临床推理：一例快速进展性上行性无力伴脑干反射消失的35岁患者

《Neurology》：Clinical Reasoning: A 35-Year-Old Patient With Rapidly Progressive Ascending Weakness Leading to Loss of Brainstem Reflexes

　　

摘要 本病例报告描述了一例35岁既往健康患者，在近期接种常规疫苗后出现急性进行性上行性无力、行为异常及脑干功能衰竭的临床过程。患者初始表现为背痛、肌痛和关节痛，随后发展为下肢无力并迅速上行累及躯干和上肢，伴随反射消失。病程中出现精神行为异常（包括偏执和吞咽痛）及自主神经功能障碍。早期鉴别诊断包括吉兰-巴雷综合征（GBS）、自身免疫性脑脊髓炎和感染性疾病。尽管进行了广泛的感染和自身免疫病因学检查（包括脑脊液分析和神经影像学），结果均无阳性发现。神经影像学显示进行性弥漫性脑脊髓异常，包括脑干、脊髓和大脑皮质的T2高信号及扩散受限。病程后期，患者出现脑干反射消失和脑死亡。最终通过聚合酶链式反应（PCR）在脑脊液、血清和唾液中检测到狂犬病病毒（RV）核酸。本例突出了在无明确动物接触史的急性上行性麻痹合并脑炎病例中，临床考虑狂犬病的重要性，尤其当患者对标准免疫调节治疗（如静脉注射免疫球蛋白和血浆置换）无反应时。诊断延迟可能与疾病初期表现为GBS样症状、缺乏典型暴露史以及该病在发达国家的罕见性有关。研究人员强调，对于快速进展性脑脊髓炎伴上行性无力的患者，即便无明确动物咬伤史，也需保持对狂犬病的高临床怀疑，并及时与公共卫生部门协调进行特异性检测。

一、研究背景与问题

狂犬病是由狂犬病病毒（Rabies Virus, RV）引起的中枢神经系统（CNS）急性感染性疾病，主要通过患狂犬病哺乳动物的唾液经咬伤传播。在发达国家，由于广泛开展动物疫苗接种和暴露后预防，人类病例极为罕见（美国每年不足10例），但在中低收入国家仍是重大公共卫生问题。该病一旦出现神经系统症状，几乎100%致命，目前尚无有效治疗方法。然而，狂犬病的临床表现多样，早期常缺乏特异性，尤其是当缺乏明确动物咬伤史时，极易被误诊为其他更常见的神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré Syndrome, GBS）或自身免疫性脑炎，从而导致诊断延迟和治疗方向错误。因此，提高对不典型狂犬病临床表现的认识，建立及时的诊断流程，对于罕见但致命病例的识别至关重要。

本研究通过详细报告一例以快速上行性麻痹起病、最终进展为脑死亡的狂犬病病例，旨在阐明该病的临床演变过程、鉴别诊断挑战及诊断延迟的原因。论文发表于《Neurology》杂志，为神经科医生提供了关于狂犬病不典型表现的深入临床分析。

二、主要技术方法概述

研究人员采用回顾性病例分析的方法，详细记录了一例确诊狂犬病患者的完整临床过程。关键方法包括：1）全面的临床评估与系列神经系统检查，监测无力、反射、脑干功能及行为变化的演变；2）广泛的实验室检测，包括血清和脑脊液（CSF）的感染性与自身免疫性病原体筛查（如病毒PCR、抗体检测、培养等）；3）系列神经影像学评估，包括多次脑和全脊髓磁共振成像（MRI），序列涵盖T1、T2、扩散加权成像（DWI）及增强扫描，以观察病变的动态变化；4）神经电生理检查，即肌电图（EMG）和神经传导研究，评估周围神经受累情况；5）最终通过分子诊断技术，即逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR），对患者的脑脊液、血清、唾液和皮肤样本进行狂犬病病毒核酸检测，并由公共卫生部门（疾控中心）确认。

