综述：区域麻醉与全身麻醉技术对老年髋部骨折患者围手术期结局的影响：叙述性综述

《Anesthesiology Research and Practice》：Effect of Regional Anesthesia vs. General Anesthesia Technique on Perioperative Outcomes in Geriatric Patients With Hip Fracture: Narrative Review

　　摘要

随着老年人口中髋部骨折发病率的上升，优化围手术期管理以减少并发症变得十分必要。本综述评估了区域麻醉（RA）和镇痛技术与全身麻醉（GA）在对老年患者进行髋部骨折手术时的围手术期结果的影响。现有证据并未显示RA相对于GA在降低死亡率方面具有明显优势。多项多中心试验（如REGAIN和RAGA）并未发现30至60天生存率存在显著差异。同样，脊髓麻醉在预防老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）方面也未表现出明显优于GA的效果。对于肺炎和其他重大并发症，现有证据仍不充分，未来需要更多设计良好的研究来进一步探讨。周围神经阻滞（PNB），包括股神经阻滞、髂筋膜腔阻滞和囊周神经组阻滞，通过减少阿片类药物的使用和早期疼痛评分，显示出更有效的围手术期镇痛效果。然而，关于PNB对死亡率或重大并发症影响的证据仍然有限。总体而言，RA和GA在死亡率方面表现相当，而PNB虽然能改善疼痛管理，但仍需进一步的高质量试验来评估其长期益处。当前的数据强调了个体化麻醉策略的必要性，以及需要开展大规模随机对照试验（RCT）来明确高风险老年人群的最佳实践。

1. 引言

全球老龄化人口对医疗系统构成了日益严峻的挑战。根据世界卫生组织（WHO）的《老龄化与健康报告》，预计到2050年欧洲老年人口比例将翻倍[1]。随着全球人口的快速老龄化，髋部骨折手术的需求也在增加。在中国城市地区，55岁及以上人群的髋部骨折数量从2012年到2016年增加了约四倍，这主要是由于人口老龄化所致[2]。每年全球约有160万人发生髋部骨折，过去几十年髋部骨折手术的数量持续增长[3]。老年患者成功完成手术并实现术后功能恢复在临床上看仍具有挑战性。术后可能出现的严重并发症，如认知障碍和行走能力受限，会严重影响生活质量；因此，积极管理和预防这些并发症对于优化老年髋部骨折手术的术后结果至关重要[4]。多项研究表明，患有多种合并症的患者面临较高的死亡风险，高达95%的髋部骨折患者在入院时至少有一种主要合并症[5]。在临床实践中，对于出现谵妄、肺炎、心肌梗死（MI）和其他严重并发症的患者，麻醉医生更倾向于选择区域麻醉（RA）而非全身麻醉（GA），这可能导致相关临床研究中的选择偏倚。本综述将重点探讨RA和镇痛技术对老年患者髋部骨折手术围手术期结果的影响。随机对照试验（RCT）提供了最高级别的因果推断证据，而观察性研究可能会引入选择偏倚，从而夸大RA的“益处”。因此，本综述将批判性地评估RCT和观察性研究的证据，强调统计显著性与临床意义之间的区别。

