急性肾损伤与不良神经认知结局风险：一项系统评价与荟萃分析

《Neurology》：Acute Kidney Injury and Risk of Adverse Neurocognitive Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景与目标：慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是不良神经认知结局的公认危险因素，但急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）对脑健康的影响尚不明确。研究人员开展了一项系统评价与荟萃分析，旨在评估AKI与随后卒中、谵妄及痴呆风险的关联。方法：通过检索Ovid MEDLINE和Embase数据库（自建库至2025年4月）识别合格研究。纳入标准为：在成人人群中报告AKI与谵妄、卒中或痴呆关联的定量估计值及精确度量指标的研究。两名评审员独立完成文献筛选与数据提取，采用标准化标准评估研究质量。提取研究特征、参与者人口统计学资料及校正后的效应估计值（风险比[hazard ratio, HR]或比值比[odds ratio, OR]）及其95%置信区间（confidence intervals, CIs）。采用随机效应模型计算合并HR和OR及95% CI。通过χ2检验和I2统计量评估异质性，并通过预设亚组分析和荟萃回归探讨异质性来源。结果：共纳入49项研究，包含11,253,825名参与者，发生1,279,145例事件。AKI患者发生卒中的风险增加（合并校正HR 1.35, 95% CI 1.20–1.52），发生谵妄的风险增加（合并校正OR 1.76; 1.42–2.17），发生痴呆的风险亦增加（合并校正HR 1.64, 1.41–1.89）。随着AKI分期加重，卒中风险呈梯度上升（1期：HR 1.11; 1.00–1.23；2期和3期合并：HR 1.57; 1.35–1.81）。AKI还与卒中后住院期间及90天死亡率升高（合并HR分别为2.13, 1.56–2.90和4.81, 2.55–9.08）以及90天残疾率升高相关（合并校正OR 1.47, 1.22–1.76）。敏感性分析及合并倾向评分匹配研究结果均显示，AKI与上述所有结局的关联方向一致。结论：在本系统评价与荟萃分析中，AKI与短期和长期神经认知风险增加（包括卒中、谵妄和痴呆）持续相关。这些发现提示，AKI可能识别出易遭受急性和慢性脑损伤的个体。未来需进一步阐明AKI与脑损伤关联的机制，并确定降低这一高危人群神经认知风险的策略。

急性肾损伤（AKI）是全球范围内日益严重的健康问题，影响约五分之一的住院成人和高达三分之二的危重患者。尽管慢性肾脏病（CKD）与脑健康之间的“脑-肾轴”联系已被广泛描述，但AKI的神经学后果探索相对不足。现有流行病学证据表明AKI可能与谵妄、卒中和痴呆风险增加相关，但这些关联可能受到年龄、血管多发病、基线认知障碍等多种因素混杂，且缺乏系统的量化合成。因此，研究人员开展了一项系统评价与荟萃分析，旨在全面评估AKI对卒中、谵妄和痴呆风险的影响。该研究最终得出结论：AKI与不良神经认知结局风险增加显著相关，相关成果发表于《Neurology》。

为实现上述目标，研究人员采用了多项关键技术方法。首先，研究方案预先在PROSPERO注册，并遵循系统评价与荟萃分析报告规范（PRISMA）指南。通过与合作图书馆员共同制定的检索策略，检索了MEDLINE和EMBASE数据库（从建库至2025年4月），未设语言限制。其次，由两名独立评审员进行文献筛选、数据提取和质量评估，分歧通过讨论或由第三名评审员裁决。纳入研究的偏倚风险采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评估。统计分析方面，将OR和HR转换为自然对数，采用DerSimonian和Laird方法的随机效应模型进行合成。通过χ²检验和I²统计量评估异质性，并利用预设的亚组分析、敏感性分析和荟萃回归探讨异质性来源及验证结果的稳健性。

研究结果具体如下：

在纳入研究的特征方面，该系统评价最终纳入49项研究，涵盖11,253,825名患者，其中11.4%患有AKI。研究类型主要为回顾性队列研究（37项）和前瞻性队列研究（10项），中位随访时间为1年。

关于卒中风险，纳入19项研究的结果显示，AKI患者的卒中风险比非AKI患者高35%（合并校正HR 1.35; 95% CI 1.20–1.52），且存在中度异质性（I²= 53.04%）。按AKI分期分析显示风险梯度，1期AKI的HR为1.11，2/3期合并HR为1.57。此外，AKI与卒中后住院死亡率（HR 2.13）、90天死亡率（HR 4.81）及90天残疾率（OR 1.47）显著相关。

关于谵妄风险，7项研究（501,666名参与者）表明AKI患者发生谵妄的风险显著增加（合并校正OR 1.76; 95% CI 1.42–2.17），异质性显著（I²= 76.41%）。同样观察到随AKI严重程度增加而风险升高的趋势，3期AKI的OR达3.58。

关于痴呆风险，9项研究（2,288,203名参与者）报告了AKI与痴呆的关联，合并分析显示AKI使随后发生痴呆的风险增加了64%（合并校正HR 1.64; 95% CI 1.41–1.89），异质性较高（I²= 89.83%）。

敏感性分析证实，在排除特定偏倚风险的研究、极端离群值或进行留一法分析后，上述主要发现未发生质的变化。荟萃回归分析显示，随访时间是解释卒中风险异质性的唯一显著因素，未发现其他研究水平协变量对异质性有显著贡献。漏斗图和Egger检验提示卒中和谵妄分析中存在发表偏倚的小样本效应。

综上所述，讨论部分指出，这项包含超过1100万参与者的研究证实，AKI与一系列不良神经学结局持续相关。具体而言，AKI不仅与卒中风险增加35%及随后的高死亡率和残疾率相关，还与近两倍的谵妄风险和64%的痴呆风险相关。这种关联在不同严重程度、不同临床环境及多种敏感性分析中均表现出稳健性。生物学机制可能涉及全身炎症、内皮功能障碍、血脑屏障破坏及尿毒症毒素蓄积。尽管存在观察性研究固有的残余混杂和显著的统计异质性等局限性，但该研究强调了AKI不仅是急性疾病严重程度的标志，更是急性和慢性脑损伤易感性的信号。这提示临床需加强对AKI患者脑健康的监测，并为未来探索AKI致脑损伤的病理生理机制及干预策略提供了重要依据。