新冠疫情是否影响了青少年自杀行为的趋势？一项基于瑞典全国登记系统的性别特异性间断时间序列分析

《British Journal of Clinical Psychology》：Did the COVID-19 pandemic impact on time trends in self-poisoning in youth? A sex-specific national register-based interrupted time-series analysis in Sweden

　　摘要

研究目的
评估COVID-19大流行对瑞典年轻男孩和女孩自杀倾向的影响程度，以及这些影响是否因社会人口统计因素和精神健康因素而有所不同。

研究方法
我们采用基于登记处的国家队列的中断时间序列分析方法，来评估COVID-19大流行与每月因故意自杀而住院的比率之间的性别特定关联。数据来自2005年至2021年间瑞典10至19岁年轻人的滚动队列（每年约113万人次）。分别建立模型，以考察女孩在不同年龄组、社会经济地位以及先前患有焦虑或抑郁诊断之间的差异性关联。

研究结果
在研究期间共观察到17,151例自杀事件，其中78.4%发生在女孩身上。大流行与自杀之间的关联存在性别差异。2020年3月至2021年12月期间，女孩的自杀率每年增加19%（95%置信区间：5%–35%），这表明了新冠疫情前自杀率下降的趋势出现了逆转（p = 0.0002）。男孩的自杀率没有显著变化或趋势改变。女孩的自杀率增幅在10至14岁年龄段最高，并且不受社会经济地位或先前精神疾病诊断的影响。

研究结论
在瑞典，尽管公共卫生应对措施较为宽松，但COVID-19大流行仍导致自杀率显著上升，并逆转了此前持续下降的趋势，进一步加剧了性别间的差距。这突显了加强应对未来健康危机对这种危险的心理困扰表达形式的准备工作的必要性。

实践要点
在瑞典，COVID-19大流行加剧了10至19岁青少年中长期的性别差异，其中女孩受到的影响最为严重。大流行导致了女孩自杀率的逆转，达到了2005年的最高水平。由于COVID-19大流行，无论社会经济地位或先前是否有精神疾病诊断，女孩的自杀率都有所增加。

研究局限性
本研究由于登记数据限制，未能考察所使用的中毒物质；同时由于病例数量较少，也未能分析男孩在不同社会人口统计或精神健康因素下的差异性关联。此外，本研究仅关注了需要住院治疗的自杀案例，因此未能涵盖那些仅向中毒控制中心报告或在急诊科接受治疗的较轻情况。

