性别确认乳房增大手术后，跨性别女性乳腺健康（BREAST-Q）结果的结构和社会人口学决定因素

《JPRAS Open》：Structural and Sociodemographic Determinants of BREAST-Q Outcomes After Gender-Affirming Breast Augmentation in Transgender Women

　　丹尼尔·S·鲁哈尼|马修·F·麦克劳克林|尼娜·梅塔|多米尼克·法尔肯|丹尼尔·索鲁迪|祖伊万纳·里瓦斯|内森·拉姆拉基亚尼|埃丝特·A·金
加州大学旧金山分校医学院，美国加利福尼亚州旧金山

**摘要**
目的：社会人口统计因素与性别确认手术后结果差异有关，但其与患者报告的结果之间的关系在性别确认乳腺隆胸后仍不清楚。我们评估了患者层面和结构因素与患者报告的结果指标（PROMs）在跨性别女性乳腺隆胸后的关联。

**方法**
2015年至2023年间，在两家附属医院（一家县级安全网医院和一家学术医疗中心）接受性别确认乳腺隆胸手术的患者被招募，在手术后至少12个月完成BREAST-Q隆胸模块调查。分析了六个子量表。使用单变量线性回归来评估社会人口统计、临床和手术因素与BREAST-Q得分之间的关联。

**结果**
在270名符合条件的患者中，有65名（24%）在隆胸后至少1年完成了BREAST-Q调查。与学术医疗机构相比，县级医院进行的手术与乳房满意度（β = -15.45；p = 0.032）、心理社会福祉（β = -15.46；p = 0.042）和身体福祉（β = -14.23；p = 0.002）较低相关。术前吸烟与术后心理社会福祉较低有关（β = -23.78；p = 0.028）。严重肥胖（BMI ≥ 35 kg/m2）与植入物满意度较低有关（β = -1.66；p = 0.013）。与非西班牙裔白人患者相比，黑人患者报告的性福祉更高（β = +25.67；p = 0.016）。其他社会人口统计因素、手术变量（植入物大小、形状、质地、切口）、并发症或种族/民族与剩余的BREAST-Q子量表之间没有显著关联。

**结论**
在性别确认乳腺隆胸后，跨性别女性的患者报告的满意度和福祉似乎更多地受到结构环境和患者层面因素的影响，而不仅仅是手术技术因素的影响。

**引言**
世界跨性别健康专业协会（WPATH）的护理标准（第8版）认为，性别确认护理对许多跨性别和性别多样化患者来说是医学上必要的，可以缓解性别焦虑并提高生活质量。1,2 在美国，估计有160万人自认为是跨性别者，许多人因生理特征与性别认同之间的不一致而经历性别焦虑。3 对一些跨性别女性来说，乳腺发育是性别转变的核心组成部分，可以显著提高心理社会舒适度和自信心。4,5 尽管接受了激素治疗，但高达70%的跨性别女性仍会选择乳腺隆胸以达到理想的乳房大小和外观。6,7 先前的研究报告称，性别确认乳腺手术后患者的满意度高，心理社会和性福祉得到改善，性别焦虑减少。8, 9, 10, 11, 12, 13 新证据表明，这些好处在患者中的体验并不均等。Shamamian等人14发现，接受性别确认生殖器手术的黑人患者并发症发生率较高，住院时间较长，费用也更高。Trilles等人15同样发现黑人跨性别患者30天并发症、再次入院和再次手术的风险更高。Jolly等人16进一步证明，面临社会经济和结构障碍的患者系统并发症发生率更高。这些发现共同强调了社会和结构决定因素对性别确认手术结果的影响。

患者报告的结果指标（PROMs）对于评估性别确认干预对生活质量的影响以及指导以患者为中心的护理至关重要。17,18 BREAST-Q是一种广泛验证的PROM，用于测量乳腺隆胸、缩小和重建后的患者满意度和生活质量。19, 20, 21 在顺性别人群中，已有研究探讨了乳腺手术后BREAST-Q得分的种族和民族差异。Kim等人22发现，亚洲、黑人和西班牙裔患者在植入物重建后的得分低于白人患者，而Hanson等人23报告美国原住民/阿拉斯加原住民患者在乳房切除术后重建后的得分也较低。23 这些发现表明社会和结构决定因素可以影响PROMs，但其效果可能因手术类型和患者群体而异。