2. 区域麻醉（RA）与全身麻醉（GA）在老年髋部骨折患者中的效果

2.1. 神经轴麻醉与全身麻醉

2.1.1. 死亡率

近年来，越来越多的研究探讨了麻醉类型对老年患者髋部骨折手术术后并发症、康复和死亡率的影响，大多数研究比较了椎内麻醉与全身麻醉的效果。死亡率仍然是最令人关注的术后结果。Desai等人进行了一项回顾性大规模研究（n = 16,695，2009–2014年），数据来自Kaiser Permanente髋部骨折登记数据库。结果显示，与RA相比，GA与90天死亡率增加相关（HR = 1.2 [95% CI: 1.11–1.35]; p < 0.001）。然而，在其他90天术后结果（包括心肌梗死、肺炎、肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）方面没有观察到显著差异[6]。Ahn等人通过韩国国家健康信息数据库（n = 96,289，2009–2015年）进行了一项全国范围的回顾性研究，评估了麻醉方法对老年髋部骨折患者术后死亡率和谵妄的影响。经过倾向评分匹配（PSM）后，GA组的30天死亡率略高于RA组（2.55% vs 2.24%，p = 0.0047）。而在PSM之前，两组的30天死亡率相同，均为2.45%[7]。Rodkey等人利用美国外科医师学会国家手术质量改进计划（ACSNSQIP）数据库（n = 23,649，2015–2018年）的数据进行了另一项回顾性队列研究，并发现GA组与脊髓麻醉组在30天死亡率上没有显著差异（4.3% vs 4.1%，p = 0.054）[8]。另一项样本量较大的回顾性队列研究（n = 60,897，ACSNSQIP，2015–2016年）也得出的结论是，麻醉类型与老年患者部分髋关节置换术（OR = 0.85，95% CI: 0.59–1.22）或全髋关节置换术（OR = 0.68，95% CI: 0.43–1.08）的30天全因死亡率无关，尽管该研究未应用PSM[9]。然而，另一项大规模的回顾性队列研究（n = 40,527，ACSNSQIP，2016–2019年）表明，在PSM处理后，脊髓麻醉与GA相比可降低髋部骨折手术患者的术后并发症和死亡率[10]。Nishi等人利用福冈县索赔数据库（n = 16,125，2012–2016年）进行了回顾性队列研究，探讨了麻醉类型对老年患者30天或90天死亡率及围手术期住院时间（LOS）的影响。在这项研究中，无论是在PSM之前（p = 0.411，p = 0.543）还是之后（p = 0.498，p = 0.594），GA组与RA组在30天和90天死亡率上均无显著差异[11]。多中心随机优越性试验“Regional versus GA for Promoting Independence after Hip Fracture”（REGAIN）（n = 1600，2018–2021年）比较了两种麻醉类型对老年患者60天生存率和行走恢复的影响。结果显示，与GA相比，脊髓麻醉在老年患者中并无明显优势（平均年龄78岁，18.5% vs 18%，RR = 1.03 [95% CI: 0.84–1.27]）。值得注意的是，大约15%被随机分配接受脊髓麻醉的患者最终转为GA，这可能降低了研究的统计效力，尽管在考虑了治疗分配不依从性的工具变量分析中，主要结果仍然一致[12]。另一项随机多中心临床试验“RAGA”（n = 941，平均年龄76.5岁）表明，以全因30天死亡率为次要结果时，RA与GA之间也没有显著差异（1.7% vs 0.9%；未调整RD = ?0.8% [95% CI: ?2.2%–0.7%；未调整RR = 2.0 [95% CI: 0.6–6.5]）[13]。REGAIN试验的近期长期结果研究还发现，麻醉类型对髋部骨折手术后1年内的生存率没有影响（HR = 1.08 [95% CI: 0.81–1.44]; p = 0.59）[14]。综合大型RCTs和近年来的回顾性研究结果，RA在老年髋部骨折手术患者的死亡率方面并未明显优于GA。然而，在解释这些发现时应注意几个重要的方法学问题。首先，大多数引用的数据库研究采用了PSM，该方法无法调整未测量的混杂因素，如虚弱状态、基线认知功能、骨折前的活动能力或营养状况，这些因素与麻醉选择和结果密切相关。这些观察性研究中RA的“益处”很可能受到选择偏倚的影响，因为临床医生可能会优先为更适合神经轴麻醉技术的患者选择这种麻醉方式，而将GA用于那些不适合区域麻醉或合并症更严重的患者。因此，这些关联可能反映了残留的混杂因素而非因果效应。其次，尽管REGAIN试验和RAGA试验分别未在60天生存率和30天死亡率方面发现显著差异，Restrepo等人评估了这两项试验的可靠性，发现需要改变统计显著性的患者数量与失去随访的患者数量相比较少，这表明应对这些结果持谨慎态度[15]。表1总结了比较RA和GA在髋部骨折手术术后死亡率方面的主要研究。

