医学生和普通人群的手部卫生执行情况：客观评估与行为因素

《Journal of Hospital Infection》：Hand hygiene performance in medical students and the general population: objective assessment and behavioural factors

　　拉迪斯拉夫·什特佩内克（Ladislav ?těpánek）|雷娜塔·特拉耶罗娃（Renata Trajerová）|卢博米尔·什特佩内克（Lubomír ?těpánek）|达格玛·霍拉科娃（Dagmar Horáková）
奥洛穆茨帕拉茨基大学（Palacky University Olomouc）医学院和牙科学院公共卫生系，地址：Hněvotínská 976/3，77900奥洛穆茨，捷克共和国

**摘要**
背景：手部卫生不足仍然是医疗相关感染的主要驱动因素，其影响不仅限于医疗工作者，也波及普通人群。
**目的**：客观评估医学生的手部卫生表现，将其与普通人群进行比较，并考察相关的态度和自我报告的行为。
**方法**：在这项横断面研究中，三年级和五年级的医学生（n=192和n=134）以及普通人群样本（n=216）使用含荧光染料的酒精基手部消毒剂进行了手部消毒。通过数字成像客观量化消毒覆盖率，参与者完成了特定于研究的问卷调查。
**结果**：四个手部表面的平均覆盖率为86.4%，其中医学生的覆盖率高于普通人群（94.2% vs 74.6%；p<0.001），五年级学生的覆盖率也高于三年级学生（96.8% vs 92.4%；p<0.001）。手掌的覆盖率最高，而手背和拇指的消毒往往不够充分。达到所有表面目标覆盖率（≥95%）的比例为37.5%，其中医学生的比例高于普通人群（58.0% vs 6.5%；p<0.001），五年级学生的比例也高于三年级学生（75.4% vs 45.8%；p<0.001）。多变量分析显示，之前的手部卫生培训（比值比[OR] 12.8，95%置信区间[CI] 6.4-25.6）、对手部消毒剂的偏好（OR 10.8，95% CI 6.1-19.0）以及自我报告的手部卫生技术遵守情况（OR 1.6，95% CI 1.0-2.4）均能独立预测目标覆盖率。各组中，保护自身健康是主要动机；然而，医学生也表示出手部消毒具有更多的社会公益动机。
**结论**：本研究强调了加强手部卫生培训、塑造正确态度以及在医学教育和整个社会中整合实时电子反馈的重要性。

**引言**
医疗相关感染（HAIs）是医院护理中最常见的不良事件，对患者安全构成重大威胁，并给卫生系统和社会带来沉重负担。这些感染主要通过医护人员被污染的手部传播，因此有效的手部卫生对于预防感染至关重要。自20世纪90年代末以来，酒精基手部消毒剂已成为全球标准，也是减少HAIs和限制抗菌药物耐药性传播的最有效干预措施。虽然早期解决了许多技术和实验室相关的问题，但当前面临的挑战更多地集中在行为因素上，包括对手部消毒的态度以及持续采取适当手部卫生措施的情况。手部消毒的使用不仅受科学证据的影响，还受到广泛错误信息的干扰，这些都对手部卫生在医疗和社区环境中的实施产生了负面影响。手部卫生不应仅仅被视为一种技术性程序，其有效性取决于包括系统层面因素、教育、监控和绩效反馈、工作场所提醒以及支持性的制度安全文化在内的多模式策略。实际执行手部卫生通常基于世界卫生组织（WHO）设计的那六步方法，以确保所有手部表面得到充分覆盖，这需要系统的指导和持续强化。医护人员在声明的知识、正式教育、态度与实际手部卫生实践之间的持续且明显的差异进一步凸显了开展全面研究以确定手部卫生质量和行为的决定因素的必要性。同时，医疗机构对患者访客的开放程度增加、缩短住院时间以及门诊服务的扩展，加剧了普通人群与医疗环境之间的接触。因此，在普通人群中加强技术正确且高效的手部卫生实践不仅对于预防HAIs至关重要，也是应对特殊情况下（如COVID-19大流行）的关键公共卫生措施。
医学生在这个框架内是一个独特且研究不足的群体。在培训的后半阶段，他们转入常规的床边临床实践，并为独立的专业角色做准备，此时手部卫生应已牢固地成为一种习惯性和持久性的技能。尽管随着时间的推移，如果没有加强，手部卫生的表现往往会下降，但接近毕业的学生应能保持高质量的手部卫生习惯。基于此背景，本研究考察了医学生和普通人群的手部卫生情况，主要目的是评估医学生在培训临床阶段的手部消毒覆盖率，并将这些结果与普通人群进行比较。同时，研究还评价了他们对手部卫生的态度和自我报告的行为。通过将客观测量的手部消毒表现与态度和行为数据相结合，研究旨在识别关联因素、差距和决定因素，以指导有针对性的教育策略和未来的研究方向。

