瑞士医院营养不良的趋势、后果及管理措施——基于2012至2022年瑞士医院出院数据的分析结果

《Nutrition》：Trends, consequences and management of hospital malnutrition in Switzerland- Findings from Swiss hospital discharge database, 2012-2022

　　阿菲法·坦韦尔 | 佩德罗·马克斯-维达尔
巴基斯坦拉合尔管理与技术大学健康科学学院营养与饮食学系

**摘要**
医院营养不良仍然是一个严重的公共卫生问题，尽管其影响尚未得到充分认识，但它与不良临床结局密切相关。在瑞士，关于该问题的流行病学和管理的国家级证据仅限于2014年之前的数据。

**目的**
研究2012年至2022年间瑞士医院营养不良的全国性时间趋势、人口统计学和临床决定因素、临床后果以及管理实践。

**方法**
对瑞士医院出院数据库（2012-2022年）进行了回顾性分析，该数据库包含12,195,344例成人住院病例。通过多变量逻辑回归分析，评估了与营养不良相关的可用人口统计学和临床因素、结局及管理指标。

**结果**
在研究的十年期间，记录在案的医院营养不良发病率几乎增加了六倍，从2012年的1.40%上升至2022年的8.14%。年龄较大（>90岁）（OR 9.62，95% CI（9.37-9.88））、女性性别（OR 1.26，1.25-1.27）、更高的合并症负担（Charlson合并症指数CCI >8，OR 6.73，6.68-6.79）以及急诊入院（OR 1.47，1.46-1.48）与营养不良相关。营养不良显著增加了进入重症监护室（ICU）的风险（OR 1.70，1.68-1.71）、住院死亡率（OR 1.37，1.35-1.39）和住院时间延长（>5天）（OR 8.07，8.00-8.14）。在患有营养不良的住院病例中，61.9%接受了饮食咨询。饮食咨询可以降低营养不良诊断与住院死亡率之间的关联（未匹配样本：OR 0.86，0.84-0.88，p<0.001；倾向匹配样本：OR 0.81，0.65-1.02，p>0.05），但对ICU入院和住院时间延长的影响不明显。

**结论**
瑞士医院营养不良的情况日益增多，并且与更差的住院结局相关。尽管营养管理具有潜在益处，但其覆盖范围仍不理想。

**引言**
医院营养不良影响着各种临床环境中的大量住院患者[1]。来自美国和欧洲的证据表明，高达三分之一的住院患者存在或面临营养不良的风险[2]。这一问题并不新鲜，而且似乎一直在增加。例如，时间趋势分析显示，瑞士医院报告的营养不良病例率从1998年的0.32%上升到2014年的3.97%[3]。近年来，这一上升趋势可能反映了人们对此问题的认识提高以及记录工作的改进，世界卫生组织（WHO）最近发布的一份关于疾病相关营养不良的临床和政策重要性的报告也强调了这一点[4]。尽管报告的增加代表了进步，但针对医院营养不良的应对措施仍然不足，尽管其后果已经得到充分记录。营养不良与住院时间延长、再入院率增高以及医疗费用增加有关[5,6]，同时还增加了术后并发症的风险、感染风险、伤口愈合受损[7]、发病率上升[8]和生活质量下降[9]。总体而言，这些后果强调了改进检测[10]和提供营养支持[11]的迫切需求，但超过三分之一的营养不良患者未能获得这些支持[3]。

**瑞士医院营养不良的研究现状**
瑞士关于医院营养不良的研究仍然有限，这从我们的简要差距分析中可见（补充文件：图S1，表S1&2）。在PubMed上使用“malnutrition”和“Switzerland”作为关键词进行初步搜索，得到了77项结果，其中15项被选为全文审查对象[3],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25]。这些研究大多集中在特定医院样本上。只有两项研究[3,19]使用了全国范围的数据，研究时间跨度为1998年至2014年。因此，为了填补这一时间空白，我们对2012年至2022年的医院营养不良情况进行了为期十年的全国性分析，重点探讨了其流行病学变化、临床影响和管理策略。

**数据库**
分析使用了2012年至2022年的瑞士医院出院数据库。该数据库由瑞士联邦统计局提供（https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home.html），涵盖了瑞士98%的公立和私立医院及所有住院病例。数据中的住院原因和合并症均按照WHO第十版国际疾病分类（ICD-10）编码[26]，医院操作则按照瑞士外科干预分类（CHOP）编码[27]，其中包括营养管理等非手术干预措施。

