血清阴性重症肌无力的患病率及其患者特征

《Journal of Neurology》：Prevalence and characteristics of patients with seronegative myasthenia gravis

　　摘要：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其特征是抗体攻击神经肌肉接头，导致骨骼肌疲劳。自然史和流行病学研究显示，约10%的重症肌无力患者体内检测不到抗体，这些患者被归类为血清阴性患者。关于这些患者的病理生理学理论主要集中在难以检测到的抗体滴度以及针对神经肌肉接头中尚未明确抗原的抗体上。本研究旨在调查血清阴性重症肌无力患者的区域患病率及其特征。本研究是对哥本哈根神经肌肉中心治疗的350例重症肌无力患者的回顾性病历分析，其中15例（4.3%）为血清阴性患者，335例（95.7%）为血清阳性患者。在人口统计学、症状特征、合并症、治疗和诊断延迟方面，两组之间没有发现差异。本研究中的血清阴性重症肌无力患者比例低于以往报道的数值。在所有评估的参数上，血清阴性患者与血清阳性患者几乎没有区别。这些发现与越来越多的证据相符，表明这两组患者的病理生理学机制类似。

引言：重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，其特征是抗体损害神经肌肉接头的突触后膜，阻断信号传导所需的蛋白质，从而导致骨骼肌无力和易疲劳[1, 2]。眼肌通常最早受到影响，出现上睑下垂和复视[3]。15-20%的MG患者在整个疾病过程中仅表现出眼部症状，这类患者被归类为眼肌型MG（oMG）[1, 4]。其他骨骼肌群（主要是四肢肌肉、球部和呼吸肌）的无力则被定义为全身型MG（gMG）[3]。历史上，大约85%的MG患者体内存在针对乙酰胆碱受体（AChR）的抗体。近年来，肌肉特异性激酶（MuSK）和脂蛋白受体相关蛋白4（LRP-4）也被发现是MG的抗体靶点[1, 5]。然而，有约10%的MG患者对所有已知的MG抗体检测均为阴性[1, 6]。这类患者被归类为三重血清阴性或单纯血清阴性患者[6, 7]。血清阴性MG（SNMG）常与较高的眼肌型MG患病率和相对较轻的症状相关[7, 8]。SNMG的病理生理学机制主要围绕难以检测到的抗体滴度和尚未确定的抗体靶点展开[9, 10, 11]。在血清阴性和血清阳性MG患者中都发现了针对其他细胞内和细胞外抗原（如agrin和titin）的抗体，尽管这些抗体的预后和诊断价值已被认可，但它们在病理生理学中的作用尚不明确[9, 12]。MG患者的治疗策略包括使用乙酰胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂。在严重情况下，可能需要追加静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换（PLEX）疗法[13]。胸腺切除术在某些情况下可以显著减轻症状，特别是在早期发病的AChR阳性MG患者和伴有胸腺瘤的MG患者中尤为推荐[13, 14]。本研究的目的是调查哥本哈根神经肌肉中心治疗的MG患者中SNMG的患病率，并评估血清阴性患者与血清阳性患者在诊断和治疗方面是否存在差异。

材料与方法：本研究基于哥本哈根神经肌肉中心治疗的MG患者的医疗记录进行回顾性病历分析。主要研究结果是抗体状态，次要结果指标包括人口统计学、症状特征、合并症、治疗和诊断过程。数据来自丹麦首都地区和西兰地区所有医院的数字医疗记录系统，该系统包含自2008年以来的病历记录和检测结果。对于2008年之前诊断的患者，则查阅了存档文件。这些地区的AChR和MuSK抗体检测采用放射免疫测定法进行，LRP-4抗体检测采用基于细胞的测定法。

研究对象：纳入标准包括患者的书面同意书以及确诊的MG诊断。确诊MG需要满足以下三个标准中的至少两个：(1) 对乙酰胆碱酯酶抑制剂（无论是静脉注射还是口服）有明确的即时反应；(2) 单纤维肌电图检测到传导异常和/或重复神经刺激时的传导减弱；(3) 检测到MG特异性抗体。所有血清阴性患者的诊断均基于对乙酰胆碱酯酶抑制剂的反应和肌电图异常。

统计分析：使用Fisher精确检验比较血清阴性和阳性患者在具有一个或多个期望值<5或超过两个类别的分类参数上的差异。对于具有两个类别且所有期望值>5的参数，使用Pearson卡方检验。连续参数的两组比较使用Welch双样本t检验。结果以平均值±标准差（SD）表示。p值<0.05被认为具有统计学意义。

