与诊断边缘型人格障碍和复杂性创伤后应激障碍相关的信念

《British Journal of Clinical Psychology》：Beliefs related to diagnosing borderline personality disorder and complex post-traumatic stress disorder

　　**摘要**

**研究目的**
近年来，有观点认为边缘型人格障碍（BPD）和复杂性创伤后应激障碍（cPTSD）是同一种疾病，或者它们代表了创伤谱系上不同的疾病。BPD和cPTSD共享一些症状，但在表现上存在差异。由于这两种疾病的症状非常相似，临床医生可能难以区分它们，从而导致误诊。BPD是一种常被污名化的疾病，而污名化可能是导致误诊的原因之一。本研究旨在考察临床医生在诊断BPD和cPTSD时的决策过程以及对这两种疾病的偏见。

**方法**
参与者（n=426）完成了一份在线调查，他们在调查中需要对一个书面案例进行分析，并回答关于对这两种疾病熟悉程度、以及对症状重要性的问题的问卷。

**结果**
结果显示，临床医生对BPD的熟悉程度明显低于cPTSD；然而，只有对cPTSD的熟悉程度能够预测他们的诊断决策。对BPD的熟悉程度越高，对BPD的污名感越低，而对cPTSD的熟悉程度则与对这两种疾病的污名感都较低有关。尽管对BPD的污名感显著高于cPTSD，但只有对cPTSD的污名感能够影响诊断结果。症状的排序对诊断结果有很大影响，临床医生更倾向于根据他们认为与BPD或cPTSD相关的症状来进行诊断。BPD的污名感影响了BPD症状的排序，而cPTSD的污名感则影响了所有症状类别的排序。

**结论**
这些发现表明，熟悉程度和污名感在形成诊断决策过程中起着关键作用，凸显了改进临床医生培训以减少偏见和提高诊断准确性的必要性。

**实践提示**
BPD和cPTSD有许多相似的症状，临床医生可能难以区分它们，而污名化在误诊中起着重要作用。临床医生报告称，他们对BPD的熟悉程度较低，且对BPD的污名感较高；然而，只有与cPTSD相关的熟悉度和污名感能够预测诊断决策。症状的排序对诊断结果有显著影响，BPD的污名感影响了BPD症状的排序，而cPTSD的污名感影响了所有症状类别的排序。关于心理健康障碍的污名感的真实反馈难以获得，这是本研究的一个主要局限性。未来的研究应扩展到精神病医生，因为在某些地区，精神病医生主要负责诊断工作。

**引言**
在心理健康领域，准确的诊断对于为客户提供适当的病情解释和治疗计划至关重要（Holmboe & Durning, 2014）。诊断决策是临床医生收集信息以做出初步诊断的过程（Thammasitboon & Cutrer, 2013）。误诊可能由于临床医生的知识不足、固有偏见，甚至是有意的决定而发生（Kirk & Kutchins, 1988）。无论是误诊还是犹豫不决，诊断错误本质上都是认知性的，通常源于评估者的偏见和污名感（Norman & Eva, 2010）。污名化可能表现为同情心的减弱、治疗不当或减少，以及烦躁、愤怒或困难等情绪，这些都会影响临床医生的判断（Masland et al., 2023）。边缘型人格障碍（BPD）对于临床医生来说往往是一种难以准确诊断的疾病（Biskin & Paris, 2012）。BPD的误诊可能部分是因为它与其他类似疾病（如双相情感障碍（BD）、创伤后应激障碍（PTSD）和复杂性创伤后应激障碍（cPTSD）的相似性（Frost et al., 2020）。BPD的症状与其他人格障碍的重叠也使得诊断更加复杂（Bach et al., 2016）。此外，由于社会对BPD的污名化，临床医生可能不愿意使用这一诊断标签。