**方法**
**研究对象和设置**：本研究在捷克奥洛穆茨帕拉茨基大学医学院和牙科学院参加普通医学课程的医学生以及普通人群样本中进行。2024年11月至2025年6月期间，所有三年级（n=219）和五年级（n=173）医学生在公共卫生系的预定教学活动中被邀请参与。该部门提供卫生学、流行病学和感染预防的本科教学，包括手部卫生技术的实践培训。在手部卫生培训方面，临床前和临床学年通过讲座和监督下的实践课结合使用荧光手部消毒剂进行可视化教学；然而，并未统一实施正式的能力验证。普通人群样本由2025年9月至11月在全科医生诊所接受常规预防和职业健康检查的成人患者组成，所有参与者均被邀请参与。本研究未提供任何财务或物质奖励。参与者种族较为同质，主要为欧洲裔。

**参与者流程**：参与者首先填写纸质问卷，然后按照他们认为正确的方式使用分配的手部消毒剂进行手部消毒。所有测量均在调查者的直接监督下进行。使用Semmelweis Training Rub（HandInScan Zrt.，德布勒森，匈牙利）进行评估，该产品含有70%的乙醇和微量（<0.02%）荧光染料。手部摩擦时间和使用的消毒剂量（泵压次数）未标准化或推荐，由参与者自行决定。当参与者表示手部感觉干燥后，使用Semmelweis Hand Hygiene System（HandInScan Zrt.）进行评估，该数字健康技术能够对手部消毒后的覆盖情况进行客观可视化和量化。该系统利用基于荧光的成像技术和人工智能驱动的图像处理，在像素级别检测到覆盖充分和不足的区域，并计算覆盖的手部表面百分比。根据制造商的建议，目标覆盖率为至少95%的所有手部表面。评估后，参与者会立即收到关于手部消毒覆盖率的视觉反馈。

**问卷**：基于现有文献的研究特定问卷用于评估描述性特征、之前的手部卫生培训情况、自我报告的手部卫生实践、偏好、动机和态度（见补充附录1）。问卷包含十个封闭式问题，其中两个为多选问题，并在医学生和普通人群中进行了预测试以确保其可理解性。使用定制工具是因为常用的问卷主要关注手部卫生知识或未能充分满足本研究的目标。在回归分析中，多选问题被概念性合并以避免过度参数化，将决策相关因素分为实际障碍和感知问题，动机回答根据是否存在社会公益动机进行二分。响应类别较少的排序问题在分析前进行了合并（见补充附录2）。

**统计分析**：使用R软件环境（R Foundation for Statistical Computing）进行统计分析。数值变量使用描述性统计方法汇总，正态性通过Shapiro–Wilk检验进行评估。非正态分布的连续变量使用Mann–Whitney U检验进行组间比较，分类变量使用χ2检验进行比较。使用多变量逻辑回归分析所有四个手部表面达到目标覆盖率（≥95%）的决定因素。基于包括社会人口统计特征和问卷衍生项目的概念框架预先定义了预测因子。构建了两个互补模型：一个涵盖整个研究人群，另一个仅限于医学生，以探索临床培训背景下的决定因素。显著性水平设定为5%。

**结果**：研究人群包括326名医学生（192名三年级学生和134名五年级学生）和216名普通人群参与者。虽然普通人群的性别分布大致平衡，但医学生中的女性比例显著较高（高出21.5%；p<0.001；表1）。普通人群的平均年龄比医学生大11.6岁（p<0.001）。两组的手部主导侧别比例相似。普通人群的平均手部面积明显大于医学生（差异8.7平方厘米；p<0.001）。