表1. 比较区域麻醉与全身麻醉用于髋部骨折手术的主要研究

| 研究 | 研究类型 | 样本量 | 主要结果 | 关键发现 |
|------|--------|------|---------|---------|
| Ahn等人 [7] (2019) | PSM队列 | 96,289 | 30天死亡率 | 2.55% vs 2.24% (p = 0.0047); 可能存在残留混杂因素 |
| Rodkey等人 [8] (2022) | PSM队列 | 23,649 | 30天死亡率 | 4.3% vs 4.1% (p = 0.054); 结果接近临界 |
| Chu等人 [16] (2015) | PSM队列 | 182,307 | 院内死亡率 | OR 1.24 (p < 0.001); 稀有结果的OR较大; 绝对差异较小 |
| Neuman等人 [12] (2021) | RCT | 1600 | 60天生存率 | 18.5% vs 18% (RR = 1.03); 约15%的患者转换麻醉方式 |
| Li等人 [13] (2022) | RCT | 950 | 术后谵妄 | 20.5% vs 19.7% (p = 0.79); 混杂因素指数较低 |
| Vail等人 [14] (2024) | RCT随访 | 1600 | 1年生存率 | HR = 1.08 (p = 0.59); 长期结果相似 |RAGA试验的作者认为，观察到的术后谵妄（POD）发生率较低可能是由于使用了由国家健康与护理卓越研究所推荐的谵妄诊断工具——简短困惑访问法（CAM）；ASA I和II级患者比例较高；以及全身麻醉（GA）组中有23.2%的患者使用了外周神经阻滞（PNB）[14, 22]。RAGA试验的12个月随访研究探讨了术后12个月的认知衰退发生率，发现接受全身麻醉或局部麻醉（RA）进行髋关节骨折手术的患者之间没有显著差异（29.7% vs. 25.4%；未调整的OR = 1.2 [95% CI: 0.7–2.1]；p = 0.43）[23]。然而，Restrepo等人评估了支持关于髋关节骨折手术麻醉类型争论的现有证据的脆弱性，包括REGAIN和RAGA试验，并指出，当单独考虑时，这两项试验中的脆弱性指数（FI）和反向FI（rFI）通常较低，或者低于失访的患者数量，这意味着目前的证据可能不够充分[15]。尽管如此，由于POD的发生率约为20%，仅仅重新分类3-5名患者就可能导致p值不再显著，这表明没有统计学上的显著差异并不排除存在小的但潜在重要的临床效果。因此，根据目前的证据，脊柱麻醉在髋关节骨折手术的老年人中并没有明显优于全身麻醉的优势；仍需要更多大样本量和高质量的研究来得出明确结论。

2.1.3 肺炎和其他并发症
Chu等人使用中国台湾住院索赔数据库的数据（n = 182,307，1997–2011年）进行了一项回顾性研究，以评估麻醉类型对住院结局的影响。经过PSM（偏倚校正）后，结果显示，无论髋关节骨折类型（囊内或囊外），全身麻醉与住院死亡率增加（OR = 1.24 [95% CI: 1.15–1.35]；p < 0.001）、呼吸衰竭（OR = 2.71 [95% CI = 2.38–3.08]；p < 0.001）、ICU入住（OR = 1.95 [95% CI: 1.87–2.07]）和需要呼吸机支持（OR = 6.08 [95% CI: 5.59–6.01]）的风险都高于神经轴麻醉[16]。另一项大规模的PSM处理的回顾性研究（n = 23,694，NSQIP数据库，2015–2018年）显示，脊柱麻醉与较低的深静脉血栓（DVT）和其他并发症相关，尽管与全身麻醉相比，其泌尿道感染的风险增加[8]。然而，也有几项研究得出了相反的结论。Desai等人在他们的回顾性研究中发现，不同麻醉类型在90天术后结局（如肺栓塞、肺炎、心肌梗死和DVT）方面没有显著差异[6]。一项针对接受髋关节骨折手术的老年患者的PSM处理队列研究（n = 19,809，日本诊断程序组合行政索赔数据库，2010–2019年）报告称，全身麻醉组和脊柱麻醉组在吸入性肺炎（1.8% vs. 1.5%，p = 0.158）和其他肺部并发症（1.5% vs. 1.5%，p = 0.893）的发生率上没有显著差异[24]。另一项在中国单中心进行的PSM处理的回顾性队列研究（n = 3147，2016–2020年）针对接受髋关节骨折手术的患者，确定了术后肺炎的发生率及其危险因素，包括年龄、男性性别、呼吸系统疾病、心脏病、脑血管疾病、肝脏疾病、术前住院时间和全身麻醉，累计发生率为5.8%[25]。在评估观察性研究的并发症数据时，需要注意几个统计问题。首先，不调整多重性的研究会夸大假阳性发现的风险。其次，必须同时评估报告的差异的临床意义和统计显著性。例如，Chu等人报告了全身麻醉组的呼吸衰竭（OR = 2.71）和呼吸机支持（OR = 6.08）的显著比值比，但这些结局的基线发生率较低，导致绝对风险差异较小。临床医生在权衡麻醉技术的风险和益处时应同时考虑相对效应和绝对效应。第三，不同研究之间的不一致结果可能反映了患者群体、结局定义和麻醉方案的差异。由于行政数据库中肺炎和呼吸衰竭等并发症的定义缺乏标准化，结果的可比性受到限制。此外，研究期间围手术期护理实践的时间变化也可能混淆观察到的关联。值得注意的是，REGAIN和RAGA试验显示，脊柱麻醉和全身麻醉在术后主要并发症（包括POD、住院时间（LOS）和肺炎）的发生率方面没有显著差异[14, 26]。关于麻醉类型对术后肺炎和其他主要并发症的影响，现有证据尚无定论；需要更多定义明确且样本量大的高质量随机对照试验（RCT）来得出明确结论。

