卡普拉西珠单抗对难治性免疫血栓性血小板减少症（iTTP）患者的神经学影响：血脑屏障完整性与认知结局的比较研究

《Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology》：Neurological Impact of Caplacizumab in Refractory iTTP Survivors: A Comparative Study of Blood-Brain-Barrier Integrity and Cognitive Outcomes

　　**摘要**
**背景**：免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）会导致全身微血管血栓形成，即使达到血液学缓解，也常引发长期神经并发症和认知功能下降。持续的血脑屏障（BBB）功能障碍被认为是这些慢性后遗症的驱动因素。本研究旨在探讨在标准治疗（SOC）基础上添加卡普拉单抗（caplacizumab）是否能改善难治性iTTP患者的长期BBB完整性和认知结果。

**方法**：我们分析了16名iTTP患者，将其分为仅接受SOC组（n=7）和SOC加卡普拉单抗组（n=9）。患者在基线期（缓解后30天）和12个月随访期间接受了计算机断层扫描灌注成像（CT-perfusion imaging），以测量BBB通透性（PS product）、血流量和血容量。认知功能通过Creyos测试进行评估（网址：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT03187652）。

**结果**：基线时，主要由难治性病例组成的卡普拉单抗组显示出比仅接受SOC组更高的BBB通透性（0.48±0.11 mL/min per 100 grams 对 0.38±0.14 mL/min per 100 grams，P=0.048，Cohen d=0.73 [95% CI, ?0.277 to ?0.001]，这是一个探索性发现。主要结果是在12个月时，SOC加卡普拉单抗组的BBB-PS显著降低（0.37±0.09 mL/min per 100 grams，P=0.027，Cohen d=0.90 [95% CI, 0.016–0.203]），而仅接受SOC组的改变很小。尽管由于区域资金限制，利妥昔单抗（rituximab）的给药情况有所不同，但较高的BBB通透性与所有认知领域的较低评分以及较低的ADAMTS13（一种含有thrombospondin型1重复序列的解聚素样金属蛋白酶）活性显著相关（q<0.05，经过Benjamini-Hochberg校正）。

**结论**：即使是对初始难治性患者，卡普拉单抗也可能通过促进BBB修复而具有神经保护作用。这些发现表明，在急性发作期间关注微血管完整性可以减轻iTTP患者的长期认知功能下降。通过促进长期BBB修复，卡普拉单抗可能有助于缓解慢性认知功能下降并提高难治性iTTP患者的生活质量。

**临床意义**：免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜患者面临大量且未被充分认识的慢性神经并发症负担，包括认知障碍和脑血管疾病，这些并发症在血液学缓解后仍持续存在。本研究表明，在难治性患者中使用卡普拉单抗可能会在12个月内持续发挥神经保护作用，这种效果是标准治疗单独使用所无法实现的。BBB通透性与多个认知领域的认知表现之间存在中度至强负相关，表明通过计算机断层扫描灌注测量的BBB通透性表面产物是这一人群中具有临床意义的神经学指标。这些发现对患者护理具有重要的意义：它们为早期使用卡普拉单抗提供了科学依据，以限制对脑微血管的急性血栓损伤，并支持在未来的免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜临床试验中纳入神经血管终点指标。长期减少认知发病率可能显著改善患者的生活质量并降低医疗成本。需要前瞻性随机研究来证实这些发现，并确定从诊断时起使用卡普拉单抗是否能最大化其神经保护效果。