**复杂性创伤后应激障碍（cPTSD）**
复杂性创伤后应激障碍（cPTSD）被添加到《国际疾病及相关健康问题分类》（第11版；ICD-11；WHO, 2024）中。其患病率为3.8%（Cloitre et al., 2019），是全球临床医生最建议纳入ICD-11的疾病之一（Robles et al., 2014）。cPTSD这一诊断用于描述那些经历长期且反复创伤的人群，他们的症状超出了传统PTSD的定义（Herman, 1992）。cPTSD包含所有PTSD的症状，包括创伤的再体验（如闪回）、对触发事件的刻意回避和高度警觉（WHO, 2020）。除了传统的PTSD症状外，cPTSD还包含三个新的症状群，统称为“自我组织障碍”（DSO），包括情绪调节障碍、人际关系障碍和负面自我概念。所有PTSD的核心症状都必须存在，并且每个DSO群中还需有一个相关症状。现有的研究认为，BPD和DSO可能不是互斥的，两种疾病的症状表现时常有所不同。首先，诊断BPD不需要经历创伤事件，而诊断cPTSD则需要创伤性应激源。情绪调节障碍在两种疾病中都存在，但在cPTSD中表现为情绪敏感和愤怒（Cloitre et al., 2014）。此外，在cPTSD中，对抛弃的恐惧通常不存在，自我身份也不常波动，而是持续保持负面（Cloitre et al., 2014）。Knefel等人（2016）得出结论，BPD的症状网络与PTSD或DSO的网络关联不大，表明cPTSD具有独特性，与BPD有根本差异。然而，也发现BPD和DSO之间存在轻微关联。三个DSO症状——愤怒、鲁莽行为和感到疏远或隔绝——与BPD的一个症状“身份障碍”相关。另一组包括BPD的不稳定人际关系和DSO中难以与他人建立亲密关系及回避关系的现象。PTSD也显示了关联：令人痛苦的梦境与BPD的长期空虚感相关，PTSD的内在经济回避与BPD的身份障碍相关。Owczarek等人（2023）使用相同的方法发现，BPD和cPTSD在很大程度上是不同的疾病，其中情绪调节障碍是唯一与BPD相关的cPTSD症状。Jowett等人（2020）发现，cPTSD与早期和反复的童年创伤有更强的关联，并且功能障碍更严重。在比较症状的严重程度时，冲动性和不适当的愤怒是最常见的区分中度cPTSD和BPD与轻度cPTSD及BPD的因素。Cloitre等人（2014）研究了有童年虐待史的女性中cPTSD和BPD在结构 validity方面的差异。通过潜在类别分析（LCA），他们发现了四个不同的类别：低症状类别（所有疾病的症状都很少出现）、PTSD类别（PTSD症状多，cPTSD和BPD症状少）、cPTSD类别（PTSD和cPTSD症状多）以及仅BPD类别（仅出现BPD症状）。在BPD症状中，有四种症状增加了诊断BPD的可能性：对抛弃的恐惧、身份障碍、人际关系困难以及冲动性。

**诊断决策过程**
鉴于BPD和cPTSD的相似性，了解临床医生在诊断时可能使用的区分方法非常重要。临床医生通过多种方式收集数据来进行诊断。与其他专业不同，心理诊断决策没有衡量准确性的黄金标准（Graber et al., 2005）。临床医生无法通过测试来验证他们的诊断假设是否正确。相反，他们通常通过患者的自我报告和临床访谈中的观察来收集症状（Singh & Weingart, 2009）。此外，临床医生经常使用评估工具（如单一结构量表或宽带测量工具）来辅助诊断过程。即使使用评估工具，临床医生也常依赖启发式方法或思维捷径来帮助形成诊断（Benishek et al., 2015）。临床医生往往关注更显著的症状，而忽视不太显著的症状。影响诊断决策的因素之一是污名化。心理健康专业人士在对其服务对象的心理健康问题进行污名化方面起到了重要作用（Ociskova et al., 2017）。偏见和污名化可能体现在诊断标准、治疗访谈、心理测试和临床判断中，尤其是在人格障碍方面（Garb, 2021）。在诊断BPD时，心理健康专业人士报告称由于担心诊断标签会导致患者进一步被排斥而不愿意做出诊断（Paris, 2007）。许多不同专业的临床医生报告称缺乏诊断BPD所需的知识或经验。Saunders等人（2015）发现，精神病医生能够识别BPD的症状，但在区分诊断方面感到不确定。他们还发现，许多心理健康专业人士对BPD的诊断感到不适，且许多人不愿意向患者透露这一诊断结果。Sisti等人（2016）发现，约37%的精神病医生未能记录BPD的诊断结果，少数（42%）愿意向患者透露任何形式的人格障碍诊断。他们还报告称，许多精神病医生认为自身对BPD的教育不足，或对患者存在污名化，因此不愿透露诊断结果。除了诊断透明度问题外，85%的临床医生承认使用了防御性策略，例如延长住院时间，即使这样做并不符合患者的最佳利益，也是为了保护自己免受BPD患者的报复（Krawitz & Batcheler, 2006）。这些临床医生还报告称，他们认为缺乏对更加宽容护理方式的支持，并将这种行为归因于对治疗系统（例如高层管理人员和临床主管）、外部机构（例如媒体、政府）以及患者更广泛的社会背景（例如家人和朋友）的担忧。

