综述：成人结节性瘙痒症的评估与管理方法：加拿大共识

《Dermatologic Therapy》：Approach to the Assessment and Management of Adult Patients With Prurigo Nodularis: A Canadian Consensus

　　摘要

结节性痒疹（Prurigo nodularis, PN）是一种慢性神经免疫介导的皮肤病，需要全面评估和针对性治疗以优化患者护理。本次共识会议的目的是为加拿大皮肤科医生和其他医疗专业人员提供关于PN诊断和管理的基于证据的概述。通过回顾现有文献，并在4位PN管理专家的指导下，制定了关于疾病定义、病理生理学、评估和治疗的陈述。一个由14位皮肤科医生和1位过敏症专家组成的小组使用11分Likert量表对基于改良Delphi过程生成的陈述表示同意的程度进行投票。最终有6项陈述达成共识。这些建议反映了专家小组的综合临床意见和经验，旨在指导加拿大医生对PN的诊断和治疗。

1. 引言

结节性痒疹（PN）是一种独特的慢性神经免疫介导的皮肤病，需要全面评估和针对性治疗以优化患者护理[1]。PN的确切发病率尚不清楚，目前关于加拿大患者的流行病学数据非常有限。队列分析表明，大多数PN患者年龄在51岁及以上，尽管也有其他年龄段的患者被报道[2-4]。尽管已经描述了许多PN的治疗方法，但大多数方法缺乏高质量的数据来支持其有效性[5]。本次加拿大共识会议的目的是为加拿大皮肤科医生和其他医疗专业人员提供关于PN诊断和管理的基于证据的概述。一个由加拿大专家组成的专家小组对涉及疾病定义、评估、病理生理学和治疗的各项共识陈述进行了投票。2020年发布了一项针对慢性痒疹（Chronic Prurigo, CPG）的国际化诊断和治疗指南[6]。这些建议是基于加拿大专家对现有证据和专家意见的审查制定的，旨在作为指导加拿大临床决策的实用指南，最终优化加拿大成年PN患者的治疗。

2. 方法

作为2022年10月举行的专家会议期间进行的需求评估的一部分，一个由14位皮肤科医生和1位过敏症专家组成的小组（具有管理成人PN患者的临床经验和研究经验）认为需要为管理PN患者的临床医生提供一份加拿大指导文件。四位小组成员组成了指导委员会：H.C.H.H.、V.H.P.、K.A.P.和M.G. 根据文献中确定的未满足的需求，选择了疾病定义、评估、病理生理学和治疗等主题。为了制定每个部分的内容，使用Advanced PubMed Builder根据关键词搜索编译了一份全面的参考文献列表，仅限于2018年1月至2023年1月期间发表的英文文章。手动移除了那些仅一次提到PN或在儿童或青少年人群背景下讨论PN的文章。然后根据对文献的专题深入审查，额外添加了参考文献。从这些建议文献中制定了潜在的共识陈述。共识过程采用了改良的Delphi技术，该技术以迭代的方式结合了专家意见。Delphi方法最初由RAND公司在1950年开发，用于在没有明确证据的情况下建立共识。与传统的Delphi方法不同，改良的Delphi技术通过允许小组成员在最后一轮投票中透明地提供他们的观点和理由，并提供证据来支持他们的专家意见，从而增强了合作并消除了匿名性[7]。小组成员在2023年5月和6月使用三个匿名在线问卷对共识陈述进行了投票，并提出了修改建议。作为改良Delphi方法的一部分，在最后一轮投票之前进行了异步在线小组讨论，小组成员在讨论中根据专业判断和可用数据公开表达了他们的意见。投票使用11分Likert量表来评估加拿大专家的看法，范围从强烈同意到强烈不同意；达成共识的预先规定的同意阈值为75%的受访者选择同意或强烈同意。

