根据H.R.1法案，医疗补助计划的工作要求和费用分摊机制：对新奥尔良那些处于经济困境或患有复杂疾病的群体的影响

《Journal of the National Medical Association》：Medicaid Work Requirements and Cost-Sharing Under H.R.1: Implications for Structurally Vulnerable and Medically Complex Populations in New Orleans

　　阿雷莎·萨比尔（Areesha Sabir）|蒂莫西·P·鲁吉利（Timothy P. Rugile）|海伦·E·波普（Helen E. Pope）|基思·C·费迪南德（Keith C. Ferdinand）
杜兰大学医学院（Tulane University School of Medicine），地址：1430 Tulane Ave, 新奥尔良, LA 70112, 美国

摘要
背景
医疗补助（Medicaid）是美国低收入和医疗条件复杂的个体获得医疗服务的基石。H.R.1法案，也被称为“One Big Beautiful Bill法案”，提出了全面的联邦医疗补助改革措施，包括削减1万亿美元的支出、规定每月必须工作80小时以及每项临床服务收取35美元的共同支付费用，这些措施可能导致数百万受益人失去医疗补助资格。这些变化对处于结构性弱势地位的人群以及学生运营的免费诊所（SRFCs）的影响尚不明确。

方法
我们使用TuPACT注册系统，对2017年至2025年间在杜兰大学医学院免费诊所接受治疗的19岁及以上的医疗补助参保成人进行了回顾性横断面研究。研究内容涵盖慢性疾病负担（糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、慢性阻塞性肺疾病、癌症和哮喘）以及结构性风险因素（无家可归、有监禁史、教育程度低于高中以及精神疾病）。根据这些因素，患者被分为四组：仅有一种慢性疾病、有两种及以上结构性风险因素、同时具有两种及以上慢性疾病和结构性风险因素，以及两者均不满足的情况。研究结果包括就医过程中的费用或保险相关障碍、初级保健医生（PCP）的可及性以及慢性药物的使用情况。比较分析采用了χ2检验和逻辑回归方法。

结果
在1,173名医疗补助参保成人（平均年龄43.4岁±12.8岁）中，47.9%的人至少有一种慢性疾病，47.1%的人至少有两种结构性风险因素，23.7%的人同时满足这两种条件。与其它组相比，具有这两种条件的患者报告就医过程中遇到费用或保险相关障碍的比例显著更高（调整后的比值比[aOR]为3.11，95%置信区间为1.48-6.53，p=0.0027）。不同组别在初级保健医生的可及性上也存在差异（p=0.005）：具有这两种条件的患者中有28.1%表示没有初级保健医生，而仅有慢性疾病组为25.6%，结构性风险组为30.8%，两者均不满足条件的组为35.3%；调整后这一差异不再显著。慢性药物的使用情况在不同组别之间存在显著差异：70.5%的具有这两种条件的患者正在服用至少一种慢性疾病药物，而仅有慢性疾病组为67.1%，结构性风险组为60.0%，两者均不满足条件的组为29.4%（p<0.0001）。调整后的分析显示，具有这两种条件的患者使用慢性药物的比例也高于其他组（aOR为2.75，95%置信区间为2.07-3.69）。这些发现表明，同时面临慢性疾病和结构性弱势的患者已经面临巨大的经济和就医障碍，而H.R.1法案中的工作要求及费用分担规定可能会加剧这些问题。

结论
那些同时患有慢性疾病且处于结构性弱势地位的患者是最难以遵守工作要求、最容易避免医疗费用的医疗补助群体。即便拥有有效的医疗补助，许多人仍面临经济困境和医疗服务不连续的问题。H.R.1法案的实施将进一步导致最依赖医疗补助的人群失去资格，从而破坏现有的社会保障体系。保护医疗补助的作用需要将其视为一种公共卫生的公平工具，而非与就业挂钩的特权。对于无家可归者、精神疾病患者或有监禁史的人来说，工作要求和费用分担并非激励措施，反而会成为生存的障碍。保障这些群体的医疗补助连续性是公共卫生的当务之急。如果没有适当的保障措施，H.R.1法案可能会加剧医疗补助原本旨在解决的不平等问题。

