针对盆腔静脉疾病，分别对盆腔静脉超声、动态磁共振静脉造影（dynamic magnetic resonance venography, DMRV）和数字减影静脉造影（digital subtraction venography, DSVO）进行了损伤特异性比较研究

《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》：Lesion-specific comparison of pelvic venous ultrasound, dynamic magnetic resonance venography and digital subtraction venography in pelvic vein disorders

　　马亚拉·莱特·库蒂尼奥（Mayara Leite Coutinho）|卢卡斯·蒙特罗·德尔加多（Lucas Monteiro Delgado）|维尼修斯·贝尔托尔迪（Vinicius Bertoldi）|安德烈·斯克罗莫夫·德·阿尔伯克基（Andrei Skromov de Albuquerque）|约瑟夫·埃利亚·贝纳布（Joseph Elia Benabou）|马科斯·梅西纳（Marcos Messina）|沃尔特·坎波斯·朱尼奥尔（Walter Campos Junior）|纳尔逊·德·卢西亚（Nelson de Luccia）|佩德罗·普埃奇·莱昂（Pedro Puech León）|安东尼奥·爱德华多·泽拉蒂（Antonio Eduardo Zerati）
巴西圣保罗大学医学院附属医院血管外科（Department of Vascular Surgery, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de S?o Paulo, S?o Paulo）

**摘要**
**目的**
本研究旨在比较静脉多普勒超声（DUS）、动态磁共振静脉造影（dMRV）与数字减影静脉造影（DSV）在评估与盆腔静脉疾病（PeVD）相关的解剖病变方面的诊断性能。

**方法**
共有40名有PeVD症状且需接受血管内手术治疗的女性参与了这项研究。通过DUS和动态磁共振静脉造影（dMRV）检查患者的生殖静脉反流、内侧髂静脉反流、左肾静脉狭窄及左共同髂静脉狭窄情况。以术中静脉造影图像为金标准，利用Cohen's kappa系数评估DUS与MRI之间的吻合度。同时计算了DUS和dMRV的敏感性、特异性、预测值及总体准确性。

**结果**
无论是DUS还是dMRV，在评估LRV狭窄程度方面均未与DSV显示出显著的一致性（DUS的κ值为0.031，p值为0.736；dMRV的κ值为0.146，p值为0.151）。对于LCIV狭窄，DUS显示中等程度的吻合度，而dMRV则无显著一致性（DUS的κ值为0.490，p<0.001；dMRV的κ值为0.211，p=0.056）。相比之下，dMRV在检测生殖静脉反流方面与DSV具有较高的吻合度（κ值为0.806，p<0.001），而DUS的吻合度为中等（κ值为0.500，p<0.001）。两种方法均无法可靠地评估内侧髂静脉反流。直接比较DUS和dMRV发现，在检测生殖静脉反流和LRV狭窄时二者呈中等程度吻合，在检测LCIV狭窄时则呈较为一致的结果。DUS的敏感性为100%，dMRV的敏感性为93.3%，且两者均具有较高的特异性。但在评估内侧髂静脉反流方面，其敏感性较低。

**结论**
DUS和dMRV在检测生殖静脉反流方面与DSV高度一致。然而，在评估LRV和CIV狭窄方面，这两种方法的成像效果欠佳；在检测内侧髂静脉反流方面，它们也不够可靠。

**引言**
盆腔静脉疾病（PeVD）的特征是存在盆腔静脉曲张，其原因可能包括生殖静脉和/或髂静脉的原发性反流，以及左共同髂静脉被主动脉肠系膜角压迫或左肾静脉受压1–3。这类疾病会导致患者出现持续超过6个月的慢性盆腔疼痛、长时间站立后疼痛加剧、性交时疼痛加重、月经痛加剧，以及尿急和血尿等症状4,5。诊断主要依赖腹部多普勒超声（DUS）、腹部CT血管造影、腹部动态磁共振血管造影（dMRV）和数字减影静脉造影（DSV）6,7。目前，DSV被认为是诊断的金标准，因为它能够全面评估盆腔静脉丛及受累静脉的解剖结构，并进行血流动力学分析，包括测量血管内压力8。尽管DSV是一种侵入性检查方法，会带来较大的辐射和碘化造影剂暴露风险1,9，但由于其优势显著，仍受到广泛关注。鉴于DSV的侵入性及辐射和造影剂暴露的累积效应，人们越来越倾向于采用低侵入性的成像技术6。本研究在圣保罗大学医学院附属医院的专门针对PeVD的门诊诊所进行，旨在比较DUS和dMRV与DSV在PeVD诊断中的准确性。

**方法**
**研究设计与样本量**
本研究为横断面研究，对象为在圣保罗大学医学院附属医院门诊就诊的PeVD患者。这些患者常规接受NRS疼痛评分，并进行腹部DUS和dMRV检查。对于出现剧烈疼痛及影像学相关症状的患者，会根据病变情况提供DSV诊断并采用血管内技术进行治疗。由于这是一项旨在评估可行性和初步验证结果的重试研究，因此采用便捷抽样方法，未进行预先的样本量计算。