引言
青少年的心理健康问题是一个全球公认的公共卫生问题，在社会危机期间可能会恶化。COVID-19大流行的后果表明，它加剧了已经令人担忧的负面趋势，特别是在女孩中，如抑郁症和焦虑症的恶化（Samji等人，2022年）。除了心理健康恶化外，越来越多的证据表明，大流行与自杀率上升有关，自杀是青少年因自伤而住院的最常见原因（Buckley等人，2025年；Gilley等人，2020年）。来自美国（Apata等人，2023年；Farah等人，2023年；McCabe等人，2023年）、澳大利亚（Buckley等人，2025年）和欧洲（Koppen等人，2023年；Reneflot等人，2023年；Singh等人，2024年）的研究显示，COVID-19大流行导致青少年自杀率上升。澳大利亚（Gatenby等人，2023年）、韩国（An等人，2024年；Park等人，2022年）、巴基斯坦（Kidwai等人，2023年）和欧洲（Azkunaga等人，2023年；Predescu等人，2023年）的额外临床研究表明，在大流行期间，因自杀而前往急诊科的比例增加。这些增加涉及不同的结果指标和物质，并且通常与公共卫生限制的实施相一致（Buckley等人，2025年；Gatenby等人，2023年）。关于COVID-19大流行的影响的证据可以为未来的全球健康危机提供重要的见解和启示。尽管目前的研究结果大体一致，但这些增加在很大程度上取决于不同国家的具体疫情背景和相应的公共卫生应对措施。此外，现有关于COVID-19影响的知识存在一些显著局限性：首先，研究设计相对薄弱，要么基于较小的临床样本且缺乏对照组或显著性检验，要么是“大流行前”的研究，且大流行前的时间段较短；其次，大流行前的研究缺乏关于长期和季节性趋势的重要背景信息，这限制了评估潜在趋势变化或持续影响的可能性；少数基于人群的研究虽然考察了较长时间内的自杀趋势，但观察期结束时大流行尚未开始。北美（Gilley等人，2020年；Spiller等人，2019年）的研究发现，自21世纪初自杀率呈下降趋势，随后在2010年代开始上升；澳大利亚（Cairns等人，2019年；Chitty等人，2022年）也观察到类似的趋势；英国的一项早期研究发现，1998年至2013年间女孩因非处方药和处方药导致的自杀事件增加（Tyrrell等人，2018年）。不同研究中的增长幅度各不相同，可能反映了各国大流行前的具体情况。当前的文献还忽略了与自杀相关的风险因素（如低社会经济地位（Pawer等人，2021年）和不良心理健康，特别是抑郁症和焦虑症（Samji等人，2022年）的作用。唯一例外是对性别差异的考察，研究发现大流行对女孩的影响大于男孩（Buckley等人，2025年；Farah等人，2023年；Koppen等人，2023年；Predescu等人，2023年；Reneflot等人，2023年；Singh等人，2024年）。进一步的研究发现，即使解除限制后，女孩的自杀率仍部分持续上升（Buckley等人，2025年）。然而，尽管女孩的自杀率一直高于男孩（Cairns等人，2019年；Spiller等人，2019年），但高风险群体的女孩（如来自社会经济弱势家庭或有先前心理健康问题的女孩）的趋势仍缺乏研究。鉴于这些知识空白，我们研究的主要目的是在瑞典国家层面，考察2020年3月COVID-19大流行及相应的公共卫生限制实施后，瑞典年轻人因故意自杀而住院的性别特定变化和趋势。次要目标是考察女孩在不同年龄组、家庭社会经济地位及先前焦虑或抑郁诊断之间的潜在差异。

材料与方法
本研究采用中断时间序列设计，以评估COVID-19大流行的爆发及2020年3月相应公共卫生建议和限制措施对瑞典长期自杀住院病例的影响。

研究设计
世界卫生组织（WHO）于2020年3月11日宣布COVID-19为大流行。瑞典的应对措施通常被认为比其他国家更为宽松，主要限于自愿性措施，没有实施全面封锁（Ludvigsson，2020年）。根据Ludvigsson（2020年）的总结，瑞典首例COVID-19病例于2020年1月31日被确认，随后瑞典国家卫生委员会将COVID-19列为对公众有害的疾病，并在第二例病例出现后的2020年2月26日发布了高级别警报。2020年3月10日至30日期间，实施了与不必要的旅行、保持社交距离和在家工作相关的公共卫生建议，禁止50人以上的聚集和探访养老院。17岁以上的学生学校放假，而年幼的学生继续进行面对面学习。由于2020年3月建议和限制措施的迅速实施，该时期被确定为时间序列分析的合适中断点。值得注意的是，最初的旅行限制于7月1日放宽，17岁以上的学生于8月17日恢复了面对面学习（Ludvigsson，2020年）。虽然在2020年10月至2021年12月期间实施了额外的建议和密度限制，但从未实施正式的封锁。

数据来源
我们使用“Developmental Origins of Health and Disease”（DOHaD）国家队列的数据（Madley-Dowd等人，2022年，2024年），该队列跟踪了1973年至2021年间在瑞典居住的个体。DOHaD结合了总人口登记（TPR）、国家患者登记（NPR）、处方药物登记（PDR）、多代登记（MGR）、死因登记（CDR）和职业研究纵向整合数据库（LISA）的登记信息。

研究覆盖2005年至2021年期间，包括10至19岁期间在瑞典居住的男孩和女孩。个体在满10岁的那个日历年被纳入队列，满20岁则被排除。每年大约有113万人次纳入队列，平均每年约有1300例自伤住院病例。本研究关注的是自杀事件；参与者在首次发生自杀后会被从分析队列中移除。

