在特定无菌维护条件下储存的灭菌手术室用品的五年前瞻性微生物评估：一项关于真菌污染物的分子特征的单中心研究

《Journal of Hospital Infection》：Five-year Prospective Microbiological Evaluation of Sterilized Operating Room Supplies Stored Under Event-related Sterility Maintenance Conditions: A Single-Centre Study with Molecular Characterization of a Fungal Contaminant

　　原健太郎|熊城亮辅|立花礼香|登岡美沙
熊本大学生命科学学院基础护理系，熊本862-0976，日本

**摘要**
时间相关的无菌维护（TRSM）仍然是许多日本手术室的标准做法，要求定期对未开封的器械进行重新灭菌。国际指南越来越多地支持事件相关的无菌维护（ERSM），但从临床环境中获得的长期前瞻性数据仍然有限。

**目的**
评估在符合ERSM条件的环境下储存的手术室器械五年内的无菌状态，并对检测到的任何微生物污染物进行特征分析。

**方法**
选取代表性材料（钛、棉、乳胶），通过蒸汽、环氧乙烷或过氧化氢蒸汽对其进行灭菌，然后装入符合ISO 11607-1标准的双层包装系统中，并储存在封闭的柜子里。在六个时间点（12个月、18个月、24个月、36个月、48个月和60个月）使用日本药典（第18版）的无菌测试方法（与美国药典<71>和欧洲药典2.6.1兼容）对108个样本进行培养。对培养结果呈阳性的分离株进行ITS rDNA测序。

**结果**
在108个样本中，有107个（99.1%）在培养14天后仍呈阴性。一个经过蒸汽灭菌的器械（12个月时间点）产生了一个被鉴定为Parengyodontium sp.的真菌菌落（最接近的物种：P. torokii和P. album；生物安全等级为BSL-1）。未发现包装损坏。在之后的时间点（18至60个月）检测的所有90个样本均呈阴性。

**结论**
在符合ERSM条件下储存的手术室器械在五年内保持了高无菌状态。最初的一次阳性结果随后是48个月的完全无菌状态，这表明可能是偶然的操作事件而非时间导致的降解。然而，不同机构在存储、处理和包装方面的差异可能会影响长期无菌性；任何从TRSM向ERSM的转换都应通过机构验证和常规监测来支持。

**引言**
在全球的手术室中，保持重新处理的外科器械和用品的无菌状态对于患者安全至关重要[1]。[2] 实际操作中并存两种无菌维护方法：时间相关的无菌维护（TRSM），即为物品设定固定的有效期并定期重新灭菌；以及事件相关的无菌维护（ERSM），认为只要正确处理和包装，物品可以无限期保持无菌状态，除非发生破坏无菌屏障系统的事件[3]、[4]、[5]。包括医学仪器协会（AAMI）、围手术期注册护士协会（AORN）、疾病控制与预防中心（CDC）和罗伯特·科赫研究所（RKI）在内的主要国际机构都支持ERSM原则[3]、[4]、[5]。系统评价和专家指南支持ERSM原则，并强调经过验证的无菌屏障系统、受控的储存条件和适当的处理方法对于维持无菌性的重要性[6]、[7]、[8]、[9]、[10]、[11]。然而，在日本，仍普遍采用带有机构特定保质期限制的TRSM方法。日本医学仪器协会（JSMI）关于医院蒸汽灭菌的指南（2020年）提到了ERSM，但未强制要求采用这一方法，许多日本手术室仍然使用基于时间的有效期[12]、[13]。此外，现代外科器械（包括机器人和腹腔镜托盘）的日益复杂性给储存基础设施带来了巨大压力，常常导致空间限制，从而影响无菌屏障的完整性。虽然有一些研究评估了日本医疗环境中的无菌性，但许多研究仅限于实验室环境或较短的持续时间[12]、[13]。此外，全球范围内很少有研究持续超过两到三年的跟踪调查，而且当检测到污染物时，也很少进行分子特征分析[14]、[15]、[16]。这种缺乏长期、分子学验证的证据的情况导致许多日本机构仍然依赖时间相关的无菌维护（TRSM）。我们之前曾报告过这项研究的18个月中期分析结果，显示所有样本均为阴性[17]；该中期分析时间点是在本次60个月调查计划中预先设定的。

