青少年和家长对儿童肥胖治疗患者教育项目流失情况的看法：一项定性研究

《International Journal of Nursing Studies》：Adolescents' and parents' perspectives on attrition from pediatric obesity therapeutic patient education programs: A qualitative study

　　埃马努埃拉·拉巴雷（Emmanuelle Labarre）| 奥罗拉·马尔加（Aurore Margat）| 阿布巴卡尔·孔德（Aboubacar Kondé）| 雷米·加尼耶（Rémi Gagnayre）| 劳伦特·普瓦鲁（Laurent Poiroux）
巴黎北索邦大学（Sorbonne Paris Nord University）健康促进护理科学研究院（EUR SIePS）
法国博比尼（Bobigny），沙布利街1号（1 rue de Chablis），邮编93000

**摘要**

**背景**
儿童肥胖是一个重要的公共卫生挑战。尽管治疗性患者教育项目是标准的治疗手段，但它们面临着较高的退出率。

**目的**
本研究旨在分析法国参与儿童肥胖治疗性患者教育项目的青少年及其家长报告的退出原因。

**方法**
采用质性现象学方法，探讨五个法国中心中青少年及其家长在退出儿童肥胖治疗教育项目过程中的经历。参与者已开始但中途停止了该项目。数据通过分别与青少年和家长进行的焦点小组讨论收集。根据Braun和Clarke的框架进行归纳性主题分析，随后结合Bronfenbrenner（生态系统理论）、Prochaska（转变跨理论模型）和Calgary（家庭评估模型）的理论进行演绎性概念化。

**结果**
2024年10月至2025年7月期间共进行了10次焦点小组讨论：5次针对12岁及以上青少年的讨论，5次青少年与家长同场的讨论（共28人）。分析发现青少年群体中有5个核心主题（21个子主题，622条引述），家长群体中有6个核心主题（25个子主题，935条引述）：项目相关障碍、心理维度、心理社会因素与污名化、家庭动态、青少年特定因素以及组织限制（仅针对家长）。超过60%的退出因素集中在微观和中观系统层面，主要反映了人际关系动态。研究结果证实了治疗联盟质量、基于体重的污名化、心理压力和组织限制作为退出因素的作用。此外，还揭示了三个重要发现：1. 青少年与家长之间的系统性动机不同步导致退出；2. 面对组织限制、家庭矛盾和青少年抗拒时，家长的疲劳逐渐削弱了他们的参与能力；3. 青少年的厌倦感表明标准化项目格式未能满足其自主性需求。

**结论**
儿童肥胖治疗性患者教育项目的退出并非个体失败，而是系统动态不同步的结果。这些发现挑战了统一的家庭干预范式，提倡根据每个家庭成员的动机变化阶段制定个性化方案。

**注册信息**
ClinicalTrials.gov标识符：NCT06488235
昂热大学医院伦理委员会批准编号（2024-046）
首次招募时间：2024年10月22日

**已有研究**
- 已记录的退出因素包括后勤障碍、组织限制以及家庭期望与项目内容不符。
- 基于体重的污名化是青少年参与治疗性患者教育的主要障碍。

**本文新贡献**
- 发现青少年的厌倦感表明标准化项目格式未能充分考虑其自主性和特殊需求。
- 将家长疲劳归类为退出过程中的关键因素，这一过程源于初期过度投入后面对阻力时的能力逐渐减弱。
- 指出青少年与家长之间的系统性动机不同步：家长在准备和行动阶段加入项目，而青少年仍处于思考阶段，导致时间上的不匹配，从而引发退出。

**引言**
儿童肥胖已成为全球性的公共卫生问题，5-19岁肥胖儿童的数量在过去四十年里增加了十倍（Abarca-Gómez等人，2017年；Skinner等人，2018年）。它是成年肥胖的强预测因子，并与多种代谢、心理社会和经济后果相关（Nittari等人，2019年；Cardel等人，2020年；Kivim?ki等人，2022年；Okunogbe等人，2022年）。鉴于这些令人担忧的流行病学趋势及其长期影响，针对肥胖儿童的有效治疗策略已成为临床和公共卫生优先事项（世界卫生组织，2023年）。
国际文献证实，结合饮食调整、体育活动、行为疗法和教育的多组分行为干预是治疗儿童肥胖的金标准。这些项目在代谢和体格测量方面取得了最佳效果（Browne等人，2017年；Rajjo等人，2017年；Cardel等人，2020年；Zu?iga Vinueza和Jaramillo，2023年）。治疗性患者教育采用多学科方法，针对肥胖的多因素病因（包括致胖环境、久坐行为和心理因素），同时考虑了青少年发展的特殊挑战（Cardel等人，2020年）。然而，这些干预措施的可持续性和长期有效性依赖于确保护理连续性的连贯卫生政策以及预防、治疗和随访服务之间的跨部门协调（Swinburn等人，2019年）。证据表明，碎片化的医疗系统会削弱项目的参与度和治疗效果（Skelton和Beech，2011年）。

