弥合鸿沟：慢性可卡因使用相关的Baló样同心圆硬化性脑白质病：2例患者为期1年的临床与影像学随访

《Neurology》：Bridging the Gap: Baló Concentric Sclerosis–Like Leukoencephalopathy in Chronic Cocaine Use: A 1-Year Clinical and Imaging Follow-Up of 2 Cases

　　

： 可卡因使用偶尔会伴随急性脑白质病的发展，但仅有极少数患者的磁共振成像（MRI）特征类似于Baló同心圆硬化（Baló concentric sclerosis，一种传统上被认为属于多发性硬化谱系的脱髓鞘疾病）。本文报告了两位居住在同一地理区域、有可卡因使用史的患者，他们因急性多灶性脑白质病伴Baló样模式而被转诊。 患者1是一位31岁的菲律宾裔女性，有慢性可卡因使用史，表现为一周内快速恶化的非流畅性失语、忽略、严重右侧偏瘫及同侧麻木。两个月后，患者2是一位25岁的摩洛哥裔男性，同样有慢性可卡因使用史，表现为急性左腿无力、意识混乱和忽略。两名患者的脑部MRI均显示白质中有多个T2高信号的圆形病灶，其特征为同心圆状靶样外观及钆增强的不完全环形强化模式。在患者1中，立体定向活检证实了脱髓鞘性炎症过程，伴有微囊性变性、细胞密度增加及巨噬细胞/CD4+淋巴细胞浸润。两名患者均接受了高剂量静脉注射皮质类固醇治疗，并在为期一年的随访中持续表现出显著的临床和影像学改善。尽管皮质类固醇治疗带来有希望的结果，但长期预后仍取决于持续的治疗依从性和可卡因戒断。 这些病例在时间与地理上的接近性（发生在意大利同一省份的约两个月内，覆盖面积约70英里）提出了一种共同毒性暴露的可能性，这或许能解释其独特的病理学表现，并为驱动Baló样脱髓鞘的免疫机制提供线索。

研究背景与问题

可卡因作为一种交感神经拟似剂，已知可通过血管痉挛、线粒体功能紊乱和免疫失调等机制产生神经毒性作用。然而，在临床上，可卡因使用所引发的急性脑白质病，其磁共振成像特征极少呈现为Baló同心圆硬化（Baló concentric sclerosis）的典型模式，即白质内呈现“洋葱样”同心圆状脱髓鞘病灶。目前，对于可卡因相关脑白质病发病机制的认识尚不完整，特别是与Baló样脱髓鞘模式关联的研究极为罕见，且缺乏系统性临床与影像学随访资料。为了阐明慢性可卡因暴露与Baló样脑白质病之间的潜在因果关系，并探讨可能的致病机制（如可卡因中常掺杂的免疫调节剂左旋咪唑的可能作用），研究人员在《Neurology》上发表了这篇临床病例报告，旨在通过详尽的随访数据填补这一知识空白。

研究概要

本研究报告了两例居住在同一地理区域、在短时间内相继发病，且均有慢性可卡因使用史的年轻患者。他们均表现为急性神经功能缺损，脑部MRI显示出典型的Baló样同心圆病灶。研究通过对患者进行全面的临床评估、系列神经影像学检查、生物标志物分析，并对其中一例进行脑组织活检，系统性地描述了疾病特征、治疗反应及为期一年的随访预后。研究人员得出结论，认为该Baló样脑白质病与慢性可卡因（可能掺杂左旋咪唑）暴露密切相关，高剂量皮质类固醇治疗可诱导显著改善，但长期预后依赖持续的戒断与治疗依从性。此研究强调了详细药物暴露史在鉴别诊断此类罕见脱髓鞘疾病中的关键价值。