**纳入标准**
纳入标准如下：成年患者（≥20岁）、过去10年内（2012-2022年）住院的患者、主要诊断为非产科相关疾病、住院时间超过1天且少于60天，以及具备所需变量的完整数据。由于瑞士数据保护法规，无法识别18或19岁患者的住院信息。由于数据集中年龄信息以分类形式存在，无法识别患者的再入院情况。因此，分析单位是住院次数而非患者数量。为便于表述，我们将“营养不良患者”定义为在数据库中标记为营养不良的病例，但该术语并不一定指单个患者。提取最终分析样本的资格标准逐步应用过程见补充文件：图S2。

**营养不良的评估**
通过搜索相关的ICD-10代码来评估营养不良的存在情况（见补充文件：表S3）。为了便于理解和分析，代码E40、E41、E42和E45被合并处理；同样，营养性贫血（D50至D53）和维生素缺乏症（E50-54）（维生素D除外）也被合并处理。

**营养不良的后果**
考察的健康结局包括：住院时间（LOS，以天为单位）、住院死亡率（生命状态，死亡或存活）、ICU住院时间（以小时为单位）以及是否进入ICU（是/否；若为0，则视为未入住ICU）。将住院时间分为≤5天和>5天两类。

**营养不良的管理**
使用三组CHOP代码来评估是否存在营养管理：饮食咨询（89.0A.30、89.0A.31或89.0A.32，具体取决于年份）、肠内营养（EN，96.6和96.35）以及肠外营养（PN，99.15）。

**其他协变量**
年龄分为8个10年间隔的类别；国籍分为瑞士居民和非瑞士居民； admissions类型分为计划入院、急诊入院和其他类型。Charlson合并症指数（CCI）是一个加权指数，用于衡量合并症的数量和严重程度[28]。在本研究中，CCI是根据瑞士制定的算法使用所有ICD-10代码计算得出的[29]，并分为：0-1、2-3、4-5、6-7和>8。

**统计分析**
分析使用Stata 18.0版本（Stata Corp LLC，美国德克萨斯州大学站）。年龄标准化比率是通过欧洲标准人口数据进行直接标准化得出的[30]。双变量分析使用卡方检验，并以百分比形式呈现；多变量分析使用逻辑回归进行，调整了相关表格中列出的协变量，结果以比值比和95%置信区间表示。多变量分析通常还调整了年龄组（8组）、性别（男/女）、国籍（瑞士/非瑞士）、行政区域（7组）和admissions类型（计划入院、急诊入院和其他）。

**敏感性分析**
我们将所有带有EN和PN代码但未带有营养不良代码的住院病例也视为患有营养不良。因此，我们采用了两种“营养不良”的操作定义：i) M1：由任何ICD-10代码E40-E46定义的营养不良；ii) M2：由任何ICD-10代码E40-E46定义的营养不良，加上CHOP代码显示存在EN或PN。同样，对“饮食咨询”也采用了两种定义：i) CHOP代码中显示有饮食咨询的病例；ii) 假设那些CHOP代码中有EN的病例也接受了饮食咨询，即使没有单独的饮食咨询代码。结果部分在附注中说明了所采用的定义及相关表格。

**营养管理的分析**
针对具有ICD-10代码E40至E46的营养不良诊断的住院病例子集进行了营养管理分析。对于那些按照两种定义都被判为营养不良的病例，使用最近邻匹配方法，按年龄、性别、年份、地区和 admissions类型进行了1:1的比例匹配（参考先前文献[31]）。结果显示分别被加入模型并独立进行了检验。对于未匹配的情况，仅使用临床结局和饮食咨询变量进行逻辑回归计算粗比值比。统计显著性基于双侧检验，p<0.001。

**伦理批准和参与同意**
瑞士医院出院数据库由瑞士联邦统计局管理。数据收集依据瑞士健康保险法（LAMal，832.10）和联邦统计法（LSF，431.01）强制规定。完整法规文本可在以下链接查看：https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr（LAMal 832.10）和https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1993/2080_2080_2080/de（LSF）。由于数据收集是法定义务，因此不需要伦理委员会批准或参与者同意。

