综述：被忽视的创伤后肘部僵硬问题：预防和管理的实际考虑

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Neglected Post Traumatic Elbow Stiffness: Practical Considerations in Prevention and Management

　　

约翰·穆克霍帕达亚（John Mukhopadhaya）|詹基·莎兰·巴达尼（Janki Sharan Bhadani）

印度比哈尔邦帕特纳（Patna）Paras HMRI医院骨科部门

摘要

创伤后的肘部僵硬是一个具有挑战性的问题，且常常被忽视。这一现象在患者就医延迟或初期治疗不当的情况下尤为突出。最新研究表明，僵硬的发生率和严重程度与延迟活动、高能量损伤以及创伤后的慢性炎症反应密切相关。由于肘部的解剖结构独特，即使是很轻微的损伤也可能导致运动能力的显著丧失，而一旦僵硬形成，便很难逆转。随着时间的推移，关节囊纤维化、异位骨化和软组织挛缩会共同导致复杂的畸形。此外，患者自身的因素（如避免疼痛、依从性差以及缺乏系统的康复计划）也会加重这一问题。本综述为处理这类被忽视的病例提供了实用的决策框架，包括管理方法、时机选择以及适用于实际临床环境的康复原则。

引言

肘关节在受伤后容易变得僵硬。与其他许多关节不同，它不耐受长时间固定。即使运动范围仅有轻微受限，也可能带来明显的功能障碍。¹这主要是由于关节结构的高度吻合性以及创伤后快速发生的关节囊纤维化和关节周围粘连。虽然肘关节的正常活动范围大约在130至140度屈曲和接近完全伸直之间，但大多数日常活动实际上需要在更有限的活动范围内完成。一旦这一功能范围受到影响，患者就会发现进食、个人卫生和抓取等基本动作变得困难（见表1）。1, 2, 3, 4, 5, 6）。现代研究还指出，一些现代活动（如使用移动设备和进行基于计算机的任务）可能需要比传统描述更大的活动范围。

在常规实践中，复杂损伤后常会出现肘部僵硬，但被忽视的创伤则带来了完全不同的挑战。这些患者往往在初次受伤数月后才就医，此时已形成明显的挛缩且运动能力极为受限。⁴就医延迟通常由多种因素造成，包括社会经济障碍、初期治疗不足以及对早期活动重要性认识不足。在这种情况下，病理变化通常是关节内和关节外因素共同作用的结果，且常因康复不当而加剧。<5, 6>这种多因素影响使得被忽视病例的预后难以预测，因此需要采取个体化的治疗策略。在本综述中，所谓的“被忽视的创伤后肘部僵硬”是指受伤超过6周或初期治疗不当后仍持续存在的僵硬，尤其是伴有延迟活动、明显挛缩、异位骨化或慢性功能受限的情况。这里使用“慢性”和“长期存在”这两个术语来描述那些已经出现病理变化的病例。<5, 7>

章节摘录

方法学

本叙述性综述通过PubMed/MEDLINE及相关索引资源进行了系统性文献搜索。关键词包括“创伤后肘部僵硬”、“被忽视的肘部创伤”、“肘关节松解术”、“异位骨化”和“肘关节挛缩”。筛选出的英文文献涵盖了预防、评估和管理方面的内容，重点关注被忽视的病例。

病因、病理生理学和临床分类

从实际角度来看，肘部僵硬可以由内在因素、外在因素或二者共同作用引起。内在因素包括关节内粘连、创伤后的退行性改变和异位骨化。⁸这些变化直接影响关节的机械性能，从而限制了运动范围。在细胞水平上，创伤会引发炎症反应，促进成纤维细胞增殖和过多的细胞外基质沉积。

预防：仍然是最佳策略

骨折的稳定固定、仔细处理软组织以及尽早开始活动是预防肘部僵硬的关键。²²现代固定理念强调要达到足够的稳定性以便尽早活动，因为固定过度但未及时活动仍可能导致僵硬。其中，早期控制下的活动是最关键且可改变的因素。长时间固定是最常见的原因之一。

被忽视病例的评估

评估首先需要仔细的临床检查。使用量角器测量活动范围可以提供客观的基准数据。了解运动的限制类型同样重要。¹⁴这种简单的区分有助于后续的治疗决策：柔性的运动限制通常提示关节囊或肌肉的问题，而硬性的限制则可能表明存在异位骨化或骨骼相互挤压等机械性障碍。¹²X光片是初步检查的重要手段，常能揭示骨折愈合不良或关节结构异常。

非手术治疗

对于轻度或早期的僵硬，非手术治疗有一定效果。通过逐步拉伸和主动活动练习的系统化方案可以帮助改善关节活动范围。应注重低负荷、持续性的拉伸，而非剧烈的或痛苦的拉伸方式。这种方法已被证明可以促进组织重塑，同时降低进一步炎症和异位骨化的风险。静态渐进式夹板也是有效的辅助工具，患者通常能更好地耐受。

手术治疗

一旦僵硬形成并严重影响功能，通常需要手术治疗。手术方式的选择取决于僵硬的严重程度、潜在的病理机制以及可用的医疗资源。²⁷关节镜松解术因其微创性而受到青睐，适用于轻度至中度僵硬、关节结构完好且关节外病变有限的病例。²⁸

术后康复

手术只是治疗的一部分，缺乏有效的康复措施可能导致治疗效果大打折扣。实际上，最终结果更多地取决于康复效果而非手术本身。早期活动（通常在24至48小时内）至关重要，应侧重于主动活动范围的学习，同时避免强力被动拉伸。⁴⁰鼓励患者主动将肘部伸展至最大范围并保持该姿势片刻。

处理被忽视的肘部僵硬比处理急性损伤更为困难。病理变化更为复杂，组织恢复能力较差，患者的期望与实际治疗效果也可能存在差距。⁸长期存在的僵硬通常伴随着骨骼和软组织的适应性改变，进一步限制了康复。此外，患者难以获得系统的康复资源，这也影响了治疗效果。社会经济因素也会起到阻碍作用。

结论

创伤后的肘部僵硬，尤其是在被忽视的病例中，仍是一个复杂的临床问题。尽管外科技术的进步改善了治疗效果，但早期活动和适当的治疗管理的重要性不容忽视。应采取综合考虑病理机制和患者个体差异的个性化治疗方案。目标不应是实现解剖结构的完美恢复，而是恢复一个稳定、无痛且功能正常的活动范围。

患者/监护人的同意

已获得患者/监护人的知情同意，允许使用其临床数据和图像。

利益冲突声明

作为《临床骨科与创伤杂志》（Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma）的编委会成员，我请求不参与本文的编辑和审稿工作。

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