巴西版的患者健康问卷（PHQ-8）在性别和工作方面的稳定性

《Personalized Medicine in Psychiatry》：Brazilian version of the patient health questionnaire (PHQ-8) invariance across gender and work

　　伊拉塞玛·卢阿（Iracema Lua）、卡蒂亚·弗雷塔斯（Kátia Freitas）、朱尔斯·拉蒙·布里托·特谢拉（Jules Ramon Brito Teixeira）、迈克尔·赖兴海姆（Michael Reichenheim）、莫拉·玛丽亚·吉马朗尼斯·德阿尔梅达（Maura Maria Guimar?es de Almeida）、塔尼亚·玛丽亚·德阿劳霍（Tania Maria de Araújo）

巴西巴伊亚州费拉德桑塔纳州立大学（UEFS）卫生系集体健康研究生项目

摘要
本研究旨在分析巴西版PHQ-8测量工具在性别和/或职业子群体中的不变性。我们通过对4,170名个体进行方法学研究，应用了多组验证性因素分析（CFA-MG）、对齐模型以及模型拟合指数的变化进行分析。结果发现，PHQ-8在所有评估群体中都表现出（单）维度等效性。研究还发现：工作群体（工人和非工人）之间存在整体工具不变性；性别群体（男性和女性）以及性别与工作结合的群体（工作的男性和女性、非工作的男性和女性）之间存在部分（几乎完全）不变性。各项目的截距没有出现不变性违规情况，这有助于将工具所测量的构念进行映射并比较提取出的均值。因此，PHQ-8在性别和/或工作群体中具有不变性，可以用于诊断和比较抑郁症。

引言
抑郁症是一种复杂的、主观的、多因素现象，涉及生物学、情感、历史和社会因素[1]。这些因素与抑郁症的发展密切相关，并增加了诊断的难度。尽管被诊断为抑郁症的个体表现出相同的症状组合，但痛苦的表达方式可能存在显著差异，从而增加了诊断和群体比较的复杂性。一些证据表明，精神疾病的社会决定因素增加了某些群体的脆弱性，如女性、受教育程度较低的人群、工人（及特定职业类别）以及失业者[2][3]。关于性别、工作与健康的研究强调了权力和压迫的社会动态如何塑造男性和女性之间的不同精神疾病模式。性别还决定了不同的劳动力市场参与形式（或排斥形式），这些形式在职业条件和暴露情况上有显著差异[4][5]。此外，就业条件（包括工作不稳定和失业）是精神疾病的关键决定因素[2]。这一领域更批判性和动态性的研究进一步强调了需要针对男性和女性、工人和非工人进行差异分析，同时考虑影响其脆弱性的具体过程。然而，这些研究并不总是使用具有测量不变性的工具，这可能导致有偏的结果和比较。因此，标准化测量工具至关重要，它们能够确保在卫生服务和研究中进行准确无偏的比较。

鉴于抑郁症的主观性质以及日益增长的识别弱势群体的流行病学需求，测量工具必须具备不变性[6]。临床评估抑郁症通常依赖于症状识别和既定的诊断标准。然而，专业服务和专业人员的有限获取限制了筛查策略的扩展，例如基于社区的卫生监测。目前有多种抑郁症筛查工具可用于初级卫生保健[7]，其中之一是患者健康问卷（PHQ）。PHQ是初级卫生保健精神障碍评估（PRIME-MD）[8]的简化版本[9]，由斯皮策（Spitzer）、克伦克（Kroenke）和威廉姆斯（Williams）开发[9]。它基于《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）[10][11]中列出的精神障碍诊断标准。抑郁症可通过完整的9个项目模块（PHQ-9）或其简化的8个项目版本（PHQ-8）进行测量，两者具有相似的心理测量特性[12]。该工具评估过去两周内的抑郁症状，包括以下症状：对活动缺乏兴趣或乐趣（i1）、感到悲伤或绝望（i2）、睡眠障碍（i3）、疲劳或低能量（i4）、食欲或体重显著变化（i5）、无价值感或内疚感（i6）、注意力难以集中（i7）、精神运动变化（i8）以及自杀念头（i9）。完整版本见补充材料S1。所有项目采用4级李克特量表（Likert scale），范围从“从未”到“几乎每天”[13]。

PHQ-9是最广泛用于筛查抑郁症状的工具之一；然而，第9个项目（涉及自杀念头）因残差方差较高和在一般人群样本中的认可率较低而存在心理测量问题[14][15][16]。因此，在基于人群的流行病学研究中建议省略该项目，因为一般人群中严重自杀念头的发生率较低，从而导致该项目的阳性结果可能性降低[14][17][18][19][20]。此外，研究表明，排除该项目对总分的影响很小，使其成为非临床情境下的合适选择[14][21]。还有证据表明，仅仅接触自杀话题可能给特定个体带来额外的风险。在巴西，“黄色九月”（Setembro Amarelo）宣传活动推出后，即使控制了社会经济变量，自杀率仍然上升[22][23][24][25]，这与所谓的“维特尔效应”（Werther effect）[26][27]一致。在这种情况下，PHQ-8作为一种心理测量上稳健且概念上更安全的工具，适用于基于人群的研究。PHQ-8的敏感性和特异性与PHQ-9相当[12][14]，特别适合初级卫生团队开展的精神健康监测工作。

