肾脏组织中的吡哌阿隆浓度与Henning等人[9]报告的值存在差异，后者报告的尿液中浓度范围为445至548毫克/升。在本研究中的最高浓度为尿液中的257毫克/升（案例3）和肾脏组织中的93毫克/千克（案例4），而其他案例中的浓度范围最低为0.15毫克/升，最高为31毫克/升。在超过50%的案例中，尿液或肾脏匀浆液中的检测浓度甚至低于10毫克/升。这些测量结果与文献中的数据差异可能归因于提取过程的效率或基质效应。Henning等人[9]使用trimipramine-D3作为内标（IS），并进行标准添加法测定，而本研究使用的是pipamperone-D10作为内标，并基于血液校准进行定量。另一个可能的因素是Henning等人未进行肌酐校正。此外，Henning等人研究的案例数量较少，这也可能影响数据的可比性。不过，尿液浓度会受到多种因素影响，因此仍是一个定性参数，无法在不同案例之间直接比较。

**胃内容物**
文献中缺乏关于胃内容物中吡哌阿隆浓度的数据可供比较。总体而言，第一组案例的胃内容物中发现了最高的药物含量，尤其是案例1和4（分别为380毫克和373毫克）。这些案例中胃内容物中存在大量吡哌阿隆表明，部分给药剂量在死亡时未被吸收。相应的股静脉血浓度（分别为14毫克/升和19毫克/升）反映了已被吸收并系统分布的药物比例。心脏血液浓度（分别为27毫克/升和31毫克/升）高于股静脉血浓度，这与药物从组织向心脏的转移（PMR）一致。

**肝脏**
在四例第一组案例中，肝脏组织中测得的吡哌阿隆浓度最高（97至315毫克/千克），其中三个案例的浓度高于文献中的报道值[9]。因此，Henning等人[9]检测到的浓度范围为91至190毫克/千克。考虑到这三个案例中胃内容物中吡哌阿隆含量也较高（106至380毫克），可能发生了从胃内容物向肝脏的扩散。文献中也有其他药物从胃内容物向肝脏扩散的报道[19, 21]。据作者所知，没有证据表明吡哌阿隆存在肠肝循环现象，这可以解释肝脏中较高的药物浓度。此外，采样部位的不同（Henning等人[9]未公布具体采样部位）也可能导致这些差异。肝脏中散布着结缔组织，并被肝包膜包裹，这可能导致不同采样位置的肝细胞比例不同，从而导致药物浓度存在差异。一项关于使用阿米替林（amitriptyline）、对乙酰氨基酚（acetaminophen）和锂（lithium）在人类尸体模型中的扩散研究显示，肺部和肝脏中的药物浓度具有高度的定位依赖性[21]。例如，阿米替林的浓度在左前叶比右叶高9倍，其物理化学性质与吡哌阿隆最为相似[21]。

**死亡后时间（PMI）**
文献中描述了死亡后时间（PMI）和采样时间点对血液和组织中药物浓度的影响，尤其是对抗抑郁药和抗精神病药物而言[15, 31, 32]，这些药物浓度可能会增加或减少。Brockbals等人[15]研究了两个案例中吡哌阿隆在股静脉血中的时间依赖性浓度变化。其中一个案例未观察到浓度变化，而在另一个案例中吡哌阿隆浓度增加了21%（具体PMI数据未提供）。本研究中案例的PMI估计在1至9天之间。在死亡后约一天的较短时间点，吡哌阿隆的H/F比值为0.5至1.8（n = 3）；在死亡后2至3天时，比值范围为0.7至3.9（n = 14）；在死亡后3至4天以上时，比值范围为0.9至3.8（n = 5）。在更高的PMI（超过4天）情况下，结果也存在异质性。因此，死亡后时间可能影响H/F比值，但对其的影响可能是多因素的。

**结论**
本研究开发并验证了一种定量检测死后血液中吡哌阿隆的方法，该方法也适用于器官匀浆液和尿液样本。总体而言，32个案例中死后心脏和股静脉血中吡哌阿隆的测量结果补充了现有关于死后吡哌阿隆浓度的数据。31个案例计算出的H/F比值以及12个案例中测得的器官浓度进一步支持了吡哌阿隆表现出轻微至中度药物从组织向血液转移（PMR）的假设。这些丰富的数据将有助于法医毒理学家在未来更可靠地评估分析结果。