2.2 PNB与GA
连续腰椎丛阻滞（CLSB）作为外周麻醉技术已用于髋关节骨折手术数十年，其疗效与神经轴麻醉相当[27]。然而，由于其技术要求高且耗时较长，其常规使用仍然有限。超声引导的应用提高了CLSB在解剖结构复杂或同时接受抗凝/抗血小板治疗的患者中的实用性[26]。因此，当强烈偏好局部麻醉（RA）但神经轴麻醉禁忌时，CLSB应被视为一个可行的替代方案。一项针对接受髋关节骨折的老年患者（n = 70，ASA III-IV级，2010–2012年）的单中心回顾性研究表明，使用CLSB可以实现有效的围手术期疼痛控制，且没有严重的麻醉相关并发症[28]。另一项经过PSM调整的单中心回顾性研究（n = 902，年龄≥60岁）显示，与全身麻醉相比，PNB显著降低了谵妄的发生率（2.3% vs. 9.0%，RR = 0.233 [95% CI: 0.064–0.845]；p = 0.030）[29]。H?usler对接受髋关节骨折的老年患者（n = 407，平均年龄85.2岁）进行了一项单中心队列研究，发现在恢复室和手术后48小时时，股神经阻滞（FNB）组的术后阿片类药物使用量显著低于全身麻醉组，但在POD和死亡率方面两组之间没有显著差异[30]。最近的一项PSM调整的回顾性队列研究（n = 316，年龄≥65岁，2014–2019年）表明，PNB（结合L1椎旁阻滞）在30天（2.2% vs. 10.1%，p = 0.029）和90天（3.4% vs. 12.4%，p = 0.026）的死亡率方面显著低于脊柱麻醉[31]。总体而言，探索PNB作为唯一麻醉技术对髋关节骨折手术患者术后结局影响的研究仍然有限；需要进一步的研究来确定这一问题。先前的研究报告称，大多数髋关节骨折患者并未获得足够的疼痛缓解[32]。然而，适当的疼痛管理很重要，因为严重的疼痛可能导致精神障碍和谵妄[33]。包括FNB、髂筋膜间室阻滞（FICB）和囊周神经组（PENG）阻滞在内的PNB技术已被用于在全身麻醉下接受髋关节骨折手术的患者中缓解疼痛。

2.2.1 FNB
Uysal等人进行了一项随机对照试验（RCT），比较了FNB和对乙酰氨基酚在老年患者（n = 110，平均年龄超过80岁）接受脊柱麻醉治疗股骨转子骨折前48小时内的疼痛控制和POD发生率的影响。FNB组患者在首次术前治疗后的第4小时（3.32 ± 0.92 vs. 4.47 ± 1.06，p < 0.01）以及脊柱麻醉定位期间（4.02 ± 1.80 vs. 5.55 ± 1.77，p < 0.01）的视觉模拟量表（VAS）得分显著低于对乙酰氨基酚组[34]。相比之下，另一项单盲RCT（n = 73，2015–2017年）发现术前FNB组和标准药物组在术后平均疼痛评分（最多5天）和围手术期阿片类药物使用方面没有显著差异[35]。

2.2.2 髂筋膜间室阻滞
多项前瞻性研究支持FICB在髋关节骨折患者中省阿片类药物的效果。Garlich等人在两项前瞻性观察性研究中报告称，术前FICB减少了术前阿片类药物的使用[36]。另一项前瞻性队列研究（n = 102，平均年龄83.3岁）也表明，术前FICB可以减少术后阿片类药物的使用[37]。一项针对髋关节骨折的老年患者的RCT显示，术前FICB显著减少了术后重度疼痛时的阿片类药物使用量（0.4 mg vs. 19.4 mg，p = 0.05），并使患者报告的满意度提高了31%[38]。连续FICB在髋关节骨折手术后的前3天内显著降低了术后疼痛评分和阿片类药物的使用量，尽管在股骨骨折手术后2天内，单次注射FICB和连续FICB之间没有显著差异[39, 40]。一项荟萃分析证实了FICB在减少髋关节骨折术后患者疼痛评分和阿片类药物需求方面的有效性[41]。疼痛阈值指数（PTI）反映了无意识患者的痛觉状态，可以替代全身麻醉患者的数字评分量表。一项RCT（n = 87）报告称，术前联合神经阻滞（FICB结合骶丛阻滞和上臀神经阻滞）显著降低了髋关节骨折患者的PTI[42]。Hao等人对接受髋关节骨折的老年患者进行了RCT（n = 85），发现连续FICB显著降低了术前VAS评分和POD发生率（13.9% vs. 35.7%，p = 0.018）[43]。