测量指标
研究结果指标是因故意自杀而住院的情况，根据世界卫生组织第十版国际疾病分类（ICD-10）列为X60-X69。仅包括在住院或专科门诊接受治疗的非致命病例。在队列中，共有17,151例自杀事件（女孩13,449例，男孩3,702例）。不包括导致死亡的病例，无论之前是否住院（女孩128例，男孩90例）。登记数据不包括不需要住院治疗的中毒事件，例如在初级保健机构接受治疗的案例或仅在急诊科处理的案例。

社会人口统计因素
个体的性别（女性、男性）和年龄组（10–14岁、15–19岁）来自NPR。通过链接MGR、NPR和LISA的家长信息来确定其他家庭特征。与家庭社会经济地位相关的因素包括父母在瑞典的出生人数（无、一人、两人）、参与者出生时的家庭收入五分位数以及母亲的教育水平（小学、中学、高等教育）。

先前焦虑或抑郁诊断
先前焦虑的诊断基于ICD-10代码F40-F43确定，先前抑郁的诊断基于ICD-10代码F32-F39确定。仅包括在住院或专科门诊进行的诊断，因为NPR不包含在初级保健进行的诊断数据。“先前”诊断的参考期限是自杀发生之前的任何日期。

统计分析
我们使用准泊松回归模型来分析2020年3月之前和之后每月故意自杀住院率的变化趋势。回归模型包括0阶和1阶日历时间样条（月份），并在2020年3月设置一个节点：前者捕捉水平变化，后者捕捉线性趋势的变化。分别为女孩和男孩估计了单独的模型。我们使用傅里叶项来调整季节性变化，通过比较模型BIC值选择了三组正弦-余弦对（女孩）和两组（男孩）。准泊松模型还包括一个缩放项以解释过度分散。关于这种ITS分析方法的更多细节可见（Bernal等人，2017年）。接下来，我们使用交互项来检验COVID-19大流行的爆发是否与社会人口统计或精神健康因素相关的自杀变化有关——年龄组、父母在瑞典的出生情况、家庭收入组、母亲的教育水平、先前焦虑诊断和先前抑郁诊断——在单独的回归模型中进行了分析。使用Wald检验在5%的显著性水平上评估交互作用的证据。由于男孩的月度病例数较少，这些交互作用分析仅针对女孩进行。最后，我们进行了敏感性测试，以检验潜在的性别特定非线性大流行前趋势。我们使用探索性变化点分析来识别2020年3月之前的额外趋势转折点，并重新计算了相应的水平变化。（有关更多方法学细节和结果，请参见支持信息）。所有分析均使用R软件4.4.3版本。本研究使用了R语言中的`tsModel`和`glm`包来构建和测试 intention-to-treat (ITS) 模型，并使用了`ggplot`包来进行数据可视化。所使用的注册数据是基于一个已经获得瑞典伦理审查机构批准的研究项目收集的，该项目的伦理批准编号如下：dnr: 2020-05516; 2020-05516; 2021-05958-02; 2022-05648-02，其中共同作者CM担任项目负责人。这些伦理批准涵盖了本文中提出的所有研究。

### 研究结果

#### 科群特征

表1显示了2005至2021年研究期间，不同社会人口统计和精神疾病诊断组中男孩和女孩因自我伤害而住院的平均人数和总病例数。在整个研究期间，共有17,151例自我伤害住院病例，其中78.4%发生在女孩身上（n=13,449例）。在两性中，15-19岁年龄段、家庭收入处于最低60%的人群以及母亲受教育水平为小学或中学的人群中，自我伤害住院的比例显著更高。尽管只有2.5%的男孩和1.9%的女孩之前被诊断出有焦虑或抑郁症，但这些群体中几乎占了所有病例的三分之一。

#### 性别分层后的科群特征及自我伤害住院总病例数（2005–2021年）
| 性别 | 平均科群规模 | 2005–2021年总病例数 |
|------|---------|-----------------|
| 男孩 | | |
| 女孩 | | |