3. 共识陈述

表1中列出了6项达成共识的陈述。由于措辞和术语上的分歧，第三轮投票中未达成共识的陈述显示在支持表1中。表1. 共识陈述和投票结果。

3.1. 疾病评估

1. PN患者的疾病活动水平可以通过（1）瘙痒和疼痛的强度，（2）活动性病灶的数量、大小、特征和分布，或（3）疾病对患者的影响（包括睡眠障碍）来评估（共识：93%）。

3.2. 病理生理学

2. 2型炎症细胞因子（包括IL-4和IL-13）的释放通过使皮肤感觉神经元敏感化，增强它们对瘙痒原（如IL-31）的反应性，持续慢性炎症，并促进皮肤纤维化，从而参与了PN的病理生理过程（共识：93%）。

3.3. 治疗

3. 对于结节、丘疹和/或斑块较少のPN患者，强效和超强效的外用皮质类固醇可能有效。对于那些外用疗法效果不佳的较厚结节、丘疹和斑块，病灶内注射皮质类固醇可能有益（共识：87%）。

3. 单独使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗PN可能不太有益（共识：80%）。

3.4. 光疗（BB-UVB、NB-UVB或PUVA）可以作为单药治疗或与其他外用、病灶内或系统性疗法联合使用，对PN患者可能有益，但某些患者可能无法接受或不方便（共识：80%）。

3.5. 对于中度或重度疾病（≥20个结节、丘疹和/或斑块）的患者，建议使用批准的PN治疗方法作为一线疗法，适用于那些外用疗法或光疗无效、不推荐或无法接受的患者（共识：93%）。

3.1. 疾病定义

需要提高对PN作为一个独立临床实体的认识。尽管加拿大专家在PN的定义上未能达成共识，但大多数小组成员同意PN的具体临床特征。2017年，EADV痒疹工作组通过共识将痒疹定义为一个独立的疾病（83%），并同意“慢性痒疹”是一个涵盖丘疹型、结节型（也称为PN Hyde）、斑块型和脐型痒疹以及其他痒疹表现的术语（92%）[8]。15名小组成员中有14名同意PN的诊断基于以下临床发现：（1）持续≥6周的瘙痒；（2）典型的形态学表现为坚硬的结节、丘疹和/或斑块，通常对称分布在使用方便的区域；以及（3）存在继发性皮肤表现，如糜烂、溃疡、抓痕和疤痕。受PN影响的区域通常边界清晰且瘙痒严重；没有结节、丘疹或斑块的区域（即非病灶皮肤）也可能有瘙痒[6-9]。