**结果**
分析包括了符合补充文件：图S2中列出的纳入标准的12,195,344例住院病例（2012-2022年）的数据。总体而言，4.9%的样本（n=604,905）被诊断为营养不良（根据ICD-10代码E40至E46）。从2012年到2022年，编码为营养不良的住院病例比例从1.4%增加到8.1%（见补充文件：图S3）。

**表1. 2012-2022年瑞士医院出院数据库中与住院营养不良诊断相关的因素的双变量和多变量分析，n=12,195,344**
| 特征 | M1 | M2 |
|------------|--------------|--------------|
| 年龄组（%） | 20-30 | 99.2 | 99.0 |
| | 30-40 | 99.0 | 98.8 |
| | 40-50 | 98.6 | 98.6 |
| | 50-60 | 97.5 | 97.5 |
| | 60-70 | 95.9 | 95.9 |
| | 70-80 | 93.4 | 93.4 |
| | 80-90 | 90.2 | 90.2 |
| | 90+ | 86.2 | 86.2 |
| 性别（%） | 男性 | 95.5 | 94.6 |
| | 女性 | 94.6 | 94.6 |
| | 国籍（%） | 瑞士居民 | 非瑞士居民 |
| | 瑞士居民 | 94.7 | 93.9 |
| | 其他 | 96.4 | 96.4 |
| 地区（%） | Leman | 92.6 | 92.6 |
| | Mittelland | 93.9 | 93.9 |
| | Northwest | 96.2 | 96.2 |
| | Zurich | 95.8 | 95.8 |
| | Eastern | 96.0 | 96.0 |
| | Central | 96.5 | 96.5 |
| | Tessin | 96.1 | 96.1 |
| admissions类型（%） | 计划入院 | 96.6 | 96.6 |
| | 急诊入院 | 93.8 | 93.8 |
| | 其他 | 86.4 | 86.4 |
| CCI类别（%） | 0-1 | 97.3 | 97.3 |
| | 2-3 | 91.3 | 91.3 |
| | 4-5 | 87.7 | 87.7 |
| | 6-7 | 86.7 | 86.7 |
| | 8+ | 82.4 | 82.4 |
| 趋势检验（p值） | <0.001 | <0.001 |
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**结论**
瑞士医院营养不良的情况日益严重，且与更差的住院结局相关。尽管营养管理具有潜在益处，但其覆盖范围仍然不足。时间趋势显示，直到2021年，所有微量营养素缺乏代码的报告数量都在持续增加，除了碘缺乏外，后者直到2022年才观察到显著的上升趋势，其比值比有所下降（OR: 0.31，95% CI (0.16 - 0.60)，p=0.001）（补充文件：表S4）。图1显示了2012年至2022年营养不良诊断的时间趋势，以原始频率和标准化到2013年欧洲人口年龄结构的数据呈现。原始数据显示诊断病例数量稳步增加，而年龄标准化的趋势增长速度较慢。区域间的差异可能更多地反映了制度差异和劳动力分布，而不是之前所指出的真正流行率差距[19]。有趣的是，女性与营养不良的风险更高相关，这种关联在多变量调整后仍然存在，这一发现需要进一步探讨。

### 营养不良的后果
从临床角度来看，我们的研究结果表明营养不良对患者结果有重大影响，如增加了进入重症监护室（ICU）的可能性、延长了住院时间以及提高了住院死亡率，这些发现与先前的文献一致[2,7,11]。营养不良患者住院时间延长八倍，这表明营养管理具有巨大的成本节约潜力。

### 营养不良的管理
瑞士进行的一项多中心试验（EFFORT）的研究结果表明，在住院期间提供个性化的营养支持可以降低不良临床结果（包括死亡率）的风险[33]。尽管如此，尽管有明确的指南建议对所有有营养不良风险的人尽早提供个性化的营养干预，但将结构化的营养护理整合到临床工作流程中的程度仍然有限[34]。不到三分之二的营养不良患者接受了营养咨询，而接受肠内营养（EN）或肠外营养（PN）支持的患者比例更低。女性接受EN或PN支持的可能性较低，这一发现与其他健康状况（如急性心肌梗死[35]和糖尿病[36]）的管理研究结果一致，但其原因和相关因素尚未完全明确。老年患者接受EN和PN支持的比例也较低。另一项在瑞士进行的研究表明，老年患者更可能选择不进行抢救、不进入ICU或不进入中级护理单元（IMCU）[37]。这些决定可能与资源节约或为老年患者提供更舒适的护理有关。