### 自2005年至2021年自我伤害住院率的变化趋势

图1展示了基于中断时间序列模型的自我伤害住院率变化趋势，表2则给出了相应的估计比率。在女孩中，2005年1月至2020年3月期间，自我伤害住院率每年下降2.5%（RR=0.98；95%置信区间：0.97–0.98），这考虑到了夏季月份（6月至7月）住院率较低的季节性变化。2020年3月，住院率突然上升了13%（RR=1.13；95%置信区间：0.98–1.30），随后这一趋势出现了逆转（p=0.002）。2020年3月至2021年12月期间，每过12个月，自我伤害住院率上升19.0%（RR=1.19；95%置信区间：1.05–1.35）。换算成绝对值，这意味着2020年2月至2021年12月期间，每10万人中有64.2例新增自我伤害住院病例。

#### 性别分层后的每月自我伤害住院率（每10万人中的病例数）

表2提供了10-19岁瑞典男孩和女孩在2020年3月前后的年度线性趋势估计比率，以及2020年3月的水平变化比率。此外，表中还展示了2020年3月后不同社会人口统计因素对住院率的影响。

### 自2020年3月前后的性别特定趋势

在男孩中，2005年1月至2020年3月期间，自我伤害住院率每年下降1.9%（RR=0.98；95%置信区间：0.97–0.99）。2020年3月之后的住院率水平没有显著变化（RR=1.01；95%置信区间：0.78–1.30），趋势也没有显著变化（p=0.332）。然而，对疫情前趋势的敏感性分析发现，女孩在2008年5月开始出现住院率逐渐平稳的趋势（RR=0.99；95%置信区间：0.98–1.00），随后从2015年6月开始出现轻微但不显著的上升趋势（RR=1.02；95%置信区间：0.99–1.05）。这些疫情前的趋势变化在很大程度上解释了2020年3月的住院率变化（修正后的RR=1.01；95%置信区间：0.87–1.17）。相比之下，男孩在2020年3月后的住院率上升趋势仍然显著高于疫情前（p=0.002）。

#### 不同社会人口统计因素对女孩自我伤害住院率的影响

图2比较了2020年3月后不同社会人口统计因素对女孩自我伤害住院率的影响，表2给出了相应的估计比率。所有社会人口统计组中，2020年3月后的住院率均有所上升（所有估计的水平和趋势交互作用的p值均小于0.001）。具体来说，2020年3月后，10-14岁女孩的住院率上升幅度最大（RR=1.38；95%置信区间：1.03–1.84）。尽管两个年龄组的后续线性增长趋势在统计上相似（p=0.163），但到2021年12月，10-14岁女孩的住院率总体上升幅度是15-19岁女孩的1.88倍。此外，母亲具有高等教育背景的女孩在疫情后住院率的初始上升幅度更大，但随后的增长趋势较为平缓。