**引言**
本研究旨在评估使用三种灭菌方法（蒸汽、环氧乙烷和过氧化氢蒸汽）灭菌的手术室器械，在符合ISO 11607-1标准的无菌屏障系统中包装后，在常规手术室条件下储存长达60个月的无菌状态。主要检测指标是在每个预定时间点是否存在微生物生长。任何培养结果呈阳性的样本都进行了ITS rDNA测序以进行分子鉴定[18]。

**研究设计和环境**
这是一项在NHO长崎医疗中心（日本大村）手术部门进行的研究，该中心是一家拥有9个手术室的643张床位的国家级医院。研究方案在样本准备前就已制定，明确了研究周期（60个月）、采样时间表（六个时间点：12个月、18个月、24个月、36个月、48个月和60个月）、灭菌方法、包装规格、储存位置和主要检测指标。18个月的时间点被预先定为中期分析，其结果已单独发表[17]。

**样本和灭菌过程**
选取了代表性的手术室物品：(i) 钛制器械，(ii) 棉制品（例如纱布），(iii) 乳胶制品。在该医疗机构，优先使用钛制器械以降低患者过敏反应的风险；因此选择钛作为金属材料，以反映实际临床实践。灭菌方法和设备/周期细节遵循与国际标准一致的机构标准操作程序：
- 蒸汽灭菌：按照ISO 17665[19]，使用Miura RG-32FVW型台式高压灭菌器（Miura株式会社，日本）。灭菌周期包括135°C下暴露10分钟，然后是30分钟的干燥阶段。
- 环氧乙烷（EO）灭菌：按照ISO 11135[20]，使用Miura E-32FW型EO灭菌器（Miura株式会社，日本）。灭菌条件为100 kPa、55°C，暴露3.5小时，然后是12小时的通风阶段。
- 过氧化氢蒸汽（VH2O2）灭菌：使用STERRAD? 100NX设备（Advanced Sterilization Products，美国）的标准灭菌周期，过程表征基于ISO 14937[21]。标准灭菌周期为47分钟。

**包装和无菌屏障系统**
灭菌后立即将物品放入符合ISO 11607-1标准要求的无菌屏障系统（SBS）中进行双层包装和热封。包装材料包括HALYARD? KR-10包装袋（O&M Halyard，美国）和STERRAD?常规卷（19672；Advanced Sterilization Products，美国）。密封使用温度控制脉冲密封机（Fuji Impulse MS-451THP2，富士冲击有限公司，日本），并对代表性批次进行了密封完整性检查。每个包装上都标明了批次ID和灭菌周期/日期信息以便追溯。

**储存环境和处理**
样本存放在三个不同的手术室储存区A、B和C内的封闭柜子中。环境控制条件符合常规手术室标准：空气洁净度约为Class 10,000（ISO Class 7），温度为24°C，相对湿度为50%。货架间距符合机构规定（距地面≥20厘米，距天花板≥45厘米，距外墙≥5.0厘米）。储存和处理程序遵循AAMI ST79[27]规定的机构政策。储存柜子及其外部表面和门把手都 included 在常规环境清洁范围内。工程服务人员监测环境参数并记录任何异常情况。每周五，由受过培训的手术室护理人员按照常规流程进行包装完整性检查，研究者也会进行监督。事件相关情况（如可见损坏、受潮、物品掉落）会被记录下来。

**采样时间和队列**
采样时间点在研究方案中预先设定为12个月、18个月、24个月、36个月、48个月和60个月。18个月的时间点被预先定为中期分析[17]。在每个时间点，从三个储存区（A、B和C；每个区6个样本）和三种灭菌方法（蒸汽、EO和VH2O2；每种方法6个样本）各抽取18个样本进行培养。在整个60个月的研究周期中，共提交了108个样本进行无菌测试。每个时间点的样本数量根据操作可行性及避免干扰日常库存的需要预先确定；未进行正式的样本量计算。

**无菌测试程序**
所有无菌测试均由TechnoSuruga实验室有限公司（日本静冈）进行，该公司是一家外部认可的微生物实验室，测试方法符合日本药典第18版的无菌测试（4.06）；根据ICH Q4B附件8(R1)，这些方法与美国药典<71>和欧洲药典2.6.1兼容[24]、[25]。样本运输过程中采取了严格的物理防护措施。发送前，两名研究者独立检查每个无菌包装，确认没有物理破损或密封失效。样本用保护性缓冲材料包裹并放置在坚固的双层运输容器中。为防止从大村到静冈约1,000公里的运输过程中受到机械损伤，这些容器得到了与高精度医疗器械相同的处理，并通过空运和陆运结合的方式运送。测试使用大豆酪蛋白消化物（SCD）培养基（Becton Dickinson，美国），在30°C下静态培养14天。由受过培训的工作人员通过视觉观察浑浊度来确定生长情况；任何可疑样本都会根据日本药典程序进行重新培养。