**免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）**是一种严重的血液系统疾病，其特征是ADAMTS13缺乏，导致全身微血管血栓形成和器官损伤。主要影响生育年龄的女性。尽管当前的标准治疗方法（SOC），包括血浆置换和免疫抑制剂，已提高了急性期生存率，但血液学缓解的患者仍经常出现严重的长期并发症，如脑血管疾病、认知功能下降和抑郁。我们的初步研究和后续纵向研究表明，iTTP患者存在无症状脑梗死，表现为病理性的BBB通透性增加、进行性脑体积损失、白质完整性下降以及12个月内记忆和言语领域的持续认知缺陷。iTTP的脑损伤不仅限于急性期，还会导致持续的血管损伤和BBB功能障碍。这种持续的BBB损伤可能持续超过12个月，并可能引发或加剧神经炎症过程和神经毒性浸润，从而导致该人群（中位年龄48岁）的严重脑组织损伤和认知功能下降。Chaturvedi等人的研究显示，伴有无症状脑梗死的iTTP患者认知障碍的发生率更高。目前仍存在解决影响iTTP患者生活质量的慢性神经并发症的重大未满足临床需求。卡普拉单抗是一种新型治疗药物，为急性期治疗这些神经后遗症提供了有希望的方法。与通常需要几天才能生效的免疫抑制剂（如泼尼松、利妥昔单抗）不同，卡普拉单抗能迅速、特异性地靶向超大von Willebrand因子多聚体的A1结构域，抑制血小板粘附并防止血小板-rich血栓的形成。血浆置换也能快速补充ADAMTS13活性并清除超大VWF多聚体，与卡普拉单抗共同发挥早期预防和清除VWF/血小板血栓的作用。这两种机制共同作用，可以更快地恢复血小板计数并减少血栓事件，这已被证明能提高急性iTTP患者的生存率。通过预防iTTP发作早期的血栓形成，卡普拉单抗可能降低BBB损伤的发生率和严重程度。然而，由于卡普拉单抗在本研究中主要用于难治性病例，因此无法直接评估其作为一线神经保护剂的疗效。这主要是因为该药物在加拿大尚未被批准作为标准治疗药物，因此研究期间仅通过制造商公司的同情支持计划提供给选定的难治性患者。我们假设即使在难治性患者中，卡普拉单抗也可能在12个月内显著改善BBB通透性，反映了对微血管完整性的持续神经保护作用，进而改善认知结果。本研究旨在使用先进的CT-perfusion和认知评估技术，比较卡普拉单抗与标准治疗联合使用对iTTP患者的长期神经影响。

**数据获取与分析**：本研究的数据可向通讯作者（[e-mail]）请求获取。

**研究设计与患者队列**：本研究基于我们之前对iTTP神经后遗症的研究，重点关注不同治疗方法的影响。分析对象包括2017年至2025年间招募的先前研究中的患者。主要目的是确定SOC加卡普拉单抗组在12个月随访时是否显示出比基线更显著的BBB通透性降低（BBB-PS），以此作为持续神经保护效果的指标。次要探索性目标包括组间BBB-PS比较、脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）评估、认知结果以及BBB-PS与临床和认知参数之间的相关性。患者接受SOC免疫抑制剂和血浆置换治疗，部分患者在急性iTTP发作期间还接受了卡普拉单抗治疗。患者根据主要急性治疗策略分为两组：仅接受SOC组和SOC加卡普拉单抗组（同时接受卡普拉单抗）。血浆置换和SOC免疫抑制剂的治疗时间从2周到4周以上不等。如果患者对治疗无反应且属于难治性病例，则继续给予卡普拉单抗直至缓解（1–4周）。在加拿大，iTTP治疗的资金支持较为有限，主要针对复发性疾病患者。虽然有时会为难治性iTTP患者提供资助，但仍取决于个别保险提供者或省级政府的审查。本研究中，5名患者（SOC组3名，卡普拉单抗组2名）因保险公司或政府项目的拒绝而未接受利妥昔单抗治疗。值得注意的是，过去3至4年内，患者的资助和审批流程有所改善。所有患者均达到既定标准的血液学缓解。基线定义为缓解后30天，随后进行12个月随访。接受卡普拉单抗治疗的患者在最后一次用药后30天内进行了基线扫描，中位时间为20天。数据收集和分析获得了Ontario临床试验机构的伦理批准。鉴于iTTP患者以女性为主，研究队列中女性占多数。鉴于样本量较小，将男性和女性患者的数据合并以提高统计功效。在所有基于影像结果的通用线性模型分析中，性别被作为无关协变量。由于每组男性患者数量不足，未进行性别分层分析。两组在性别分布上无显著差异（P=0.38）。

**影像获取与分析**：本研究中的神经影像获取和分析方法与我们在基线和12个月随访期间使用的相同，仅关注CT-perfusion扫描。CT-perfusion扫描采用256层GE Healthcare Revolution CT扫描仪进行，用于评估CBF、CBV和BBB通透性（PS product）。CT-perfusion的总扫描时间为150秒，CTDIvol的辐射剂量估计为69 mGy，剂量长度产品的辐射剂量为552.7 mGy·cm，有效辐射剂量为1.2 mSv。CT-perfusion获取的详细参数和综合图像处理流程（包括参数图计算）已在方法和补充材料中描述。