尽管PROMs在顺性别乳腺手术中得到了充分验证，但其在性别确认乳腺隆胸中的应用仍然有限，社会人口统计和结构因素对跨性别女性术后满意度的影响尚未明确。为了解决这一差距，本研究评估了这些因素与接受乳腺隆胸的跨性别女性的BREAST-Q结果之间的关联。

**研究设计和人群**
本研究获得了我们的机构审查委员会（#14-14439）的批准。这项横断面研究包括2015年至2023年间在两家附属医院（一家县级安全网医院和一家学术医疗中心）接受性别确认乳腺隆胸的患者。符合条件的参与者是成年人（≥18岁），已接受初次双侧性别确认乳腺隆胸，并在招募时至少术后12个月。如果BREAST-Q调查不完整或因语言障碍无法完成，则排除这些患者。从电子健康记录中提取了社会人口统计、临床和围手术期变量。

**社会人口统计特征**
收集的人口统计变量包括调查时的年龄（<40岁 vs. ≥40岁）、种族/民族（非西班牙裔白人、西班牙裔、黑人/非裔美国人或其他）和住房稳定性。物质使用变量包括术前记录的烟草使用情况（当前、以前或从未）和酒精使用情况（是/否）。临床变量包括体重指数（BMI）分类（<30 kg/m2、30-34.9 kg/m2和≥35 kg/m2）和医学共病情况。收集了之前的性别确认手术信息，将患者分类为未接受过任何手术、睾丸切除术或阴道成形术。激素治疗数据包括激素治疗的中位时间和以认同性别生活的平均时间。

**手术特征和结果**
手术变量包括医院类型（学术医疗中心 vs. 县级医院）、手术方法（皮下 vs. 双平面）和切口类型（乳晕周围 vs. 乳房下）。记录了植入物特征，包括植入物大小（≥450 cc vs. <450 cc）、形状（圆形 vs. 解剖形）和质地（光滑 vs. 有纹理）。记录并分类了术后并发症，分为手术并发症（如感染、血肿）或美学并发症（如不对称、植入物移位或包膜挛缩）。

**使用BREAST-Q的患者报告结果指标**
BREAST-Q术后隆胸模块（版本2.0）是一种用于测量乳腺手术患者报告结果的经过验证的工具。19, 20, 21 虽然BREAST-Q是在顺性别乳腺手术队列中开发和验证的，但在这里作为标准化的乳腺隆胸特定PROM使用，具有既定的评分和解释性，使我们的结果可以与BREAST-Q乳腺隆胸文献进行比较。GENDER-Q是在本研究开始后开发的，因此未纳入调查工具中。评估了六个子量表：对乳房的满意度、对植入物的满意度、对结果的满意度、身体福祉、心理社会福祉和性福祉。除了对植入物的满意度外，所有子量表都从原始值转换为标准的0-100 BREAST-Q评分，较高的分数表示更高的满意度或福祉。对植入物的满意度是一个两项独立的测量，因此仅分析了其原始总分（0-8）。通过电话和电子邮件招募患者在手术后至少12个月完成BREAST-Q问卷，以确保评估长期满意度和手术结果。

**统计分析**
对于正态分布的连续变量，使用平均值（标准差）总结人口统计和临床特征；对于分类变量，使用计数（百分比）。对于偏态数据，使用中位数（四分位数范围）。检查了不同患者亚组（>40岁 vs. ≤40岁）、BMI分类、种族/民族、医院类型（县级 vs. 学术医疗中心）和手术特征）之间的BREAST-Q子量表得分差异。进行线性回归以确定特定患者或临床因素是否与BREAST-Q子量表得分的差异相关。为了评估医院类型是否可能混淆这些关联，还使用卡方分析比较了不同医院类型的社会人口统计和手术变量。对于在不同医院类型之间存在差异的变量，进行了调整医院类型的探索性线性回归模型，以评估这些因素是否独立于医院类型与BREAST-Q结果相关。所有分析均为探索性，旨在描述潜在关联而非测试调整后的因果效应。统计显著性设定为p < 0.05。