三、研究结果

1. 临床表现与病程演变

患者为35岁男性，既往体健，发病前5天曾接种多种常规疫苗。初始症状为背痛、肌痛、关节痛和呼吸困难，首次就诊时神经系统检查无阳性发现。3天后症状迅速进展，出现双下肢进行性无力（髋屈肌力1/5，膝、踝关节肌力2/5），伴反射亢进后迅速转为反射消失。同时出现行为异常（偏执、用毯子蒙面）和吞咽痛。病程呈快速上行性发展，11天后出现瞳孔不等大、咳嗽和咽反射消失，需气管插管。第12天开始出现脑电图（EEG）异常，表现为全身性周期性放电，提示非惊厥性癫痫持续状态。尽管接受了经验性抗感染、大剂量糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换治疗，病情仍持续恶化。第18天MRI显示弥漫性脑脊髓异常。第25天临床检查符合脑死亡标准，第36天宣布脑死亡。

2. 实验室与影像学发现

• •
  脑脊液分析：首次腰椎穿刺（LP）结果接近正常（蛋白41 mg/dL）。重复LP显示蛋白显著升高至455 mg/dL，伴中性粒细胞为主的细胞数增多。
• •
  感染与免疫学筛查：全面的血清和脑脊液病原体检测（包括疱疹病毒、虫媒病毒、结核、真菌等）及自身免疫抗体检测均为阴性。
• •
  神经影像学（MRI）：
  • •
    发病第18天：MRI显示大脑皮质（尤其顶枕叶）对称性扩散受限（DWI高信号，ADC低信号），脑干、小脑及全脊髓弥漫性T2高信号，并可见马尾神经根强化。
  • •
    发病第29天：MRI显示病情急剧进展，出现广泛皮质扩散受限、全脑严重水肿伴脑沟和脑室受压、小脑扁桃体及脑干疝出，以及颈髓梗死。
• •
  神经电生理学：发病第16天的肌电图（EMG）显示严重的感觉运动神经病变伴显著运动轴索缺失，所有受检神经均无反应。
• •
  最终诊断：在病程后期，对脑脊液、血清和唾液样本进行狂犬病病毒（RV）RT-PCR检测，结果呈阳性，从而确诊为狂犬病。

四、讨论与结论

讨论部分总结：

狂犬病病毒是丽沙病毒属的一种负链RNA病毒。感染始于咬伤部位的肌肉，病毒通过结合烟碱型乙酰胆碱受体穿越神经肌肉接头，沿轴突进行逆行转运进入中枢神经系统（CNS），并快速播散。临床表现可分为狂躁型（ encephalitic）和麻痹型（paralytic）。本例属于麻痹型狂犬病，其特征性表现是始于受累肢体的无力，并上行性进展至所有肢体和延髓肌肉，可伴有行为改变、自主神经功能障碍和咽部痉挛（恐水症），但后者可能因无力而不明显。狂犬病的磁共振成像（MRI）可显示基底节、丘脑、脑干、脊髓及大脑皮质的T1/T2高信号和扩散受限，随疾病进展可出现弥漫性脑水肿和疝。肌电图（EMG）表现因类型而异，麻痹型可表现为与咬伤区域相对应的脊神经根炎症。

本病例的诊断面临多重挑战：1）缺乏明确的动物咬伤或接触史（尽管患者曾居住于狂犬病流行区）；2）初期表现与吉兰-巴雷综合征（GBS）高度相似（上行性无力、反射消失、自主神经功能障碍），且近期有疫苗接种史，进一步误导了诊断方向；3）狂犬病在发达国家极为罕见，临床警惕性不足；4）特异性检测（RV PCR）的送检在发病一个多月后才进行。广泛的鉴别诊断包括了其他病毒性脑炎、自身免疫性疾病（如抗神经束蛋白-155相关疾病）、西尼罗河病毒等，但相关检测均为阴性。

研究结论翻译：

基于本病例及美国近期确诊的其他狂犬病病例，临床医生应对表现为上行性无力、快速进展性脑炎且对标准治疗（包括免疫调节治疗）无反应的患者，保持对狂犬病脑炎的高度临床怀疑。即便没有明确的动物咬伤史，也应降低启动狂犬病特异性检测的阈值，并及时联系当地卫生部门，这对于这一致命但可通过暴露后预防避免的疾病的识别至关重要。