Cerebroteninous Xanthomatosis: Pearls & Oy-sters: Stroke Recurrence After PFO Closure Uncovers Cerebrotendinous Xanthomatosis

《Neurology》：Pearls & Oy-sters: Stroke Recurrence After PFO Closure Uncovers Cerebrotendinous Xanthomatosis

　　

脑腱性黄瘤病（Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX）是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢障碍疾病，可导致年轻成年人早发性动脉粥样硬化和缺血性卒中。研究人员报告了一例23岁男性病例，其在卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）封堵术后仍发生复发性卒中。首次隐源性卒中的初步评估显示存在具有高反常栓塞风险评分（Risk of Paradoxical Embolism, RoPE）的PFO，因而进行了封堵。三年后，患者出现右侧大脑中动脉M1段闭塞导致的复发性卒中。高分辨率磁共振血管壁成像（High?resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HRMR?VWI）显示为颅内动脉粥样硬化斑块，促使研究人员重新考虑病因学。进一步病史采集揭示了自幼起的慢性腹泻和青少年白内障。查体发现边缘性智力功能、双侧踝阵挛及跟腱黄瘤。脑部MRI显示出特征性的双侧齿状核高信号。基因检测证实了CYP27A1基因的致病性变异，符合CTX诊断。该病例通过强调CTX是导致年轻男性早发性动脉粥样硬化和卒中的潜在原因，突显了即使发现了PFO等常见病因，罕见代谢障碍在卒中中的重要性。早期识别能够启用靶向治疗并改善预后。

该论文发表于《Neurology》，报道了一例因PFO封堵术后卒中复发而最终确诊为脑腱性黄瘤病（CTX）的罕见病例。研究背景聚焦于年轻成年人隐源性卒中（Cryptogenic Stroke, CS）的病因学诊断挑战，特别是在已发现卵圆孔未闭（PFO）等常见病因时，容易忽视潜在的罕见代谢性疾病。研究人员指出，尽管PFO与反常栓塞导致的卒中关联密切，且高RoPE评分常支持PFO相关卒中（PFO?AS）的诊断，但这并不能排除共存的其他罕见病因，尤其是在缺乏高危PFO解剖结构或血栓形成证据的情况下。本研究正是基于此临床困境，通过一个典型病例揭示了误诊风险及多学科综合诊断的重要性。

为开展此项研究，研究人员采用了详细的临床病史采集与体格检查、神经心理学评估（韦氏智力量表）、多模态神经影像技术（包括脑部MRI、高分辨率磁共振血管壁成像HRMR?VWI、经食道超声心动图、颈动脉超声及脑血管造影）、标准的血液学与凝血功能筛查，以及针对CYP27A1基因的遗传学测序分析。

病例报告（Case Report）

首诊时，一名23岁男性因急性头晕及肢体麻木入院，既往有婴儿期慢性腹泻、学业表现差及青少年期白内障手术史。初始检查显示多发急性脑梗死，经食道超声发现1.1?mm PFO，RoPE评分为9分。尽管颈动脉超声已提示左侧颈动脉存在低回声扁平斑块，但仍诊断为PFO相关卒中，并在双联抗血小板治疗后行PFO封堵术。然而，术后三年患者再次发生卒中，表现为右侧M1段闭塞。此时，HRMR?VWI显示右侧M1管壁增厚及偏心性强化，提示颅内动脉粥样硬化斑块。结合患者自幼的慢性腹泻、白内障病史，以及查体发现的边缘性智力功能（智商77）、双侧踝阵挛和显著增厚的跟腱（超声测量达14?mm），研究人员高度怀疑遗传性代谢疾病。最终，基因检测发现CYP27A1基因复合杂合致病性变异（c.1263+1G>A / c.1435C>T），确诊为CTX。

讨论（Discussion）

研究人员在讨论中指出，CTX是由CYP27A1基因（编码固醇27α?羟化酶）致病性变异引起的常染色体隐性遗传病，导致胆汁酸合成受损和异常脂质沉积。本病例的独特之处在于，患者表现出CTX的典型特征（慢性腹泻、白内障、智力障碍、跟腱黄瘤及双侧小脑齿状核T2高信号），但在初次评估时，高RoPE评分强化了PFO?AS的诊断，从而导致了对CTX的漏诊。值得注意的是，该研究强调了HRMR?VWI的关键诊断价值：它能够检测到年轻患者血管壁的形态学改变（如管壁增厚和偏心强化），即使在血管腔尚未明显狭窄时也能揭示早发性动脉粥样硬化的病理基础，这是确诊的转折点。此外，研究人员提到患者为亚洲人种，该人群本身具有较高的颅内动脉粥样硬化风险，可能与CTX的表型叠加有关。鉴别诊断需排除家族性高胆固醇血症和谷固醇血症，但CTX的特征性神经影像学表现和神经系统症状具有鉴别意义。虽然患者因当地缺乏鹅脱氧胆酸（Chenodeoxycholic acid, CDCA）未能接受特异性治疗，但此病例明确了早期诊断和家族筛查的重要性。

结论

该病例阐明了一名年轻男性卒中复发的病例，其最初的诊断因PFO的存在而被混淆。对于年轻的CS患者，即使发现了PFO等常见病因，若存在非典型特征（如早发性动脉粥样硬化、多系统受累），仍需进行长期随访并考虑罕见病因。同时，该研究凸显了HRMR?VWI在诊断血管病变及区分真正病因方面的不可或缺的作用。