#### 自2020年3月前后不同自我心理诊断对女孩自我伤害住院率的影响

图3比较了有和没有自我心理诊断的女孩在2020年3月后的住院率变化，表2给出了相应的比率。所有组别中，2020年3月后的住院率都有所上升。与没有自我心理诊断的女孩相比，有自我心理诊断的女孩在疫情后的住院率上升幅度更大。然而，在2021年12月之前，无论是否有自我心理诊断，不同组别的住院率变化趋势没有显著差异。总体而言，有自我心理诊断的女孩在2020年2月至2021年12月期间的年化增加病例数分别为：有自我心理诊断的女孩为137.7例/10万人，没有自我心理诊断的女孩为32.6例/10万人。一些来自其他领域的研究假设，为控制疫情而实施的公共卫生限制措施（如封锁）通过增加隔离、降低社会支持以及扰乱日常生活等方式，导致了自杀行为的增加（Buckley等人，2025年；Gatenby等人，2023年；Koppen等人，2023年；Park等人，2022年；Reneflot等人，2023年）。然而，我们发现在没有这些正式限制的背景下，自杀行为也存在类似的负面影响，而且即使在2020年8月许多限制措施放宽后，瑞典的自杀趋势仍在持续上升。这表明，在此期间，更广泛的社会生态因素可能导致了心理健康状况的恶化，并最终引发了自杀行为，而不仅仅是封锁的直接和短期后果。瑞典疫情应对措施中的一个重要方面是，对17岁以下的儿童学校保持开放（Ludvigsson，2020年）。鉴于多项研究表明学校关闭对儿童的心理健康和福祉有多方面的负面影响（Mazrekaj & De Witte，2024年；Rajmil等人，2021年；Singh等人，2020年；Viner等人，2022年），因此10-14岁年龄段自杀率的显著上升令人惊讶。实际上，这个年龄段青少年试图自杀的倾向可能受到多种因素的影响，包括他们的个人情况、家庭环境（所有家庭成员都可能受到影响）、同伴群体（他们可能通过社交媒体维持联系，James等人，2023年），以及整个社会（疫情在大众媒体中占据了大量关注，Bao等人，2020年；Giri & Maurya，2021年）。特别是考虑到10-14岁年龄段女孩的发育特点，她们可能更容易受到家庭内部问题关系的影响，这些关系可能给她们带来毒性压力（Rajmil等人，2021年）。此外，这个年龄段的女孩可能情绪调节能力较差，从而导致不健康甚至有害的应对机制（Zimmermann & Iwanski，2014年）。也不能排除代际效应的可能性，这可能导致她们心理健康状况逐渐恶化（Borg等人，2025年；Rausch，2023年）。例如，年轻一代由于接触到促进各种形式自我伤害的社交媒体内容，面临更高的风险（Biernesser等人，2020年）。进一步研究对于更好地理解新冠疫情期间自杀行为增加的机制以及监测疫情后的趋势至关重要，以便防止和减轻未来大规模社会动荡中的类似现象。从长期来看，自2005年以来瑞典女孩的自杀率总体呈下降趋势，但自2015年以来有趋于平稳或略有上升的迹象。考虑到2020年3月疫情爆发对自杀趋势的重大影响，这一点尤为重要。我们的研究结果与北美（Gilley等人，2020年；Spiller等人，2019年）和澳大利亚（Cairns等人，2019年；Chitty等人，2022年）之前的研究结果形成对比，这些研究显示疫前十年女孩的自杀率急剧上升。尽管疫情前的背景不同，但我们发现2020年3月至2021年12月期间医院收治率的立即上升与其他国家的情况一致（Kidwai等人，2023年；McCabe等人，2023年；Reneflot等人，2023年）。我们无法确定这种趋势逆转在疫情后是否持续；然而，瑞典毒物信息中心（Giftinformationscentralens，2024年）的报告表明，2022年和2023年故意中毒事件仍在增加。澳大利亚的一项同行评审研究（Buckley等人，2025年）指出，2021年12月之后自杀率有所下降，但并未完全恢复到疫情前的水平。鉴于瑞典疫情前的独特背景，需要更多证据来评估新冠疫情对这一年轻女孩群体的自杀行为的潜在持续影响。低社会经济地位是已知的自杀风险因素（Pawer等人，2021年），这一点在我们的研究期间长期趋势中也有体现。我们没有发现新冠疫情发生后社会经济地位不同群体在自杀行为上的差异。尽管缺乏其他国家关于自杀行为的比较数据，但全球范围内的心理健康影响研究表明，疫情加剧了社会经济差异，并导致心理健康状况恶化，尤其是在来自社会经济困难家庭的青少年中（Kim等人，2024年；Wolf & Schmitz，2024年）。值得注意的是，许多影响心理健康的因素（如学校资源的减少，Kim等人，2024年）在瑞典的应对措施中得到了缓解，因为瑞典优先让儿童继续上学（Ludvigsson，2020年）。因此，我们的研究结果不应意味着疫情对不同社会经济地位的女孩的生活或家庭条件产生了相同的影响，而应表明疫情对自杀行为（作为心理健康不良的表现）的影响是普遍存在的。正如预期那样，在整个研究期间，先前患有焦虑或抑郁症的诊断是女孩自杀的最大风险因素，这一群体的住院率是无此类诊断女孩的10-20倍。因此，这一风险群体中因新冠导致的自杀率增加在总体数据中占有很大比例。考虑到新冠疫情确实加剧了已有心理健康问题者的心理困扰（Carvalho等人，2022年），这一增长并不令人意外。然而，我们也发现没有先前诊断的女孩中自杀行为也有类似的增长。这可能表明疫情引发了原本不被认为是高风险群体的新心理健康问题。这也可能反映了学校或医疗系统在帮助需要帮助的人方面检测机制的恶化，因为疫情应对措施导致了资源的重新分配。事实上，证据表明未来需要制定行动计划，以确保在危机时期为儿童和青少年提供适当的心理健康支持，包括数字渠道接触心理健康专家（Singh等人，2020年）。我们的研究首次量化了新冠疫情与瑞典女孩自杀住院率之间的关联。我们采用了稳健的间断时间序列设计，考虑了季节性和长期趋势，为全球证据库做出了贡献，并提供了之前研究中缺失的新冠疫情影响的具体背景信息。此外，我们在国家层面使用个体数据，提供了关于不同社会经济和心理风险因素下年轻女孩受新冠影响的新证据。研究的一个主要局限性是，由于登记数据的限制，我们无法确定使用的是何种物质，这对预防工作具有实际意义。此外，由于病例数量较少，我们无法分析男孩在不同社会人口统计和心理风险因素之间的差异。我们的研究仅考察了需要住院或专业门诊治疗的非致命性自杀事件，因此未能涵盖那些仅报告给毒物中心或在初级保健中处理的较轻病例，也没有涵盖那些导致死亡的自杀事件。因此，我们可能低估了新冠疫情对自杀事件的总体影响，特别是考虑到疾病传播和医院床位紧张可能阻碍了一些人寻求医疗护理。此外，虽然致命病例在整个16年研究期间占比不到1%，但我们无法评估这一比例在整个研究期间是否保持不变或在疫情期间有所增加，也无法确定这些病例是否涉及具有特殊风险特征的年轻人。此外，我们的心理疾病诊断指标没有包括在初级保健中做出的诊断，因此可能低估了年轻女孩中心理疾病的范围。最后，我们的研究没有涵盖2021年12月之后的疫情后时期，因此无法确定所发现的社会人口统计和心理健康群体变化是否持续存在。

