大动脉手术中的手术室拔管：政策变化助力患者康复改善

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Operating Room Extubation in Major Aortic Surgery: Policy Change Leading to Improved Recovery

　　

Dimitrios E. Magouliotis|Serge Sicouri|Massimo Baudo|Yoshiyuki Yamashita|Shalin Patel|Corey Herman|Bilal Ahmad|Mark Berguson|Basel Ramlawi

美国宾夕法尼亚州温纽伍德兰肯瑙医学研究所心脏外科研究部，邮编19096

摘要

目的

心脏手术中的加速康复策略强调尽早脱离机械通气。手术室（OR）拔管是一种改善预后和减少资源利用的方法。本研究评估了一项质量改进干预（QII），旨在将手术室拔管作为主动脉开放手术的默认康复流程。

设计

这是一项回顾性单中心队列研究，通过实施前和实施后的时期来分析质量改进干预的效果。

研究背景

一家学术医疗中心。

参与者

2014至2025年间接受主动脉开放手术的成年人（n=658）。根据拔管方式（手术室vs. ICU）和干预时期对患者进行了分析。

干预措施

2020年，通过计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act）循环、影响-信心-轻松（Impact-Confidence-Ease, ICE）优先级方法和科特变革管理框架（Kotter's change management framework），实施了一项多学科质量改进干预，系统地将手术室拔管作为机构标准实践。

测量指标与主要结果

主要终点是延长ICU住院时间，定义为ICU住院时间超过第75百分位数（>124小时）；敏感性分析使用ICU住院时间超过72小时的标准。安全性结果包括严重并发症和死亡率。在658名患者中，191名（29%）在手术室拔管，467名（71%）在ICU拔管。手术室拔管患者的ICU延长住院时间为8%，而ICU拔管患者为35%（p<0.001）。根据超过72小时的标准，ICU延长住院时间分别为35%和71%（p<0.001）。实施质量改进干预后，手术室拔管的比例从<5%增加到>50%，ICU延长住院时间从33%下降到19%（p<0.001），ICU平均住院时间从96小时降至65小时（p<0.001）。死亡率和严重并发症没有差异。

结论

手术室拔管与主动脉开放手术后ICU延长住院时间的减少有关，且不影响安全性。通过结构化的质量改进框架实施后，手术室拔管能够持续在系统层面得到采纳，并提供了一种可扩展的策略来改善康复情况和ICU容量。

引言

传统上，术后机械通气被认为是心脏手术护理的一个重要组成部分，尤其是在进行复杂手术的患者中[1]。然而，现代心脏外科实践越来越多地认为，长时间的机械通气是术后并发症、ICU住院时间延长以及资源利用效率低下的可改变因素[1,2]。为此，心脏手术中的加速康复（ERACS）策略将早期脱离机械通气置于围手术期优化策略的核心位置。最近的指南强调了快速心脏麻醉和早期拔管作为多学科康复方案的核心组成部分，旨在减少对ICU的依赖，同时保持患者安全和临床结果[3]。越来越多的证据表明，早期拔管与较短的ICU住院时间、减少与呼吸机相关的并发症以及广泛心脏手术群体的术后康复改善有关[4]。

快速拔管已从一种孤立的麻醉实践发展成为现代ERACS心脏项目中的系统级干预措施。当前的综述强调了包括患者选择、低剂量阿片类药物策略、早期镇静撤除、自主呼吸试验和协调术后护理在内的结构化方案的重要性[5]。重要的是，这些方案证明快速拔管可以在不增加重新插管率、神经系统并发症或死亡率的情况下安全实施，同时显著减少ICU住院时间和整体医院资源利用[5]。在这种情况下，手术室拔管代表了最快形式的快速康复，在某些心脏手术群体中被证明是一种可行的策略[6]。

然而，主动脉开放手术后手术室拔管的适用性仍有争议。这些手术的特点是长时间的心肺旁路、复杂的重建、低温处理，以及在某些情况下循环停止，所有这些都会引发对早期呼吸衰竭、神经不稳定和血流动力学并发症的担忧。因此，尽管越来越多的人认识到长时间通气本身可能导致不良结果，但在ICU中延迟拔管仍然是常见做法。来自超快速康复路径的最新前瞻性证据表明，即使在精心挑选的心脏手术人群中，也包括手术室拔管和ICU逐步减少的快速康复模型也可以安全实施，从而显著提高ICU床位周转率和运营效率[6,7]。然而，专门针对主动脉开放手术的质量改进框架中的手术室拔管的高质量数据仍然有限。因此，本研究考察了一项多学科质量改进干预的影响，该干预将手术室拔管作为高容量三级医院接受主动脉开放手术的患者的首选策略，重点关注术后结果和ICU资源利用情况。主要终点是ICU延长住院时间，定义为ICU住院时间超过整体队列的第75百分位数。次要终点包括总住院时间、机械通气持续时间和STS定义的术后不良事件。

章节摘录

质量改进方法

本研究是对一项质量改进干预的回顾性观察评估，旨在通过系统地在接受主动脉开放手术的患者中采用手术室拔管来优化术后康复。手术室拔管计划本身是从2020年中期开始作为临床实践变更前瞻性实施的，但 current analysis 是回顾性进行的。该干预是使用计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act, PDSA）框架设计和实施的[8]

基线和手术特征

在该期间接受主动脉手术的872名患者中，共有658名患者被纳入研究队列，其中191名（29%）在手术室拔管（手术室组），467名（71%）在术后ICU拔管（ICU组），如图1b所示。基线和围手术期特征在表1中总结。在手术室拔管的患者中，先前发生脑血管事件的概率较低

讨论

在这项针对接受主动脉开放手术的大型当代患者队列中，我们证明手术室拔管与ICU延长住院时间的显著减少相关，同时没有增加术后重大并发症或死亡率。重要的是，这些患者层面的益处是在成功实施质量改进干预的同时实现的，该干预改变了整个机构的拔管实践。

结论

在接受主动脉开放手术的患者中，手术室拔管与ICU延长住院时间的显著减少相关，且不影响安全性。通过结构化的质量改进框架实施后，手术室拔管实现了系统的持续采纳，并转化为ICU和医院资源利用的有效减少。这些发现表明，快速拔管在临床上有效且在操作上具有可扩展性

CRediT作者贡献声明

Dimitrios E. Magouliotis：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿、可视化、验证、监督、软件、资源管理、项目行政、方法学、调查、资金获取、正式分析、数据管理、概念化。Serge Sicouri：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿、验证、监督、项目行政、方法学、调查、概念化。Massimo Baudo：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能会影响本文报告的工作。