3.2. 评估

3.2.1. 陈述1

PN患者的疾病活动水平可以通过（1）瘙痒和疼痛的强度，（2）活动性病灶的数量、大小、特征和分布，或（3）疾病对患者的影响（包括睡眠障碍）来评估（共识：93%）。

3.2.2. 讨论

PN的诊断标准难以定义，主要是因为对疾病定义存在不同的意见。定义不明确的PN诊断标准使得一些医疗提供者难以诊断。目前基于小样本数据的研究表明，PN主要影响中老年人[2, 3]；然而，需要更大的患者群体来准确确定其真实发病率和患病率。美国的一些研究小组报告了非洲裔患者中PN的严重程度更高，以及这一人群中瘙痒的独特分子特征[10-13]；然而，一些分析对此提出异议[14]。PN的评估包括对抓痕（即抠挠或摩擦）的迹象以及病灶的大小、分布和数量的评估。瘙痒性病灶通常位于容易触及的区域，最常见于四肢和躯干。头皮、面部和颈部较少受到影响，而手掌、脚底和生殖器很少受累[5]。PN可能与其他皮肤病（如特应性皮炎）或潜在的系统性疾病（如肾脏和肝脏疾病、糖尿病、乳糜泻、缺铁性贫血和淋巴瘤）同时发生，这些情况应在诊断PN时考虑[5]。15名小组成员中有13名在某种程度上同意，皮肤活检用于常规组织学和直接免疫荧光检查，以及实验室检查，有助于识别具有PN样形态的皮肤病并评估与瘙痒相关的潜在系统性疾病。虽然不是诊断工具，但PN的常见组织学特征包括角化过度、不规则的表皮增生伴颗粒层增厚、真皮炎症浸润（淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞）和乳头状真皮纤维化[15-17]。可以考虑进行的实验室检查包括但不限于全血细胞计数和分类；血红蛋白A1C；肝、肾和甲状腺检查；胸部X光；以及HIV血清学检查[18]。对于有特应性共病史的患者，还可以考虑评估血清IgE和嗜酸性粒细胞水平[5]。在怀疑潜在系统性疾病时可以考虑进行放射学检查，但对于大多数患者来说并不是必需的；小组成员对这些检查的实用性有不同的意见。Investigator’s Global Assessment for PN-Stage (IGA PN-S)是一种基于结节计数分类的临床严重程度评估工具：无结节（得分为0或“clear”），≤5个结节（得分为1或“almost clear”），6至19个结节（得分为2或“mild”），20至99个结节（得分为3或“moderate”），≥100个结节（得分为4或“severe”[19]。15名小组成员中有14名在某种程度上同意，目前在临床试验中用于评估PN严重程度的方法中，IGA PN-S最具临床相关性。然而，还应考虑每个PN患者的个体因素，如瘙痒等患者报告的因素，结合IGA PN-S评分；可能导致疾病负担的系统性和个体因素包括疾病持续时间、就诊次数和之前的治疗失败情况。此外，医疗提供者应了解PN对患者生活其他方面的影响，如睡眠、心理健康、生活质量、社交功能和缺勤情况。在考虑管理策略（包括药物治疗和专科转诊）时，认识到这些因素对于共同决策至关重要。

3.3. 病理生理学

2.2型炎症细胞因子（包括IL-4和IL-13）的释放通过使皮肤感觉神经元敏感化，增强其对瘙痒原（如IL-31）的反应性，持续引发慢性炎症，并促进真皮纤维化，从而参与了PN的病理生理过程（共识：93%）。

3.3.2 讨论
PN的病理生理过程非常复杂[20]。许多皮肤细胞类型（包括角质形成细胞、树突状细胞、内皮细胞和梅克尔细胞）的失调会导致前列腺素、组胺和神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽[CGRP]和神经生长因子[NGF]的释放，从而引发瘙痒[17, 21]。同时，炎症细胞（主要是淋巴细胞[先天淋巴细胞和T细胞，包括Th2分化细胞]）以及嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞）也会大量浸润[16, 17, 22]。2型炎症通过使皮肤感觉神经元敏感化来加剧瘙痒。瘙痒的加剧会导致机械性反应（即搔抓），这会促进PN病变的形成，并进一步释放2型炎症细胞因子。这些细胞因子，包括IL-4和IL-13以及IL-31和periostin，会促进真皮纤维化[23–27]。最近的研究还表明，在PN患者的病变皮肤中IL-17的表达增加，同时Th17细胞的数量也有所增加，这可能需要未来进一步研究IL-17和Th17细胞在PN发病机制中的作用[28, 29]。打破由神经免疫失调引起的瘙痒-搔抓循环是PN治疗的目标之一[30]。尽管肥大细胞释放的组胺可以引起瘙痒，但全身性抗组胺药治疗PN的高失败率表明组胺可能不是PN瘙痒的主要介质[31]。

3.4 治疗
在可能的情况下，医疗提供者应开具安全有效的治疗方案，并适当监测PN患者的病情。PN的治疗计划应包括控制疾病症状（如瘙痒）和体征（如结节、丘疹和/或斑块）的措施，同时减少疾病对生活质量的影响。鉴于一些研究组关于非洲裔患者PN疾病特征差异的数据，以及深色皮肤患者（富含黑色素的皮肤）中瘙痒性疾病负担较重的情况[10–14]，针对这些患者的治疗方案应考虑到他们可能出现的更坚硬、更深色、更大的病变，以及更严重的瘙痒[28]。

