综述：妊娠期间患有高血压疾病的妇女产后的随访：国内外临床实践指南的综述

《Pregnancy Hypertension》：Post-partum follow-up after hypertensive disorders during pregnancy: Review of national and international clinical practice guidelines

　　安东尼·阿塔拉（Anthony Atallah）|多里安·凯尔法（Doriane Khelfa）|格温多琳·多雷尔（Gwendoline Dorel）|梅兰妮·德瓦拉德（Mélanie Devallade）|塞琳·肖勒（Céline Chauleur）|蒂芬·巴尔贾特（Tiphaine Barjat）
里昂民用临终关怀机构、妇女儿童大学医院中心、母胎医学科，59号皮内尔大道（Boulevard Pinel），69500布隆（Bron），法国

**摘要**
**引言**
妊娠期高血压疾病（HDP）是导致孕产妇发病率和死亡率的主要原因。产后（PP）管理的标准化建议缺乏仍然是护理中的一个限制因素。本研究旨在识别和评估临床实践指南（CPGs），总结妊娠期高血压产后随访中的共识和分歧，以指导临床实践并确定研究重点。

**方法**
使用MEDLINE数据库和国际妇产科学会（International Federation of Gynecology and Obstetrics）所有成员协会的网站，对过去15年的文献进行了系统的、涵盖多种语言的检索。两位独立评审员使用AGREE II工具评估了这些指南的质量。得分低于50%的指南被排除在外。提取了具体建议，并在三个随访期间进行了比较：短期（出院后至2周）、中期（2周至6个月）和长期（超过6个月）。

**结果**
共有15份指南被纳入研究，其平均总体质量得分为63%。识别出37项建议，但仅有9项建议获得了超过50%的一致性。这些建议包括：（1）出院后的定期血压监测；（2）产后使用β-阻滞剂、ACE抑制剂和钙通道阻滞剂；（3）产后早期咨询；（4）咨询期间的血压评估；（5）长期医疗随访；（6）促进健康生活习惯；（7）对患者进行长期风险的教育；（8）为后续妊娠进行孕前咨询；（9）在未来的妊娠中开始服用低剂量阿司匹林。共识率较低的原因在于许多数据未得到报告。

**结论**
迫切需要明确、基于证据的临床建议，以标准化妊娠期高血压后的短期、中期和长期随访。

1. **引言**
心血管和脑血管疾病仍然是法国女性死亡的主要原因，每年导致147,000例死亡，其中54%发生在女性身上[1]。这些疾病也是孕产妇死亡的第二大原因[1]。在65岁以下的女性中，心肌梗死的发病率每年约为4.8%[2]。大约65%的心血管相关死亡是可以预防的，其中14.3%被认为是可能预防的，51.4%是潜在可避免的。
国家预防策略越来越关注识别女性的心血管风险因素，强调产后时期是干预的关键时机[1]。在这些风险因素中，妊娠期高血压疾病（HDP）因其与未来心血管、肾脏和神经系统疾病之间的明确关联而受到高度重视[3]。
HDP包括慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫（PE）及其严重并发症，如HELLP综合征和子痫。根据2021年的全国围产期调查，HDP影响了大约4%的妊娠[4]。
尽管HDP曾被认为是一种短暂且自限性的状况，但现在已认识到它是长期健康并发症的重要预测因素。流行病学证据表明，HDP会增加以下风险：
1) 心血管疾病的风险增加，包括慢性高血压（风险比RR 3.7，95%置信区间2.70–5.05）、心力衰竭（RR 3.62，95%置信区间2.25–5.85）；外周血管疾病（RR 1.60，95%置信区间1.29–2.0），2型糖尿病（RR 2.37，95%置信区间1.89–2.97），心血管疾病死亡率（RR 3.62，95%置信区间2.25–5.85），缺血性心脏病（RR 2.16，95%置信区间1.86–2.52），特别是在早期PE的情况下（RR 7.71，95%置信区间4.40–13.52），以及中风（RR 1.71，95%置信区间1.38–2.11），尤其是在早期PE的情况下（RR 5.08，95%置信区间2.09–12.35）[5]、[6]、[7]、[8]。
2) 肾脏疾病的风险增加，包括终末期肾衰竭（RR 6.35，95%置信区间2.73–14.79）[9]。
3) 神经系统并发症的风险增加，包括血管性痴呆（RR 3.46，95%置信区间1.97–6.10），尤其是在65岁以后[10]、[11]、[12]。