**结论**
在瑞典，尽管公共卫生响应相对不那么严格，但新冠疫情加剧了10-19岁青少年中长期的性别差异，并在最年幼的女孩中导致了自杀率的显著增加。这种影响涉及所有社会经济群体，无论他们是否有先前的心理问题。考虑到自杀行为的复发风险和未来自杀的风险，跟踪趋势并理解其中的机制至关重要。迫切需要增强系统层面的准备，包括改进早期识别和支持机制，以防止未来全球健康危机中年轻女孩自杀行为和其他有害心理困扰的表现进一步增加。

**作者贡献**
Katelyn Battista：方法论；可视化；初稿撰写；概念化；正式分析；审阅和编辑。
Cecilia Magnusson：概念化；审阅和编辑；项目管理；调查。
Nicola Orsini：审阅和编辑；方法论。
Michael Lundberg：数据整理；审阅和编辑；方法论。
Anna Ohlis：审阅和编辑。
Gerg? Hadlaczky：审阅和编辑。
Lucie Laflamme：项目管理；监督；概念化；初稿撰写；审阅和编辑；调查。

**资金信息**
本手稿的初步工作得到了Folkh?lsomyndigheten的初步资助（合同授予LL）。

**利益冲突声明**
作者声明没有利益冲突。

**伦理声明**
本项目使用的登记数据是在一个已获得瑞典伦理审查机构批准的研究项目背景下收集的，伦理批准编号如下：dnr: 2020-05516；2020-05516；2021-05958-02；2022-05648-02，其中共同作者CM担任项目负责人。伦理批准涵盖了本研究提出的所有内容。

**数据可用性声明**
研究数据不对外共享。