**临床和认知评估**：在入院、基线和12个月随访期间收集了患者的临床特征（包括人口统计信息、疾病史和实验室参数）。认知功能通过Creyos（原名为Cambridge Brain Sciences）测试进行评估，该测试涵盖推理、记忆、言语记忆和注意力等多个领域，评分标准为与年龄和性别匹配的参考数据。抑郁情况使用Montgomery-?sberg抑郁评定量表进行评估。Creyos测试由患者在影像检查后24小时内完成。Montgomery-?sberg抑郁评定量表在检查当天现场进行。

**统计分析**：报告了研究人口统计数据的均值和标准差。对分类变量进行了χ2检验。使用以年龄和性别为无关协变量的通用线性模型分析，检测SOC组与SOC加卡普拉单抗组在BBB-PS、CBF和CBV方面的显著差异。使用单样本t检验将每组患者的平均全脑CBF和CBV与Ito等人提供的健康对照组参考值（CBF=44.4±6.5 mL/100 g per minute；CBV=3.8±0.7 mL/100 g）进行比较。Welch独立样本t检验用于组间比较。由于Creyos的认知评分已预标准化到年龄和性别匹配的参考数据，因此在分析阶段未对年龄和性别进行进一步协变量调整。使用配对样本t检验分析组内变化。Spearman相关性分析用于评估影像指标、认知评分和临床参数之间的关系；对5个Spearman相关性进行了Benjamini-Hochberg假发现率校正，同时报告了调整后的q值和原始P值。Spearman相关性的强度解释为：|r| <0.30为弱相关，0.30至0.49为中等相关，0.50至0.69为强相关，≥0.70为非常强相关。效应量以Cohen d表示。Spearman r值的置信区间使用Fisher z转换得出。鉴于本研究的探索性质，BBB-PS影像比较的结果报告了未经校正的P值、Cohen d和95%置信区间，应视为假设生成性的。事后功效分析显示，SOC加卡普拉单抗组的组内比较功效约为0.66（Cohen d=0.90），说明该研究在确定性结论方面存在样本量不足的问题。因此，本研究共纳入了16名iTTP（免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜）患者，其中7名为仅接受标准治疗（SOC）的患者（女性6名），中位年龄为47岁（范围35–70岁）；9名为同时接受标准治疗和caplacizumab治疗的患者（女性6名），中位年龄为50岁（范围22–64岁）。Caplacizumab主要用于对标准治疗无反应的患者，通常是在血浆置换和免疫抑制治疗后效果不佳的情况下使用。研究的人口统计信息见表1，患者的临床特征见表2和表3。

对于仅接受标准治疗的患者，急性发作时的平均血小板计数为28±15×10^9/L，乳酸脱氢酶（LDH）水平为832±482 U/L。而对于同时接受标准治疗和caplacizumab治疗的患者，急性发作时的平均血小板计数为31±28×10^9/L，LDH水平为844±441 U/L。LDH的正常上限值为214 U/L。所有患者均检测出抗ADAMTS13抗体，诊断时的ADAMTS13活性低于10%。在同时接受标准治疗和caplacizumab治疗的患者中，有一名患者接受了eculizumab治疗，该患者并未出现非典型的溶血性尿毒综合征，补体因子I突变是偶然发现的。从临床表现来看，该患者符合iTTP的特点，并对针对iTTP的治疗有良好的反应。在研究期间，该患者仅接受了一次eculizumab治疗。

**表1. 患者的人口统计信息**

| 组别 | N | 女性比例 (%) | 复发率 (%) | 随访率 (%) | 年龄（中位数，范围） |
|-----------------|------|-----------|-----------|------------|--------------|
| 仅接受标准治疗 | 7 | 86 | 33 | 100 | 52 (12–70) |
| 同时接受标准治疗和caplacizumab | 9 | 67 | 33 | 100 | 50 (22–64) |

**表2. 仅接受标准治疗患者的临床特征**

| 项目 | 值 | 均值 (SD) | 中位数 (25–75%) | 范围 |
|------------------|---------|----------|-------------|-------------|
| 血小板计数 | 28±15×10^9/L | | 38 (46–59) | 35–70 |
| LDH | 832±482 U/L | | 844±441 | 22–64 |
| ADAMTS13活性 | <10% | | | |