3.4.1 轻度疾病（<20个结节、丘疹和/或斑块）
对于结节、丘疹和/或斑块较少的PN患者，强效和超强效的外用皮质类固醇可能有效。对于那些外用疗法效果不佳的较厚结节、丘疹和斑块，皮内注射皮质类固醇可能有益（共识：87%）。
单独使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCIs）不太可能对PN有益（共识：80%）。
光疗（宽带紫外线B [BB-UVB]、窄带紫外线B [NB-UVB] 或补骨脂素加紫外线A [PUVA]）可以作为单药治疗或与外用、皮内或全身性疗法联合使用，对PN患者可能有益，但可能对某些患者来说不切实际或难以获得（共识：80%）。

对于轻度疾病患者（即<20个结节、丘疹和/或斑块；IGA PN-S评分≤2），强效或超强效的外用皮质类固醇被视为一线治疗。对于那些外用疗法无法充分改善的较厚结节、丘疹或斑块，皮内注射皮质类固醇可能有益。尽管有报道称一些患者从TCIs中受益[31, 32]，但专家组普遍认为大多数患者单独使用TCIs不会看到改善。光疗可以单独使用或与其他治疗方法联合使用[33]。NB-UVB是最常用的方法。然而，在某些情况下不切实际且难以获得，限制了其应用。PN患者从全身性抗组胺药中获益有限[25]。专家组普遍认为应在疾病早期尽早使用润肤剂来滋润皮肤，这可能有助于减轻瘙痒。

3.4.3 中度或重度疾病（≥20个结节、丘疹和/或斑块）
对于病情严重、外用疗法或光疗无效、不可行或不方便的成年患者，推荐使用已批准的PN治疗方法作为一线治疗（共识：93%）。

15名小组成员中有13名在某种程度上认为，对于中度（即20至99个结节、丘疹和/或斑块；IGA PN-S评分3）或重度PN（即≥100个结节、丘疹和/或斑块；IGA PN-S评分4）患者，外用疗法、皮内疗法或光疗的有效性较低。由于给药方式和频率、所需时间、管理负担以及不良反应（AEs）等原因，皮内皮质类固醇疗法存在额外障碍。在这种情况下，需要采用全身性治疗；然而，应仔细权衡风险和收益。中度或重度PN患者可能从外用疗法或光疗与全身性疗法联合使用中获益。虽然在小规模病例系列中，外用P物质拮抗剂辣椒素已被用作PN症状的管理手段，但停药可能导致疾病复发[34]。专家组建议对于那些外用疗法和光疗无效、不可行或不适用的中度或重度PN患者（20个或更多结节），使用已批准的PN治疗方法作为一线治疗。目前，阻断IL-4Rα抗体的dupilumab已在加拿大获得批准（2023-07-12），用于治疗患有PN的成人患者[35]。在PHASE 3的LIBERTY-PN PRIME (NCT04183335)和PRIME 2 (NCT04202679)临床试验中，dupilumab在缓解瘙痒、皮肤病变和健康相关生活质量指标方面显示出具有临床意义和统计学上的显著改善[36]。15名小组成员中有13名认为，对于重度PN患者，可以考虑使用标签外全身性治疗方法，如甲氨蝶呤、环孢素、沙利度胺或硫唑嘌呤，但支持这些方法对PN患者有利的风险-收益证据有限。这些药物也可以在疾病对已批准疗法抵抗或无法获得的情况下考虑使用[37]。医生应仔细考虑每种治疗方法的安全性，并适当监测接受这些治疗的患者。沙利度胺存在致畸和神经毒性的不良反应风险，且使用存在其他限制：患者和医生的注册要求、每月的妊娠检测、医生的每月问卷调查以及可及性（公共和私人保险覆盖有限）。回顾性报告显示硫唑嘌呤可以减轻瘙痒；然而，停药后PN可能会复发[38–40]。关于加巴喷丁类药物的治疗效果报道较少，其疗效有限且具有镇静作用，因此不支持常规临床使用[41, 42]。