关于妊娠期高血压产后随访的临床实践指南（CPGs）仍然不足且缺乏共识。然而，从分娩到并发症发生之间的潜伏期是进行一级和二级预防、教育和干预的绝佳时机。
本综述的目的是识别和评估关于妊娠期高血压产后护理的国内外共识和差异，并讨论未来标准化、基于证据的随访护理的方向。

2. **方法**
2.1. 检索策略
本系统综述遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析的优先报告项目）指南[13]。在MEDLINE数据库中进行了过去15年发表的文章检索，不限制语言。检索策略包括关键词，如“先兆子痫”、“高血压疾病”、“预防”、“治疗”、“指南”和“产后护理”。此外，还在国际妇产科学会（FIGO）所属的132个国家级协会的网站上进行了手动检索，以查找数据库中未索引的相关指南。
2.2. 资格标准
根据JBI方法[14]，我们将指南定义为由医学协会、政府机构或专业组织发布的、为临床医生提供结构化、基于证据的建议的文件。符合条件的指南应涉及有HDP病史的女性的产后随访和预防策略。每个国家只纳入了一份指南，优先考虑由国家或专业妇产科协会发布的最新版本。法国的指南是在2023年由法国妇产科国家学院（CNGOF）发布的[15]。如果存在多个未正式整合成国际框架的区域指南，我们会控制区域重复性，并通过选择涵盖产后期间最全面的区域指南来避免过度强调本地化信息。
2.3. 数据提取和分类
数据由DK收集和提取，由AA和TB审核。每个指南的所有组成部分（如正文、附录和补充材料）均被纳入分析。信息和数据根据随访期间进行分类：短期（出院后至产后2周）、中期（产后2至3个月）和长期（产后超过6个月）。
2.4. 质量评估
每个指南的方法学质量由AA、DK和TB独立使用AGREE II（指南研究与评估工具）[16]进行评估，该工具评估六个方面：范围和目的（3项）、利益相关者参与（3项）、开发严谨性（8项）、清晰度和呈现（3项）、适用性（4项）和编辑独立性（2项）。每个项目均采用7点李克特量表进行评分。各领域的得分计算为百分比。如果总得分<50%，则认为质量不佳；如果在50%到79%之间，则认为是可接受的；如果≥80%，则认为质量高。得分低于50%的指南被排除在分析之外。
如果评估之间的差异超过2分，评估者需要讨论并达成一致意见。如果差异不超过2分，则采用较高的评分。如果总得分>75%，则建议采用该指南；如果总得分在50%到79%之间，或者至少有2个领域的得分<50%，则建议对该指南进行修改；如果总得分<50%，则认为该指南不可推荐。
2.5. 数据综合
从纳入的指南中提取建议，并在定义的随访期间进行比较。根据短期、中期和长期随访情况，总结了共识和分歧点。

3. **结果**
3.1. 指南选择
通过数据库和手动检索共识别出154篇参考文献。去除重复项和筛选摘要后，审查了47篇全文文献。15份指南符合纳入标准。排除的原因包括：版本过时（n = 4）、[17]、[18]、[19]、[20]、同一国家的多重指南（n = 5）、[21]、[22]、[23]、[24]、[25]、缺乏产后随访建议（n = 6）、[26]、[27]、[28]、[29]、[30]、[31]或非指南性质（n = 17）[32]、[33]、[34]、[35]、[36]、[37]、[38]、[39]、[40]、[41]、[42]、[43]、[44]、[45]、[46]、[47]、[48]（图1和表1）。

**图1. PRISMA流程图**
**表1. 包含的15份指南列表**

**国际指南**
- FIGO 2023：妊娠期高血压疾病与长期心血管健康 [49]
- EU 2020：ESC：妊娠期高血压的围产期管理 [50]
- ISSHP 2021：国际实践的分类、诊断和管理建议 [51]
- WHO 2011：先兆子痫和子痫的预防和治疗建议 [52]
- DE AT CH 2018：DGGG、OEGGG、SGGG：妊娠期高血压疾病：诊断和治疗 [53]
- AU ZE 2014：SOMANZ：妊娠期高血压疾病管理指南 [54]
- 法国指南：CNGOF：先兆子痫临床实践指南 [15]
- 荷兰指南：NVOG：妊娠期高血压 [55]
- 英国指南：NICE：妊娠期高血压：诊断和管理 [56]
- 瑞典指南：SFOG：妊娠期高血压指南 [57]
- 北美指南：CO 2022：SOGC：妊娠期高血压疾病临床指南第426号：妊娠期高血压：诊断、预测、预防和管理 [58]
- 美国指南：ACOG：妊娠期高血压和先兆子痫：ACOG实践公告摘要 [59]
- 南美指南：CO 2022：FECOLSOG：妊娠期高血压管理 [60]
- 巴西指南：FEBRASGO：先兆子痫/子痫 [61]
- 南非指南：SASOG：2019年国家妊娠期高血压指南 [62]