尽管药物治疗和减肥手术已显示出疗效，但由于安全问题、年龄限制、专业团队资源有限及心理社会因素，许多儿童难以获得这些密集型干预（Browne等人，2017年；Rajjo等人，2017年）。因此，治疗性教育项目仍是基于证据的最佳方法，尤其是在提供连续护理的专业中心实施时（Rajjo等人，2017年；Hampl等人，2023年；Zu?iga Vinueza和Jaramillo，2023年）。尽管效果显著且被广泛接受，但这些项目仍面临实施挑战，如高退出率、获取困难、参与度随时间下降以及巨大的人力、财务和组织资源需求（Zu?iga Vinueza和Jaramillo，2023年）。在欧洲，50%至75%的肥胖儿童在两年内失去随访（Reinehr等人，2009年），全球许多儿童肥胖治疗教育项目的退学率也很高（Dhaliwal等人，2014年；Gallè等人，2022年；Hampl等人，2011年；Skelton等人，2011年）。退出会降低项目对儿童及其家长的治疗效果（Cote等人，2004年；Dhaliwal等人，2014年；Hampl等人，2013年），并导致参与者的职业倦怠（Farnesi等人，2012年；Skelton等人，2012年；Spence等人，2019年）。已确定退出的预测因素包括治疗开始时的年龄、动机水平、心理病理状态、母亲教育水平及社会经济因素（Braet等人，2010年；Danieles等人，2021年；Spence等人，2017年）。此外，文献还总结了退出的潜在原因，可分为五类（Dhaliwal等人，2014年；Perez等人，2015年；Rojo等人，2022年；Skelton等人，2011年）：1. 后勤障碍（时间安排冲突、家庭责任、家长工作限制）；2. 需求或期望与项目内容不符；3. 费用问题（距离设施远、额外开支）；4. 随时间流逝动机减弱；5. 医疗系统相关因素（人员短缺、协调不足、护理流程僵化等）。

法国的情况类似：17%的儿童超重，4%肥胖（Verdot，2015年）。儿童肥胖存在明显的社会差异，弱势社会经济背景的年轻女孩受影响更严重（HAS，2024年；Janssen，2023年；法国公共卫生部，2024年）。法国自2001年起将肥胖治疗列为国家优先事项，通过实施国家营养与健康计划来改善公众健康。地区卫生机构负责在地方层面执行国家卫生政策，批准了多种针对儿童肥胖的治疗性患者教育项目。这些结构化的多学科干预通常在专业中心进行，结合饮食咨询、体育活动、心理支持和家长参与，持续时间较长。法国中心也不例外，但也有不少项目报告了较高的退出率（Lopez和Compagnon，2015年）。

虽然已有研究主要从医疗专业人员的角度记录退出因素（Dhaliwal等人，2014年；Skelton等人，2012年），或从家长的角度（Perez等人，2015年），但尚未有研究从动机、关系和生态学角度综合分析这些动态。因此，本研究旨在从青少年及其家长的视角理解法国儿童肥胖教育项目退出的背后的过程。

**方法**
1. **研究设计**
采用质性设计与两阶段分析策略：首先进行归纳性主题分析，然后进行演绎性概念化。这种基于解释性认识论立场的设计（Paillé和Mucchielli，2016）有助于捕捉丰富的生活体验和深入解释退出的复杂过程。此设计结合了数据收集和第一阶段归纳性主题分析的方法论。选择现象学方法是为了探索青少年及其家长对退出经历的主观理解（Depraz，2012年；Zahavi和Martiny，2019年）。尽管现象学通常与个体访谈相关，但选择焦点小组作为数据收集方法，以获取个体叙述及退出的多主体和关系维度。鉴于研究现象的二元性质，小组互动和意义的共同构建可以加深而非稀释现象学理解（Vella，2025年）。我们的方案系统地满足了这些要求（见第2.9节）。由于缺乏关于儿童教育项目退出的成熟理论框架，第一阶段采用Braun和Clarke（2021）的主题分析框架，使主题直接从参与者叙述中浮现，避免预设分类。第二阶段采用演绎性方法，将归纳得出的主题置于既定理论框架中（Timmermans和Tavory，2012年）。这种顺序设计确保理论整合基于实证数据，而非强加于数据之上。

2. **研究者特征**
本研究由一位具有十年儿童和青少年教育项目临床经验的高级执业护士负责，她同时担任临床医生和研究者角色，这为进入研究场所和理解退出动机提供了优势，但也可能带来解释偏倚。研究团队还包括一名教育科学硕士生及两位护理科学教授，在设计、数据分析和解释阶段提供方法指导和支持。

3. **研究背景**
五个位于法国不同地区的肥胖治疗中心参与了本研究。这些中心均提供治疗性患者教育项目，旨在反映法国医疗系统中的项目多样性。所有中心均符合国家教育项目质量标准，确保教育实践的可比性。项目至少已运行八年，具备丰富的组织和专业经验。

4. **抽样策略**
参与者需为12至18岁的青少年。项目通常包括6至12次多学科课程，持续1至2年，涉及与营养师、护士、医生和适应性体育活动专家的个别和团体咨询。符合条件的参与者已开始项目但未完成一半，且至少有一名家长陪同参加焦点小组。每个地方团队需招募8至12名青少年以确保小组动态性（Krueger和Casey，2015年；Hennink等人，2019年），同时每组至少有一名家长参与。