该问卷的心理测量特性已经得到验证，表现出令人满意的敏感性和特异性[28][29][30]、内部一致性、因素有效性[13][31]、可靠性[32]以及重测信度[33]。然而，比较不同人群中的潜在构念需要证明在所研究群体间的测量结果是等价的[34][35]。这种特性称为测量不变性[35]，确保群体间的差异反映了真实差异而非仪器校准的误差[36][37]。近期国际研究证明了PHQ-9的测量不变性，包括按性别[32][38][39][40][41][42][43][44][45][46][47][48][49][50]和就业状况[40]的分类。在巴西，有两项研究确认了PHQ-9在性别、年龄、教育程度和巴西各州层面的测量不变性[22][51]。至于PHQ-8，仅有三项研究评估了其测量不变性：一项分析南加州大学生的种族和性别差异[17]；另一项研究了欧洲各国的差异[52]；第三项研究了按年龄、性别、种族和教育程度划分的美国成年群体的不变性[53]。尽管如此，现有文献仍存在一些不足，表明关于PHQ-8测量不变性的证据仍有空白。地理限制也很明显，特别是在巴西进行的研究较少[22][51]。此外，大多数研究集中在特定人群[32][40][41][43][46][47][50]或临床环境中[39][48]。方法学上的局限性也依然存在，包括使用较不稳健的方法[42][44][45][48]、样本量较小[38][40][47]以及非概率抽样[47]。此外，研究发现存在不一致性，有些研究提出其具有二维结构[44][49]，或建议剔除某些项目[50]。鉴于这些不足，PHQ-8是否适合用于衡量不同群体的抑郁症（从而实现有效比较）仍需进一步探讨。解决这一问题需要进一步评估其在不同人群中的测量不变性，这对临床应用和研究都非常重要。特别是旨在比较不同社会群体（如男性和女性或具有不同劳动力市场参与程度的个体）的抑郁症发病率或严重程度的流行病学研究，应使用具有明确测量不变性的工具，以确保结果的准确性和无偏性。

本研究考察了巴西版PHQ-8的测量不变性，特别关注性别和就业状况。

**研究设计与抽样**
本研究使用了“费拉德桑塔纳-巴伊亚州精神健康与工作监测：该市人口的连续调查”基线数据集，其中包括4,170名15岁及以上居住在巴西中型城市城区的个体。数据通过多阶段分层随机抽样方法收集，以确保代表性和样本的广泛性。分层基于学区，主要抽样单元为人口普查单元。

**结果**
在接受调查的个体中，2,819人（67.6%）为女性，2,461人（59.1%）超过12个月未工作。在交叉群体中，940人（22.56%）为工作女性，766人（18.39%）为工作男性，1,876人（45.03%）为非工作女性，584人（14.02%）为非工作男性。这些群体在社会人口统计学和职业特征方面存在差异（详见补充材料中的表S1）。

**讨论**
这是首次评估巴西版PHQ-8在性别、工作及其交叉因素方面的测量不变性的研究。我们的结果证实了PHQ-8在所有评估群体中的单维度结构。CFA-MG结合对齐模型提供了测量不变性的证据。性别群体及其与工作状态的交叉群体均表现出部分（几乎完全）的标量不变性。

**结论**
通过应用CFA-MG和对齐模型等稳健方法对具有代表性的样本进行评估，本研究证实了巴西版PHQ-8的可靠性能，并进一步证明了其在不同人群层面的测量不变性。我们的结果强化了该工具能够一致地测量抑郁症，从而允许在男性和女性、工人和非工人之间进行有效比较。

**作者贡献**
TMA和MMGA提出了研究概念；IL、JRBT和KF设计了研究并进行了数据分析；IL和JRBT分析了数据并准备了初稿；TMA、KF和MR监督并验证了研究过程。所有作者参与了数据解释和验证，并审阅和编辑了手稿。

**数据共享声明**
由于保密和伦理因素，个体层面的数据将不会公开共享。

**作者贡献声明**
伊拉塞玛·卢阿（Iracema Lua）：撰写——原始草稿、可视化、验证、方法论、调查、数据分析、概念化；
卡蒂亚·弗雷塔斯（Kátia Freitas）：撰写——审阅与编辑、验证、监督、方法论、数据分析；
朱尔斯·拉蒙·布里托·特谢拉（Jules Ramon Brito Teixeira）：撰写——审阅与编辑、验证、方法论、调查、数据分析、概念化；
迈克尔·赖兴海姆（Michael Reichenheim）：撰写——审阅与编辑、验证、监督、软件应用、方法论、数据分析、概念化。

**资助**
本研究得到了巴伊亚州研究支持基金会（FAPESB）和SUS共同健康管理研究计划（PPSUS）的资助，资助协议编号：PPPSUS 28/2018和PPPSUS 02/2021。

**利益冲突声明**
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的研究工作。