德国低体温症登记系统提高了临床医生的信心，并统一了德国各地对新生儿缺氧缺血性脑病的诊疗标准

《Acta Paediatrica》：German Hypothermia Registry Improves Clinician Confidence and Harmonises Decentralised Neonatal Hypoxic-Ischaemic Encephalopathy Care in Germany

　　摘要

目的
在德国，新生儿缺氧-缺血性脑病（HIE）的治疗性低温（TH）的实施方式过去存在很大差异。本研究旨在评估自2022年德国低温登记系统启动以来，该系统对新生儿HIE护理的临床标准化和医生信心水平的影响。

方法
我们在2022年和2025年分别进行了两次全国性的在线调查（样本量分别为66人和222人）。其中，一个纵向子组分析包括了在两次调查中都参与的医生（样本量为30人）。调查内容涵盖了对指南的遵守情况、诊断和治疗方面的主观信心，以及医生对进一步标准化的需求。

结果
从2022年到2025年，医生在多个领域的信心有所提高。在纵向子组中，诊断HIE的信心从42.4%上升到了80.0%，而实施TH的信心从53.0%升高到了86.7%。关于纳入标准的清晰度，在参与调查的医生中达到了100%。相比之下，2025年时，对神经学评估（36.7%）和振幅整合脑电图（aEEG）解读（60.0%）的信心相对较低。

结论
德国低温登记系统显著提高了新生儿HIE护理的标准化程度和医生的信心水平。然而，神经学评估和aEEG解读仍是需要针对性教育支持的关键领域。

摘要
由于德国新生儿缺氧-缺血性脑病的护理方式分散，因此成立了德国低温登记系统以建立统一的国家标准。2022年至2025年间，通过持续参与登记系统，协议遵守情况得到了显著改善，医生对治疗性低温的诊断和实施的信心也得到了加强。尽管在治疗方法上有所进步，但临床神经学评估和aEEG解读仍存在挑战，这凸显了进行针对性教育的必要性。

1 引言
罕见疾病对医疗系统构成了特殊挑战，因为由于病例数量较少，个别机构往往缺乏标准化的操作流程，从而导致护理方式的不统一和不一致[1]。缺氧-缺血性脑病（HIE）就是一个例子，它表明新生儿和长期神经发育的结果严重依赖于迅速且标准化的干预[2]。尽管在高收入国家医学和技术方面取得了进展，HIE仍然是一个关键问题，每年大约有1-3%的新生儿受到影响[3-5]。虽然治疗性低温（TH）是中度至重度HIE的标准治疗方法，但在德国的实施方式却相当分散[6-8]。与许多欧洲邻国不同，在德国，TH很少集中在区域级医疗中心进行。相反，德国联邦联合委员会允许几乎所有具备适当技术的新生儿重症监护病房（NICU）自行启动并实施这种疗法[9-11]。在建立全国性HIE和TH登记系统之前，初步调查显示在关键管理方面存在显著的共识缺乏。在德国，一级围产期医院代表着最高级别的国家新生儿护理机构，在结构上相当于国际/AAP的III级和IV级单位。2019年对107家这类医院的医生进行的调查显示，临床实践存在很大差异：70.0%的参与医院每年治疗的婴儿少于5例，导致个别医院的经验有限。此外，在护理的几乎所有方面都存在差异。在支持性治疗策略方面，只有30.0%的医院在降温期间对婴儿进行机械通气。肠内喂养方式也各不相同，从完全口服喂养到营养喂养都有。最后，诊断性神经影像检查的时间从出生后的前几天到出院后几个月不等[12]。为了填补这一空白并建立统一的国家标准，德国于2022年底启动了低温登记系统。该系统最初涵盖了10家顶级NICU/AAP III级和IV级单位，旨在通过协调和教育积极塑造临床实践。在过去三年中，它已经发展成为一个全国性的专业网络，其作用远远超出了数据收集的范畴。德国低温登记系统促进了定期的临床培训、跨学科专家交流，并采用了根据国际指南调整的标准操作程序[10]。到2025年，这些努力的效果已经显现。登记系统扩展到了全国80家NICU，主要是德国的一级围产期医院。2025年对提交给登记系统的数据进行的分析（涉及262名婴儿）系统地确定了德国启动TH的主要纳入标准。研究发现，严重的代谢性酸中毒和异常的振幅整合脑电图（aEEG）模式是决定治疗启动的最关键因素。此外，该研究通过登记系统数据验证了几个临床评估工具的有效性，并确定Sarnat评分是预测异常aEEG背景活动的最强指标[9]。尽管取得了这些进展，并且2025年的研究得出结论认为早期诊断至关重要，但标准化方案的成功最终取决于医生的信心和对其的遵守情况。本研究旨在量化登记系统在实施全国性协调和教育措施之前和之后三年内对临床护理的影响。我们通过2022年和2025年的两次调查，比较了医生的主观信心、诊断技能以及对进一步标准化的需求。研究还试图通过确定知识上的差距、诊断工具解释中的障碍或沟通中的持续不确定性来识别剩余的挑战。