5. **数据收集**
焦点小组研究的主题饱和度指导确定了样本规模（Krueger和Casey，2015年；Guest等人，2017年；Hennink等人，2019年；Hennink等人，2022年）。Guest等人（2017）建议，使用半结构化指南时，两到三次焦点小组足以识别80%的主题。同样，Hennink等人（2019年）的研究表明，在进行了四轮焦点小组讨论后，数据饱和度得以实现，共识别出94%的代码。基于这些发现，他们在五个参与中心共进行了十轮焦点小组讨论：五轮针对青少年，另外五轮则有至少一位家长参与。数据收集基于前述的焦点小组讨论，这些讨论发生在2024年10月至2025年7月期间。每轮讨论由两名研究人员共同进行，其中一名担任主持人，另一名负责记录。所有讨论都被录音并逐字转录。这些转录文本以及观察笔记构成了实证材料的核心，这些材料基于参与者的实际经历。在整个数据收集过程中，数据被持续分析，以便初步确定关键主题，并确保各轮讨论的深度和饱和度。

2.6 数据收集工具和手段
基于初步的文献回顾和团队讨论，为不同的参与者群体量身设计了两个半结构化的访谈指南。每个指南包含围绕关键主题组织的开放式问题，如参与教育项目的经历、对该项目的看法（包括好处和局限性）以及退出项目的原因。随着数据收集的进行，对指南进行了微调，以更好地适应出现的主题和参与者的回答。为了促进与青少年的交流，采用了受照片引出法（Mannay, 2013）启发的技术。参与者被邀请选择一张能反映他们对项目感受的照片并带到焦点小组中。这一视觉提示成为引发讨论和个人表达的切入点。

2.7 数据处理
逐字转录工作由研究团队的一名成员使用Microsoft Word（版本2507）完成，并由另一名团队成员独立审核，以确保转录的准确性和完整性。转录文本随后被导入ATLAS.ti软件（版本25.0.1.32924）进行编码。在审阅转录文本的过程中，逐步制定了代码手册，并提取了用于分析和报告的匿名片段。当结果中引用这些片段时，所有能识别参与者的信息都被删除或修改，以保护他们的隐私。由于这项研究是以法语进行的，而报告则是用英语撰写的，因此在翻译前，所有的转录文本和理论概念化都是用法语进行分析、编码和开发的。翻译后的片段由独立的双语译者审核，以确保语言准确性并保留文化内涵。

音频记录和转录文本安全地存储在加密的、受密码保护的服务器上，这符合《通用数据保护条例》（GDPR）和法国的数据保护法律。

2.8 数据分析
数据分析采用了Braun和Clarke（2021年）提出的六阶段框架，该框架因其方法论的严谨性和适合探索参与者的实际经历而受到选用。分析过程包括：（1）熟悉数据，（2）生成初始代码，（3）寻找主题，（4）审查主题，（5）定义和命名主题，（6）撰写报告。编码工作是归纳式的，没有使用预先建立的理论框架，从而让主题直接从参与者的叙述中浮现出来。ATLAS-ti软件（版本25.0.1.32924）被用来支持这一分析过程。

2.8.1 概念框架开发
在归纳主题分析之后，进行了第二阶段的解释性工作，旨在将实证发现置于已建立的理论框架中，采用了演绎法（Timmermans和Tavory, 2012）。这一过程涉及在实证产生的主题和理论建构之间反复比对，以生成仅凭数据或理论无法得出的解释。这种方法特别适合探讨复杂现象，如教育项目的退出问题（Audulv等人, 2009; Greenhalgh等人, 2017）。

2.8.2 理论模型的选择与整合
选择了三个互补的理论模型来指导这一演绎阶段，这些模型基于它们对理解项目退出现象的多层面性的相关性。选择这些模型是因为教育项目退出的复杂性要求同时考虑动机、关系和生态等多个维度。Bronfenbrenner的生态系统模型提供了一个生态系统框架，将项目退出现象置于从亲密人际关系到更广泛的社会影响的嵌套环境中（Bronfenbrenner, 1974; Tseng和Wu, 2025）。这一模型在儿童肥胖研究中被广泛应用，用于概念化影响健康的多层面因素（Davison和Birch, 2001）。在本研究中，它有助于分析环境因素如何塑造退出过程。Prochaska和DiClemente（1983）提出的转换理论模型帮助我们理解个体的动机、其时间变化及其矛盾心理（Prochaska等人, 2015）。尽管关于该模型在体重相关行为应用上的争议仍然存在（Horwath, 1999; Littell和Girvin, 2002），但Cochrane综述报告显示，基于转换理论模型的干预措施确实能够改善行为（Mastellos等人, 2014），这证明了其在临床实践中的适用性。这一理论模型在治疗教育中被用来促进各种慢性疾病患者的健康行为改变（Liddy等人, 2014; Moriyama等人, 2023; Wood等人, 2023）。在我们的研究中，它没有被用来模拟体重管理，而是作为一个启发式框架，用于探索青少年及其父母的动机轨迹。Calgary家庭评估模型提供了一个系统的视角，通过结构化的方法审视青少年与其父母之间的关系（Wright和Leahey, 1994; Leahey和Wright, 2016）。尽管该模型并非最初为体重管理而设计，但它被用来分析这种情况下的关系动态。这些模型在归纳分析阶段并未作为编码框架使用，但在演绎阶段发挥了互补的分析作用。Calgary家庭评估模型提供了系统的“在哪里以及如何”视角，Prochaska和DiClemente的转换理论模型提供了过程上的“何时以及如何”视角，而Bronfenbrenner的生态系统模型则提供了生态背景。它们的整合呼应了Pépin等人（2024）在当代护理科学范式中提出的复杂性观点，提供了一种同时具有系统性、过程性、纵向性和背景性的解释框架。