**表1. 研究人群的特征——数值变量（平均值及其95%置信区间）**
| 特征 | 全体样本 | 医学生 | 普通公众 | P值（医学生 vs 普通公众） | P值（三年级 vs 五年级学生） |
|---------------|-------------------|-----------------|-----------------|-------------------------|
| 年龄（岁） | 27.4 (26.6, 28.2) | 22.8 (22.6, 23.0) | 21.9 (21.6, 22.1) | 34.4 (32.7, 36.1) |
| 右利手比例 | 505 (93.2%) | 304 (93.3%) | 181 (94.3%) | 201 (93.1%) |
| 手部面积（平方厘米） | 157.9 (156.3, 159.4) | 154.4 (152.6, 156.3) | 153.8 (151.3, 156.3) | 155.3 (152.6, 158.0) |
| 总体手部消毒覆盖率 | 86.4 (84.8, 88.0) | 94.2 (92.9, 95.5) | 92.4 (90.6, 94.1) | 96.8 (95.0, 98.6) |
| 主导手掌覆盖率 | 92.6 (91.3, 93.9) | 96.9 (95.9, 97.9) | 96.0 (94.6, 97.4) | 86.1 (83.4, 88.9) |
| 非主导手掌覆盖率 | 91.2 (89.8, 92.6) | 95.7 (94.5, 96.9) | 94.7 (93.0, 96.4) | 84.4 (81.6, 87.3) |
| 主导手背覆盖率 | 79.4 (77.1, 81.7) | 91.8 (90.1, 93.6) | 89.3 (86.9, 91.7) | 95.5 (93.1, 98.0) |
| 非主导手背覆盖率 | 82.3 (80.3, 84.3) | 92.3 (90.6, 94.0) | 89.5 (87.1, 92.0) | 96.2 (94.2, 98.3) |
| 四个预定义手部表面的平均覆盖率 | 86.4% | 94.2% | 92.4% | 96.8% | 74.6% |

整个研究人群中四个手部表面的平均覆盖率为86.4%（表1）。在医学生和普通人群中，主导手掌的覆盖率始终最高，而主导手背的覆盖率最低。两组之间的总体手部消毒覆盖率存在显著差异，医学生的覆盖率高于普通人群（差异19.6%；p<0.001）。不同年级学生之间的差异也具有统计学意义，五年级学生的覆盖率高于三年级学生（差异4.4%；p<0.001）。值得注意的是，即使在覆盖率最低的手背区域，五年级学生的覆盖率也达到了95%以上。图1展示了各个手部区域的消毒覆盖率分布，显示拇指是最常消毒不足的区域。

**图1. 整体人群（A）、医学生（B）和普通人群（C）的手部消毒覆盖率示意图**
在全体研究人群中，203名参与者（37.5%）达到了四个手部表面的目标覆盖率。医学生的目标达成率显著高于普通人群（189名参与者[58.0%] vs 14名参与者[6.5%；p<0.001）。在学生群体中，不同年级的成功率也存在显著差异，五年级学生的成功率高于三年级学生（101名[75.4%] vs 88名[45.8%；p<0.001）。

**表2. 对手部卫生的态度和自我报告的行为**
大多数问卷测量结果在医学生和普通人群之间存在显著差异。几乎所有医学生报告过手部卫生培训，而普通人群中这一比例不到三分之一；医学生更常报告遵守推荐的手部卫生技术，更常将社会公益动机视为进行手部卫生的原因，并认为手部消毒非常有效。在学生群体中，不同年级之间的差异主要集中在之前的培训情况和遵守推荐技术的程度上，这两方面均从三年级增加到五年级。问卷调查 – 答案频率（n, %）
特征 | 全体样本 | 医学生 | 广泛人群 | P值（学生 vs 广泛人群） | P值（三年级 vs 五年级学生）
--- | --- | --- | --- | --- | ---
手部卫生培训（洗手） | 是 | 369（68.1%） | 300（92.0%） | 170（88.5%） | 130（97.0%） | 69（31.9%） | <0.001 | 0.005
每日使用含酒精洗手液的频率 | 0–2次 | 396（73.1%） | 240（73.6%） | 143（74.5%） | 97（72.4%） | 156（72.2%） | 0.063 | 0.103
3–4次 | 115（21.2%） | 74（22.7%） | 46（24.0%） | 28（20.9%） | 41（19.0%） | 5–7次 | 21（3.9%） | 9（2.8%） | 2（1.0%） | 7（5.2%） | 12（5.6%） | ≥ 8次 | 10（1.8%） | 3（0.9%） | 1（0.5%） | 2（1.5%） | 7（3.2%）
优先选择含酒精洗手液而非传统洗手 | 是 | 94（17.3%） | 64（19.6%） | 35（18.2%） | 29（21.6%） | 30（13.9%） | 0.084 | 0.445