**控制和培养基准备**
实验室使用一次性血细胞计（Bürker–Türk类型）将Bacillus subtilis NBRC 3134孢子悬浮液调整至1.5 × 103细胞/mL浓度。将SCD培养基分装到80毫升瓶子和800毫升烧杯中，然后与生物指示剂（BI）一起高压灭菌以验证灭菌效果。阳性对照（SCD加孢子）应在3天内显示可见生长，而阴性对照应保持透明。记录BI读数和处理前后的图像。

**样本处理**
在清洁的实验台上，每个包装外表面进行消毒后无菌打开。钛制器械浸入800毫升SCD培养基中，乳胶橡胶带和棉纱布浸入80毫升SCD瓶中。如果物品未能完全浸入，会加入预先灭菌的SCD培养基以确保完全浸没。培养前的（第0天）和培养后的（第14天）状态都会被拍照记录。

**培养阳性样本的分子特征分析**
对于唯一一个显示微生物生长的样本，将其菌落分离并在Difco土豆葡萄糖琼脂（PDA；Becton Dickinson，美国）上于27°C下好氧培养一周。通过物理破坏方法提取基因组DNA。使用primer ITS5和NL4以及PrimeSTAR HS DNA聚合物酶（Takara Bio，日本）通过PCR扩增rDNA的ITS区域。使用BigDye Terminator v3.1循环测序套件（Applied Biosystems，美国）和primer ITS5和ITS4进行循环测序。测序结果在ABI PRISM 3500xl遗传分析仪（Applied Biosystems，美国）上解析，并使用ChromasPro 2.1（Technelysium，澳大利亚）进行组装。物种鉴定通过BLAST分析与整理过的真菌数据库（ENKI v3.3/DB-FU17.0；TechnoSuruga Laboratory，日本）和国际核苷酸序列数据库（DDBJ/ENA/GenBank）进行比对。系统发育分析采用Kimura 2参数距离和1,000次重复测序方法[28]、[29]。

**结果和数据管理**
主要检测指标是在每个时间点是否出现微生物生长。次要观察指标包括包装完整性和储存及处理过程中的事件相关情况。结果以描述性方式呈现，整体和按储存位置及灭菌方法分层统计；未进行推断性统计分析。

**伦理考虑**
本项目不涉及人类参与者或动物。机构审查委员会确定该活动不构成人类受试者研究（行政决定已记录在案）。未收集可识别患者信息的任何数据。机构名称已在获得设施许可后公开。

**整体无菌结果**
在60个月的观察期内，共有108个无菌包装在六个预定时间点进行了无菌测试（表I）。其中107个样本（99.1%）在30°C的SCD培养基中培养14天后未显示浑浊。一个样本（0.9%）呈阳性。每个时间点的测试有效性均得到确认：阳性对照在3天内显示预期的微生物生长，阴性对照保持透明，生物指示剂读数也证实了培养基的无菌性。

**表I. 60个月内的无菌测试结果，按时间点、灭菌方法和储存位置分层**
| 时间点（月） | 蒸汽 (+/测试) | 环氧乙烷 (+/测试) | 过氧化氢蒸汽 (+/测试) | 位置A (+/测试) | 位置B (+/测试) | 位置C (+/测试) |
|---------|---------|------------|-----------------|--------------|--------------|-------------|
| 12 | 18 | 1/6 | 0/6 | 1/6 | 0/6 | 1/6 |
| 18 | 1/6 | 18 | 0/6 | 0/6 | 1/6 | 0/6 |
| 24 | 18 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 |
| 36 | 18 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 |
| 48 | 18 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 |
| 60 | 18 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 | 0/6 |
| 总计 | 108 | 36 | 36 | 36 | 36 | 36 | 1 (0.9%) |