**数字减影静脉造影（DSV）流程**
DSV作为参考标准，用于评估左侧肾静脉（LRV）在 superior mesenteric artery 与主动脉之间的压迫情况，通过测量压迫点与狭窄段之前的口径差异、延迟的造影剂清除时间以及LRV-IVC压力梯度（≥3 mmHg）来进行判断。所有患者在接受DSV检查时均系统性地进行了静脉压力测量和Valsalva操作，以判断静脉压迫的动态特征，并区分固定性狭窄和位置性狭窄。同时检测左侧生殖静脉、腰静脉及输尿管周围/盆腔静脉丛的反流情况（图1）。对于左侧共同髂静脉（LCIV），DSV还评估了右侧共同髂动脉对其的压迫情况、狭窄前的扩张情况、盆腔/腰侧支血管情况以及造影剂清除延迟情况。

**磁共振血管造影（dMRV）流程**
dMRV使用1.5-T MRI扫描仪（GE Medical Systems, Signa HDxt）进行，遵循机构制定的多参数检查方案：（1）获取盆腔解剖图像；（2）测量共同髂静脉远端的血流情况；（3）通过左侧足部静脉注射钆基顺磁性造影剂；（4）在造影剂注射过程中对腹部和盆腔进行时间分辨动态增强血管造影；（5）造影后进行静态血管造影。时间分辨技术能够在短时间内获取多张血管图像，有效评估左侧髂静脉区域的血流情况、识别静脉阻塞及血流异常路径（类似于侵入性DSV的效果）（图2）。足部静脉途径用于优化盆腔静脉丛的逆行造影，提高反流路径的可见度，减少上肢注射时的中心静脉稀释。

**数据收集与分析**
原始数据通过回顾性分析患者的医疗记录获得，包括人口统计和临床信息（年龄、性别、BMI、ASA身体状况、生育史等）以及症状（慢性盆腔疼痛、性交痛和月经痛）。术前影像学检查（DUS、MRI）结果用于评估生殖静脉和髂静脉反流情况、左侧肾和髂静脉压迫迹象及盆腔静脉曲张的存在。

**伦理批准**
本研究提案已获得圣保罗大学“医学伦理委员会”的审查和批准。

**统计分析**
医学数据记录在标准化的病例报告表中，并使用SPSS for Windows 25.0（IBM）进行分析。连续变量以平均值和标准差表示，分类变量以计数和百分比呈现。非侵入性方法与DSV在检测盆腔静脉反流方面的吻合度通过Cohen's kappa系数评估，值越接近1表示吻合度越高10。每种方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总体诊断准确性（一致对的比例）均以DSV为参考标准进行计算；分类变量比较采用χ2检验。P值<0.05视为具有统计学意义。

**患者特征**
共纳入40名符合PeVD临床特征的妇女。基线特征见表I，平均年龄为39.2±8.0岁，平均BMI为24.8±2.1 kg/m2。患者主要是经产妇，平均妊娠次数为2.4 ± 1.2次。症状的严重程度较高，慢性盆腔疼痛的平均NRS评分为8.9 ± 1.2，性交疼痛为9.0 ± 1.4，痛经为8.0 ± 2.4。大多数患者被归类为ASA身体状况I级（87.5%），少数为II级（10.0%）和III级（2.5%）。表1显示了研究人群的基线特征（n = 40）：年龄（39.2 ± 8.0岁），BMI（24.8 ± 2.1 kg/m2），妊娠次数（2.4 ± 1.2次）。

**LRV狭窄的诊断分析**
表II总结了成像方式与DSV在评估LRV狭窄方面的一致性。对于LRV狭窄，DUS和DSV之间的一致性较弱，且无统计学意义，不同狭窄程度的吻合度较低（κ = 0.031；95% CI 0.117-0.178；p = 0.736）。dMRV和DSV之间的一致性也较弱，未达到统计学显著性（κ = 0.146；95% CI 0.080-0.373；p = 0.151）。相比之下，DUS和dMRV直接比较在评估LRV狭窄方面显示出中等一致性，具有统计学意义（κ = 0.553；95% CI 0.333-0.772；p < 0.001）。

**LCIV狭窄的诊断分析**
表III显示，DUS和DSV在评估LCIV狭窄方面具有中等一致性，不同狭窄程度的吻合度具有统计学意义（κ = 0.490；95% CI 0.212-0.178；p < 0.001）。dMRV和DSV之间的一致性较差（κ = 0.211；95% CI 0.031-0.453；p = 0.056）。

**生殖腺反流的诊断分析**
表IV显示，dMRV和DSV在评估生殖腺反流方面具有非常强的一致性（κ = 0.806；95% CI 0.590-1.022；p < 0.001），而DUS与DSV之间也具有中等一致性（κ = 0.500；95% CI 0.170-0.830；p < 0.001）。dMRV在识别生殖腺反流方面的准确性高于DUS。