2.8.3 演绎性概念化过程
项目退出现象的整合解释模型是通过一个迭代的演绎过程开发的。理论框架由首席研究员选定，并通过团队讨论进行验证。在主题分析之后，研究团队系统地通过循环审查所有归纳得出的主题，并将这些主题与理论建构进行对照。在这个过程中，每个模型被评估其对解释项目的贡献，结果表明没有单一的理论框架能够充分解释项目退出的复杂性。参与者的经历需要同时考虑动机过程、二元动态和生态限制，这突显了需要一种能够综合考虑这些因素的整合方法。在最后阶段，这三个模型被整合成一个连贯的解释框架，承认了它们之间的相互强化作用。这一整合过程揭示了个体、二元关系和生态因素随时间动态互动的方式。在整个过程中，研究团队不断回到实证数据，以确保整合框架基于参与者的实际经历，同时保持理论上的一致性。这一整合模型的理论一致性是根据护理科学中的整合理论化标准进行评估的（Kolcaba和Kolcaba, 2011）。他们制定了八个方法论标准来评估模型的兼容性。三个关键维度尤为重要：核心假设的 converge（一致性）、与整体性、以个人和环境为中心的假设的一致性（符合复杂性范式，Pépin等人, 2024），以及它们在解释项目退出现象方面的互补性。这项概念性工作并未替代归纳分析的结果，而是通过将它们置于一个理论上连贯且临床相关的框架中来丰富对其的理解。在讨论中，这一整合模型被用来解释关键发现，将其置于理论文献中，并提出相应建议。

2.9 严谨性与透明度
在整个研究中，采用了三种互补的三角验证策略：首先，通过两名研究人员的独立编码实现调查者间的三角验证，通过系统的共识讨论解决分歧，必要时寻求第三名研究人员的帮助（Creswell和Poth, 2016）；其次，通过结合焦点小组转录文本和专职观察者收集的观察笔记来实现数据三角验证；最后，通过整合三个互补的理论框架实现理论三角验证。可信度通过Lincoln和Guba提出的标准得到保证：可信度、可转移性、可靠性和合规性（Lincoln和Guba, 1985）。可信度得益于首席研究员长期参与儿童教育项目的实践以及持续的反身性，这一过程通过专门的日志记录了研究过程中的解释假设和分析决策。可转移性通过详细描述研究背景、参与者特征和分析程序得到支持。选取五个具有不同教育项目结构的中心，进一步增强了研究结果的潜在可转移性。为了保证可靠性和合规性，维护了审计轨迹，包括音频记录、十轮焦点小组的逐字转录文本、观察者的现场笔记、在ATLAS-ti软件中生成的代码手册的多个版本，以及记录调查者三角验证会议中所有分析决策的决策日志。这些文档使得可以从原始数据到解释性结论进行外部验证（Carcary, 2021）。结果部分还提供了参与者的直接引文，以将解释基于实证数据。

本研究得到了法国卫生部在专门针对护士和医疗辅助人员的科研项目（Programme Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale, PHRIP-22-0037）下的资助。

2.10 伦理考量
研究的方案得到了Angers大学医院伦理委员会的批准（编号2024-046）。当地团队向青少年及其父母分发了适合其年龄的信息表和同意书，并通过签署同意书获得了所有参与者的知情同意。对于18岁以下的青少年，根据国家关于涉及未成年人的研究的法规，需要同时获得未成年人的同意和父母的同意。为了确保青少年能够自由表达自己的经历而不受父母影响，研究人员有意同时进行青少年和父母的焦点小组讨论。熟悉参与家庭的当地团队负责招募工作，并能够识别出任何家长可能对青少年参与进行干预的迹象。所有参与者的隐私都得到了保护。招募工作完全由当地团队负责，没有向研究团队披露任何能识别参与者的信息。为了保持匿名性，每位参与者都被分配了一个唯一的代码，数据访问权限仅限于研究团队。青少年被告知他们的讲述将被保密，不会与父母分享，除非他们的心理或身体安全受到威胁，这符合法国关于未成年人保护的法律规定（《公共卫生法》，第L.1111-5条）。在每次讨论中都监测了参与者的心理安全状况。如果发现任何不适迹象，在讨论结束时，会立即为参与者提供个别访谈，以便将其转介到相应的机构，并提醒他们有权继续接受临床随访。根据法国法规，成年参与者（父母）获得了80欧元的补偿和交通费用报销；不得直接向参与研究的未成年人支付任何经济补偿（《公共卫生法》，第L.1121-11条）。