**3.2. 包含指南的特征**
在15份指南中，有6份是为国际使用而制定的（WHO：世界卫生组织，FIGO：国际妇产科学会，ISSHP：国际妊娠期高血压研究学会，ESC：欧洲心脏病学会，德国、瑞士和奥地利合作组织（DGGG/OeGGG/SSGGG）以及SOMANZ：澳大利亚和新西兰妇产科医学学会）。9份指南是国家级指南，涵盖北美（加拿大妇产科协会（SOGC）、美国妇产科协会（ACOG）、欧洲（法国国家妇产科学院（CNGOF）、荷兰妇产科协会（NVOG）、英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）、瑞典妇产科协会（SFOG））、南美（哥伦比亚妇产科联合会（FECOLSOG）和非洲（南非妇产科协会（SASOG））。
总体上，12份指南以其出版语言进行了分析（1份用法语，11份用英语）。D/Oe/SGGG、SFOG、NVOG的建议在分析前由母语为法语的人进行了翻译。
3.3. 基于AGREE II领域的指南质量评估
临床实践指南的评估结果列在表2中。### 同意II对所包含的临床实践建议的评估

#### 建议

| 临床实践指南 | 国际 | 国家 | 空单元 | WHO | FIGO | ISSHP | ESC | CD/Oe/SGGG | SOMANZ | SOGC | COG | CNGOF | NVOG | NICE | SFOG | FECOLSOG | FEBRASGO | SASOG |
| --------- | -------- | ------- | -------- | ------- | -------- | ---------- | -------- | ---------- | -------- | ------- | -------- | -------- | -------- | -------- | -------- | -------- |
| 出版年份 | 2011 | 2023 | 2021 | 2020 | 2018 | 2014 | 2022 | 2020 | 2023 | 2023 | 2023 | 2023 | 2019 | 2022 | 2019 |
| 专业协会 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 总页数 | 47 | 132 | 221 | 101 | 117 | 152 | 262 | 437 | 183 | 62 | 431 | 41 | 15 | 15 | |
| 与HDP相关的页数（n, %） | 13 (28) | 9 (69) | 4 (18) | 10 (100) | 12 (1) | 3 (20) | 6 (23) | 2 (8) | 12 (32) | 18 (10) | 28 (45) | 13 (30) | 2 (14) | 2 (13) | |
| 3.3.1 范围和目的 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 目标指南的总体目标被明确描述 | 71 | 57 | 76 | 75 | 77 | 77 | 71 | | | | | | | | | | |
| 指南涵盖的健康问题被明确描述 | 61 | 57 | 117 | 37 | 67 | 47 | 11 | | | | | | | | | |
| 指南适用的人群（患者、公众等）被明确描述 | 76 | 64 | 76 | 73 | 77 | 57 | 56 | | | | | | | | | |
| 总计（21项中的） | 20 | 81 | 61 | 81 | 51 | 13 | 21 | 11 | 21 | 16 | 21 | 17 | 13 | | | |

#### 3.2 利益相关者参与 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 指南开发小组包括所有相关专业群体的成员 | 73 | 77 | 77 | 77 | 77 | 77 | 75 | | | | | | | | |
| 已征求目标人群的观点和偏好 | 71 | 72 | 51 | 13 | 17 | 72 | 21 | 11 | | | | | | | | |
| 指南的明确用户群体 | 71 | 17 | 54 | 63 | 77 | 72 | 41 | | | | | | | | | |
| 总计（21项中的） | 21 | 51 | 15 | 16 | 17 | 12 | 16 | 62 | 11 | 12 | 71 | 12 | | | | |

#### 3.3 开发严谨性 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 使用系统方法寻找证据 | 51 | 37 | 11 | 77 | 77 | 77 | 45 | | | | | | | |
| 选择证据的标准被明确描述 | 61 | 77 | 41 | 71 | 77 | 77 | 11 | | | | | | | |
| 证据体系的优点和局限性被明确描述 | 71 | 77 | 71 | 62 | 77 | 77 | 11 | | | | | | |
| 建议的制定方法被明确描述 | 71 | 11 | 77 | 17 | 77 | 74 | 16 | 11 | | | | |
| 在制定建议时考虑了健康益处、副作用和风险 | 65 | 54 | 54 | 61 | 47 | 65 | 25 | | | | | | | |
| 建议与支持证据之间有明确联系 | 75 | 77 | 77 | 77 | 77 | 77 | 11 | | | | | |
| 指南在发布前经过外部专家审查 | 73 | 67 | 71 | 77 | 76 | 11 | 14 | | | | | | |
| 提供指南更新程序 | 71 | 51 | 17 | 16 | 11 | 77 | 47 | 12 | | | | | | |
| 总计（56项中的） | 52 | 18 | 41 | 47 | 45 | 12 | 53 | 20 | 47 | 53 | 24 | 04 | 71 | 12 | 20 |