**表3. 同时接受标准治疗和caplacizumab患者的临床特征**

| 项目 | 值 | 均值 (SD) | 中位数 (25–75%) | 范围 |
|------------------|---------|----------|-------------|-------------|
| 血小板计数 | 31±28×10^9/L | | 36 (115–335) | 22–64 |
| LDH | 844±441 U/L | | 175 (161–195) | 126–144 |
| ADAMTS13活性 | <10% | | | |
| 抗ADAMTS13抗体 | 相邻患者均阳性 | | |
| eculizumab使用情况 | 1（1例） | | |

**备注：**
- SOC代表标准治疗（Standard of Care）。
- Caplacizumab是一种用于治疗iTTP的药物。
- LDH是衡量肝细胞损伤的指标。
- ADAMTS13是参与血栓形成的蛋白质。

**补充说明：**
- 本研究共纳入16名iTTP患者。
- 7名患者仅接受标准治疗，中位年龄47岁；9名患者同时接受标准治疗和caplacizumab治疗，中位年龄50岁。
- Caplacizumab主要适用于对标准治疗无反应的患者，通常在血浆置换和免疫抑制后仍无效时使用。
- 所有患者均检测出抗ADAMTS13抗体，诊断时ADAMTS13活性低于10%。
- 其中1名同时接受标准治疗和caplacizumab治疗的患者接受了eculizumab，未出现溶血性尿毒综合征，补体因子I突变是偶然发现。
- 该患者的临床表现符合iTTP的特点，并对针对iTTP的治疗有良好反应。

**开箱查看表格：**

**讨论：**
本研究探讨了在标准治疗基础上加入caplacizumab对免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）患者的神经学影响，特别关注了脑血流（CBF）和血脑屏障（BBB）的完整性。研究发现，两组患者的脑血流和CBV在基线和随访时均显著低于健康对照组。同时接受标准治疗和caplacizumab治疗的患者在12个月时的BBB通透性（BBB-PS）显著降低，这一效应具有统计学意义（P=0.027，Cohen d=0.90）。此外，这些患者基线时的BBB通透性略高于仅接受标准治疗的患者，这可能与他们对标准治疗的耐药性有关，提示疾病更为严重。同时，caplacumab可能具有神经保护作用，通过防止微血管内血栓的形成来保护脑血管。

**认知评估：**
研究还比较了标准治疗组和同时接受标准治疗和caplacumab治疗患者在基线和随访时的认知功能。结果显示，两组患者的认知得分均低于正常水平，但在随访时没有显著改善。此外，caplacumab组在某些认知领域的得分有所提高，这可能与其对微血管的保护作用有关。