我们的分析还观察到地区间的营养管理差异，莱曼地区、提契诺地区和东部地区的营养咨询、EN和PN支持率最低。此类差异此前在心血管手术中也有报道[38]，可能归因于流行率的不同、编码方式的变化、资源或人员的可用性，或是制度决策的差异。

### 营养支持的下降
随着时间的推移，EN和PN支持的比例都有所下降，这可能与报销制度[39]、劳动力不足或缺乏适当的培训[40]有关。此外，高达四分之一的接受EN或PN支持的患者没有接受过书面形式的营养咨询，这引发了关于实践范围和跨专业团队合作的担忧。ICU入院与接受营养咨询的可能性较低有关，这可能是由于临床情况的复杂性需要立即做出决策。根据营养Day（2007-2021）的分析（包括三个德语国家：德国、奥地利和瑞士）[41]，ICU患者通常接受较高比例的EN（48%）和PN（24%）支持。另一项有趣的研究发现，之前曾入住ICU的患者更可能获得营养支持[42]。然而，由于我们的分析是横断面的，无法确定咨询与ICU入院之间的时间顺序，因此无法确定是营养咨询导致了ICU入院的减少，还是ICU入院导致了咨询的减少。

我们的发现通过提供令人鼓舞的证据，进一步支持了先前关于营养干预潜在临床益处的文献[8,11]。营养咨询与较低的住院死亡率相关，但并未显著缩短住院时间或降低ICU入院的可能性。这可能反映了接受营养护理的患者往往患有复杂的或严重的疾病，这些疾病影响了他们的住院时间（LOS），而营养支持可能改善了生存情况，尽管临床情况更为复杂。仍有其他因素需要考虑，例如因住院时间较长而接受营养咨询的逆向因果关系，以及住院死亡率对记录住院时间的影响。

### 研究的优缺点
这项研究填补了自2014年最近一次全国性报告以来的重要时间空白[3]。此外，它使用了全国性的数据库，从而确保了结果的全面性和代表性。我们的发现对于瑞士以外的卫生系统也具有相关性，因为它们支持了国际上关于强制进行营养不良筛查和标准化营养护理流程的呼吁[4]。从公共卫生的角度来看，我们的发现提出了适用于瑞士以外的行动措施，包括加强系统的营养不良筛查、提高编码准确性以及确保患者能够及时获得营养护理，以减少医院营养管理中的差距。

然而，由于我们的分析依赖于行政数据，营养不良的实际流行率可能被低估了。再加上这些分析的回顾性和横断面性质，可能会限制对营养不良后果的因果推断。通过将医院记录数据与筛查报告进行比较的进一步研究，可以更好地区分记录的趋势和真实趋势。从政策角度来看，尽管使用了全国统一的编码系统，但在瑞士的分散式医疗系统中仍需要强有力的临床管理来监督营养不良的报告和管理。此外，未来关于营养管理和护理实践障碍的研究可以补充这里提出的流行病学见解。

### 结论
在瑞士，2012年至2022年间，带有营养不良编码的住院率增加了六倍。老年患者、更高的临床复杂性和疾病严重程度与营养不良呈正相关。营养不良与较高的住院并发症相关。不到三分之二的营养不良患者接受了营养咨询，这表明有加强营养护理及其潜在效果的潜力。

### 作者贡献
Afifa Tanweer：调查；可视化；正式分析；撰写初稿。
Pedro Marques-Vidal：概念构建；数据整理；正式分析；审阅和编辑。

### 资金支持
Afifa Tanweer获得了瑞士联邦政府颁发的卓越奖学金（参考号2025.0516 / 巴基斯坦 / Uni LA）的支持。资助方未参与研究设计、数据收集、分析、报告撰写或决定发表文章。

### 利益冲突
所有作者均声明没有利益冲突，并已阅读并批准了最终手稿。

### 数据可用性
所使用的数据集根据合同规定不是公开可获取的，但可以向瑞士联邦统计局申请获取。

### CRediT作者贡献声明
Afifa Tanweer：撰写初稿、可视化、调查、正式分析。
Pedro Marques-Vidal：审阅和编辑、正式分析、数据整理、概念构建。