3. 结果
为了清晰地呈现结果，本文遵循了《定性研究报告标准》（SRQR）的指南，以确保定性研究的透明度和严谨性（O'Brien等人, 2014）。

焦点小组讨论的时间分别为：青少年组63至73分钟，家长组62至84分钟。

3.1 参与者特征
共有53名参与者参与了这项研究，其中包括25名青少年和28名家长。详细的参与者特征详见表2。青少年参与者及其父母的特点

| 参与者数量 | N = 25 |
| ------------------- | ----- |
| 焦点小组中的青少年特征 | |
| 年龄（岁），平均值（标准差） | 15.2 (2.19) |
| 女性，百分比 | 12 (48) |
| 基线时的青少年特征 | |
| 年龄（岁），平均值（标准差） | 10.4 (1.91) |
| BMI（kg/m2），平均值（标准差） | 26.9 (4) |
| 国际肥胖工作组分类，平均值（标准差） | 33.1 (3.99) |
| 基线时的医疗随访，百分比 | 8 (32) |
| 基线时的共病情况，百分比 | 16 (64) |
| - 内分泌系统 | 2 (8) |
| - 呼吸系统 | 7 (28) |
| - 多系统问题 | 4 (16) |
| - 心理问题 | 3 (12) |
| 遭受欺凌的历史，百分比 | 11 (44) |
| 教育项目结构 | |
| - 大学医院 | 10 (40) |
| - 协会 | 7 (28) |
| - PERCPO网络 | 8 (32) |
| 从家到项目地点的距离（公里），平均值（标准差） | 14.7 (16.7) |
| 项目参与度 | |
| 项目完成率（百分比），平均值（标准差） | 35.2 (9.94) |
| 基线时的动机评估 | 13 (52) |
| 推荐来源，百分比 | |
| - 全科医生/儿科医生 | 14 (56) |
| - 专家 | 4 (16) |
| - 家庭 | 2 (8) |
| - 学校护士 | 5 (20) |

**家庭特征**
| 家庭结构，百分比 | |
| - 双亲家庭 | 13 (52) |
| - 单亲家庭 | 8 (32) |
| 混合家庭 | 4 (16) |
| 父母超重，百分比 | 19 (76) |
| - 双亲超重 | 11 (44) |
| - 单亲超重 | 8 (32) |
| 青少年兄弟姐妹超重，百分比 | 11 (44) |
| 父母的社会职业类别，百分比 | |
| - 高管和专业人士 | 2 (5.9) |
| - 中等职业 | 5 (14.7) |
| - 办公室员工 | 7 (20.6) |
| - 体力劳动者 | 14 (41.2) |
| - 无业人员 | 6 (17.6) |

*注：基线特征是在教育项目注册时评估的，而不是在焦点小组参与时。样本反映了一个相对于法国全国数据而言社会经济上较为脆弱的群体。父母的失业率（17.6%）明显高于法国全国大约7.7%的比率（INSEE，2025年），单亲家庭的比例（32%）也超过了全国平均水平约25%（INSEE，2021年）。父母的超重率（76%）远高于全国成人超重率约47%（Cara，2023年）。尽管参与了项目，但平均只有35.2%的课程被完成，且只有52%的参与者在基线时接受了正式的动机评估。参与者在数据收集前平均已经退出了教育项目两年。*

**3.2. 主题分析**
**青少年方面的主题分析**
归纳式主题分析确定了五个主题，包括21个子主题、74个独立代码和622条引文（见补充表1.a）。**父母方面的主题分析**确定了六个主题，包括25个子主题、109个代码和935条引文（见补充表1.b）。这些内容反映了儿童肥胖护理项目中参与者退出现象的多样性。

**3.2.1. 主题概述**
青少年的叙述和父母的叙述都揭示了导致退出的多维度因素，这些因素被归纳为五个主题：**项目相关因素**、**心理因素**（“听到这些话真的很难受。她没有任何朋友，我们刚到那里，她在学校还受到了欺凌，被打了……是的，非常可怕”），**心理社会和污名化因素**，**家庭动态**以及**青少年特有的因素**（“我回答说……我对这个项目不再感兴趣了……所以我想我还不如放弃”）。父母还报告了第六个领域，即与组织和环境相关的限制。

**3.2.2. 青少年和父母观点的共性和差异**
比较青少年和父母的报告后发现，尽管存在一些共同的经历，但他们在参与教育项目时的时间阶段有所不同。两组都在多个子主题中描述了类似的挑战：对项目形式的治疗合作不满意、动机波动、肥胖带来的心理困扰、基于体重的污名化、围绕饮食行为和体重管理的家庭矛盾。这些共同的问题表明，青少年与其父母之间的关系存在系统性问题。不同的是，青少年更强调即时性的不满（“项目内容真的很无聊，所以我停止参加了”），而对父母来说，他们更关注累积的压力（“我对旅行这么远感到精疲力尽，处理这么多事情，见那么多医生，花费这么多时间……她不是我生活中的唯一重要事情……我在工作，无法投入太多精力”），以及组织和财务障碍以及对青少年缺乏动机的挫败感。值得注意的是，青少年讨论中完全没有提到组织和环境方面的限制。