**结果**
在270名符合条件的患者中，有65名（24%）在手术后至少一年内完成了术后调查。样本在种族和民族上具有多样性：近一半是非西班牙裔白人（47.7%），21.5%是西班牙裔，13.9%是黑人或非裔美国人，16.9%报告其他种族或民族。参与者在年龄上分布均匀，49.2%年龄在40岁以下，50.8%年龄在40岁及以上。大多数受访者（80%）住房稳定，61.5%不吸烟，46.2%报告当前饮酒。67.7%的参与者BMI低于30 kg/m2。50.8%报告至少有一种医学共病，最常见的是肥胖（30.8%）、高血压（20.3%）或HIV感染（14.5%）。很少有人接受过之前的生殖器性别确认手术，激素治疗的中位时间为45个月。参与者以认同性别生活的平均时间为4年（表1）。

**表1. 完成术后超过1年BREAST-Q调查的患者的社会人口统计、临床和术前特征**
| 变量 | 总数（n = 65） | 百分比（%） |
|------------|------------|---------|
| 调查时的年龄 | <40岁 | 32（49.2） |
| ≥40岁 | 33（50.8） |
| 种族/民族 | 非西班牙裔白人 | 31（47.7） |
| 西班牙裔 | 14（21.5） |
| 黑人或非裔美国人 | 9（13.9） |
| 其他 | 11（16.9） |
| 住房状况 | 稳定居住 | 52（80.0） |
| 不稳定居住 | 5（7.7） | |
| 吸烟情况 | 否 | 40（61.5） |
| 是 | 7（10.8） | |
| 否 | 17（26.2） | |
| 酒精使用 | 是 | 30（46.2） |
| 否 | 35（53.9） |
| BMI（kg/m2） | <30 kg/m2 | 44（67.7） |
| ≥35 kg/m2 | 12（18.5） | |
| ≥35 kg/m2 | 8（12.3） | |
| 任何医学共病 | 33（50.8） |
| 具体医学共病 | 肥胖 | 20（30.8） |
| HIV | 9（14.5） | |
| 高血压 | 13（20.3） | |
| 哮喘 | 9（14.1） | |
| 糖尿病 | 5（7.8） | |
| 冠心病 | 6（9.4） | |
| 中风 | 2（3.1） | |
| 肝病 | 0（0.0） | |
| 肾病 | 2（3.1） | |
| IBD | 1（1.6） | |
| 之前的底部手术 | 无 | 48（73.9） |
| 睾丸切除术 | 9（13.9） | |
| 阴道成形术 | 8（12.3） |
| 激素治疗的中位时间 | 45（24-66） | |
| 以认同性别生活的平均时间 | 4（2-9） | |

**表2. 完成术后超过1年BREAST-Q调查的患者的手术特征**
| 变量 | 总数（n = 65） | 百分比（%） |
| 医院类型 | 学术中心 | 49（75.4） |
| 县级医院 | 16（24.6） |
| 手术方法 | 皮下 | 61.5 |
| 双平面 | 38.5 |
| 切口类型 | 乳晕周围 | 5（7.7） |
| 乳房下 | 92.3 |
| 植入物大小 | ≥450 cc | 39（60.0） |
| <450 cc | 26（40.0） |
| 植入物形状 | 圆形 | 78.5 |
| 解剖形 | 14（21.5） |
| 植入物质地 | 光滑 | 50（76.9） |
| 有纹理 | 15（23.1） |
| 并发症 | 30.8 | |
| 手术并发症 | 20（30.8） | |
| 美学并发症 | 4（6.2） | |

**图表1. 性别确认乳腺隆胸后≥1年的BREAST-Q子量表得分箱须图**
箱须图显示了四分位数范围（箱子）、中位数（水平条）和不包括异常值的范围（须）。个别患者的得分以圆圈表示。除了对植入物的满意度外，所有子量表都在0-100的刻度上展示，其中较高的分数表示更高的满意度或福祉。对植入物的满意度是一个两项独立的测量，因此仅分析了其原始总分（0-8）。社会人口统计学因素与完成术后超过1年BREAST-Q调查的患者BREAST-Q子量表得分之间的线性回归。

**变量** **BREAST-Q子量表**
***空单元*** **对乳房的满意度** **对植入物的满意度** **对结果的满意度** **身体健康** **心理社会福祉** **性福祉**
β p β β β β β β β β

**调查时年龄**
< 40岁 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
≥ 40岁 -8.27 0.18 7 -0.03 0.94 4 -60.38 3.95 0.34 -0.87 0.89 6 -12.91 0.06 4