引言
在美国，医疗补助为超过8,000万低收入成人、儿童和残疾人士提供基本的医疗服务。对于处于边缘化地位的人群，尤其是无家可归者、住房不稳定者或缺乏常规初级保健服务的人来说，医疗补助往往是他们获得专科治疗、慢性病管理和后续服务的唯一途径。学生运营的免费诊所（SRFCs）为未参保或保险不足的人提供了便利的医疗服务。然而，这些诊所的临床效果取决于患者能否利用医疗补助进行转诊、诊断测试、获取药物和后续护理。

学生运营的免费诊所对于未参保和保险不足的人群来说是重要的医疗服务桥梁，但这一桥梁现在面临崩溃的风险。2025年初，国会提出了H.R.1法案（One Big Beautiful Bill法案），该法案提议在未来十年内削减超过1万亿美元的医疗补助资金。该法案规定身体健康的医疗补助参保者每月必须工作80小时，少数群体可获豁免；每项临床服务需支付最多35美元的费用，并要求每年进行两次资格审核，预计这将导致大量低收入和住房不稳定者失去医疗补助资格。根据国会预算办公室（CBO）的预测，仅工作要求一项就可能使520万成年人在2034年前失去医疗补助资格；若考虑ACA相关规定，的总失保人数可能达到1,100万至1,200万。

以往实施类似的工作要求政策均导致了广泛的医疗补助流失，却未带来就业或自给自足方面的明显改善。2018年阿肯色州也实施了类似规定，结果超过18,000人因行政报告问题而失去医疗补助。评估结果显示，这项政策并未提高劳动力参与率，反而引发了患者的大量困惑，其中许多患者实际上在就业或符合豁免条件。肯塔基州的建模研究表明，工作要求会导致低收入成年人的医疗补助中断情况加剧，这与行政障碍有关，而并非患者不配合导致。这些经验表明，工作要求更多是一种程序性的障碍，而非激励手段。对于患有精神疾病、住房不稳定或有监禁史的人来说，80小时的工作要求尤其不现实。数据显示，仅有54%的严重精神疾病患者有工作，而76%的没有精神疾病的人有工作。纵向研究和实验研究均表明，犯罪记录会严重限制就业机会；有犯罪记录的人在释放后五年内难以保持稳定就业，雇主回访率也大幅下降，其中黑人申请者的影响最严重。根据H.R.1法案，这些风险因素的叠加可能导致大规模的医疗补助流失。

每项临床服务收取35美元的共同支付费用将构成重大就医障碍。大量研究表明，即使是适度的费用分担也会减少服务使用，尤其是对低收入患者而言。例如，Wright等人发现俄勒冈州提高医疗补助费用后，初级保健使用率下降，急诊部门就诊率上升。另一项系统评价表明，更高的费用分担会导致药物依从性降低和门诊服务减少。对于需要频繁就诊和补药治疗的慢性病患者，累计的费用负担可能会加重治疗依从性问题，恶化疾病控制，并增加可预防的住院次数。尽管费用分担常被解释为减少“不必要的”医疗资源使用的手段，但实证证据表明，它同样会减少必要和非必要的医疗服务。 Kaiser Family Foundation的分析显示，2025年至2034年间各国联邦医疗补助支出的减少幅度差异很大，阿拉巴马州和怀俄明州削减幅度最低，而路易斯安那州和弗吉尼亚州最高。这些削减将严重影响医疗基础设施脆弱、依赖医疗补助严重的州。

杜兰大学医学院的TuPACT注册系统的数据表明，新奥尔良市超过三分之一的成年人拥有医疗补助，其中大部分是新增参保者。虽然医疗补助扩大提高了低收入人群的初级和预防保健服务可及性，但拟议中的削减措施加上新的工作要求和费用分担政策可能会抵消这些成果，威胁这些群体的医疗补助连续性。

本研究利用TuPACT注册系统的数据，量化了医疗补助参保成年人中的慢性疾病负担和结构性脆弱性，并评估了他们遵守H.R.1法案规定可能遇到的困难。研究结果揭示了这些患者在就医过程中面临的财务和制度障碍，为政策制定者、卫生系统及倡导团体提供了及时参考，以应对医疗补助政策的重要变革。