**髂内静脉反流的诊断分析**
表V显示，DUS和dMRV在评估髂内静脉反流方面具有中等一致性（κ = 0.283；95% CI 0.070-0.637）。

**各方法的诊断准确性**
表VI展示了每种方法检测疾病的诊断准确性（狭窄≥50%和/或存在反流），包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和正确分类百分比。对于生殖腺反流，超声波的敏感性为100%，而MR血管造影的敏感性为93.3%。尽管髂静脉受累的敏感性较低，但两种方法的特异性均较好。各静脉区域和成像方式的准确性指标见补充图1-4。

**讨论**
这项横断面研究评估了40名患有严重症状的女性，这些症状与PeVD相关，包括慢性盆腔疼痛、性交疼痛和痛经，症状持续时间超过6个月，并且在直立位时加剧，导致日常生活中受到显著限制。这些患者通过阴道超声检查后被转诊至专门的盆腔淤血门诊进行评估。所有患者均接受了静脉DUS、动态静脉dMRV和盆腔DSV检查。以DSV为参考标准，我们研究了DUS和dMRV在检测不同盆腔静脉区域的静脉反流和狭窄方面的一致性和诊断准确性。

结论表明，在疑似“Nutcracker”生理机制的情况下，DSV在评估左肾静脉（LRV）压迫方面具有更高的准确性。解剖深度、呼吸运动、血流动力学变化以及超声波和dMRV的技术局限性可能导致仅依靠非侵入性成像难以可靠地分级肾静脉狭窄的程度。这些发现表明，当左肾静脉压迫是主要的诊断关注点时，DSV对于确诊和指导潜在的血管内治疗仍然非常重要。

在评估与May-Thurner综合征相关的左总髂静脉（LCIV）狭窄时，DUS和DSV之间表现出中等一致性，而dMRV则没有显示出明显的一致性。先前的研究也报告了dMRA的类似局限性，即与侵入性参考标准相比，dMRA在分级髂静脉狭窄方面的可靠性有限，包括特异性较低、倾向于高估管腔狭窄以及未能充分反映血流动力学意义。

在评估生殖腺反流时，DUS和dMRV与DSV之间表现出显著的一致性。重要的是，生殖腺反流是与盆腔静脉淤血相关的最一致的血流动力学异常，而孤立的静脉压迫（如LCIV或LRV狭窄）可能在没有反流的情况下不足以引起盆腔淤血症状。这表明非侵入性成像方式，特别是dMRA，能够准确识别生殖腺反流，并在临床表型和影像学结果一致的情况下足够用于确诊。采用逐步诊断方法——首先使用多普勒超声（DUS）进行检测，必要时再结合动态静脉磁共振血管成像（dMRV）或动态静脉磁共振成像（DSV）——可以在提高诊断准确性的同时，将疑似盆腔静脉疾病（PeVD）患者的操作风险降至最低。最后需要指出的是，在PeVD的背景下，像May-Thurner综合征和Nutcracker综合征这样的压迫性综合征并不总是与PeVD的临床表现相关联；即使这些综合征单独存在，也可能无法充分解释典型的症状。相比之下，卵巢静脉反流是与有症状的PeVD最为一致且具有临床意义的双向血流异常表现。鉴于多普勒超声（DUS）和动态静脉磁共振成像（DSV）在检测生殖静脉反流方面具有高度一致性，在大多数情况下，单独使用多普勒超声即可作为初步的诊断手段。然而，在需要制定治疗计划时，可能需要额外的影像学检查技术（包括CT血管造影、dMRV或侵入性的DSV），以提供详细的解剖结构信息并指导治疗决策。对于某些患者，合理运用无创影像技术可以减少对侵入性DSAV的需求，将其主要用于复杂病例或计划进行血管内介入治疗的情况。

**结论**
在对疑似盆腔淤血综合征的女性患者的研究中，多普勒超声和动态静脉磁共振血管成像在检测生殖静脉反流方面表现良好，并且在识别某些狭窄病变方面与动态静脉磁共振成像（DSV）具有中等的一致性。尽管这两种方法都无法可靠地评估肾静脉狭窄情况，但它们都提供了重要的诊断信息。多普勒超声作为一项易于实施的首选检查方法颇具优势；而当需要更详细的解剖结构信息时，磁共振血管成像则能发挥重要作用。动态静脉磁共振成像对于明确的双向血流评估和治疗计划制定仍然是必不可少的。这些发现支持了一种逐步诊断方法的采纳，即优先采用无创影像技术，并将侵入性DSAV保留用于复杂或诊断结果不明确的病例。

**未引用的参考文献**：6.; 7.; 8.; 9.; 10.; 11.; 12.; 13.; 14.; 15.; 16.; 17.; 18.; 19.; 6.; 7.; 8.; 9.; 10.; 11.; 12.; 13.; 14.; 15.; 16.; 17.; 18.; 19.