**影响选择含酒精洗手液或传统洗手的因素**
- 所需时间 | 153（28.2%） | 103（31.6%） | 58（30.2%） | 45（33.6%） | 50（23.1%） | 0.148 | 0.717
- 所需 effort | 65（12.0%） | 37（11.3%） | 20（10.4%） | 17（12.7%） | 28（13.0%）
- 手部感官感知 | 339（62.5%） | 212（65.0%） | 127（66.1%） | 85（63.4%） | 127（58.8%）
- 适当设施的可用性 | 286（52.8%） | 183（56.1%） | 104（54.2%） | 79（59.0%） | 103（47.7%）
- 皮肤刺激 | 224（41.3%） | 159（48.8%） | 100（52.1%） | 59（44.0%） | 65（30.1%）
- 对效果的担忧 | 49（9.0%） | 33（10.1%） | 20（10.4%） | 13（9.7%） | 16（7.4%）
- 遵循WHO推荐的手部卫生技术 | 总是 | 73（13.5%） | 55（16.9%） | 28（14.6%） | 27（20.1%） | 18（8.3%） | <0.001 | 0.009
- 大多数时候 | 288（53.1%） | 213（65.3%） | 118（61.5%） | 95（70.9%） | 75（34.7%） | 偶尔 | 128（23.6%） | 56（17.2%） | 44（22.9%） | 12（9.0%） | 72（33.3%） | 从未 | 53（9.8%） | 2（0.6%） | 2（1.0%） | 0 | 51（23.6%）

**使用含酒精洗手液动机的原因**
- 保护自身健康 | 462（85.2%） | 285（87.4%） | 169（88.0%） | 116（86.6%） | 177（81.9%） | <0.001 | 0.779
- 保护他人健康 | 248（45.8%） | 187（57.4%） | 112（58.3%） | 75（56.0%） | 61（28.2%）
- 建议和机构规定 | 90（16.6%） | 64（19.6%） | 41（21.4%） | 23（17.2%） | 26（12.0%）
- 对含酒精洗手液预防感染传播效果的感知 | 非常有效 | 354（65.3%） | 245（75.2%） | 136（70.8%） | 109（81.3%） | 109（50.5%） | <0.001 | 0.109
- 有效 | 177（32.7%） | 80（24.5%） | 55（28.6%） | 25（18.7%） | 97（44.9%）
- 较少有效 | 10（1.8%） | 1（0.3%） | 1（0.5%） | 0 | 9（4.2%） | 无效 | 1（0.2%） | 0 | 0

**多变量逻辑回归确认不同研究组在达到目标手部卫生覆盖率方面的明显差异（表3）**
医学生的成功覆盖率显著高于广泛人群（比值比[OR] 4.2；p<0.001），五年级学生的表现优于三年级学生（OR 1.9；p<0.001）。在整个研究人群中，之前的手部卫生培训是成功的重要预测因素（OR 12.8；p<0.001），同时更倾向于使用含酒精洗手液也是一显著因素（OR 10.8；p<0.001）。无论是整个群体还是学生群体，持续遵循推荐的手部卫生技术也与更高覆盖率相关。仅在医学生中，更高的每日洗手频率也显著提高了覆盖率。