结果：共有407名MG患者被邀请参与研究，其中57人被排除或未回应（图1）。17人因无法确认MG诊断而被排除，其中2人为血清阴性患者，1例患者的抗体状态信息缺失。在350名纳入的患者中，15人为血清阴性患者。15名血清阴性患者中有14人接受了AChR、MuSK和LRP-4抗体的检测，其中1人仅接受了AChR抗体的检测。除3名患者外，其余血清阴性患者都重新接受了抗体状态检测。血清阳性患者中，326人（97.3%）AChR抗体阳性，6人（1.8%）MuSK抗体阳性，3人（0.9%）LRP-4抗体阳性。15名血清阴性患者中有13人在数据收集后的三年内接受了检测。

图1：参与者特征在表1中展示。血清阴性患者组和血清阳性患者组在疾病发作年龄、性别、眼肌型MG比例以及增生或胸腺瘤比例方面没有差异。虽然统计上不显著，但血清阴性患者中自身免疫合并症的发生率较低。

表1：患者特征显示，血清阴性组疾病发作时的平均年龄为48±17岁，血清阳性组为52±21岁。年龄分布见图2A，两组均呈现双峰分布。

图2a：血清阴性组和血清阳性组疾病发作年龄的 violin 图。b：各用药类别中血清阴性（蓝色）和血清阳性（黑色）患者的比例。患者按治疗强度分为6组，治疗强度从“无药物”（NONE）开始，逐步增加至“仅使用吡啶斯的明”（PYR）、“使用吡啶斯的明和/或泼尼松”（PRED）、“使用一种节约类固醇的药物”（SSA）、“使用两种或更多种节约类固醇的药物”（mx SSA），最后到“使用静脉注射免疫球蛋白疗法或血浆置换”（IVIG/PLEX）。c：从出现首个症状到确诊时间的累积发生天数图。d：从出现首个症状到疾病得到良好控制的时间的累积发生天数图。

图2b显示，两组在用药强度上的分布（p=0.35）没有统计学差异，但血清阳性患者中较高强度用药的比例更高，而血清阴性患者的分布更为均匀。图2c显示了从出现首个症状到确诊之间的累积天数，图2d显示了达到疾病良好控制状态所需的累积天数。两组在诊断延迟（p=0.71）和达到疾病良好控制状态的时间（p=0.92）上没有差异。在最初抗体检测结果为阴性的20名血清阳性患者中，有11人在首次阴性检测后的10-391天范围内重新检测时结果转为阳性。

讨论：本研究中发现的血清阴性患者比例显著低于以往的研究报告。最初抗体检测结果为阴性的血清阳性患者数量表明，随着检测方法的改进和重复检测，血清阴性患者的比例有所下降。Gilhus等人认为，血清阴性MG患者是一个异质性群体，包括低亲和力抗体或抗体浓度无法检测到的患者、针对尚未明确抗原的病理抗体患者，以及一些不由抗体介导的重症肌无力综合征患者[1]。在所有评估的参数上，我们得出结论，该组中的血清阴性患者与血清阳性患者没有差异。虽然两组在治疗上没有显著差异，但我们发现更多血清阴性患者仅通过吡啶斯的明和泼尼松就能控制症状，而不需要使用节约类固醇的药物或IVIG/PLEX。这些发现与越来越多的证据相符，表明大多数SNMG患者体内的AChR抗体具有特殊的特征或需要特别敏感的检测方法才能检测到。Leite等人发现，使用基于细胞的测定法可以在2/3的检测结果为阴性的患者中检测到IgG1抗体[15]。Rodríguez Cruz等人也发现，基于细胞的测定法对于诊断血清阴性MG非常有用，并且这些患者往往具有较轻的表型和较早的发病时间[16]。抗体在MG的诊断过程中起着关键作用，因此血清阴性患者更难诊断[17]。可以推测，研究中的一些SNMG患者实际上可能并不患有MG。然而，我们采用了严格的诊断标准，包括对乙酰胆碱酯酶抑制剂的有效反应以及单纤维肌电图的传导异常和/或重复神经刺激时的传导减弱。由于诊断标准严格，部分缺乏吡啶斯的明反应的非典型患者可能被遗漏。但在17名因无法确认MG诊断而被排除的患者中，只有3人的抗体检测结果为阴性或缺乏抗体状态信息。由于血清阴性MG患者的诊断过程更为复杂，我们预期这些患者在从出现症状到确诊之间会有更长的时间延迟，从而更难达到疾病良好控制状态。然而，我们的结果并未反映这一预期。尽管如此，两组的诊断延迟都相当显著，未来基于细胞的测定法不仅可能显著减少血清阴性患者的数量，还能提高诊断效率。

结论：在这组350名患者中，4.3%为血清阴性患者。在人口统计学、症状特征、治疗和诊断过程方面，两组之间没有发现差异，表明这两组的病理生理学机制相似。数据表明，血清阴性MG患者应与血清阳性患者采取相似的治疗方式。