#### 3.4 表达清晰度 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 建议具体且无歧义 | 76 | 66 | 54 | 75 | 77 | 77 | 74 | 6 | | | | | | | |
| 不同的管理或健康问题选项被清晰呈现 | 77 | 72 | 56 | 77 | 24 | 75 | 53 | 6 | | | | | | | | |
| 关键建议易于识别 | 77 | 75 | 72 | 77 | 77 | 74 | 72 | 2 | | | | | | | |
| 总计（21项中的） | 21 | 20 | 20 | 13 | 17 | 12 | 21 | 19 | 16 | 18 | 18 | 19 | 9 | 14 | |

#### 3.5 适用性 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 指南描述了应用的促进因素和障碍 | 77 | 65 | 71 | 15 | 11 | 76 | 37 | 17 | | | | | | | | |
| 指南提供了关于如何将建议付诸实践的建议和/或工具 | 77 | 67 | 11 | 51 | 11 | 26 | 6 | 21 | 7 | | | | | | |
| 已考虑应用建议的潜在资源影响 | 36 | 26 | 11 | 51 | 11 | 17 | 23 | 17 | | | | | | |
| 指南提出了监测/审计标准 | 71 | 16 | 31 | 21 | 14 | 12 | 17 | 17 | | | | | | |
| 总计（28项中的） | 24 | 21 | 15 | 24 | 12 | 17 | 47 | 11 | 20 | 19 | 42 | 8 |

#### 3.6 编辑独立性 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 资助机构的观点未影响指南内容 | 75 | 57 | 77 | 77 | 77 | 77 | 7 | | | | | | | |
| 指南开发小组成员的利益冲突已被记录和解决 | 71 | 51 | 73 | 25 | 36 | 75 | 17 | | | | | | | |
| 总计（14项中的） | 14 | 61 | 10 | 81 | 41 | 10 | 91 | 21 | 10 | 13 | 81 | 12 | 8 |

### 总分（%） | 94.4 | 8.4 | 7.2 | 7.7 | 8.3 | 4.5 | 9.1 | 8.5 | 7.0 | 8.2 | 7.0 | 6.5 | 8.8 | 0.7 | 2.6 |

#### 推荐的临床实践指南：是（Y）/ 有修改（M）/ 否（N）
- Y | Y | M | Y | M | Y | N | M | Y | M | Y | M | Y | N | M | Y | M | Y | M | Y | N |
- 得分≥80%的领域数量 | 6 | 11 | 3 | 11 | 4 | 4 | 14 | 4 | 3 | 4 | 3 | 14 | 12 | 3 | 2 |
- 得分在50%到79%之间的领域数量 | 0 | 14 | 3 | 4 | 4 | 3 | 14 | 12 | 3 | 2 | 1 |
- 得分<50%的领域数量 | 0 | 4 | 10 | 0 | 2 | 0 | 4 | 1 | 0 | 2 | 0 | 5 |

### 注释：
- HDP：妊娠期高血压疾病
- WHO：世界卫生组织
- FIGO：国际妇产科学联合会
- ISSHP：国际妊娠期高血压研究学会
- ESC：欧洲心脏病学会
- D/OE/SGGG：德国、瑞士和奥地利合作组织
- SOMANZ：澳大利亚和新西兰产科医学协会
- SOGC：加拿大妇产科医师协会
- COG：美国妇产科医师协会
- CNGOF：法国国家妇产科学院
- NVOG：荷兰妇产科协会
- NICE：国家健康与护理卓越研究所
- SFOG：瑞典妇产科协会
- FECOLSOG：哥伦比亚妇产科联合会
- FEBRASGO：巴西妇产科医师联合会
- SASOG：南非妇产科医师协会

### 表3. 指南和建议的总结：短期随访

#### 建议
- **短期随访：从出院到产后第2周（n = 3）**
- 出院后提供护理计划 | Y | N | R | Y | N | R | N | R | N | R | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 定期监测血压 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 明确的监测方法 | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 抗高血压治疗 | Y | Y | N | R | N | R | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 如果产后持续高血压则进行治疗 | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |

#### 表4. 指南和建议的总结：中期随访

#### 建议
- **中期随访：从产后第2周到第3个月（n = 9）**
- 产后访视 | Y | Y | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 产后4周访问 | Y | Y | Y | N | R | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 产后6至8周访问 | Y | Y | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 产后3个月访视，如有持续异常 | Y | N | R | N | R | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y | N | R | Y |

#### 表5. 指南和建议的总结：长期随访

#### 建议
- **长期随访：产后6个月以上（n = 10）**
- 定期体检 | Y | Y | Y | Y | N | R | Y | N | R | Y |
- 每年访问 | Y | Y | Y | N | R | N | R | N | R | Y | N | R | N | R | Y |
- 每5年访问 | Y | Y | Y | N | R | N | R | N | R | N | R | N | R | N | R | Y |
| 促进健康生活方式 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| 患者教育 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| 参与教育和随访的医疗提供者 | Y | Y | Y | N | R | N | R | Y | N | R | N | R | Y | Y | Y | Y |
| 孕前预约 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| 阿司匹林预防 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
- 剂量（毫克） | 75 | ≥ 100 | 100–162 | 100–150 | 150 | 50–150 | 81–162 | 80–150 | 75–150 | 75 | 100–150 | 75–162 |

### 总体AGREE II得分（%）
平均得分为68%。其中五个临床实践指南（WHO、NICE、NVOG、SGGC、FECOLSOG）的得分超过80%，表明方法学质量较高。得分最高的领域是“范围和目的”以及“清晰度和表达”，而“适用性”领域始终表现不佳，有六个指南的得分低于50%。

### 3.1 范围和目的
平均领域得分为76.4%（范围：33% ? 100%）。九项指南（9/15）明确说明了其总体目标并指定了目标人群。然而，只有五个指南明确描述了涉及的健康问题。FEBRASGO指南在这一领域的得分最低（33%）。

### 3.2 利益相关者参与
平均得分为66%（范围：24% ? 100%）。三项指南（FIG**良好临床实践指南（CPGs）的分析**

许多优秀的临床实践指南（如CNGOF、FIGO、ESC、ACOG、SGOC、SOMANZ、FEBRASGO、FECOLSOG和SASOG）并未提供具体的建议。其中四个指南（WHO、ISSHP、NICE和SFOG）建议无论当前血压如何，都应继续妊娠期间开始的治疗；而在出现产后高血压时则立即开始治疗。另外两个指南（D/OE/SGGG和NVOG）支持在产后开始治疗。只有WHO建议，在妊娠期出现轻度肺栓塞（PE）的情况下，无论血压如何都应开始治疗。

关于治疗持续时间的指导也各不相同。D/OE/SGGG建议在血压降至140/90毫米汞柱以下时逐渐减少药物剂量；NICE和SFOG则采用更低的阈值130/80毫米汞柱。NVOG建议在血压<140/90毫米汞柱时停药，强调了个性化剂量调整计划的重要性，因为与妊娠高血压（HDP）相关的高血压可能会在产后持续三个月。

八个指南（ESC、NICE、SASOG、SFOG、NVOG、SGOC、SOMANZ、D/OE/SGGG）对降压药物的选择提供了建议。常用药物包括依那普利、硝苯地平和拉贝洛尔——这些药物均适合哺乳期妇女使用。依那普利最常被推荐作为一线疗法（ESC、NICE、NVOG、SOMANZ和SASOG）。对于具有非洲或加勒比背景的女性，通常首选硝苯地平（ESC、NICE）；或者在HDP并发症情况下使用（NVOG）；而SFOG则将拉贝洛尔与依那普利联合使用。当血压控制不佳时，通常会添加拉贝洛尔（NICE）。由于甲基多巴与产后抑郁症有关，因此不推荐使用；利尿剂在哺乳期间也通常是禁忌的。应告知患者降压药物会少量进入母乳，并可能对新生儿产生副作用，尤其是β-阻断剂可能导致低血压（ESC、NICE、NVOG和SGOC）。

六个指南（FIGO、NICE、FEBRASGO、FECOLSOG、SASOG和SFOG）建议在产后第一周到第二周之间进行产后咨询。这种咨询类似于孕期的早期检查，由全科医生或妇产科医生进行，目的是测量血压、重新评估治疗方案、筛查肺栓塞症状、提供心血管和肾脏健康方面的咨询、促进健康的生活方式改变，并讨论HDP复发的风险以及未来怀孕时需要进行的孕前护理。