**3.3. 在三个概念框架内分析主题**
**在Bronfenbrenner模型中分析退出因素的分布**
将编码数据分布在Bronfenbrenner的五个生态层面上，发现青少年和父母的报告中存在一致的模式（见补充表3）。超过60%的退出因素集中在微观和中观系统层面，主要反映了关系和互动动态（图1）。微观系统涵盖了家庭内部动态（如支持、紧张关系），而中观系统捕捉到了青少年-父母-专业人士/项目三者之间的关键界面。在这个层面上，预期与项目现实之间的差距、治疗联盟的破裂以及青少年的厌倦感尤为明显。时间系统作为一个重要维度，突显了青少年发展过程中的动机波动。相比之下，外系统（如医疗系统的组织结构、服务的可及性）和宏观系统（如社会文化规范）在编码数据中所占比例较小。基于体重的污名化作为一个贯穿所有生态层面的现象被发现。参与者描述了普遍存在的社会标签：“我们生活的世界对每个人都在贴标签”（儿童4）。在微观系统层面，父母在互动中内化了责备：“这不是任何人的错，只有你的错”。在中观系统层面，青少年在项目环境中感受到评判（“和只有胖人在一起的房间也会带来污名化”），以及来自医疗提供者的评判（“医生看我儿子时只会说你需要减肥”）。在外系统层面，学校欺凌导致了暴力和社交退缩（“她总是感到被攻击”）。

**3.3.2. 根据Calgary家庭评估模型分析青少年-父母二元动态**
使用Calgary家庭评估模型分析青少年-父母二元动态时，发现退出相关的经历分布在所有三个家庭维度中（见图2.a和b）。在结构层面，父母的教育方式和在二元关系中角色的质疑非常突出。在发展层面，青少年追求自主性与代际冲突反映了这一过渡期间亲子关系重组带来的紧张。在功能层面，工具性方面包括组织和财务负担，表达性方面包括情感影响、与肥胖相关的痛苦以及不同的期望和认知。

**3.3.3. Prochaska和DiClemente的跨理论模型中的动机轨迹和时间异步性**
时间系统参考的突出表现，加上高密度的动机相关代码，突显了参与教育项目的时间维度。动机体验贯穿了跨理论模型的所有阶段（图3）。预考虑阶段包括缺乏意识、对教育项目的兴趣缺乏以及对肥胖问题的轻视。考虑阶段显示出动机上的矛盾、等待触发因素以及与肥胖相关的心理困扰。准备阶段经常显示出双方期望与项目现实之间的不符，特别是那些最初期望较高的父母。项目参与并不保证准备就绪，一些家庭是受医疗建议推动而非内在动机而提前加入的。在行动阶段，编码的参考集中在维持参与的困难上：父母强调了物流限制和围绕饮食行为的家庭紧张，而青少年则强调会议的无聊感和羞耻感。在维持阶段没有编码任何数据。这些差异表明，青少年和父母可能在不同的时间达到不同的脱节阶段，这使得干预策略变得复杂。

**4. 讨论**
这项定性研究涉及25名青少年和28名父母，旨在了解儿童肥胖教育项目中的退出机制。归纳分析识别出青少年方面的五个主要主题和父母方面的六个主要主题，并结合了心理、家庭、发展和项目因素。使用三个互补的理论框架进行演绎分析，超越了单一因素的解释，揭示了退出现象的三个相互关联的维度：青少年和父母之间的动机异步性、父母的疲劳以及青少年的厌倦感。这些发现挑战了以家庭为基础的儿科肥胖干预范式，表明退出现象并非由单一原因引起，而是由各系统中不同步动态的积累所致。这种关系理解与Wright和Leahey（1994年）的框架相一致，该框架认为健康状况源于个体与其重要他人以及护理环境之间的持续互动。我们的研究通过个体动机、人际动态与教育项目结构之间的递归关系，展示了这种复杂性。本研究是在法国教育项目框架下进行的，因此其普适性可能有限，无法直接应用于其他国家的类似情境。然而，所识别出的心理和关系机制具有合理性，可以迁移到具有相似特征的其他儿科肥胖干预项目中。

4.2. 与现有文献的契合
在治疗合作方面的破裂是两个参与者群体中的显著因素，这证实了先前关于其对于持续参与重要性的证据（Jones等人，2019年；Kebbe等人，2019年）。我们的研究结果进一步指出，这种合作关系需要同时与青少年和家长建立，他们在护理过程中的期望和需求可能会存在分歧。这一三角关系与Wright的观点相呼应，她强调护士应当关注的不是孤立个体，而是由家庭角色和不对称期望所塑造的关系结构（Wright和Leahey，2012年；Wright和Bell，2009年）。在这种框架下，治疗伙伴关系是一个协商过程，要求护士同时与处于不同动机阶段的家长和青少年互动（Park等人，2018年）。我们数据中观察到的治疗联盟破裂可能反映了在不对称的亲子关系中维持双重伙伴关系的内在复杂性（Gray等人，2019年）。