**注释**
- 单个培养阳性样本（S-a-II-29，SIID45793-101）是一个在位置A储存的经过蒸汽灭菌的钛制器械，通过ITS rDNA测序鉴定为Parengyodontium sp.
- 18个月的时间点被预先定为中期分析；其结果已单独发表[17]。培养结果呈阳性的样本是一种经过蒸汽灭菌处理的钛制器械，存放在地点A（样本ID：S-a-II-29，SIID45793-101）。在所有后续时间点（18个月、24个月、36个月、48个月和60个月），所有18个样本的培养结果均为阴性（每个时间点0/18；累计90/90）。因此，在12个月时出现唯一一次阳性结果后，在接下来的48个月观察期内未检测到进一步的微生物生长（图2）。

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图1. 无菌包装在手术室的存放位置（A–C）。
手术室核心区域三个存放位置的示意图，以及地点A、B和C的柜子视图。货架间距符合机构规定（地面≥20厘米，天花板≥45厘米，外墙≥5.0厘米）。研究期间的环境设定为温度24°C，相对湿度50%，空气清洁度约为10,000级。
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图2. 接种时（第0天）和14天后（第14天）的代表性培养容器。
展示了每种灭菌方式使用的代表性SCD培养容器。除了培养结果呈阳性的样本外，所有容器均保持透明（无浑浊）。

按灭菌方式和存放位置划分的结果：
按灭菌方式划分，培养阴性率为：蒸汽灭菌35/36（97.2%），环氧乙烷灭菌36/36（100%），蒸汽氢氧化物灭菌36/36（100%）。唯一一次阳性样本来自蒸汽灭菌方式。按存放位置划分，培养阴性率为：地点A 35/36（97.2%），地点B 36/36（100%），地点C 36/36（100%）。未观察到灭菌方式或存放位置的系统模式。

包装完整性
在整个60个月期间，每周都会进行包装完整性检查。在常规检查或实验室收到样品时，未发现任何破损、潮湿或密封不良的包装。所有108个样本均按计划进行了测试。培养结果呈阳性的样本（S-a-II-29）在所有记录的检查中以及实验室处理时均未发现包装破损。

培养结果阳性样本的分子特征
培养结果阳性样本在SCD培养基上经过14天培养后产生了一个真菌菌落。将其在27°C下的PDA培养基上连续培养一周后，形成了特征性的霉菌形态。通过对分离株进行ITS rDNA测序（编号为SIID45793-101-M1），获得了577个碱基对的序列。与整理的DB-FU数据库进行BLAST分析后，显示出与Parengyodontium torokii CBS368.72（561/578 bp；97.1%）和Parengyodontium album IFM64296（563/582 bp；96.7%）的最高相似性。与国际核苷酸序列数据库（DDBJ/ENA/GenBank）比对时，该分离株与多个已登记的ITS序列100%相同，包括被标注为Parengyodontium album的序列。最终鉴定基于整理的DB-FU结果以及系统发育分析。系统发育分析将该分离株归入包含P. album和P. torokii的支系，支持其鉴定为Parengyodontium属物种（最接近的亲属：P. torokii和P. album）。最接近的物种被归类为生物安全等级1（BSL-1）的环境真菌[30]，[31]。详细的BLAST结果和系统发育分析见表II和图3。

表II. 通过ITS rDNA BLAST分析与整理的（DB-FU）和国际（DDBJ/ENA/GenBank）数据库对培养结果阳性分离株（SIID45793-101-M1）的分子鉴定。
(A) DB-FU整理数据库
ranks Species Strain Score (bp match) Identity (%)
1 Parengyodontium torokii CBS368.72 561/578 97.1
2 Parengyodontium album IFM64296 563/582 96.7
3 Parengyodontium americanum CBS 131 692 519/578 89.8

(B) DDBJ/ENA/GenBank国际数据库（代表性的Parengyodontium相关匹配）
ranks Species Accession No. Score (bp match) Identity (%)
1 Parengyodontium album MK92 735 577 100.0
2 Parengyodontium album MN34 192 577 100.0
3 Parengyodontium album OM28 331 577 100.0

分离株查询序列：577 bp ITS rDNA。DB-FU，丝状真菌ITS数据库（TechnoSuruga实验室）；DDBJ，日本DNA数据库；ENA，欧洲核苷酸档案馆。由于在不同分类注释下检索到多个具有相同或近似得分的ITS序列，因此显示了代表性匹配结果。最终鉴定基于整理的DB-FU结果以及系统发育分析。