**3.4.2 中期随访（表4）**

在法国，法律规定产后必须在分娩后4至8周内进行一次产后咨询（《公共卫生法》第L2122-1条）。十一个临床实践指南推荐进行此次咨询，但具体时间各不相同：FECOLSOG建议最早在产后4周进行，CNGOF、ESC、NICE、SOMANZ和SGOC建议在6至8周之间进行；而FIGO、ISSHP、D/OE/SGGG和SASOG允许在产后12周内进行。为了提高患者的依从性，FIGO建议将产妇检查与婴儿的疫苗接种或儿童健康检查安排同步进行。

咨询的重点应放在心血管风险评估和预防上。推荐的内容包括：
1) 办公室血压测量及必要时的24小时动态血压监测
2) 通过尿试纸筛查蛋白尿（NICE、SFOG、D/OE/SGGG）
3) 评估HDP的后遗症或持续并发症
4) 评估体重下降趋势和生活方式习惯（饮食、体力活动）
5) 向患者讲解未来的心血管风险及继续医疗随访的必要性
6) 提供关于HDP复发风险的咨询，并强调理想情况下应在怀孕前6至12个月推迟下次怀孕，并强调从怀孕12周开始进行化学预防的重要性

**3.4.3 长期随访（表5）**

产后，为了预防慢性疾病，需要终生医疗监督。十一个指南（CNGOF、FIGO、ISSHP、ESC、NICE、ACOG、SOGC、SOMANZ、FEBRASGO、D/OE/SGGG）强调了长期随访的必要性。只有ISSHP将随访时间限制在产后5至10年，而其他指南则提倡终身随访。

不同指南对随访间隔的时间安排不一。FIGO、ISSHP、ESC和SFOG建议每年进行一次评估；D/OE/SGGG建议每五年进行一次评估；其他指南（CNGOF、NICE、ACOG、SOGC、FEBRASGO）未明确指定随访频率。三个指南（FIGO、SOMANZ和D/OE/SGGG）明确建议每五年进行一次系统性随访。实验室检测项目包括血清电解质、肌酐、尿蛋白、白蛋白、HbA1c、血脂谱和TSH。

对于持续性高血压、蛋白尿或实验室指标异常的情况，六个指南（ISSHP、ESC、NICE、SFOG、D/OE/SGGG、SGOC）建议在产后三个月左右转诊给专科医生（如肾脏科或心内科）。SOGC特别建议如果异常情况持续超过产后早期，则在产后6至12个月内转诊。

ESC（针对40岁以下患者）和D/OE/SGGG推荐常规筛查产后抑郁症及其相关风险因素。同一医生还可能提供第二次产后随访，以重新评估这些方面。

不同指南对产后咨询的提供者有不同的规定。CNGOF使用“执业医生”这一通用术语；NICE推荐全科医生或妇产科医生；FECOLSOG明确指定妇产科医生。四个指南（FIGO、ISSHP、D/OE/SGGG、SASOG）建议进行为期三个月的系统随访；而NICE仅在患者有持续蛋白尿（尿试纸检测结果≥1+）或既往有先兆子痫史的情况下推荐随访。此次随访的重点包括血压监测；如果之前发现异常，则重新进行尿试纸检测；评估体重和BMI；并在血压仍大于120/80毫米汞柱时评估患者对生活方式改变的遵守情况。只有D/OE/SGGG建议在三个月时进行标准化实验室检查。

**4.4 后续妊娠的管理**

所有指南都建议在HDP后的后续妊娠中预防性使用低剂量阿司匹林（ASA）。典型剂量为每天100毫克，具体范围因指南而异。CNGOF建议每天100–160毫克；NICE建议每天75–150毫克；SGOC推荐每天81或162毫克；SOMANZ批准每天50至150毫克的剂量。

六个指南建议在产后12周开始使用ASA。关于何时开始使用ASA，不同指南的规定各不相同：四个指南建议在20周之前开始（CNGOF、WHO、SOMANZ、SASOG）；四个建议在16周之前开始（ISSHP、SGOC、FEBRASGO）；一个指南建议在18周之前开始（FIGO）。

七个指南仅在饮食摄入不足的情况下推荐补充钙剂（WHO、ISSHP、ESC、SOGC、SOMANZ、FEBRASGO），推荐剂量为每天500毫克至2克。没有指南推荐常规补充维生素D、C或E。由于证据不足，CNGOF未对钙或维生素D的使用提出建议。

关于后续妊娠的护理协调，五个指南讨论了合适的提供者。CNGOF和SOGC推荐多学科合作，包括护士、营养师和运动专家，以支持行为和生活方式的改变。大多数指南支持所有受影响的女性进行孕前咨询；然而，NICE仅限于有既往PE史或在34周前因高血压终止妊娠的女性。孕前护理的目标包括评估血压和调整药物（NICE和SGCG建议停用ACE抑制剂或ARBs）；在高血压控制不佳的情况下推迟怀孕（CNGOF）；如果血压<110/70毫米汞柱，则停用降压药物（NICE）；并在怀孕前优化生活方式并达到健康的BMI（NICE和SGCG）。