**表3. 预测整个样本（左侧斜线前）和仅医学生（右侧斜线后）所有四个手部表面的目标手部卫生覆盖率**
**决定因素 | 比值比（OR） | 95%置信区间 | 标准误差 | P值**
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---
研究组（以广泛人群为参考）在第一个模型中 | 4.2 | 2.63 | -6.75 | 0.240 | <0.001
学年（以三年级为参考）在第二个模型中 | 1.9 | 4.26 | -1.41 | 0.165 | <0.001
性别（以男性为参考） | 1.11 | 1.01 | 0.84 | -1.46 | -1.39 | 0.142 | 0.162 | 0.469 | 0.934
年龄（每增加1岁） | 1.02 | 1.00 | 0.98 | -1.06 | -1.18 | 0.020 | 0.085 | 0.456 | 0.987
惯用手（以右手为参考） | 1.15 | 1.71 | 0.76 | -1.76 | -2.51 | 0.215 | 0.259 | 0.507 | 0.052
手部表面积（每增加1平方厘米） | 0.98 | 0.96 | -1.03 | -1.02 | 0.187 | 0.081 | 0.374 | 0.974
之前的手部卫生培训（无为参考） | 12.8 | 3/0.76 | 6.43 | -25.59 | -1.19 | 0.352 | 0.229 | <0.001 | 0.230
每日使用含酒精洗手液的频率（0–2次为参考） | 3–4次 | 0.71 | 1/0.86 | 0.47 | -1.06 | -1.42 | 0.207 | 0.257 | 0.096 | 0.547 | ≥ 5次 | 1.26 | 1.87 | 0.81 | -1.97 | -3.33 | 0.228 | 0.294 | 0.312
优先选择含酒精洗手液而非传统洗手（无为参考） | 10.79 | 1/0.86 | 6.14 | -18.95 | -1.41 | 0.287 | 0.162 | <0.001 | 0.881
**影响洗手液和洗手选择的因素**
- 实际障碍（无为参考） | 1.04 | 1.06 | 0.81 | -1.34 | -1.42 | 0.127 | 0.146 | 0.745 | 0.670
- 感知担忧（无为参考） | 1.02 | 1.02 | 0.76 | -1.36 | -1.36 | 0.149 | 0.172 | 0.918 | 0.882
- 遵循推荐的手部卫生技术（从未或偶尔为参考） | 总是 | 1.57 | 1.65 | 1.04 | -2.36 | -2.65 | 0.208 | 0.240 | 0.032 | 0.036
- 使用含酒精洗手液的动机（无利他动机为参考） | 1.07 | 1.05 | 0.85 | -1.33 | -1.35 | 0.115 | 0.131 | 0.581 | 0.726
- 对含酒精洗手液效果的感知（不太有效为参考） | 1.17 | 1.05 | 0.92 | -1.49 | -1.40 | 0.123 | 0.143 | 0.198 | 0.714