**种族/族裔** **非西班牙裔白人** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**西班牙裔** -1.23 0.88 3 -0.15 0.79 0.01 0.99 9 -9.36 0.08 3 2.08 0.81 11.87 0.18 3

**黑色** 0.68 0.94 -0.27 0.68 9 -7.02 0.51 3 0.84 0.89 3 10.82 0.29 3 25.67 0.01 6

**其他** 0.40 0.96 5 0.88 0.15 9 -2.58 0.79 4 -2.57 0.65 8 1.57 0.86 9 0.35 1

**住房状况** **不稳定住房** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**稳定住房** -4.82 0.69 1 -0.68 0.35 1.08 0.93 6 -8.26 0.27 7 -13.77 0.27 5 -13.27 0.31 4

**烟草使用** **目前使用** 15.74 0.12 6 0.60 4 12 -16.42 0.15 -4.66 0.49 8 -23.78 0.02 8 -11.58 0.32 2
**曾经使用** 6.06 0.40 0.46 0.36 7 -0.82 0.91 1.14 0.81 5 0.22 0.97 1.41 0.86 3

**酒精使用** **目前使用** 0.31 0.96 -0.59 0.18 4 -2.70 0.69 7 -4.83 0.24 4 1.44 0.82 9 3.38 0.63 4
**不使用** 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

**BMI（kg/m2）** **< 30 kg/m2** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
≥ 30 kg/m2 and < 35 kg/m2 6.98 0.40 2 0.42 0.44 7.23 0.43 7.41 0.16 8.08 0.36 20.16 0.98 7
≥ 35 kg/m2 -5.90 0.54 7 -1.66 0.01 3 -6.15 0.56 9 -8.84 0.16 4 -0.50 9 6 -0.96 2 -0.60 9 8

**任何医疗并发症** **无** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**有** 0.89 0.88 8 0.15 2 -2.12 0.76 12.76 0.50 8 6.35 0.34 2 -1.68 0.81 3

**之前的下部手术** **无** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**阴道成形术和/或睾丸切除术** -6.22 0.38 5 -0.02 0.96 7 -10.14 0.19 5 0.86 4 -4.68 0.53 7 -8.53 0.28

**手术前激素治疗时长（月）** *（IQR）< 24个月** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
≥ 24个月 -4.54 0.53 2 -0.75 0.14 1 -3.50 6.59 -20.67 8 -1.63 25.24 0.52

**手术前以认定性别生活时长（年）** *（IQR）< 4年** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
≥ 4年 2.71 0.69 3 0.31 0.49 15.97 0.42 8 2.43 0.56 9 3.74 0.60 6 10.57 0.16

**粗体表示统计显著性（p < 0.05）**
β 表示回归系数

**数据收集时间** **手术时** ***** （n = 63，缺失n = 2） **** （n = 62，缺失n = 3） ****

**表4. 手术变量与完成术后超过1年BREAST-Q调查的患者BREAST-Q子量表得分之间的线性回归。**

**变量** **BREAST-Q子量表**
***空单元*** **对乳房的满意度** **对植入物的满意度** **对结果的满意度** **身体健康** **心理社会福祉** **性福祉**
β p β β β β β β β β

**医院环境** **学术中心** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**县医院** 15.45 0.03 -0.52 0.31 14.22 0.07 14.23 0.00 -15.46 0.04 -11.58 0.15

**手术方法** **双平面** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**皮下** 2.36 0.71 -0.74 0.10 0.71 0.92 10.39 0.92 7 1.37 0.84 2 -0.67 0.92

**切口类型** **乳晕周围** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
**乳房下方** 5.67 0.63 -0.63 0.44 5.72 0.66 -4.55 0.55 9 -7.72 0.53 7.13 0.59

**植入物大小** **< 450 cc** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献
≥ 450 cc 3.97 0.53 -0.49 0.27 9 8.38 0.23 4.46 0.29 11.17 0.86 4 -1.94 0.78

**植入物形状** **圆形** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 解剖学** 1.25 0.87 -0.20 0.70 8 1.08 0.89 2.69 0.59 3 0.56 0.94 -2.08 0.80

**植入物质地** **光滑** 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 参考文献 趋纹** 0.82 0.91 -0.11 0.83 9 3.93 0.67 3.03 0.53 3.19 0.68 -1.32 0.87