关键技术方法

研究采用了回顾性病例系列分析。主要方法包括：1. 对两名患者的临床表现、个人史（尤其关注可卡因使用情况）及社会状况进行详细采集与评估。2. 对患者进行系统的神经影像学评估，包括计算机断层扫描（CT）、多序列脑部磁共振成像（MRI），重点观察病灶形态、弥散加权成像表现、磁共振波谱（MRS）及血管造影结果。3. 对患者进行全面的实验室检查，包括血清和尿液毒理学筛查、炎症标志物、自身抗体谱（如p-ANCA、AQP4抗体、MOG抗体等）及脑脊液分析。4. 对患者1进行了立体定向脑活检，获取病灶组织进行组织病理学和免疫组化学分析。5. 对两名患者实施了高剂量静脉注射甲泼尼龙治疗，并进行了为期一年的临床与影像学随访。

研究结果

病例报告

1. 1.
   患者临床表现：两名患者（患者1：31岁菲律宾女性；患者2：25岁摩洛哥男性）均表现为急性起病的局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语、忽略等，并均有经证实的慢性鼻内可卡因使用史（伴有鼻中隔穿孔）。
2. 2.
   神经影像学特征：两名患者的脑部MRI均显示出类似发现：双侧大脑白质多发、融合的圆形病灶，在T2加权和液体衰减反转恢复序列上呈现典型的同心圆“靶样”外观，在T1加权增强扫描上呈不完整环形强化。影像表现与Baló同心圆硬化高度相似。具体表现为：和 。
3. 3.
   病理学证据：患者1的脑组织活检显示，病灶区存在脱髓鞘性炎症过程，伴有微囊性/海绵状变性、CD4⁺淋巴细胞和巨噬细胞浸润，以及奇异的星形胶质细胞/少突胶质细胞。这些发现支持了炎症性脱髓鞘病变的诊断，并排除了进行性多灶性脑白质病等其它疾病。
4. 4.
   治疗反应与随访：两名患者均接受高剂量静脉注射甲泼尼龙治疗。患者1在治疗期间戒断可卡因，临床与影像学在治疗4天后即开始改善，并在1年随访时表现出显著而持续的恢复。患者2因依从性差和可能未完全戒断，临床改善较为有限，但影像学上病灶也有所缩小。这表明治疗反应与可卡因戒断及治疗依从性密切相关。
5. 5.
   鉴别诊断：两名患者均缺乏多发性硬化的典型特征，如无视神经或脊髓受累、无时间或空间上的多发证据，且1年随访无新发病灶。结合毒理学阳性结果、MRI演变模式和活检结果，支持诊断指向与慢性可卡因暴露相关（或由其触发/加剧）的Baló样脑白质病，而非特发性脱髓鞘疾病。
6. 6.
   潜在致病因素：两病例在时间与地理上的聚集性提示可能存在共同毒性暴露。可卡因中常见的掺杂物左旋咪唑，因其已知的神经毒性和免疫调节作用，被认为是可能的共同致病因素，尽管在本病例中未能通过实验室检测直接证实。

讨论与结论

讨论：

研究人员分析了可卡因相关脑白质病的三种可能机制：(1) 与交感神经张力增加相关的急性血管痉挛，导致缺血性或出血性损伤；(2) 可卡因引起线粒体功能障碍，导致海绵状白质变性和轴突损伤；(3) 免疫激活机制，可卡因破坏血脑屏障，增加促炎细胞因子分泌，这种作用常被左旋咪唑加剧。左旋咪唑能增强T细胞活性及细胞因子产生，可能启动炎症性脱髓鞘。

研究结论：

“总而言之，所描述的病例凸显了可卡因使用与Baló样脑白质病之间罕见但重要的关联。与之前报道的4例可卡因相关的Baló样脱髓鞘病例类似，我们的患者表现出同心圆病灶、轻微的脑脊液异常和不同的临床病程。不幸的是，之前的报告缺乏毒理学或暴露史，限制了比较。这些病例阐明了详细的药物史在阐明暴露与脱髓鞘病变类型之间机制联系方面的重要性。”