我们的研究结果还证实了污名化的作用，正如文献所记载的那样，它在儿科肥胖干预项目的退出过程中起着重要作用（Puhl和Latner，2007年；Pont等人，2017年；Ma等人，2021年）。我们的研究表明，基于体重的污名化是影响治疗参与的重大障碍（Hampl等人，2023年；Skelton等人，2011年）。在我们的数据中，污名化在各个生态系统层面都有体现，表明反复遭遇污名化会逐渐侵蚀参与者的积极性和自尊心，并导致他们回避医疗护理（Ma等人，2021年；Pont等人，2017年；Warnick等人，2022年）。青少年描述了社会歧视以及污名化的内化，表现为因参加肥胖教育项目而产生的羞耻感。

与肥胖相关的心理压力与流行病学数据一致，这些数据表明肥胖与抑郁症、焦虑症和自尊心低下风险增加之间存在关联（Pont等人，2017年；Warnick等人，2022年）。在我们的研究中，由于霸凌行为的加剧，心理压力与污名化、家庭紧张和动机困难相互交织，从而导致参与者的脆弱性增加，进一步削弱了他们对项目的投入。最后，参与的家长经常报告组织和管理上的限制，如交通问题、时间安排问题以及工作与学业之间的冲突，这些因素阻碍了他们参与教育项目。这些发现与大量文献中提到的主要退出因素相吻合（Dhaliwal等人，2014年；Hampl等人，2013年；Perez等人，2015年）。

4.3. 宏系统因素在参与者退出原因报告中的重要性较低
宏系统因素在编码数据中所占比例相对较小，这与此前强调肥胖社会决定因素的研究有所对比（Davison和Birch，2001年；Ernest等人，2025年）。可能有几种解释可以说明这一现象：首先，我们的研究结果可能受到方法学限制，因为访谈指南侧重于具体经验，从而更倾向于揭示近因而非更一般的因素（如社会规范、经济政策或医疗保健系统的组织结构）；其次，参与者自然会关注其可控制范围内的日常因素（护理关系、项目组织、心理压力、家庭动态）；第三，宏系统因素可能更适合解释肥胖的发生和健康不平等现象。数据中宏系统因素的弱代表性并不意味着它们不重要，而是表明它们作为背景因素，其影响通过较低层次的生态系统得以体现。此外，如果没有关于这些结构决定因素的健康知识背景，参与者可能难以识别这些因素。

4.4. 研究贡献
4.4.1. 动机不同步
尽管文献中记录了退出的因素，但现有框架并未充分阐述青少年与其父母之间的动态动机互动如何具体形成退出现象。我们的发现表明，这种动态通常表现为亲子之间的动机不同步，可以将其视为青少年和父母动机轨迹之间的剪刀状模式。虽然先前研究已描述了父母与孩子之间的动机差异（Bean等人，2020年；Psihogios等人，2019年；Roberts等人，2021年），但我们的研究通过分析这种动态在亲子关系中的时间和演变过程，进一步深化了这一理解。在项目开始时，许多青少年仍处于思考阶段，而通常由家长发起参与的家长则已经进入准备或行动阶段。这种阶段差异体现在家长不切实际的初始期望以及青少年对强加限制的拒绝上。在项目进行过程中，双方的动机轨迹根据不同的时间节奏分道扬镳：家长倾向于迈向行动，但逐渐陷入疲惫；而在家长疲惫达到顶点时，青少年可能会要求停止项目。跨理论变革模型（Transtheoretical Model of Change）通过独立映射每个家庭成员的动机阶段，清晰地揭示了导致退出的不同步性，提供了静态或纯粹关系方法无法提供的动态时间框架。

4.4.2. 家长疲惫：通往退出的渐进过程
家长疲惫是一个逐渐发展为退出现象的过程，包括两个方面：一是工具性负担（工作调整、后勤和组织因素、家庭紧张），二是情感负担（内疚感、对缺乏明显成效的沮丧、无助感）。在父母自身也面临超重问题的家庭中，这种疲惫因同时承担作为青少年治疗者和应对自身体重问题的双重角色而加剧。时间分析表明，这种疲惫尤其在行动阶段累积，此时行为改变面临青少年的抗拒、组织限制以及成果不可见的情况。Meleis（2000年）的过渡理论（Transitions Theory）对此现象进行了情境化解释：面临支持不足、工作压力和组织限制的家长，处于Meleis（2010年）所描述的脆弱状态中。在这种情境下，退出并非失败的表现，而是一种保护性反应，当累积的压力超过亲子关系的承受能力时就会发生。

4.4.3. 青少年厌倦：项目不足的信号
青少年在教育项目中的厌倦感是一个重要的退出信号，表明项目形式与他们的成长需求不匹配。项目内容如果被认为是重复的、 infantilizing（此处可根据语境译为“将青少年视为需要养育的对象”）的，或与他们关注的实际问题（如寻求自主性、对同伴评价的敏感度提高以及以当下为中心的视角，而非面向未来的益处）脱节，都可能导致参与者的脱离。与教育环境中的观察结果一致（Weybright等人，2020年），这种厌倦感可能反映了他们对不承认自己作为独立个体的项目形式的隐性抗议。这一点还体现在群体情境中厌倦感与行为羞耻感和对强加限制的拒绝同时出现的现象。