FECOLSOG将整个过程称为“孕前护理”，这与SGOC强调的个性化、基于风险的管理方法一致。

**4. 讨论**

**4.1 主要发现**

这项系统评价确定了15个国家和国际上的临床实践指南，这些指南针对妊娠期高血压后的管理提供了指导。尽管人们对HDP的长期影响有了更多的认识，但指南在质量、范围和内容上仍存在显著差异。尽管如此，有九项建议获得了超过50%的一致性，这表明在基本护理要素上存在一定的共识，包括早期血压监测、产后咨询、长期随访、患者教育和孕前咨询。共识较高的领域集中在广泛的原则上，但 standardized 的产后降压管理方案、实验室评估和专科转诊标准仍存在明显差距。

各指南在产后早期监测血压的重要性上达成高度一致，这一时期被认为是高血压反弹的风险较高时期。然而，关于监测的频率、持续时间和环境的具体建议存在很大差异。很少有指南提供明确的、可操作的降压药物管理方案，只有少数指南讨论了剂量调整策略或停药标准。

大多数指南建议在产后6至12周进行中期随访。然而，推荐的评估内容范围广泛，从身体检查到蛋白尿筛查、心理健康评估和生活方式咨询都有所不同。这种差异反映了缺乏高质量的证据，以及HDP在慢性疾病预防框架中的整合不足。

长期随访被普遍认为是优先事项，但许多指南的具体细节仍不明确。一些指南建议每年进行一次评估，而其他指南则根据患者的具体情况制定个性化计划。三个指南（FIGO、SOMANZ和D/OE/SGGG）明确建议每五年进行一次系统性随访。三个指南（FIGO、ESC、FEBRASGO）推荐进行实验室检测，包括肾功能评估、蛋白尿检测、血脂谱和空腹血糖检测。所有指南都认为随访应包括体检和血压测量，并通过BMI和腰围评估整体心血管风险。提供者应常规向患者讲解生活方式改变的好处。

基于生活方式的预防策略被广泛推荐，包括健康饮食（低钠、低饱和脂肪和胆固醇、高纤维和欧米伽-3脂肪酸摄入）、每周至少150分钟的中等强度运动以及戒烟。建议进行临床体重监测，目标是在产后六个月内恢复到孕前体重（CNGOF），并保持正常的BMI（NICE、SOMANZ和SFOG）。

长期依从性取决于有效的患者教育。所有指南都强调需要向患者说明长期风险（即使血压正常的女性也是如此）。然而，只有SFOG具体说明了信息传递的方式，建议采用口头和书面形式，并强调每年随访的重要性。

长期护理的责任由多方共同承担。妇产科医生和初级保健提供者是最常见的护理协调者（FIGO）。FIGO还提倡多学科合作，包括护士、营养师和运动专家，以支持行为和生活方式的改变。

规划未来妊娠对于预防HDP复发至关重要。大多数指南支持所有受影响的女性进行孕前咨询；然而，NICE仅限于有既往PE史或在34周前因高血压终止妊娠的女性。孕前护理的目标包括评估血压和调整药物（NICE和SGCG建议停用ACE抑制剂或ARBs）；在高血压控制不佳的情况下推迟怀孕（CNGOF）；如果血压<110/70毫米汞柱，则停用降压药物（NICE）；并在怀孕前优化生活方式并达到健康的BMI（NICE和SGCG）。

FECOLSOG将整个过程称为“孕前护理”，这与SGOC强调的个性化、基于风险的管理方法一致。

**4.2 强点和局限性**

据我们所知，这是首次使用AGREE II工具系统评估HDP后产后随访指南的综述。系统的文献搜索策略和严谨的方法学框架使得评估指南质量具有包容性和可再现性。按时间间隔（短期、中期和长期）对建议进行分类，为临床实施提供了可行的综合建议。

然而，这项评估也存在一些局限性。首先，指南格式的多样性以及许多领域中关键信息的报告不足限制了直接比较和共识的量化。AGREE II工具虽然经过了验证，但并未评估内容的具体完整性和临床效果，部分依赖于主观判断进行整体评分。此外，所包含指南中“未报告”的数据比例较高（短期建议56%，中期建议55%，长期建议40%），这可能人为地降低了表面上的共识度。另外，我们仅纳入了每个国家的一份指南，可能遗漏了有价值的地区观点或特定专业的指导。尽管这样做是为了减少重复性和偏向于大型指南制定机构的倾向，但也可能限制了我们的综合范围。最后，我们的方法学未涵盖指南实施的临床效果或效果。