2 材料与方法
2.1 研究设计与设计
这是一项基于网络的全国性纵向调查，使用了德国低温登记系统的框架。采用两阶段调查方法来评估登记系统的教育举措、标准化方案和专业交流形式的效果。第一次调查是在2022年登记系统启动时进行的，第二次调查在2025年进行，以评估三年全国实施后的效果。在此期间，登记系统的参与机构从最初的10家NICU扩展到了80家。
2.2 参与者和数据收集
研究参与者包括所有专业级别的医生，从儿科住院医师到新生儿科和重症监护科的部门负责人。调查通过SurveyMonkey商业平台在线进行。调查链接被发送给了德国低温登记系统所有参与机构的联系人员，他们被要求将链接转发给各自的医疗团队。虽然参与是自愿且匿名的，但为了提高参与率，向整个联系人名单发送了最多三次电子邮件提醒。研究设计允许在调查年份之间进行广泛的横断面比较，并对过去三年中持续参与登记系统的医生进行集中的纵向子组分析。
2.3 调查工具
调查包括22个项目，涵盖三个主要领域：对临床指南的遵守情况、对诊断和治疗程序的主观信心，以及对于进一步标准化和支持的沟通和需求。诊断信心涉及围产期窒息和HIE的诊断标准以及aEEG解读。治疗信心包括TH的启动和实施、癫痫发作管理以及出院后的短期和长期随访护理。沟通信心侧重于医生向家长提供关于治疗、风险和预后的清晰一致信息的能力。大多数项目的评分采用四点李克特量表（1表示完全不同意，4表示完全同意）。此外，还收集了人口统计数据，如专业角色、新生儿科工作经验年限和每年的病例量。完整调查内容见附录S1。
2.4 研究人群和数据分析
首先对2022年的66名参与者和2025年的222名参与者进行了横断面比较，以评估登记系统的整体影响。其次，对两次调查中都报告参与的30名医生进行了纵向子组分析（见附录S2中的项目22）。通过隔离这个子组，研究旨在识别与持续接触登记系统的教育活动和标准化诊断/治疗工具具体相关的效果。结合横断面和纵向视角，我们可以区分专业发展的总体趋势和登记系统的具体影响。
2.5 统计分析
统计分析是描述性的。调查结果以绝对数字和百分比呈现。由于两次调查的时间点之间的人群构成不同以及李克特量表响应的序数结构，没有进行正式的统计测试。
2.6 伦理
本研究得到了波恩大学当地伦理委员会的批准（编号472/22-E），并且按照其规定和指南进行。