**讨论**
在广泛人群中，实现客观测量的目标手部卫生覆盖率的情况很少见，而医学生则显著更频繁地达到这一标准，且随着年级的增加表现有所提高。这种趋势反映了研究人群中先前手部卫生培训的分布情况，之前的培训是成功覆盖率的强决定因素，使可能性增加了十二倍以上。这些发现与大量证据一致，强调了教育和培训在提高手部卫生表现中的作用。即使是单次培训也能够提升技术水平[9]，而在持续医疗教育计划中接受多次培训的个体也显示出了持续的改进[10]。在临床环境中，由电子手部卫生监测系统支持的持续教育与医护人员技术的改进以及随后的血液传播病原体感染减少相关[11]。通过包含广泛人群作为对照组，可以为医学生的表现提供背景解释，因为使用荧光系统进行客观评估并不普遍，跨人群的比较数据仍然有限。
自我报告的遵循推荐手部卫生技术的比例在医学生中显著高于广泛人群，并且随着年级的增加而提高。在多变量分析中，遵循技术的程度独立增加了达到目标覆盖率的可能性，这突显了正确技术是有效手部卫生的前提条件。Mouajou等人的一项系统综述包括了35项关于医护人员的手部卫生研究，报告的遵循率通常在60%到70%之间，大多数研究依赖于自我报告或直接观察，而非客观电子评估[3]。相比之下，本研究应用的荧光方法提供了有效洗手应用的验证和高度准确的测量手段，其识别充分消毒的手部表面的敏感性为95.1%，特异性为98.0%[7]。
电子手部卫生监测系统的教育价值已得到证实。Lehotsky等人使用与本研究相同的设备报告称，在26家匈牙利医院中，33%的医护人员洗手不正确[12]。在一项干预研究中，当参与者收到即时视觉反馈指出手部遗漏的区域时，洗手不合格的比例从50%降至15%[13]。
总之，这些发现强化了系统化手部卫生技术的教育以及持续关注正确洗手应用的重要性，这两者都是本研究中发现的有效手部卫生表现的关键决定因素。
尽管本研究关注的是客观测量的洗手表现，但这只是有效预防手部传播感染的一个关键组成部分。建立和维持适当的手部卫生实践需要考虑个人态度、意图、感知障碍和促进因素以及与手部卫生行为相关的社会规范[14]。在我们的研究中，医学生在洗手覆盖率上优于广泛人群，并且更频繁地报告出于利他动机的洗手行为，而在影响洗手与含酒精洗手液选择的因素方面，组间没有观察到差异。
重要的是，自我报告更倾向于使用含酒精洗手液是成功洗手覆盖率的最强预测因素之一。含酒精洗手液已知能有效去除微生物，所需时间较短，且引起的皮肤刺激较少；因此，它们被认为是医疗环境中常规手部卫生的首选方法[15]。这些发现表明，通过教育、行为框架和系统级支持来解决接受和偏好含酒精洗手液的障碍可能对优化手部卫生表现及其预防潜力至关重要。
虽然医学生在临床护理中不是主要决策者，但他们在临床实习期间与患者的直接接触对患者安全起着重要作用。Shyaka等人的全球回顾显示，尽管医学生对手部卫生的态度总体积极，但他们的知识和实践表现仍不尽如人意，表明仅靠积极态度是不足以的，需要结构化且重复的培训[6]。与这一观点一致，我们的发现表明高年级医学生的洗手表现优于低年级医学生，这可能反映了他们在后期医学教育中积累了更多的手部卫生培训经验。先前的研究也报告了年级间的相似趋势；例如，Barry等人观察到五年级学生的手部卫生实践得分高于早期年级[16]。
先前的研究已经确定手指尖、拇指和手背是手部卫生中经常忽略的区域[17, 18]，包括使用客观荧光评估系统的调查[8]。在本研究中，最高覆盖率出现在惯用手的手掌上，而最低覆盖率出现在其手背上。这种惯用手的手掌-手背不对称性此前未被详细描述，这可能部分反映了用于评估洗手覆盖率的客观、高分辨率方法的稀少使用[8]。有效的手部卫生不仅依赖于正确的洗手技术，还依赖于洗手液的用量。先前的研究一致显示，洗手液的用量与细菌减少之间存在剂量-反应关系[19]。在这种情况下，分配器的类型、功能状态以及用户对足够洗手液用量的认识（平衡溢出风险和干燥时间）是有效手部卫生的关键决定因素[20]。回归分析中考虑了手部大小，但未发现其与目标覆盖率有独立关联。由于目标是捕捉现实世界中的洗手表现，因此洗手量和持续时间并未标准化。
本研究的一个关键优势是结合了使用自我报告的态度和行为以及客观的高分辨率系统对手部卫生表现的评估。因为安全的手部卫生依赖于所有手部表面的适当覆盖，因此分析侧重于具有临床意义的二元结果，而不是平均覆盖值。一个局限性是研究组之间的性别分布不均衡；然而，这反映了相应人群的组成特征，其中医学生中女性占多数。
**作者贡献声明**
Dagmar Horáková：撰写、审阅与编辑；Lubomír ?těpánek：可视化、形式分析；Renata Trajerová：撰写、审阅与编辑、方法学、资金获取、数据管理、概念化；Ladislav ?těpánek：撰写、原始草稿、可视化、项目管理、方法学、调查。

**伦理声明**
本研究获得了奥洛穆茨大学医院和奥洛穆茨帕拉茨基大学医学院和牙科学院伦理委员会的批准（参考编号138/24）。

**资金声明**
本工作由帕拉茨基大学基金（RVO_61989592, IGA_LF_UP_2