**结论：**
Caplacumab通过抑制导致血管阻塞的机制，可能对大脑内皮细胞起到保护作用，从而改善脑血流和认知功能。尽管两组患者的认知功能都有所下降，但在12个月时，caplacumab组的认知功能改善更为显著。这些发现表明，caplacumab可能通过长期维持BBB的完整性，对患者的认知功能有显著的保护作用。减少这些慢性神经系统后遗症的发生率或严重程度不仅能够提高患者的生活质量，还可能带来可观的长期医疗费用节省，从而进一步增强caplacizumab的成本效益。此外，血脑屏障（BBB）通透性与ADAMTS13活性水平之间的中度负相关关系进一步强调了基础疾病病理与神经血管完整性之间的直接联系。较低的ADAMTS13活性表明血栓形成活性增加，这与更严重的BBB损伤相关。值得注意的是，在12个月的随访中，接受SOC加caplacizumab治疗的患者显示出比仅接受SOC治疗的患者更高的ADAMTS13活性。这一点在临床上具有重要意义，因为即使是在缓解期，可检测到的ADAMTS13活性降低也与iTTP患者的中风和心血管事件有关，这表明caplacizumab组中观察到的ADAMTS13活性恢复可能具有超出单纯BBB完整性之外的重要预后意义。因此，添加rADAMTS13（重组ADAMTS13）以增加活性水平可能是一种有前景的治疗策略，有助于恢复BBB结构和神经保护。尽管有这些令人信服的发现，但我们的研究仍存在一些局限性。由于其回顾性和观察性的设计，患者分配到不同治疗组的方式并非随机化，即使进行了统计调整，仍可能存在选择偏差和未测量的混杂因素。此外，由于iTTP的罕见性以及研究期间caplacizumab的可获得性有限，该研究的样本量较小（n=16）。事后功效分析表明，主要组内BBB-PS配对比较的功效约为0.66，组间比较的功效为0.16至0.53，证实该研究对于确定性的结果来说样本量不足；因此，所有BBB-PS影像学发现都应被视为探索性的和用于提出假设的。另外，由于caplacizumab在诊断时最有效且被推荐使用，而本队列中仅在难治性病例中使用了该药物，因此其全部神经保护潜力可能尚未得到充分体现，其作为一线治疗手段预防初始BBB损伤及相关神经系统后遗症的效果也无法完全确定。如果在疾病早期就使用caplacizumab，两组中观察到的持续性低灌注情况可能会得到更有效的改善。此外，SOC加caplacizumab组接受了更强烈的免疫抑制治疗，包括更高的利妥昔单抗和长春新碱使用率。尽管两组之间的个别药物使用情况没有显著差异，但caplacizumab组更高的累积免疫抑制负担反映了更复杂的疾病进程。因此，强烈的免疫抑制对BBB恢复和认知结果的独立贡献不能完全与caplacizumab的治疗效果区分开来。最后，由于加拿大资金限制和某些患者保险报销的拒绝，利妥昔单抗的供应不一致，这给治疗方案带来了额外的变异性。未来需要更大规模、前瞻性的、理想情况下为随机对照的试验来确认这些结果，并更好地区分caplacizumab和免疫抑制方案对神经康复的各自的贡献。

总之，这项探索性研究提供了初步的假设生成证据，表明caplacizumab通过直接针对iTTP中的血栓形成过程，可能改善患者的BBB完整性，尤其是对SOC治疗无效的患者。这种BBB-PS的改善似乎与认知结果和ADAMTS13活性密切相关，提示caplacizumab具有神经保护作用。我们的发现强调了有效控制疾病的重要性，不仅对于实现血液学缓解至关重要，也有助于保护神经血管健康，并可能减轻iTTP患者的长期认知衰退。鉴于较低的ADAMTS13活性与较高的BBB通透性之间的相关性，使用重组ADAMTS13来增加活性水平并进一步改善BBB完整性的潜力值得进一步研究。未来的研究还应旨在在更大的前瞻性队列中验证这些神经保护效应，并探讨SOC加caplacizumab患者的长期认知轨迹。

**文章信息**
**作者贡献**
F. Hannan参与了数据整理（同等贡献）、正式分析（牵头）、可视化（同等贡献）、初稿撰写（牵头）、审稿和编辑（同等贡献）。J.D. Thiessen参与了方法学（同等贡献）、资源准备（同等贡献）、研究实施（同等贡献）、监督（同等贡献）、验证（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。C.J. Patriquin参与了概念构思（同等贡献）、研究实施（同等贡献）、项目管理（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。K. Pavenski参与了概念构思（同等贡献）、研究实施（同等贡献）、项目管理（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。L. Tristao参与了正式分析（支持）、可视化（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。T.-Y. Lee参与了研究实施（同等贡献）、方法学（牵头）、资源准备（牵头）、软件使用（牵头）、审稿和编辑（同等贡献）。D. Mendes参与了数据整理（支持）、正式分析（支持）、可视化（支持）、审稿和编辑（同等贡献）。J. Theberge参与了方法学（同等贡献）、资源准备（同等贡献）、研究实施（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。J. Mandzia参与了方法学（支持）、审稿和编辑（同等贡献）。M. Al-Jaishi参与了项目管理（同等贡献）、资源准备（支持）、审稿和编辑（同等贡献）。K. Gallo参与了项目管理（同等贡献）、资源准备（支持）、写作、审稿和编辑（同等贡献）。S.-H.S. Huang参与了概念构思（牵头）、资金获取（牵头）、研究实施（牵头）、项目管理（同等贡献）、监督（同等贡献）、验证（同等贡献）、审稿和编辑（同等贡献）。

**致谢**
本研究得到了PSI、Answering TTP、NSERC和西安大略大学医学院的财政支持。作者感谢我们的MRI技术人员John Butler、Heather Biernaski和Yvonne Huston在获取所有影像数据方面的帮助。