4. 新兴疗法
针对IL-31信号通路的生物制剂显示出作为PN治疗手段的潜力。在PHASE 3的OLYMPIA 1 (NCT04501666)和OLYMPIA 2 (NCT04501679)临床试验中，使用抗IL-31Rα抗体nemolizumab治疗成人PN患者，可以减轻瘙痒和减轻病变严重程度[43, 44]。Nemolizumab目前已获批准用于治疗加拿大成人PN患者（2026-01-12）。Vixarelimab通过与Oncostatin M受体β结合来抑制IL-31和Oncostatin M信号通路，在PHASE 2a临床试验中改善了成人PN患者的瘙痒并减少了病变负担[45]。基于作用机制，Janus激酶（JAK）抑制剂可能对PN有效。病例研究表明，nonselective JAK抑制剂tofacitinib（pan-JAK抑制剂）和baricitinib（JAK1/2抑制剂）取得了成功的治疗结果[46, 47]。非随机化的PHASE 2临床试验结果表明，abrocitinib单药治疗可能对成人PN患者有效且耐受性良好[48]。最近的研究表明，阿片类激动剂/拮抗剂nalbuphine在两项2/3期临床试验中能够减轻瘙痒和病变活动[49, 50]。目前正在进行的一项PHASE 2研究正在招募PN成人患者，比较barzolvolimab（一种针对KIT受体（存在于肥大细胞膜上的单克隆抗体）与安慰剂的效果（NCT06366750）[51]。Rocatinlimab是一种OX-40拮抗剂，将在PHASE 3临床试验中评估其在PN成人患者中的效果（NCT06527404）[52]。两项正在进行的 PHASE 3、双盲、随机、安慰剂对照的临床试验（NCT05755438和NCT05764161）已完成招募，分别招募了190和204名患者，这些研究旨在评估ruxolitinib霜在PN成人患者中的疗效和安全性[53, 54]。正在进行的新药研究和开发正在不断扩大这种复杂疾病的治疗选择。

5. 结论
PN是一种慢性炎症性皮肤病，伴有瘙痒并严重影响生活质量。历史上，针对PN的批准、安全且有效的治疗方法一直有限。随着用于PN治疗的免疫疗法的出现——无论是已批准的还是正在临床试验中的——医疗提供者可以从对这些不断发展的治疗领域的进一步教育中受益。这些建议基于证据，反映了加拿大专家小组的临床观点和经验，旨在解决知识和实践中的空白，并指导医生为PN患者提供最佳护理。

致谢
作者感谢Chiara Bostock、Judith Antoine-Bertrand、Melissa Mui、Raya Mahbuba（Ogilvy Health）和Rashpal K. Bhogal（Sanofi）在研究和写作方面提供的帮助。

资助
所有作者都从Sanofi获得了参加共识过程前需求评估会议的资助，Gurbir Dhadwal、Julien Ringuet和Kerri Purdy除外。Ogilvy Health提供了研究和写作支持，并由Sanofi Canada资助。