**当前研究**
本研究的目的是探讨熟悉程度和污名感等因素对临床医生诊断BPD和cPTSD决策的影响。通过向临床医生提供同时包含cPTSD和BPD症状的案例，研究预期对BPD有较高污名感的临床医生不太可能诊断为BPD，而更可能诊断为cPTSD。研究还旨在考察临床医生识别与BPD和cPTSD相关症状的能力。我们假设对BPD有较高污名感的临床医生更可能将案例中的症状仅归类为cPTSD，而不太可能将症状同时归类为BPD和cPTSD或仅BPD。通过进一步探索临床医生如何诊断BPD和cPTSD，研究希望在未来改进诊断实践，例如通过教育项目和培训来减少偏见和提高诊断准确性。

**参与者**
本研究通过各州的执照委员会招募了潜在参与者。许多心理健康专业人员的执照委员会信息都是公开可获得的。我们招募了来自佛罗里达州和罗德岛州的持证心理学家、持证专业咨询师（LPC）、社会工作者和婚姻与家庭治疗师（MFT）。选择这些特定州和特定心理健康专业的原因是为了便于获取参与者的电子邮件地址。值得注意的是，精神科医生的联系信息无法获取。要参与研究，参与者必须目前或曾经持有提供心理健康诊断的执照，并且能够一次性完成调查。潜在的参与者总数为53,840人。使用这种招募策略的先前研究大约获得了1%的回复率（Chung, 2021; Keeley et al., 2013; Kleva, 2023; Webb & Keeley, 2017）。在发送的53,840封邮件中，1304名参与者点击了调查链接（2.42%），881名参与者（1.63%）完成了整个调查，426名参与者回答了80%或更多的问题（0.79%）。需要注意的是，我们的分析计划不包括比较不同州或专业之间的差异。有关完成调查的参与者的信息，请参见表1和表2。参与者的人口统计信息。

年龄：46.47岁（标准差12.26岁）

性别：
- 男性：59人（标准差13.8）
- 女性：350人（标准差82.3）
- 非二元性别：8人（标准差1.9）
- 自我认同的性别：4人（标准差0.7）
- 性别分配：
- 顺性别：402人（标准差94.4）
- 与出生时分配的性别不同：9人（标准差2.1）

种族/民族：
- 白人/高加索人：362人（标准差85.0）
- 西班牙裔/拉丁裔：49人（标准差11.5）
- 黑人/非裔美国人：17人（标准差4.0）
- 美洲原住民：2人（标准差0.5）
- 东亚人/太平洋岛民：5人（标准差1.2）

职业：
- 心理学家：100人（标准差23.9）
- 专业咨询师：188人（标准差44.9）
- 婚姻和家庭治疗师：62人（标准差14.8）
- 社会工作者：69人（标准差16.5）