**4.3 与现有文献的比较**

本综述中观察到的产后推荐上的差异反映了女性心血管健康方面的一个更广泛挑战：如何将生殖风险指标转化为慢性疾病预防框架。先前的研究（包括大型荟萃分析和基于人口的队列研究）已经证明了HDP与长期心血管和肾脏结果之间的关联。然而，我们的发现表明，这些风险尚未完全融入产后护理模式，特别是在短期和中期规划中。

Suresh等人[63]（STAMPP-HTN项目）的工作展示了结构化产后护理的临床益处。他们实施的针对性干预措施——包括出院前教育、标准化的血压管理方案、免费提供家庭监测设备和专门的HDP随访诊所——改善了血压控制并提高了患者对产后随访的依从性。在SNAP-HT试验中观察到了类似的结果 [64]，其中患者的自我血压管理有助于改善长期控制情况并增强患者的自信心。这些结果支持将以患者为中心的工具和数字健康策略纳入患有妊娠高血压（HDP）的女性产后护理中。美国妇产科医师学会（ACOG）的最新指南 [65] 采用了“第四孕期”的概念，强调分娩后的持续护理。然而，我们的分析发现，很少有指南将这一框架具体化为明确的操作流程，尤其是在从产科护理转向初级或专科护理的过程中。值得注意的是，尽管心理健康筛查、生活方式调整支持以及与儿科护理的整合对母亲健康结果至关重要，但这些方面在指南中很少被提及。最终，标准化产后护理是改善母亲心血管健康状况和促进健康公平的重要组成部分。我们的发现为专家共识和卫生政策规划提供了基础，旨在将产后护理转变为积极主动的预防连续体。

4.4. 后续建议
有必要通过专家小组制定关于妊娠高血压患者产后随访的详细临床实践指南（CPG）。护理标准化需要考虑护士、医生和护理提供者对相关知识的深入理解，并向患者提供关于长期影响的建议。标准化护理可以包括为患者制作教育视频、安排血压监测的随访预约、在门诊诊所制定血压管理医院协议，以及促进产后6至12周内从医院过渡到初级社区护理。

同时，目前仍缺乏旨在确定短期血压监测频率和方式以及抗高血压治疗管理方案的研究。中期随访（3个月）可以系统地筛查蛋白尿并评估持续性高血压。长期随访（每年一次）可以提高心血管疾病的预防效果。此外，还可以讨论在后续妊娠中的预防措施。集中进行随访可以为患者提供年度教育干预和体检。

虽然加拿大妇产科医师协会（CNGOF）并未推荐针对这一特定人群的任何非药物干预措施来减少长期母体并发症，但自我测量血压在妊娠高血压患者产后随访中似乎是相关的，ただし测量的频率和持续时间尚未明确 [66]。Cairns等人进行的随机对照试验SNAP-HT [67] 显示，通过家中的自我测量方法，在平均3.6年的随访期内能够更好地控制血压，干预组的舒张压显著降低了7.4毫米汞柱（95%置信区间为-10.7至-4.2毫米汞柱）。此外，在该试验进行的4周和6个月时的半结构化访谈表明，自我管理有助于增强患者对血压的控制感并减轻与之相关的焦虑 [67]。

5. 结论
尽管人们对妊娠高血压的长期后果越来越重视，但产后护理仍然存在碎片化且在不同临床实践指南中处理方式不一致的问题。迫切需要制定基于证据的统一指南，为产后各个阶段提供可操作的推荐措施。主要存在的空白包括缺乏标准化的血压监测时间表、关于抗高血压治疗和停药方案的明确指导、实验室及影像学评估的不足指导，以及关于护理协调和专科转诊的指导有限。

为了改善患者预后，未来的指南应采用多学科方法，整合心血管病学、肾脏病学和初级护理的专业知识。护理模式必须根据当地实际情况进行调整，并结合结构化的患者教育和创新工具，如远程监测、数字提醒和护理手册。制定一个标准化的产后护理计划——在妊娠期间就开始制定，在出院时更新，并根据每个患者的风险状况进行个性化调整——可能是向前迈出的关键一步。

需要进一步的研究来确定产后随访的最佳内容、时间和频率，评估干预措施的成本效益，并评估其对长期发病率的影响。妊娠应被视为一种“心血管压力测试”，并借此机会进行早期预防。最终，创建和实施基于证据且能够吸引患者参与的标准化产后护理路径对于减轻妊娠高血压带来的终身疾病负担至关重要。