系统发育分析支持将其鉴定为Parengyodontium属物种（最接近的亲属：P. torokii和P. album），这是一种生物安全等级1（BSL-1）的环境真菌。
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图3. 培养结果阳性分离株的分子特征。
(A) 在27°C下培养一周后在PDA上的菌落形态。
(B) 基于ITS rDNA序列的邻接系统发育树，显示了分离株（SIID45793-101-M1）在Parengyodontium支系中的位置。分支节点处显示了基于1000次重复实验的Bootstrap值。

讨论
在这项为期五年的前瞻性评估中，108个无菌包装中有107个（99.1%）在符合指南的手术室条件下储存，其培养结果始终保持阴性，提供了迄今为止关于在ERSM条件下手术室用品无菌维持时间最长的连续性前瞻性数据集。这些发现扩展了我们之前报告的18个月中间结果[17]，并与ERSM原则一致，即无菌性的丧失是由离散的污染事件而非单纯的时间流逝所驱动的[3], [5], [12]。

从18个月到60个月，所有三种灭菌方式（蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌和蒸汽氢氧化物灭菌）的培养结果均始终保持阴性，其中蒸汽灭菌的培养阴性率为97.2%，而环氧乙烷灭菌和蒸汽氢氧化物灭菌的培养阴性率均为100%。这表明，一旦建立了经过验证的灭菌过程和合规的包装系统，微生物侵入的风险非常低。这一解释与早期研究结果一致，这些研究显示在长时间储存期间无菌性得以保持[14], [15], [16]，包括对无菌器械单层包装与双层包装的比较评估[32]。采取措施保护手术室内的无菌物品免受环境污染也有助于降低污染风险，最近的一项系统评价和元分析也支持这一点[33]。同样，所有三个存放位置的统一阴性结果表明，标准的环境控制措施，结合柜子储存和常规的完整性检查，足以减轻污染风险[27], [34]。

唯一一次培养结果阳性的样本是在12个月时检测到的——这是最早的采样时间——并通过ITS rDNA测序鉴定为Parengyodontium属物种，系统发育上最接近P. torokii和P. album。P. album（ formerly Engyodontium album）是一种广泛分布的环境真菌，存在于土壤、空气中、潮湿的建筑墙壁和各种室内表面上[30]。P. torokii最近被描述为从洁净室地板和Mars 2020航天器装配设施中分离出的形成生物膜的物种[31]。这两种物种都被归类为BSL-1等级的生物，虽然在免疫功能正常的个体中极为罕见，但有报道显示免疫功能低下的患者会出现玻璃样毛霉菌病[35]。该样本的包装未出现任何可见的破损，且随后五个时间点（18-60个月）检测的所有90个样本的培养结果均呈阴性，这表明无菌屏障系统并未随时间退化，反而支持了污染物是在样本取回或运输过程中偶然引入的解释。在12个月时检测到Parengyodontium属物种，随后在所有剩余样本中持续48个月保持无菌状态，进一步加强了ERSM的有效性。如果无菌性的丧失是随时间依赖的，那么污染的发生率预计会随着储存时间的延长而增加。然而，这次早期污染事件——可能是由于处理过程中的微观事件而未被肉眼发现——反而证明了无菌性是由特定事件而非时间的流逝所破坏的。

目前的五年数据集为现有证据基础增加了几个要素。首先，60个月的观察期远远超过了大多数先前研究的随访时间，后者通常限制在6-24个月[14], [15], [16], [32], [33]。其次，在单一协议中包含三种灭菌方式和三个存放位置，提高了内部一致性并减少了混淆因素。第三，通过ITS rDNA测序对单一污染物的分子特征进行鉴定，实现了物种级别的识别和生物安全分类，这在之前的无菌维持研究中很少见[34]。第四，研究是在实际手术室条件下进行的，伴随着常规的临床操作，增强了其在外部环境中的有效性。

ERSM的实施有可能减少不必要的重新灭菌、劳动力需求、工作流程中断以及与重复灭菌循环相关的环境负担，包括能源消耗、水资源使用和包装废弃物[6], [7], [8], [9], [11]。除了临床安全性外，向ERSM的转变还解决了现代医疗保健中的关键可持续性挑战。通过消除至少五年内保持无菌状态物品的不必要重新灭菌，医疗机构可以显著减少一次性包装的消耗、灭菌过程中使用的能源及相关劳动力成本。我们的发现为医院将感染控制实践与环境管理目标相一致提供了科学依据。先前的文献指出，ERSM相关证据存在很大异质性，尤其是在北美和欧洲以外的地区[34]。本研究使用了统一的药典方法（JP 18/USP/Ph. Eur.）并进行前瞻性记录的包装完整性检查，从而为日本手术室采用ERSM提供了必要的证据基础。