最高学历：
- 硕士：272人（标准差63.8）
- 博士：144人（标准差33.8）
- 其他：7人（标准差0.7）

是否进行监督：是（175人，标准差41.1%）；否（236人，标准差55.4%）

每周职责：
- 心理治疗：63.39%（标准差31.80）
- 评估：9.90%（标准差16.57）
- 临床监督：6.22%（标准差12.04）
- 每周与边缘型人格障碍（BPD）患者工作/监督的次数：339次（79.57%）
- 每周与复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）患者工作/监督的次数：377次（88.50%）

表2. 参与者的培训情况和当前工作。

工作环境：
- 门诊：46.50%
- 私人诊所：62.0%
- 远程医疗：40.10%
- 医院：3.76%

案件量：
- 1–5个：6.68%
- 6–10个：11.69%
- 11–15个：13.84%
- 16–20个：19.33%
- 21–25个：18.38%
- 26–30个：13.84%
- 30个以上：11.00%

客户年龄：
- 11岁及以下：10.56%
- 12–17岁：30.52%
- 18–24岁：65.26%
- 25–39岁：85.21%
- 40–60岁：70.66%
- 60岁以上：33.33%

BPD和CPTSD的培训类型：
- 教学课程：54.00%
- 临床经验/实习：60.56%
- 继续教育学分：56.81%
- 实际经验：36.38%
- 自学：70.19%

理论取向：
- 认知行为疗法（CBT）：21.58%
- 心理动力学：7.11%
- 家庭系统：1.58%
- 人本主义：8.16%
- 整合/折中疗法：50.26%
- 其他：11.32%

注：临床医生指出了他们接受的针对BPD和CPTSD的培训类型。

在获得弗吉尼亚联邦大学机构审查委员会的批准后，参与者收到了一个电子邮件链接，引导他们访问在线调查平台Qualtrics。参与者阅读了知情同意书并表达了参与意愿。接下来，他们阅读了一个关于模拟客户初次就诊的案例描述，并可以选择诊断为BPD、CPTSD、两种障碍或填写其他他们认为合适的诊断。在做出诊断时，参与者可以参考DSM中的BPD标准和ICD-11中的CPTSD标准。然后，他们根据症状判断这些症状属于哪种障碍，并对其重要性进行排序。参与者还用0-100的评分等级来评价诊断的确定性。最后，他们回答了有关对BPD和CPTSD偏见的问卷。

临床案例描述：该案例由Woodward等人（2009年）开发，我们对其进行了修改，加入了CPTSD的诊断标准。案例描述中提到客户在人际关系方面存在困难，经常更换工作，并有创伤经历。所有症状都符合BPD和CPTSD的诊断指南。内容专家小组对案例进行了审查，确保所有症状都清晰可见且易于识别。该案例描述满足了BPD和CPTSD的所有诊断要求。

诊断问题：参与者需要为患者选择CPTSD、BPD或两者的诊断，或者提供自由输入的答案。他们将案例中的症状分别与BPD、CPTSD或两者都相关联，并对自己的熟悉程度进行了评估（0表示完全不熟悉，100表示非常熟悉）。接下来，他们需要按照重要性对症状进行排序。

边缘型患者情绪态度量表（BPD-EA）：Bodner等人（2011年）开发了BPD-EA来衡量临床医生对BPD患者的态度。该量表包含20个问题，分为三个子量表：负面情绪、治疗难度和对患者的共情。在之前的临床医生样本中，这些子量表的内部可靠性分别为α=0.84、0.75和0.60。参与者使用5点评分法进行回答，1表示“强烈反对”，5表示“强烈同意”。在本研究中，部分问题用第一人称语言修改。BPD-EA也用于评估参与者对CPTSD的态度，因此将“BPD”替换为“复杂性创伤后应激障碍（CPTSD），其余表述保持不变。为了控制顺序效应，BPD和CPTSD相关问题的回答顺序是随机安排的。