**任何并发症** -3.64 0.59 0.56 0.24 4 -7.83 0.29 3 0.5 -2.13 0.76 8 -3.71 0.62

**任何手术并发症** -12.81 0.32 8 -0.02 0.98 6 -9.03 0.53 0.43 0.96 1 -0.03 0.99 4.62 0.75

**任何美学并发症** -3.52 0.61 0.59 0.22 8 -9.14 0.23 5 -3.52 0.44 7 -4.38 0.55 6 -7.18

**粗体表示统计显著性（p < 0.05）**
β 表示回归系数

**数据收集时间** **手术时** **** **（n = 63，缺失n = 2）** **** （n = 62，缺失n = 3）**

**医院环境差异**
由于医院环境与多个BREAST-Q结果相关，我们检查了选定的社会人口统计学和手术特征是否因地点而异（分析未显示）。在评估的社会人口统计学变量中，年龄和种族/族裔与医院环境无关，而住房状况在地点上有显著差异（p = 0.038），不稳定住房在县医院更为常见。在手术变量中，植入物形状（p = 0.016）和植入物质地（p = 0.012）因医院而异，学术中心更常使用解剖学和趋纹植入物。植入物大小、切口类型和植入物放置方法在不同医院之间没有差异。在调整了医院地点的探索性回归模型中，手术因素仍与BREAST-Q结果无关，这与未调整的分析一致。相比之下，只有在调整医院地点后，不稳定住房才与较低的身体健康相关，这提示可能存在治疗环境造成的混杂因素。

**讨论**
本研究是首批探讨社会人口统计学和结构因素与跨性别女性性别确认乳房成形术后BREAST-Q结果相关性的研究之一。我们发现，尽管总体满意度和生活质量得分在各个领域都很高，但结果并不统一。在县卫生安全网医院接受治疗的患者、当前使用烟草的患者以及患有严重肥胖的患者报告的满意度或幸福感较低，而植入物特征、切口类型和其他手术技术因素与BREAST-Q得分的差异无关。此外，黑人/非裔美国患者的性福祉高于非西班牙裔白人患者，这表明种族对患者报告的结果影响复杂，并不总是不利。这些发现共同表明，结构和患者层面的因素在塑造患者报告的结果方面起着比手术技术细节更重要的作用。

我们队列中最显著的差异与治疗环境有关。在县卫生安全网医院接受性别确认乳房成形术的患者报告的对乳房的满意度、心理社会福祉和身体健康显著较低。这些差异可能反映了患者个体层面的因素，以及美国医疗系统中更广泛的结构和制度不平等。Chatterjee等人在一项针对3,096家医院的国家研究中发现，卫生安全网医院的评分在几乎所有与患者报告的经历相关的领域都显著低于非卫生安全网医院。照顾无保险或保险不足人群的卫生安全网医院在基于价值的支付系统下也更容易受到惩罚，限制了它们投资于质量改进的能力。Gonzales等人发现，跨性别和性别不合规的成年人比顺性别成年人更有可能无保险，并因费用原因延迟或避免必要的护理。Puckett等人同样报告说，财务和保险障碍、性别确认服务的有限可用性以及提供者的偏见或知识不足是最常见的获得治疗的障碍。这些已记录的障碍在卫生安全网环境中可能更加严重，资源限制和更高的无保险率可能进一步阻碍获得确认性护理，这可以解释我们安全网队列中观察到的术后满意度和幸福感较低的现象。

一个重要的考虑因素是患者和手术特征在各个机构之间的差异可能导致混杂。在额外分析中，住房状况、植入物形状和植入物质地因医院环境而异，而年龄、种族/族裔、植入物大小、切口类型和植入物放置方法则没有差异。由于某些变量因地点而异，无法排除残余混杂。然而，在调整了医院环境的模型中，手术因素仍与BREAST-Q结果无关，这支持我们的解释，即手术的技术方面不是导致地点间差异的主要驱动因素。相比之下，只有在调整医院地点后，不稳定住房才与较低的身体健康相关，这表明在考虑医院环境之前，住房状况与身体健康之间的关系可能被掩盖了。

**结论**
我们的研究表明，较高的BMI（≥35 kg/m2）与较低的植入物满意度相关。这可能部分是因为在BMI较高的患者中更有可能进行皮下植入，