3 结果
3.1 参与者的人口统计和专业经验
我们分析了288份调查回应：2022年有66份，2025年有222份。这些回应来自258名不同的参与者，其中30名医生同时参与了两次调查，构成了我们的纵向子组。2022年人群的专业构成为24名儿科住院医师（36.4%）、21名新生儿科研究员（31.8%）和21名新生儿科顾问（31.8%）。2025年人群包括58名儿科住院医师（26.1%）、34名新生儿科研究员（15.3%）、107名新生儿科顾问（48.2%）和16名部门负责人（7.2%）。在2025年人群中，确定了一个纵向子组，其中17人（56.7%）是顾问，8人（26.7%）是部门负责人。在新生儿科的工作经验方面，2022年人群中有43.9%的人报告有五年或更长时间的经验，而在2025年人群中这一比例增加到61.7%，在纵向子组中则增加到93.3%。2022年，71.2%的参与者报告在过去12个月内管理了五个以上的病例；2025年，这一比例上升到70.3%（表1）。表1显示了参与者的特征和人口统计数据。
3.2 机构协议和标准化治疗建议
2022年，41名医生（62.1%）报告按照德国科学医学协会的全国指南进行TH治疗，而20名医生（30.3%）报告使用的是机构特定的标准操作程序。到2025年，总体人群中98名医生（44.1%）遵循全国指南，119名医生（53.6%）使用内部标准操作程序。在纵向子组中，2022年有9名医生（30.0%）遵循全国指南，2025年有21名医生（70.0%）使用内部标准操作程序。2022年有83.3%的医生和2025年有88.3%的医生支持制定全国统一协议和标准化治疗建议的必要性，并表示完全同意这一需求。此外，2022年有75.8%的医生和2025年有77.9%的医生完全同意，这样的标准化建议将便利他们的日常工作并增强他们的信心（表2）。项目
2022年组（n=66）
2025年组（n=222）
2025年子组（n=30）

用于低温治疗的方案
德国科学医学协会的国家指南
41人（62.1%）
98人（44.1%）
9人（30.0%）

临床特定标准操作程序
20人（30.3%）
119人（53.6%）
21人（70.0%）

由资深同事提供的个性化治疗指导
4人（6.1%）
3人（1.4%）
0人（0.0%）

不知道
1人（1.5%）
1人（0.5%）
0人（0.0%）

希望有全国统一的方案
55人（83.3%）
196人（88.3%）
26人（86.7%）

部分同意
10人（15.2%）
20人（9.0%）
4人（13.3%）

强烈/完全反对
0人（0.0%）
5人（2.3%）
0人（0.0%

标准化建议方便日常工作
50人（75.8%）
173人（77.9%）
21人（70.0%）
12人（18.2%）
37人（16.7%）
7人（23.3%）
4人（6.0%）
9人（4.1%）
2人（6.7%）

在线专家咨询选项
27人（40.9%）
105人（47.3%）
15人（50.0%）
21人（31.8%）
69人（31.1%）
8人（26.7%）
18人（27.3%）
47人（21.2%）
7人（23.3%）

注：纵向子组（n=30）由参与2022年基线调查和2025年随访调查的医生组成。

3.3 诊断和治疗信心
关于围产期窒息的诊断标准，2022年组的66.7%、2025年组的75.2%和纵向子组的90.0%表示非常有信心。对于HIE的诊断，2022年组的42.4%、2025年组的45.9%和纵向子组的80.0%表示非常有信心。关于低温治疗的纳入标准，2022年的77.3%表示有很高的主观信心，2025年上升到86.5%，而在纵向子组中这一比例达到100%。此外，2022年有53.0%、2025年组有71.2%和纵向子组有86.7%的参与者对低温治疗的实际操作表示完全有信心（见表3）。

3.4 神经系统评估和aEEG解读
关于aEEG结果解读的主观信心，2022年组的31.8%和2025年组? 38.3%表示非常有信心。在纵向子组中，到2025年有60.0%的医生对aEEG结果的解读表示完全有信心。关于低温治疗前、治疗中和治疗后的患者神经系统评估，2022年组的21.2%、2025年组的29.3%和纵向子组的36.7%表示非常有信心。关于癫痫发作管理，2022年组的56.1%、2025年组? 66.7%和纵向子组的80.0%表示非常有信心。关于启动随访护理，2022年组的36.4%、2025年组的48.2%和纵向子组的66.7%表示有完全信心。