统计分析：所有统计分析使用SPSS 29.0软件进行。计算描述性统计量（平均值、标准差和频率）以验证数据是否符合分析要求。进行了多项逻辑回归分析，以探讨影响临床医生诊断决策的因素。结果表明：1）对障碍的熟悉程度能预测诊断结果；2）临床医生的偏见（通过BPD-EA得分）能预测诊断选择；3）症状排序能预测诊断结果；4）临床医生的偏见能预测症状排序；5）症状归属感（即参与者将症状归类到的障碍）能预测诊断结果；6）临床医生的偏见能预测症状归属感。使用配对样本t检验比较了对BPD和CPTSD的熟悉程度。逐步回归分析确定了参与者认为在诊断决策中最重要的症状。

总体而言，临床医生诊断CPTSD（43.19%）的比例高于BPD（12.68%）、BPD和CPTSD共病（34.08%）以及其他诊断（10.09%）。诊断为“其他”的临床医生最常选择PTSD、物质使用障碍，或表示目前信息不足无法做出诊断。每种诊断的置信度评级在70%到80%之间，不同诊断之间无明显差异（F(3, 418) = 1.65, p = 0.177, η2 = 0.012）。

临床医生对BPD的熟悉程度显著低于CPTSD（平均分77.31，标准差21.56，对比CPTSD的平均分80.63，标准差20.12，t(406) = -2.90, p = 0.004, d = 23.13）。多项逻辑回归分析显示，对BPD的熟悉程度并不能显著预测诊断结果。然而，对CPTSD更熟悉的临床医生不太可能诊断为BPD（χ2(3) = 16.19, p < 0.001, Nagelkerke R2 = 0.042）。对BPD的熟悉程度预示着对BPD的偏见（F(1, 406) = 26.58, p < 0.001, R2 = 0.061），但对CPTSD的偏见没有显著影响。对BPD更熟悉的临床医生对BPD的偏见更低。临床医生对CPTSD越熟悉，他们对BPD的偏见就越少（F(1, 405) = 15.61, p < 0.001, R2 = 0.037；F(1, 406) = 57.29, p < 0.001, R2 = 0.124）。

临床医生对BPD的偏见程度高于CPTSD（平均分2.24，标准差2.57，对比CPTSD的平均分1.92，标准差2.46，t(419) = 14.63, p < 0.001, d = 0.71）。参与者对与BPD相关的负面情绪有更高的偏见（平均分1.86，标准差0.66；对比CPTSD的平均分1.54，标准差0.60，t(419) = 12.89, p < 0.001, d = 0.63），对BPD的治疗难度感受更强（平均分2.62，标准差0.74；对比CPTSD的平均分2.16，标准差0.60，t(418) = 14.15, p = 0.01, d = 0.69），对BPD的共情也较低（平均分2.49，标准差0.52；对比CPTSD的平均分2.32，标准差0.52，t(416) = 7.66, p = 0.001, d = 0.38）。然而，对BPD的偏见并不能显著预测诊断结果。相比之下，对CPTSD的偏见能显著解释诊断结果（χ2(153) = 192.34, p = 0.017），解释了40.1%的方差（Nagelkerke R2 = 0.401）。仅诊断为BPD的参与者对CPTSD的偏见最高（平均分2.02，标准差0.49），对比其他诊断的参与者：CPTSD（平均分1.91，标准差0.43）、BPD和CPTSD共病（平均分1.93，标准差0.48）以及其他诊断（平均分1.84，标准差0.46）。

表3展示了根据诊断对症状进行排序的结果。共有401名（94.0%）参与者参与了这项任务。在所有诊断中，最常被排在首位的症状是“当凯莉10岁时，她被隔壁邻居性侵犯”（这一症状被79.9%诊断为CPTSD的参与者、24.1%诊断为BPD的参与者、63.4%诊断为BPD和CPTSD共病的参与者以及63.4%提供其他诊断的参与者选为最重要）。症状

复杂性创伤后应激障碍（CPTSD） 平均值（标准差）
边缘型人格障碍（BPD） 平均值（标准差）
共病症状 平均值（标准差）
其他症状 平均值（标准差）
总计 平均值（标准差）

