综述：强直性脊柱炎伴重度髋关节畸形的手术策略与手术顺序决策

《Journal of Orthopaedics》：Surgical Strategies and Sequencing Decisions for Ankylosing Spondylitis With Severe Hip Deformity

　　

作者：Zihe Niu、Shihao Hong、Xin Yang

北京大学第一医院骨科，北京 100034，中国

摘要：

背景

强直性脊柱炎（AS）可能同时影响胸腰椎和髋关节，导致复杂的畸形，表现为驼背、骨盆后倾和髋关节强直。在严重病例中，可能需要进行椎弓根切除截骨术（PSO）和全髋关节置换术（THA），但最佳手术顺序仍存在争议。

主要内容

这一争议源于脊柱-骨盆-髋关节复合体的生物力学耦合。脊柱矫正可以恢复矢状平衡并改变骨盆位置，从而影响THA中髋臼组件的功能位置。相反，严重的髋关节强直和挛缩可能会影响患者的体位、髋臼暴露，甚至影响脊柱矫正的可行性。本综述总结了脊柱优先和髋关节优先策略的生物力学依据、临床指征、优缺点，并强调手术顺序应根据畸形的主导因素、手术可行性以及预期的术后脊柱-骨盆环境来确定。

结论

对于伴有严重髋关节畸形的AS患者，脊柱优先或髋关节优先手术均不适用于所有人。手术顺序应通过全面评估脊柱畸形、骨盆代偿、髋关节病变以及重建后的脊柱-骨盆对齐预期变化来个性化确定。

引言

强直性脊柱炎是一种以轴向骨骼慢性炎症、骨赘形成和进行性强直为特征的脊柱关节病。在其晚期，不仅会导致胸腰椎驼背，还常累及髋关节，引起疼痛、活动受限甚至骨骼强直1, 2, 3。髋关节是最常受累的外周关节，30%至50%的强直性脊柱炎患者会出现髋关节受累；其中47%至90%的患者表现为双侧受累4, 5。髋关节受累会显著影响强直性脊柱炎患者的整体生活质量，因此及时有效的治疗至关重要。

随着生物制剂疗法和标准化康复程序的发展，一些患者的病情进展可以得到延缓。然而，对于已经出现终末期髋关节受累或严重胸腰椎驼背的患者，手术仍是恢复姿势、改善功能和提高生活质量的关键手段6, 7, 8。在复杂病例中，脊柱矫正和髋关节重建往往不是两个独立的过程。胸腰椎驼背会向前移动重心，导致骨盆代偿性后倾，而髋关节强直和屈曲挛缩会进一步加重躯干的屈曲姿势，形成所谓的“折叠人”畸形9, 10。此时，椎弓根切除截骨术（PSO）和全髋关节置换术（THA）可能成为重建策略的必要组成部分。然而，究竟应先处理脊柱还是髋关节至今仍无统一共识。这一争议不仅仅是个学术偏好问题。实际上，脊柱矫正会显著改变骨盆位置和髋臼杯的功能位置，而严重的髋关节强直直接影响麻醉管理、体位调整、手术暴露以及髋臼的识别。

因此，本综述从“脊柱-骨盆-髋关节”整体的角度探讨这个问题，重点关注手术顺序这一核心问题。通过分析伴有严重髋关节畸形的强直性脊柱炎的手术策略，旨在为临床决策提供有益的参考。

章节片段

脊柱对齐与骨盆代偿

Qian等人发现，在强直性脊柱炎患者中，随着驼背脊柱畸形的进展，躯干的重心向前移动，矢状垂直轴（SVA）增加。为了维持矢状平衡，骨盆会代偿性后倾，表现为骨盆倾斜（PT）增加和骶骨倾斜（SS）减小（11）。Lin及其同事研究发现，骨盆倾斜（PT）的增加是最重要的代偿机制

脊柱优先策略

从脊柱-骨盆-髋关节复合体的整体生物力学角度来看，脊柱优先策略的理论依据是首先恢复上段的矢状平衡和骨盆位置，然后在更接近最终术后状态的骨盆环境中进行THA规划和髋臼定位15, 17, 18, 19。该策略特别适用于以胸腰椎驼背为主的患者

髋关节优先策略

与强调在髋关节重建前先恢复最终骨盆环境的脊柱优先策略不同，髋关节优先策略更多是基于手术可行性做出的实际选择。对于伴有严重骨性髋关节强直、明显屈曲挛缩、转动困难或无法安全完成脊柱手术所需体位的患者，通常需要先进行THA——或最初通过髋关节手术缓解部分挛缩

总结

总之，对于髋关节强直和屈曲挛缩是主要功能障碍来源、体位调整困难且现阶段无法进行脊柱手术的患者，髋关节优先策略更为合适。其主要优势在于缓解与体位和活动相关的即时障碍，为后续脊柱矫正创造条件。然而，其主要局限性在于骨盆环境的影响

讨论

强直性脊柱炎伴有严重髋关节畸形的管理具有挑战性，不仅因为脊柱和髋关节都需要重建，还因为这些手术是在同一个脊柱-骨盆-髋关节机械链中进行的。在这样的患者中，脊柱矫正可以恢复矢状平衡并改变骨盆位置11, 12，而严重的髋关节强直和屈曲挛缩会显著限制麻醉实施、手术体位调整、暴露程度以及手术的可行性

结论

对于强直性脊柱炎伴有严重髋关节畸形的患者，脊柱优先或髋关节优先手术均不适用。手术顺序应根据畸形的主导因素、当前的手术可行性以及预期的术后脊柱-骨盆环境进行个性化确定。基于脊柱-骨盆-髋关节复合体整体生物力学的决策策略可以为分阶段重建提供更合理的依据，并改善功能结果。

作者声明

不适用。

伦理声明

不适用。本文为综述性文章，不涉及作者直接采集的人类参与者、数据或组织。

作者致谢

NZ构思了本研究并起草了手稿。HS参与了文献回顾和手稿修订。YX监督了研究并进行了关键性修订。所有作者均阅读并批准了最终手稿。

资助声明

本研究未接受任何外部资助。所有作者均未收到任何资金或存在需要披露的财务利益。

利益冲突声明

作者声明不存在利益冲突。

致谢

不适用。