从TRSM向ERSM的转变也将临床关注点从任意的有效期转移到对包装完整性和处理规范的严格维护上。虽然我们的研究使用的是带有保持间隙的封闭柜子进行控制储存，但现实中的手术室环境经常面临空间压力，导致次优的操作方式，例如托盘堆叠。这种堆叠可能会通过压缩或磨损破坏无菌屏障，而这些在常规目视检查中往往无法察觉。虽然刚性容器相比本研究使用的柔性包装袋提供了更好的物理保护，但它们需要更大的储存空间和更高的初始成本。通过采用ERSM，手术室管理人员可以将资源从不必要的重新灭菌中重新分配，用于提高储存质量和验证特定设施的包装选择，从而直接解决真正威胁患者安全的“事件”。

本研究有几个局限性。首先，单中心设计可能限制其普遍性，无法推广到环境条件或处理方式不同的其他机构。其次，样本量（108个样本）是由操作可行性决定的，而非基于统计功效计算，且事件发生率较低（1/108），无法进行有意义的推断分析。第三，仅使用了30°C下的SCD培养基；使用其他培养基或培养温度可能会检测到额外的微生物。第四，分子特征分析仅限于ITS rDNA测序；全基因组测序可能提供更高的分类分辨率。第五，尽管监测了环境参数，但无法完全排除柜子内的微气候变化和罕见处理偏差。第六，由于研究机构主要使用钛制器械，因此未包含不锈钢器械；因此，需要在未来研究中确认金属器械结果能否推广到不锈钢器械。最后，这些发现适用于未开封的、完全包装的物品，不应将其外推到已开封的无菌物品，因为已知这些物品存在时间依赖性的污染[36], [37]。鉴于这些局限性，考虑采用ERSM的机构应建立特定于设施的验证方案，包括定期的无菌性测试，以确保局部储存、处理和包装方式在长时间内保持屏障的完整性。

结论
在这项为期五年的前瞻性评估中，108个在ERSM条件下储存的无菌手术室用品中有107个（99.1%）保持阴性。唯一一次阳性结果出现在12个月时，由环境真菌（Parengyodontium属物种，BSL-1）引起，随后48个月的培养结果均保持阴性，表明这是由于偶然的处理事件而非时间依赖的屏障降解。这些发现提供了迄今为止最长的连续性前瞻性证据，支持ERSM的科学依据，并表明在保持包装完整性和常规监测的情况下，基于时间的重新灭菌政策可能是不必要的。数据支持在日本手术室环境中采用ERSM作为科学合理的管理方法，前提是每个机构通过适当的监测计划验证自身的储存和处理条件。

作者贡献声明
Reika Tachibana：撰写 – 审稿与编辑、验证、调查
Ryosuke Kumashiro：撰写 – 审稿与编辑、验证、调查
Kentaro Hara：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、可视化、软件使用、资源管理、项目管理部门、方法论、调查、资金获取、正式分析、数据管理、概念化
Misa Tomooka：撰写 – 审稿与编辑、验证、监督

伦理审批和参与同意
本研究不涉及人类参与者或动物。长崎医疗中心的机构审查委员会审查了方案，并确定该活动不属于人类受试者研究（行政决定已存档）；因此，不需要正式的伦理审批和知情同意。未收集可识别患者身份的信息。

数据及材料的可用性
支持本研究结果的数据集不公开，因为其中包含来自研究机构运营部门的内部库存和设备识别信息，但可根据合理要求向通讯作者获取。

写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明
在准备这项工作时，作者使用了Claude（Anthropic，2024）进行语言编辑和格式化辅助。在使用此工具后，作者根据需要对内容进行了审阅和编辑，并对发表文章的内容承担全部责任。

资金支持
本研究得到了日本学术振兴会（JSPS KAKENHI）的资助（项目编号：JP23K17255）。资助方未参与研究设计、数据收集与分析、论文撰写，也未参与决定将论文提交发表的决策过程。