首次提及的症状频率百分比%

当凯利10岁时，她遭到隔壁邻居的性虐待（CPTSD）
1.70a（2.70）
10.76ab（7.82）
3.08b（4.77）
3.80b（6.80）
3.51（5.56）
70.32

约翰没有打电话，第二天他打来时，凯利责备他背叛，并对他大喊大叫和咒骂（BPD）
12.08a（5.21）
3.34b（2.91）
5.78ab（5.31）
10.71a（6.45）
8.28（6.14）
10.70

凯利一直避免与约翰发生性关系，因为这让她感到不适（CPTSD）
4.80a（3.29）
11.50c（6.16）
5.91ab（4.41）
6.10ab（4.70）
6.14（4.74）
4.74

凯利经历了无价值感、羞耻感和厌恶感（CPTSD）
6.30a（3.30）
8.22b（5.58）
7.11ab（3.94）
5.50a（3.06）
6.74（3.91）
3.49

关系结束后，凯利重新开始酗酒，并在酒吧随意与他人发生关系（BPD）
10.44a（4.54）
5.06c（3.42）
7.53ab（4.34）
9.00ab（5.05）
8.63（4.76）
3.24

凯利从噩梦中醒来，梦到自己遭到残忍攻击（CPTSD）
5.51a（4.33）
12.94c（5.99）
7.28b（4.57）
6.85ab（4.86）
7.18（5.22）
1.75

凯利表示，她与约翰的关系并不是第一次以这种方式结束（BPD）
19.66a（5.68）
10.16b（7.48）
16.26c（6.49）
19.58a（4.62）
17.30（6.65）
1.50

凯利说她从未向家人透露过遭受虐待的事，因为感到非常羞愧（CPTSD）
7.74a（6.74）
16.26b（7.80）
11.53c（8.26）
8.03a（6.93）
10.13（7.96）
1.50

凯利曾是一个聪明且表达能力强的女生，高中时成绩优异、体育也很棒，但现在她感到迷茫（共病症状）
14.39a（5.52）
14.60ab（5.40）
14.36abc（5.42）
14.27abc（5.36）
14.27（5.45）
1.25

凯利和约翰之间的争吵频率增加且变得更加激烈（BPD）
12.49a（4.69）
5.26b（3.64）
9.57c（5.23）
12.93a（5.88）
10.64（5.46）
1.24

凯利一直对邻居保持警惕，每搬家都会立即在门上安装额外的锁（CPTSD）
6.40a（5.30）
17.30c（6.50）
10.44ab（7.80）
9.23ab（7.45）
9.42（7.52）
1.00

凯利因为对上级的愤怒爆发而感到尴尬，因此辞职了两次（共病症状）
14.82a（4.06）
9.98b（5.28）
12.69c（4.64）
14.93a（4.64）
13.50（4.77）
.50

凯利报告说经常失眠（CPTSD）
8.41a（4.42）
14.54b（5.60）
10.61c（5.05）
7.33a（4.17）
9.82（5.21）
.50

约翰说凯利唯一表现出活力的时候是在和他争吵时（BPD）
20.13a（5.32）
15.60c（6.94）
19.55ab（5.30）
19.90ab（5.21）
19.34（5.69）
.50

凯利对自己能否坚持接受治疗感到悲观，并怀疑像她这样有问题的人是否能够得到帮助（BPD）
18.26a（5.86）
16.44ab（6.05）
19.35ac（4.92）
17.43abc（5.36）
18.32（5.60）
.50

目前，凯利与父母住在一起，但一周中的大部分时间都避免与他们交谈（CPTSD）
14.25a（7.50）
18.30b（7.23）
16.85bc（7.98）
15.67ac（7.92）
15.67（7.80）
.50

凯利在过去一年里辞职了三次（共病症状）
15.27a（4.39）
11.06b（5.70）
12.65bc（4.55）
14.15ac（4.53）
13.74（4.87）
.25

凯利担心如果继续失眠会发生什么（共病症状）
12.90a（4.89）
16.16b（5.04）
15.53bc（4.84）
13.65ac（5.92）
14.28（5.17）
0