4. 讨论
本研究评估了2022年至2025年间德国低温治疗登记处的专业影响。我们的发现表明，持续参与登记处与医生在大多数诊断和治疗领域的临床清晰度和主观信心的提高有关，表明我们的登记处工作产生了积极影响。尽管总体有所改善，但我们仍然发现医生在神经系统评估和aEEG解读方面存在持续的信心差距。此外，尽管与家长的沟通信心较高，但对标准化教育材料的迫切需求仍然存在。

4.1 专业成熟度和登记处效应
2022年基线组与2025年持续参与的医生子组之间的比较分析直接反映了德国低温治疗登记处的专业影响。登记处从最初的10个新生儿重症监护病房扩大到3年内参与其中的80个病房，反映了全国对新生儿HIE综合护理的日益关注和承诺。这种结构上的增长伴随着登记处网络内的专业成熟，表现为新生儿学顾问和科室负责人的主导地位。纵向分析为评估登记处的影响提供了最有力的证据。持续参与登记处与几乎所有诊断和治疗领域的清晰度和信心的显著提高有关。特别是，关于低温治疗纳入标准的完全清晰度在2025年的纵向参与者中达到了100%，而基线组中这一比例为77.3%。同样，诊断HIE的信心几乎翻了一番，从2022年的42.4%上升到纵向子组的80.0%。这些发现表明，登记处已成功将国家建议纳入常规临床实践，直接解决了德国新生儿HIE护理中之前记录的异质性和不确定性问题。

4.2 持久的诊断不确定性和临床信心差距
尽管有这些积极的发展，调查显示技术清晰度与临床信心之间存在持续差距，尤其是在神经系统评估和aEEG解读方面。虽然aEEG解读的信心从2022年的31.8%上升到纵向参与者的60.0%，但仍有相当一部分有经验的医生仅表示部分信心。在低温治疗前、治疗中和治疗后的全面神经系统评估方面，这一不确定性更为明显，2025年仅有36.7%的纵向参与者表示完全有信心。这一发现尤为重要，因为异常的aEEG模式和神经系统评估是决定是否启动低温治疗的关键因素。高信心在基于协议的决策与较低的临床解读信心之间的差异非常显著。这表明，仅靠标准化规则无法完全管理HIE。因此，数据表明，尽管登记处成功标准化了低温治疗的知识，但神经系统诊断的执行仍然是HIE护理中最具有挑战性的方面。甚至在经验丰富的医生中，神经系统评估和aEEG解读仍存在关键不确定性。

4.3 沟通和对标准化信息的需求
除了诊断和治疗能力外，登记处还积极影响了医生在管理HIE的整个临床过程中的信心。随着时间的推移，治疗癫痫发作的信心显著提高，2022年为56.1%，2025年一般为66.7%，纵向子组为80.0%。关于启动随访护理，2022年为36.4%，2025年为48.2%，纵向子组为66.7%。2025年组中有59.9%的医生对向家长提供关于治疗、风险和预后的明确信息表示完全有信心，而纵向子组中有83.3%的医生也有同样的看法。77.9%的2025年组和80.0%的纵向子组希望有标准化信息材料，他们完全同意这些材料将改善家长教育和医生的信心。

4.4 强点和局限性
本研究的主要优势在于其全国性的纵向设计，可以直接观察登记处在三年期间的影响。此外，涵盖所有专业级别的医生使得能够全面了解德国新生儿重症监护病房和HIE护理的临床现实。然而，在解释这些发现时必须考虑几个限制。首先，由于德国低温治疗登记处及相关调查依赖于自愿参与，因此无法完全排除选择偏差。其次，神经系统发现和aEEG的解读仍然复杂且具有变异性，这进一步支持了持续培训的必要性。第三，2022年和2025年之间调查工具进行了轻微修改，以反映不断变化的临床和教育需求。第二项调查中引入了家长沟通和科室负责人等领导角色等分类。