2.2.3 PENG阻滞
Short等人报告称，髋关节前部主要由股神经（FN）、闭孔神经（ON）和辅助闭孔神经（AON）支配。与以往的研究相比，AON和FN在髋关节前部支配中起着更重要的作用。FN和AON的主要关节分支位于髂骨下棘和髂耻隆起之间，而ON位于髋臼的内下方[44]。这种更新的解剖知识促进了PENG的发展，这是一种旨在为髋关节提供镇痛的界面平面阻滞技术[45]。Natrajan等人进行了一项双盲RCT（n = 24），使用数值评分（NRSs）评估FICB和PENG在髋关节骨折手术患者中的术后镇痛效果。结果显示，在麻醉后护理单位（PACU）的第一小时（p = 0.035）和第四小时（p = 0.001），PENG组的NRS显著低于FICB组，在术后24小时内的其他时间点两组之间没有显著差异[46]。Hua等人进行了另一项RCT（n = 48），比较了FENG和FICB在股骨颈骨折老年患者中的镇痛效果，使用VAS评分。结果显示，在阻滞完成到脊柱麻醉之间的间隔时间内，PENG组的VAS评分显著低于FICB组[47]。最近的一项贝叶斯网络荟萃分析评估了63项RCT，比较了PNB在髋关节骨折术前疼痛管理中的疗效，得出结论：PENG阻滞在阻滞放置后2小时提供的镇痛效果优于FNB和FICB[48]。然而，这项研究的证据等级被评为低至非常低，因为对结果的信心有限，并且不同阻滞组之间的住院时间（LOS）没有显著差异[48]。Cochrane数据库的一项系统评价分析了49项比较PNB使用（术前镇痛、术后镇痛和作为全身麻醉的辅助措施）与对照组（无或假阻滞）在髋关节骨折患者中的效果，得出结论：PNB可以减少阻滞后30分钟内的运动相关疼痛，并以高置信度证据降低了急性混乱状态的风险[49]。超声引导的PNB（FNB、FICB和PENG阻滞）在围手术期显示出一致的阿片类药物节省效果和改善的疼痛控制。然而，关于它们对死亡率、主要并发症和长期功能结局的影响的证据仍然有限。这些技术应被视为多模式镇痛途径的组成部分，而不是独立的干预措施。

3. 结论与展望
总体而言，目前的证据表明，无论是神经轴麻醉还是全身麻醉，都无法为髋关节骨折的老年患者提供独立的生存优势[12, 13, 50]。超声引导的PNB可以改善围手术期疼痛管理和阿片类药物暴露，并且经常在高风险人群中成功应用，特别是那些有严重心肺共病的患者[51, 52]。然而，PNB对其他主要术后结局的影响仍需更多研究来证实。这可能表明，要实现结果上的实质性改善，就需要从单纯的技术选择转变为围手术期的多模式干预框架。总之，麻醉技术的选择应根据患者的特征、合并症、个人偏好以及医疗机构的专业水平来进行个性化决定。全身麻醉（GA）对于许多患者来说仍然是一个安全且合适的选择，现有的证据并不支持普遍推荐区域麻醉（RA）来提高生存率。从这篇综述中可以得出几个未来研究的重点方向：首先，需要开展具有足够样本量的随机试验，以评估以患者为中心的结局指标，如功能恢复、生活质量以及长期认知功能；其次，开发并验证适用于体弱患者的结局测量方法，以便更好地进行风险分层并更细致地解读研究结果；最后，研究如何在加速康复路径中最佳整合脉冲神经刺激（PNB）技术，从而为临床实践提供指导。

作者贡献
所有列出的作者都对本文的撰写和内容开发做出了重要贡献。

资金情况
本研究未获得公共部门、商业机构或非营利组织提供的任何特定资助。

利益冲突
作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明
本文未生成或分析任何数据集。