利益冲突
H.C.H.H. 是AbbVie、Amgen、Arcutis、ASLAN、Bausch Health、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Celgene、Dermira、Dermavant、DS Biopharma、Eli Lilly、Galderma、GlaxoSmithKline、Incyte、Janssen、LEO Pharma、MedImmune、Novartis、Organon、Oruka、Pfizer、Regeneron、Reistone、Roche、Sanofi Genzyme和UCB的研究员、顾问和/或咨询师。VHP曾是AbbVie、Actelion、Amgen、Apogee Therapeutics、Aralez、Arcutis、Aspen、Bausch Health、BioScript Solutions、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Celgene、Cipher、CorEvitas、Eli Lilly、Galderma、GlaxoSmithKline、Incyte、Janssen、LEO Pharma、MedImmune、Novartis、Novartis、Pediapharm、Pfizer、Sanofi Genzyme的顾问、演讲者和顾问委员会成员；还从AbbVie、Amgen、AnaptysBio、Arcutis、Aralez Pharmaceuticals、Asana、Bausch Health、Baxalta、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Celgene、Concert、CorEvitas、Dermavant、Dermira、Eli Lilly、Galderma、Incyte、Janssen、LEO Pharma、Nimbus Lakshmi、Novartis、Pfizer、Regeneron、Reistone、Sanofi Genzyme和UCB获得了研究费用、演讲费用和/或酬金。KAP从AbbVie、Acelyrin、Akros、Amgen、Anacor、Aralez Pharmaceuticals、Arcutis、Asellas、Baxalta、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Can-Fite BioPharma、Celgene、Celltrion、CorEvitas、Dermavant、Dermira、Dice Pharmaceuticals DICE Therapeutics、Dow Pharmaceuticals、Eli Lilly、Evelo、Forbion、Galapagos、Galderma、Genentech、Gilead、GSK、Incyte、Janssen、Kyowa Hakko Kirin、LEO Pharma、Medimmune、Merck (MSD)、Merck Serono、Mitsubishi Pharma、Nimbus Therapeutics、Novartis、Pfizer、PRCL Research、Regeneron、Reistone、Roche、Sanofi-Aventis/Genzyme和UCB获得了研究费用、演讲费用和/或酬金。CJ从AbbVie、Bausch Health、Celgene、Janssen、LEO Pharma、Novartis和Sanofi Genzyme获得了研究费用、演讲费用、临床研究资助和/或酬金。GD从AbbVie、Bausch Health、Beiersdorf、Eli Lilly、LEO Pharma、Novartis、Pfizer、Sanofi Genzyme获得了资助；还从AbbVie、Bausch Health、Beiersdorf、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Eli Lilly、Galderma、Janssen、LEO Pharma、Medexus、Novartis、Pfizer、Sanofi Genzyme获得了咨询费用和酬金。JR曾担任AbbVie、Amgen、Apogee Therapeutics、Arcutis、Aristea Therapeutics、Bausch Health、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Eli Lilly、Incyte、Janssen、LEO Pharma、L’Oreal、NKS Health、Novartis、Organon、Pfizer、Sandoz、Sanofi Genzyme、Sun Pharma及UCB的顾问、演讲者及 Advisory Board 成员，并参与了这些公司的研究项目。IT也曾在这些公司担任顾问/咨询师、演讲者或研究员。MGK则在AbbVie、Arcutis、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb、Bausch Health、Eli Lilly、Galderma、Incyte、Janssen、Kiniksa、LEO Pharma、Mallinckrodt、Moonlake Immunotherapeutics、Novartis、Pfizer、Sanofi、Sun Pharma和UCB担任顾问/咨询师，并为这些公司进行演讲。KP在多家公司担任演讲者、研究员、顾问或 Advisory Board 成员。MBS在多个制药公司担任顾问、演讲者及 Advisory Board 成员。PL在AbbVie、Amgen、Arcutis、Bausch Health、Bosch Health、Eli Lilly、Incyte、Janssen、LEO Pharma、Novartis、Pfizer、Recordati、Sanofi Genzyme和UCB担任顾问、演讲者及 Advisory Board 成员。PG在多家公司担任顾问、演讲者及 Advisory Board 成员。VJ曾为AbbVie、Amgen、Arcutis、Bausch Health、Boehringer Ingelheim、BMS、Eli Lilly、Galderma、Incyte、Janssen、LEO Pharma、Novartis、Pfizer等公司提供咨询，并参与相关研究项目。MG还曾为Probity Medical Research担任首席研究员，并担任Allergy Research Canada Inc.的董事。

关于数据共享：由于本研究中未生成或分析任何数据集，因此不适用数据共享的规定。

支持信息：更多相关支持信息可在线查阅“Supporting Information”部分。