4.5. 研究的优势与局限性
本研究具有几个方法上的优点：首先，同时收集青少年和家长的观点提供了双重视角；其次，多中心设计增强了研究结果在法国教育项目背景下的代表性；第三，关注退出现象而非治疗效果，探讨了儿科肥胖项目中一个关键但尚未充分研究的维度。此外，整合了三个互补的理论框架，实现了多维度的分析，这是单一模型无法实现的。

尽管存在一些局限性：首先，招募那些已经退出项目的参与者可能导致选择偏差，因为参与的家庭可能与那些完全退出的家庭有所不同；其次，焦点小组的回顾性质可能引入回忆偏差，尽管通过丰富的数据收集可以部分缓解这一问题；第三，如同大多数依赖自我报告数据的定性研究一样，参与者可能因社会因素的敏感性而低估某些因素；第四，通过焦点小组方法难以充分了解宏观系统因素（如制度、政治和社会因素）对退出的影响。最后，该研究以法语进行并用法语撰写，存在语言和语义准确性的问题。尽管由具有法美双文化背景的独立双语译者进行了审稿，但在翻译文化嵌入的文本时仍不可避免地需要做出解释性选择，这可能无法完全捕捉原文的含义。

5. 对临床实践的启示
我们的研究发现对提供儿科教育项目的护士具有重要意义：首先，应在项目开始前进行评估，理想情况下结合教育诊断，使用Prochaska和DiClemente的模型评估每个参与者的动机阶段，识别可用资源和支持限制（例如家长的工作负担、可用时间），并明确项目的现实期望。在我们的样本中，只有一半的参与者接受了基线动机评估，这应为他们提供差异化的参与路径。对于仍处于思考阶段的青少年和已经进入行动阶段的家长，应在项目开始前与他们进行初步沟通。对于资源有限的家庭，可以采用较轻或远程式的教育形式以减少他们的疲惫感。其次，护士应在整个项目过程中持续关注退出的预警信号（如缺席、表现出疲惫、家庭紧张等），并据此进行调整。第三，应对家长的负担需要系统地整合支持措施，包括认可他们的困难、提供压力管理策略以及促进家长之间的交流，以减少他们的孤立感。第四，可以通过结合青少年自身的需求共同制定目标（Anselma等人，2019年）、采用互动式形式、基于小团体的方式来降低污名化效应，并采用灵活的参与模式，以逐步增强青少年的参与度。这些调整与关于青少年过渡项目的最新研究结果一致（Anselma等人，2019年；Kerr等人，2017年；Morsa等人，2020年）。

6. 未来研究的方向
我们的研究结果为未来的研究提供了几个方向：首先，需要通过前瞻性定量设计来验证动机不同步现象，使用纵向测量方法来评估青少年及其父母的动机变化。这类研究应由护士主导，因为护士通常是评估和监测亲子关系中动机动态变化的主要专业人员。其次，测试根据亲子动机差异制定差异化干预方案的研究将有助于评估个性化与标准化方法的效果。在这方面，护士具有独特优势，因为他们能够调整教育策略和动机策略，以满足亲子关系的具体需求（Gray等人，2019年）。事实上，护士与患者的亲近关系及其在患者教育方面的责任使他们非常适合开展此类研究。

7. 结论
我们的研究表明，退出并非简单的二元现象（遵守/退出），而是一个复杂的多维过程，其中动机、关系和时间因素相互交织。时间维度至关重要，不仅涉及到谁会退出，还包括退出的原因、时间点以及父母和青少年的动机滞后情况。尽管一些关于慢性病的文献已经注意到青少年与父母之间的动机不同步，但这一现象作为驱动退出的动态过程在理论上的关注尚不足。我们的发现支持Randall（2016年）和Shields等人（2007年）的观点，他们质疑将家庭视为统一护理单位的观点。这种观念忽略了每个家庭成员的特定需求和动机，可能导致护理重心偏向成人而非儿童自身的经历。我们观察到的动机不同步现象表明，青少年和父母在对同一教育项目的态度上可能存在根本性的差异。这些发现挑战了统一的家庭为基础的干预概念，呼吁采用更加灵活、个性化的干预路径，以满足每个家庭成员的准备情况和不断变化的需求，同时关注青少年与父母之间的关系动态。将退出视为一个渐进的系统性过程，而非个体的失败，为早期发现和预防性干预提供了可能性，例如通过护士对退出预警信号的监测和项目的调整。除了儿童肥胖问题外，这些发现可能为其他慢性儿科疾病的干预措施提供参考，因为在这些疾病的治疗过程中，长期的合作以及患者与医疗人员之间的互动关系对治疗效果至关重要。
**作者贡献声明**：
Labarre Emmanuelle：撰写初稿、数据可视化、验证、软件开发、项目管理、方法论设计、研究实施、资金获取、数据分析、概念框架构建。
Margat Aurore：撰写初稿、验证、研究指导、方法论设计、研究实施、资金获取、概念框架构建。
Kondé Aboubacar：软件开发、研究实施、数据分析。
Gagnayre Rémi：撰写初稿、验证、研究指导、方法论设计。
Poiroux Laurent：撰写初稿、验证、研究指导、方法论设计、研究实施、资金获取、概念框架构建。

**资金支持**：
本研究得到了法国卫生部的资助，具体资助项目针对护士及相关医疗从业者（项目名称：Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale, PHRIP-22-0037）。