尽管凯利被几所著名大学录取，但她选择担任数据录入员，并在当地社区大学上课（两者都不相关）
16.56a（4.25）
15.76ab（5.24）
16.68abc（5.14）
16.25abc（4.89）
16.47（4.75）
0

凯利因为同事的性暗示而辞职（共病症状）
13.03b（5.41）
16.34a（5.07）
15.85ab（5.04）
16.10ab（5.35）
14.71（5.42）
0

凯利过去喜欢弹钢琴和打垒球，但已经好几年没有从中获得乐趣了（BPD）
16.17a（5.08）
19.56b（4.56）
17.32a（4.62）
13.93a（6.18）
16.76（5.17）
.25

凯利担心自己可能永远无法找到合适的人生职业方向（共病症状）
18.68a（4.18）
17.18ab（5.50）
19.32ac（3.87）
17.63abc（5.03）
18.61（4.40）
0

凯利认为自己“可能在40岁之前死于艾滋病”，所以决定职业方向似乎无关紧要（共病症状）
18.33a（5.23）
16.56ab（4.98）
17.87abc（5.15）
17.00abc（4.80）
17.82（5.15）
0

约翰告诉凯利他再也无法忍受她的嫉妒和发脾气（BPD）
22.09a（3.43）
13.92b（7.38）
18.92c（5.77）
21.40a（3.93）
19.92（5.63）
0

CPTSD综合症状 .83 (.44)
1.50 (1.79)
.39 (.76)
.87 (.60)

BPD综合症状 .81 (.80)
6.90 (1.75)
3.07 (1.55)
3.51 (2.84)

共病综合症状 .96 (.72)
5.15 (2.11)
1.78 (1.46)
1.23 (1.50)

注：测量行中相同的上标字母表示平均值相等。我们旨在了解参与者如何根据他们通常被诊断出的障碍来对症状进行排序。根据我们对案例中症状的初步评估，将这些症状归类为属于BPD、CPTSD或两者兼有。表4展示了回归结果，检验了参与者的症状排序是否能够预测他们所指定的诊断。参与者对BPD症状的排序越高，他们诊断为BPD或共病障碍的可能性越大，而诊断为CPTSD的可能性越小（χ2(3) = 171.64, p < .001, Nagelkerke R2 = .382）。同样，参与者对CPTSD症状的排序越高，他们诊断为CPTSD的可能性越大，而诊断为BPD和共病障碍的可能性越小（χ2(3) = 176.83, p < .001, Nagelkerke R2 = .391）。最后，共病症状的排序越高，参与者诊断为BPD的可能性越大（χ2(3) = 12.26, p = .007, Nagelkerke R2 = .033）。表4显示了症状排序和诊断决策。

诊断结果
β SE 95% CI
BPD .192 .095 1.212 1.460 1.212 .044
BPD ?.842 .125 .431 .551 .431 .001
共病 ?.276 .093 .759 .910 .759 .003

CPTSD ?.165 .069 .740 .972 .848 .018
BPD .599 .090 1.526 2.172 1.821 .001
共病 .171 .066 1.186 1.350 1.186 .010

表5显示了基于诊断的症状归属结果。表6显示了多项逻辑回归结果，探讨了参与者识别出的症状归属（即他们将各种症状归因于哪种诊断）是否能够预测他们所做出的诊断。当参与者将症状归因于BPD时，他们更可能诊断为BPD和共病障碍（χ2(3) = 278.86, p < .001, Nagelkerke R2 = .503）。然而，当症状按CPTSD分组时，模型与实际诊断结果并不完全吻合。最后，当临床医生将症状归类为共病时，他们仍然更倾向于诊断为BPD而非CPTSD或共病障碍（χ2(3) = 187.581, p < .001, Nagelkerke R2 = .392）。参与者最常选择的症状中有7个属于CPTSD，5个属于BPD，5个属于共病，1个不属于任何类别。**症状**

| CPTSD（%） | BPD（%） | 共病（%） | 两者都不是（%） | 最常选择的选项**
|---------|-------|---------|-----------------|--------------|----------------|-------------------|如前所述，本研究的一个局限性在于，在临床医生回答与污名相关的问题时，可能存在霍桑效应（Hawthorne effect）。寻找其他研究污名的方法，例如通过测量反应时间来评估隐性偏见（Karpinski & Hilton, 2001），可能会获得更准确的测量结果。未来的研究还可以考虑ICD-11对于人格障碍采用了维度模型，这可能比DSM-5减少了对边缘型人格障碍（BPD）的污名化（Monaghan & Bizumic, 2023）。未来的研究可以采用档案数据或现实生活中的访谈来衡量诊断决策，而不是使用临床案例，因为后者限制了临床医生收集可能有助于其决策的数据。

了解临床医生对诊断BPD和复杂性创伤后应激障碍（cPTSD）的信念对于理解他们如何区分这两种障碍、识别症状以及污名的作用非常重要。这些发现突显了熟悉度在塑造诊断决策和污名化方面的关键作用，其中对cPTSD的熟悉度比对BPD的熟悉度影响更大。此外，培训和教育可能在临床医生的诊断方式及其对这两种障碍的污名化态度中起到作用。研究表明，针对与BPD患者工作的知识和技能的短期培训能够使临床医生对该群体的态度更加积极（Krawitz, 2004）。这些态度的变化也可能对临床概念化和治疗计划产生影响，因为基于创伤的框架（如cPTSD）强调分阶段的、以创伤为中心的干预措施，这些措施优先考虑稳定情绪和情绪调节，这可能与通常与BPD相关的做法有所不同（Cloitre等人，2014）。通过研究生或博士后阶段解决这一培训上的差距，可以减少诊断的不确定性，并促进更准确、无偏见的临床评估。认知偏见（如代表性启发式偏见）对诊断决策的影响是一个重要的考虑因素。临床医生可能会不自觉地依赖症状的代表性来做出诊断，尤其是在症状在不同障碍之间重叠的情况下。关于无意识偏见的培训，重点在于识别和减轻认知偏见，已被证明有助于改变临床医生的行为（Ogunyemi, 2021），并有可能提高诊断的准确性。此外，反污名化干预措施减少了临床医生对BPD的负面态度，可能有助于诊断决策（Knaak等人，2015）。最后，症状排序对诊断的强大影响表明，临床医生可能过度受到显著症状的影响，而不是基于对整个临床状况的客观评估。这对临床培训具有重要意义。开发强调全面评估或依赖症状清单的培训计划，可以促进更准确、更全面的诊断。

本研究调查了与诊断BPD和cPTSD相关的信念、对每种障碍的熟悉度、症状排序以及症状的归属感。研究结果强调了理解临床医生在诊断BPD和cPTSD时的偏见的重要性，以及许多相关因素（如对每种障碍的熟悉度）。这些发现强调了熟悉度、培训和意识在塑造临床决策中的重要性。随着对BPD和cPTSD理解的不断深入，解决污名、认知偏见和诊断重叠带来的挑战对于提高临床环境中的诊断准确性和治疗效果至关重要。未来的研究应进一步探讨研究生和博士后阶段的培训计划以及其他偏见来源（如隐性偏见）。

作者贡献：
Bailey Pascuzzi：概念化；调查；撰写初稿；方法论；审阅和编辑；正式分析；项目管理；数据管理。
Jared Keeley：概念化；调查；方法论；审阅和编辑；正式分析；项目管理；数据管理；监督。

致谢：
本研究未获得任何资金支持。作者感谢Natalie Dautovich博士和Mer Francis博士对该项目的支持，以及众多贡献时间成为参与者的心理健康专业人员。

利益冲突声明：
作者声明没有利益冲突。

伦理声明：
本研究已获得弗吉尼亚联邦大学机构审查委员会（HM20031318）的批准。

数据可用性声明：
支持本研究结果的数据可根据合理请求从通讯作者处获得。